Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эпидемиология инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, у пациентов отделений онкогематологии и трансплантации костного мозга (обзор литературы) 14
1.1. Эпидемиология инфекционных осложнений у пациентов с онкологическими заболеваниями 16
1.2. Эпидемиологические особенности эпидемического процесса инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, вызванных наиболее значимыми возбудителями, у пациентов отделений онкогематологии и трансплантации костного мозга 23
1.3. Факторы риска развития инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, у пациентов с гемобластозами 28
1.4. Профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, у пациентов отделений онкогематологии и трансплантации костного мозга 34
Глава 2. Материалы и методы 40
2.1. Оценка этиологии и частоты инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, у пациентов отделений онкогематологии и трансплантации костного мозга 42
2.2. Механизм развития эпидемического процесса инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, у пациентов отделений онкогематологии и трансплантации костного мозга 44
2.3. Выявление факторов риска развития ИСМП у пациентов отделений онкогематологии и трансплантации костного мозга 48
Глава 3. Оценка этиологии и частоты ИСМП у пациентов отделений онкогематологии и трансплантации костного мозга 52
3.1. Выявление этиологии и частоты инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, у пациентов отделений онкогематологии и трансплантации костного мозга 52
3.2. Чувствительность выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам 55
3.3. Факторы риска ИСМП и летального исхода 57
Глава 4. Механизм развития эпидемического процесса ИСМП у пациентов отделений онкогематологии и ТКМ 61
4.1. Этиологическая структура микроорганизмов, выделенных из клинического материала пациентов отделений онкогематологии и ТКМ 61
4.2. Выявление путей заноса и распространения микроорганизмов с множественной лекарственной 66 устойчивостью внутри стационара 66
4.3. Молекулярно-генетическое типирование выделенных штаммов микроорганизмов 74
Глава 5. Факторы риска развития ИСМП у пациентов отделений онкогематологии и трансплантации костного мозга 86
5.1. Характеристика пациентов, включенных в исследование «случай-контроль» 86
5.2. Изученные факторы риска развития ИСМП 89
5.3. Флударабин, как фактор ведущий фактор риска развития ИСМП у пациентов отделений онкогематологии 105
Заключение 107
Выводы 114
Практические рекомендации 115
Перспективы дальнейшей разработки темы исследования 116
Список сокращений 117
Список литературы 118
Приложения 136
- Факторы риска развития инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, у пациентов с гемобластозами
- Факторы риска ИСМП и летального исхода
- Молекулярно-генетическое типирование выделенных штаммов микроорганизмов
- Изученные факторы риска развития ИСМП
Введение к работе
Актуальность темы исследования. С 50-х годов XX века
трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) является всемирно
признанным средством для лечения пациентов с угрожающими жизни
гематологическими, онкологическими, наследственными и иммунологическими
заболеваниями. Ведущими осложнениями при проведении ТГСК являются
«реакция трансплантат против хозяина» и инфекции, связанные с оказанием
медицинской помощи (ИСМП). Частота инфекций, вызванных
микроорганизмами с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ), варьирует от 13,7% до 69%. Они чаще всего вызваны панрезистентными штаммами Acinetobacter baumannii и Pseudomonas aeruginosa, карбопенем-резистентными штаммами Enterobacteriaceae spp., ванкомицин-резистентными штаммами Enterococcus spp., а также метициллин-резистентными штаммами Staphylococcus aureus. По данным последних исследований, кумулятивная инцидентность инфекций у реципиентов гемопоэтических стволовых клеток при алло-ТГСК составляет 10,5% (95% ДИ 12,0%-25,8%), из которых 57% возникают в период тяжелой нейтропении (количество нейтрофилов <0,1х106 / л). Бактериемия возникает у 60% пациентов, умерших в первые 100 дней после проведения алло-ТГСК. Летальность после алло-ТГСК при развитии инфекционных осложнений может достигать 60%. На сегодняшний день имеются единичные исследования о влиянии химиопрепаратов на риск развития ИСМП. В основном они носят описательный характер при клинических исследованиях. Имеющиеся данные описывают лишь пациентов с хроническим лейкозом. Риск развития ИСМП при применении различных схем химиотерапии требует дальнейшего изучения.
Степень разработанности темы исследования. Нами был проведен анализ имеющихся в литературе исследований с целью выявления интенсивности эпидемического процесса ИСМП у пациентов отделений онкогематологии, гипотез о возможных факторах риска, данных о влиянии
химиотерапии (цитостатиков и антибактериальных препаратов),
предшествующей трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, на эпидемические особенности ИСМП у исследуемой категории пациентов.
Данные анализа говорят о том, что эпидемиология и частота
распространения микроорганизмов значительно различаются между
трансплантационными центрами и странами. При применении современных протоколов программного лечения гемобластозов риск развития ИСМП крайне высок, что становится причиной гибели пациентов даже при отсутствии прогрессирующего роста опухоли в 13-60% случаев. Наиболее часто встречающимися и тяжелыми осложнениями являются пневмония и сепсис. К основным факторам риска развития ИСМП у реципиентов аутологичной и аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток относят нейтропению, наличие ЦВК, мукозит, острую РТПХ, длительное пребывание в реанимационной палате. Влияние наиболее широко используемого цитостатика – флударабина, как фактора риска, рассматривалось в ряде исследований, но лишь у пациентов с ХЛЛ, не давая полноценного представления о влиянии химиотерапии на эпидемические особенности ИСМП у пациентов отделений онкогематолоии.
Цель исследования: выявить влияние химиотерапии на эпидемиологию
инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в отделениях
онкогематологии и разработать систему профилактических и
противоэпидемических мероприятий.
Задачи исследования:
1. Выявить влияние химиотерапии на интенсивность эпидемического процесса
инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, у пациентов
отделений онкогематологии.
2. Оценить особенности развития эпидемического процесса инфекций,
связанных с оказанием медицинской помощи, в отделениях онкогематологии.
3. Выявить этиологию инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи,
у пациентов отделений онкогематологии в современный период.
4. Обосновать мероприятия профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в отделениях онкогематологии.
Изучаемые явления: эпидемический процесс инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в отделениях онкогематологии.
Новизна исследования: выявлены химиопрепараты, увеличивающие частоту развития инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в отделениях онкогематологии.
Теоретическая значимость: впервые выявлено влияние химиотерапии на частоту инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, различной локализации у пациентов онкогематологического профиля. Впервые показано влияние флударабина на риск развития инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, у пациентов с острым лейкозом. Впервые определены инцидентность инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, различной локализации у пациентов онкогематологического профиля в современный период, этиологическая значимость различных микроорганизмов для развития манифестных форм инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, и риск летального исхода, описана схема развития эпидемического процесса. Выявлены факторы риска инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, различной локализации у пациентов с онкогематологическими заболеваниями.
Практическая значимость:
Определены ведущие пути передачи инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в отделениях онкогематологического профиля. Выявлены ведущие микроорганизмы, вызывающие инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, у пациентов с онкогематологическими заболеваниями. Определен риск летальных исходов при инфекциях, связанных с оказанием медицинской помощи, различной локализации. Выявлены химиопрепараты, увеличивающие риск развития инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, у пациентов с онкогематологическими
заболеваниями. Разработаны принципы профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, у онкогематологических пациентов.
Внедрение результатов в практику. Материалы диссертационной
работы используются в клинической практике отделения химиотерапии и
комбинированного лечения злокачественных опухолей у детей федерального
государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский
исследовательский центр онкологии имени Н.Н. Петрова» Минздрава России
(Акт внедрения от 10.09.2017 г.), а также при обучении студентов VI курса
медико-профилактического факультета на кафедре эпидемиологии,
паразитологии и дезинфектологии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Акт внедрения от 03.05.2017 г.)
Методология и методы исследования. Работа представляет собой
совокупность эпидемиологических, микробиологических, молекулярно-
генетических и статистических методов. Предмет исследования - истории
болезни пациентов, находящихся на лечении в отделениях трансплантации
костного мозга и отделении реанимации и интенсивной терапии Научно-
исследовательского института детской онкологии, гематологии и
трансплантологии имени Р.М. Горбачевой Первого Санкт-Петербургского
государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова.
Исследованию подлежали результаты обследования пациентов, поступающих в
отделения в плановом и экстренном порядке, клинический материал,
полученный от пациентов, объекты окружающей среды.
Методы исследования:
1. Оценка этиологии и частоты инфекций, связанных с оказанием
медицинской помощи, у пациентов отделений онкогематологии и
трансплантации костного мозга. Для решения данной задачи было проведено ретроспективное когортное исследование с 01.04.2014 года по 31.08.2014 года
(91 пациент). Были рассчитаны кумулятивная инцидентность ИСМП – общая, для различных нозологических форм и различной этиологии, летальность от ИСМП.
-
Для оценки этиологической значимости микроорганизмов были рассчитаны удельный вес микроорганизмов, выделенных из образцов клинического материала пациентов за 2015 год, удельный вес микроорганизмов в структуре инфекционной летальности пациентов отделений онкогематологии и трансплантации костного мозга, удельный вес микроорганизмов в структуре ИСМП, удельный вес резистентных к антибактериальным препаратам микроорганизмов.
-
Для выявления эпидемиологических особенностей развития ИСМП у пациентов отделений онкогематологии и ТКМ были проанализированы результаты 15869 образцов клинического материала 740 пациентов за 2015 год. Была проанализирована внутригодовая динамика превалентности колонизации/инфицирования пациентов отделений. Были выдвинуты гипотезы об особенностях эпидемического процесса.
-
С целью подробной расшифровки развития эпидемического процесса была проведена серия превалентных исследований в период с октября 2015 года по декабрь 2015 года в отделении ТКМ для взрослых и в ОРИТ НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии имени Р.М. Горбачевой: пять раз в течение 3 месяцев проводились бактериологические исследования смывов с объектов внешней среды, однократно проводилось бактериологическое исследование смывов со слизистой оболочки ротовой полости, трехкратно – бактериологическое исследование кала пациентов (32 пациента, 112 исследований объектов внешней среды).
-
Для выявления факторов риска в ретроспективном исследовании был рассчитан относительный риск развития ИСМП при наличии различных факторов риска, связанных: с заболеванием: диагноз, количество предшествующих госпитализаций, количество предшествующих курсов полихимиотерапии, вид трансплантации костного мозга, пребывание в ОРИТ,
предшествующее микотическое поражение, предшествующая вирусная инфекция, предшествующая пневмония, возраст; с терапией: наличие центрального венозного катетера, мукозит, нейтропения, наличие фебрильной нейтропении в анамнезе, применяемые антибактериальные препараты.
6. Для выявления факторов риска в исследовании случай-контроль
(объем исследования - 102 пациента, находящихся на лечении в отделениях
ТКМ и ОРИТ в период с 01.12.2014 года по 30.11.2015 года.) было рассчитано
отношение шансов развития ИСМП для предполагаемых факторов риска,
связанных с состоянием пациента, применением инвазивных устройств,
применением химиопрепаратов, а также различных схем
антибиотикопрофилактики инфекционных осложнений, анамнестические данные (подробное описание приведено ниже). Также были рассчитаны средняя длительность и медиана применения антибактериальных препаратов.
Для оценки статистической значимости полученных результатов были рассчитаны 95% доверительные интервалы и уровень значимости (р). Результаты считались статистически значимыми при уровне p<0,05 и при нижней границе доверительного интервала больше 1.
Микробиологические и молекулярно-генетические исследования проводились на базе научно-исследовательского лабораторного центра №3 кафедры эпидемиологии, паразитологии и дезинфектологии ФГБОУ ВО СЗГМУ имени И.И. Мечникова Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Положения, выносимые на защиту:
1. Фактором риска развития инфекций, связанных с оказанием
медицинской помощи, является применение в схеме химиотерапии,
предшествующей ТГСК, флударабина, что требует эпидемиологической
безопасности в отношении данной категории пациентов.
2. В отличие от других отделений, в отделениях онкогематологии
ведущими факторами передачи являются бытовые объекты общего
использования.
Степень достоверности результатов исследования. В ходе выполнения
работы был использован комплекс современных и оригинальных методов и
способов сбора, описания и анализа данных. Степень достоверности
полученных результатов обусловлена системным подходом с применением
современных эпидемиологических, микробиологических, молекулярно-
генетических и статистических методов, обширностью и разнообразием
репрезентативного материала, полученного за длительный период и
включающим результаты ретроспективного эпидемиологического анализа (91
пациент); результаты исследования «случай-контроль» (102 пациента);
результаты пятикратного бактериологического исследования смывов с
объектов внешней среды, однократного бактериологического исследования
смывов со слизистой оболочки ротовой полости, трехкратного
бактериологического исследования кала пациентов (32 пациента, 112
исследований объектов внешней среды), анализом результатов 15869 образцов
клинического материала от 740 пациентов за 2015 год. Сформулированные в
диссертации положения, выводы и рекомендации аргументированы, и
логически вытекают из системного анализа значительного объема материала и
результатов выполненных разноплановых исследований и подтверждены
фактическим материалом. Достоверность полученных результатов и выводов
обеспечена использованием адекватных и современных методов исследования,
методик проведения расчетов, достаточным объемом анализируемых
материалов, апробацией результатов и положений в рецензируемых журналах.
На обширном фактическом материале с эпидемиологических позиций
выявлены особенности развития эпидемического процесса ИСМП в отделениях
онкогематологии различного профиля: интенсивность эпидемического
процесса, факторы риска развития ИСМП, пути и факторы передачи; выявлено влияние химиотерапии на интенсивность эпидемического процесса ИСМП у пациентов отделений онкогематологии; обоснованы мероприятия по профилактике ИСМП в отделениях онкогематологии.
Апробация результатов исследования. Основные положения, изложенные в диссертации доложены и обсуждены на:
Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Профилактическая медицина - 2015» (Санкт-Петербург, 2015);
Российско-китайской научно-практической конференции по медицинской микробиологии и клинической микологии (XIX Кашкинские чтения) (Санкт-Петербург, 2016);
Санкт-Петербургском септическом форуме 2016 (Санкт-Петербург, 2016);
Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Профилактическая медицина - 2016» (Санкт-Петербург, 2016).
Организация и проведение диссертационного исследования одобрены Комитетом по вопросам этики при ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России (протокол №4 от 05.04.2017 г.). Диссертация обсуждена на заседании научной проблемной комиссии №10 «Эпидемиология, профилактика, диагностика и лечение инфекционных (бактериальных, вирусных, микотических, паразитарных и связанных с оказанием медицинской помощи) и некоторых неинфекционных заболеваний», протокол №3 от 24.05.2017г. Заключение принято на заседании кафедры эпидемиологии, паразитологии и дезинфектологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, протокол №14 от 31.08.2017 г. По результатам работы опубликованы 9 научных работ, в том числе 2 статьи в журналах, входящих в перечень научных рецензируемых изданий, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, написаны и утверждены Федеральные клинические рекомендации.
Личный вклад автора. Определение целей и задач, эпидемиологические исследования, сбор и обработка материала были полностью выполнены
автором. Выявление случаев инфекций среди пациентов НИИ гематологии, трансплантологии и онкологии имени Р.М. Горбачевой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова проводилось совместно с врачами гематологами д.м.н., профессором Л.С. Зубаровской и к.м.н. М.Ю. Аверьяновой. Молекулярно-генетическое типирование проводилось совместно с доцентом кафедры эпидемиологии, паразитологии и дезинфектологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова к.м.н. А.Е. Гончаровым.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 рисунками и 32 таблицами, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Список литературы включает 112 источников, в том числе 35 работ отечественных и 77 – зарубежных.
Факторы риска развития инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, у пациентов с гемобластозами
Факторы риска развития бактериальных инфекций у пациентов с гемобластозами, в том числе у реципиентов ауто- и алло-ТГСК, включают в себя:
1. Нейтропению
2. Применение схем кондиционирования на основе флударабина
3. Наличие центрального венозного катетера
4. Мукозит
5. Неадекватный подбор профилактического антибактериального режима, а также некорректное эмпирическое назначение антибактериальных и/или противогрибковых препаратов при выявлении у пациента фебрильной нейтропении
6. Наличие мочевого катетера
7. Микробиоту кишечника
8. Бактериемию, вызванную микроорганизмами, продуцирующими -лактамазы расширенного спектра (БЛРС).
9. Диагноз острого лейкоза [7], [30]
10. Длительное пребывание в реанимационной палате
11. Искусственную вентиляцию легких
12. Острую РТПХ
13. Колонизацию ротовой полости патогенной Гр+, Гр- микрофлорой
В отдельную группу выделяют факторы риска возникновения инвазивного микоза: острый лимфобластный лейкоз, немиелоаблативный режим кондиционирования, использование флударабина и антилимфоцитарного глобулина, периферические стволовые клетки крови в качестве источника трансплантата, длительная лимфопения, нейтропения, назначение гранулоцитарно-гоколониестимулирующего фактора (Г-КСФ), острая реакция «трансплантат против хозяина», мукозит 3-4-й степени, инфекции: цитомегаловирусная, сепсис [15], цитостатическая ПХТ, а также алло-ТГСК [10]. Исследование, проведенное в Российской детской клинической больнице (РДКБ) города Москвы, включающее в себя пациентов, которым проводились родственные, неродственные и гаплоидентичные ТГСК, показало, что основным фактором риска развития грибковой инфекции у детей является индуцированная аплазия кроветворения (нейтропения), после выполнения ТГСК (в 62% случаев среди заболевших). Кроме того, для всех категорий пациентов длительная нейтропения является основным фактором риска в 17,3% (п = 28), а применение глюкокортикостероидов - в 12,4 % (п = 20) [22].
Длительность нейтропении (OR= 1,07; 95% ДИ 1,04-1,10) и лихорадки (OR= 1,20; 95% ДИ 1,12-1,30) являются факторами риска развития ИСМП у пациентов отделений онкогематологии [68].
Нейтропенией, предрасполагающей к инфекциям, считается уменьшение числа нейтрофилов ниже 500,0 х10/л клеток в 1 мкл. Снижение числа нейтрофилов ниже 100.0х10/л трактуется, как глубокая нейтропения, которая является фактором риском развития грибковых инфекций. Кроме числа нейтрофилов в периферической крови, на тяжесть инфекционного процесса значительно влияет и продолжительность нейтропении. Низкое содержание нейтрофилов и длительный период нейтропении (например, число нейтрофилов 500 мм3 в течение 10 дней) являются основными факторами риска инфекционных осложнений. Помимо количественных изменений содержания нейтрофилов, риск развития инфекций увеличивается при нарушении их фагоцитарной функции или неадекватном иммунном ответе у пациентов с нейтропенией [22].
Лихорадка является частым симптомом у больных с нейтропенией, возникшей в результате основного заболевания или проведенной химио- и/или лучевой терапии. NCCN (National Comprehensive Cancer Network) было предложено практическое руководство по лечению и профилактике фибрильной нейтропении (ФН) у онкогематологических больных. Под ФН было предложено понимать однократное повышение оральной температуры до 38,3С или выше, или 38,0 С или выше в течение более часа. При этом число нейтрофилов должно быть ниже 500/мкл или ниже 1000/мкл с ожидаемым снижением ниже 500/мкл в течение следующих 48 часов.
Инфекцию у больных с нейтропенией относят к одной из трех стандартных категорий:
1. Микробиологически доказанная инфекция.
2. Клинически доказанная инфекция.
3. Лихорадка неясного генеза (ЛНГ).
Связь лихорадки с бактериемией более вероятна, если число гранулоцитов составляет 100 кл/мм, чем при числе нейтрофилов 500 кл/мм [32]. Место постановки центрального венозного катетера является наиболее частыми входными воротами для инфекционных агентов [57], и, как следствие, его использование в рутинной практике приводит к развитию катетер-ассоциированных инфекций кровотока [75], [89]. В ряде исследований было выявлено, что инфекции у пациентов с фибрильной нейтропенией развиваются в 57,2% случаев, и ЦВК является источником инфекции в 25,9% случаев. Пациенты с острым мукозитом (3-4 степени) имеют более высокий риск инфицирования (р 0,001). Пол, возраст, цвет кожи, национальность не являются факторами риска развития инфекционных осложнений [70].
Пациенты, у которых была выявлена бактериемия, вызванная полирезистентными Гр- микроорганизмами, в 69% случаев получали неадекватную эмпирическую антибактериальную терапию (р 0,001), что приводило к неблагоприятным исходам и повышению летальности [38]. Использование карбапенемов или пиперациллина/тазобактама за 4 дня до развития бактериемии приводило к появлению микроорганизмов с МЛУ (р 0,05) [109]. Использование в схемах антибактериальной терапии цефалоспоринов третьего поколения являлось фактором риска развития инфекций, в том числе вызванных Гр- микроорганизмами с МЛУ (OR= 10,65; 95% ДИ 3,75-30,27) [54]. Бактериемия, вызванная микроорганизмами, продуцирующими -лактамазы расширенного спектра, рассматривается как фактор риска развития летального исхода пациентов в течение первых 30 дней после ТГСК, особенно, находящихся в ОРИТ [94].
Флударабин, как фактор риска развития инфекционных осложнений.
Главным отличием трансплантации костного мозга от клеточной терапии является необходимость в приживлении введенных клеток. Для обеспечения этой задачи существует два глобальных условия - супрессия иммунной системы реципиента и подготовка плацдарма для донорского кроветворения. Выполнение данных условий обеспечивает кондиционирование - подготовительный курс перед введением ГСК, который может включать химиотерапию, лучевую терапию в некоторых случаях в комбинации с иммуносупрессивными препаратами, направленный на очищение костного мозга от донорского кроветворения и препятствующий отторжению трансплантата.
Таким образом, режим кондиционирования обеспечивает достижение трех целей:
1)«создание пространства»;
2) иммуносупрессия;
3) эрадикация остаточной болезни.
На данный момент выделяют три основных уровня интенсивности режимов кондиционирования (Таблица 5).
Факторы риска ИСМП и летального исхода
У пациентов с сепсисом увеличивался риск летального исхода в 2,3 раза (RR=2,3; 95% ДИ 1,29-4,28; p=0,005), при развитии у пациентов пневмонии риск летального исхода возрастал в 10,2 раза (RR=10,2; 95% ДИ 3,81-27,1;p 0,01). Таким образом, пневмония является наиболее грозным осложнением из всех нозологических форм ИСМП.
Сепсис возникал достоверно чаще на фоне нейтропении(RR=2,63: 95% ДИ 1,52-4,57; p=0,004) и предшествующей пневмонии p 0,001. Медиана длительности нейтропении до возникновения сепсиса составила 18 дней. Для других факторов развития сепсиса статистически значимых различий выявлено не было [27].
Схожие данные были получены и для развития пневмонии - нейтропения увеличивала риск развития пневмонии (RR=3,97; 95% ДИ 2,19-7,19;p 0,001). Медиана длительности нейтропении до возникновения пневмонии составила 1 день, 45,8% пневмоний были диагностированы в первые сутки нейтропении. Кроме того, факторами риска развития пневмонии явились пятая и более госпитализация (RR=1,99; 95% ДИ 1,03-3,87; p=0,05), шестой и более курс полихимиотерапии (RR=2,98; 95% ДИ 1,22-7,25; p=0,008), неродственная ТКМ (RR=2,46; 95% ДИ 1,08-5,62;p=0,022).
Фактором риска развития инфекций мягких тканей являлась длительность нейтропении более 14 дней RR 3,33 [95% ДИ 1,6-6,8] p 0,001 [23].
Таким образом, общим фактором риска для ИСМП разной локализаций явилась нейтропения.
Данные анализа свидетельствуют о том, что риск развития ИСМП увеличивался на фоне приема ванкомицина и тиенама (Рисунок 3). Таким образом, основываясь на вышеизложенном:
1. Выявлена высокая инцидентность ИСМП у пациентов онкогематологических отделений.
2. Ведущими нозологическими формами являются пневмония и сепсис.
3. Основным этиологическим фактором ИСМП является Гр- флора, в частности Klebsiellapneumoniae.
4. Отмечается крайне высокий уровень летальности пациентов, в 2/3 случаев причина смерти - инфекционная патология. Летальность обусловлена пневмонией и сепсисом, вызванными Klebsiella pneumoniae и Pseudomonas aeruginosa.
5. Особенную настороженность должен вызвать факт того, что высеваемые из материала пациентов штаммы Klebsiella pneumoniae и Acinetobacter baumanii имеют крайне низкую чувствительность к антибактериальным препаратам, используемым в учреждении.
6. Нейтропения является общим фактором риска для всех нозологических форм ИСМП, что требует особых мер предосторожности при уходе за пациентами.
7. Сложившаяся ситуация осложняется высоким уровнем колонизации пациентов, приводящем в дальнейшем развитию клинически выраженных форм ИСМП.
Молекулярно-генетическое типирование выделенных штаммов микроорганизмов
Для подтверждения выдвинутой гипотезы было проведено молекулярно генетическое типирование выделенных штаммов микроорганизмов. В молекулярно-генетическое типирование были включены полирезистентные штаммы микроорганизмов, выделенные у пациентов отделений трансплантации костного мозга клинико-диагностической лабораторией научно-методического центра молекулярной медицины МЗ РФ Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова в период с 01.03.2015 по 31.05.2015 года, а также штаммы микроорганизмов, выделенных у пациентов отделений трансплантации костного мозга и объектов внешней среды в ходе микробиологического мониторинга в период с 01.10.2015 года по 31.12.2015 года.
Результаты исследований:
При молекулярно-генетическом типировании штаммов Klebsiella pneumoniaбыли выявлены 4 RAPD типа (Таблица 17, Рисунок 11).
RAPD тип - 1 выявлен у двух пациентов, находящихся в отделении в один и тот же день, что подтверждает внутрибольничную передачу микроорганизма. RAPD тип -2 выявлен у пациента, находящегося в отделении в октябре и из смыва с раковины палаты в декабре, RAPD тип -3 выделен из смыва с раковины в палате. Это свидетельствует о длительной циркуляции возбудителя и участии бытовых объектов внешней среды как факторов передачи. Обнаружение нескольких клональных линий показало наличие постоянных заносов Klebsiella pneumoniae.
Результаты молекулярно-генетического типирования штаммов Enterobacter spp. представлены в Таблице 18 и на Рисунке 12.
Штаммы, выделенныеот пациента и с санитарного оборудования в палате (№№ 2, 3, 8) имеют идентичные паттерны типирования и вероятнее всего являются одноклональными, штамм под № 4 (выделен с раковины в палаты) имеет дополнительный бенд, что возможно указывает на то, что три выше перечисленных штамма являются подтипами штамма №4. Штаммы №№ 2 и 3 выделены из клинического материала пациента и с объекта внешней среды палаты ОРИТ, в которой он пребывал в тот же промежуток времени. Штамм №8 выделен с объекта внешней среды отделения ТКМ для взрослых в тот же промежуток времени. Таким образом, имеет место циркуляция внутрибольничного штамма Enterobacter spp. не только внутри одного отделения, но и между отделениями.
Результаты молекулярно-генетического типирования штаммов Escherichia coli представлены в Таблице 19 и на Рисунке 13.
Штаммы под №№ 1, 3, 4, 5, 6, выделенные из клинического материала пациентов, находившихся на лечении в отделениях ТКМ и ОРИТ в октябре и декабре 2015 года, имеют идентичные паттерны типирования и относятся к одной клональной линии.
Результаты молекулярно-генетического типирования штаммов Serratia spp. представлены в Таблице 20 и на Рисунке 14.
Исследованные штаммы не имеют идентичных паттернов типирования и относятся к разным клональным линиям. Таким образом, не было выявлено эпидемиологических связей циркулирующих штаммов Serratia spp.Однако, широкое распространение данных микроорганизмов во внешней среде свидетельствует о высоком риске внутрибольничного распространения данного патогена. Аналогичные результаты были получены при молекулярно-генетическом типировании штаммов Pseudomonas aeruginisa и Acenetobacter baumanii (Таблица 21, 22 и на Рисунок 15, 16).
Исследованные штаммы не имеют идентичных паттернов типирования и относятся к разным клональным линиям.
Результаты молекулярно-генетического типирования штаммов Enterococcus faecalis и Enterococcus faecium представлены в Таблице 23 и на Рисунке 17
При молекулярно-генетическом типировании штаммов Enterococcus faecalis и Enterococcus faecium было выявлено 7 RAPD типов. RAPD тип -1 был обнаружен в смывах с прикроватных столиков в палате ОРИТ в разные даты исследования и от пациентов, находящихся на лечении в ОРИТ и ТКМ для взрослых (штаммы под №№ 2, 3, 5, 8), что свидетельствует о внутрибольничной циркуляции данного микроорганизма как внутри отделений, так и между отделениями. Все штаммы были получены в декабре 2015 года с интервалом в 2 недели.
Штаммы под №№ 11 и 13 – вторая клональная линия. Штаммы были выделены в октябре 2015 года в отделении ТКМ для взрослых из клинического материала пациента и с объекта внешней среды палаты в которой, он пребывал на лечении.
1, 4, 6, 7, 9, 10, 12 штаммы не имеют идентичных паттернов типирования и относятся к разным клональным линиям.
Штаммы Enterococcus faecalis под №№ 14 и 16, выделенные с объектов внешней среды в октябре и декабре 2015 года в отделении ТКМ для взрослых,имеют идентичные паттерны типирования и могут быть отнесены к единой клональной линии.
Таким образом, молекулярно-генетическое типирование показало циркуляцию штаммов Klebsiella pneumoniae, Enterobacrer sp., Escherichia coli, Enterococcus faecalis и Enterococcus faecium, выделенных из клинического материала пациентов и из смывов с объектов внешней среды общего назначения немедицинского профиля, с едиными генетическими профилями, что свидетельствует о внутрибольничном инфицировании пациентов и подтверждают контактно-бытовой путь передачи.
Неферментирующие свободноживущие Гр- микроорганизмы (Pseudomonas aeruginisa, Acinetobacter baumanii, Serratiaspp.) относились к разным клонам. Широкая циркуляция данных патогенов во внешней среде потенциально опасно для пациентов, так как эти микроорганизмы способны вызывать тяжелые инфекции. При ретроспективном анализе были выявлены инфекции данной этиологии, вероятно, что они имели внутрибольничный характер.
Изученные факторы риска развития ИСМП
Нами были проанализированы предполагаемые факторы риска:
1. анамнестические данные: диагноз, количество предшествующих госпитализаций, курсов полихимиотерапии;
2. связанные с состоянием пациента: мукозит, нейтропения, фибрильная нейтропения и ее длительность, проводимый вид терапии (родственная трансплантация костного мозга, неродственная трансплантация костного мозга);
3. связанные с применением инвазивных устройств, госпитализацией: наличие центрального венозного катетера, длительность госпитализации;
4. связанные с применением химиопрепаратов:
- различные схемы химиотерапии для лечения основного заболевания: схема полихимиотерапии «флударабин+бусульфан»; все схемы полихимиотерапии, включающие флударабин (бендамустин+флударабин; треосульфан+флударабин; флударабин; флударабин+мелфалан; флударабин+циклофосфан; флударабин+цитарабин+циклофосфан);
- отдельные препараты, используемые при проведении кондиционирования: бусульфан, циклофосфан, такролимус, сиролимус, цитарабин, мелфалан, треосульфан, карбоплатин, иренотекан, темодал, этопозид, адцентрис, декрбазин, винбластин, доксорубицин, цитозар, ломустин, бендамустин, гемазар, вепезид;
- различные схемы антибиотикопрофилактики инфекционных осложнений: ципрофлоксацин, метронидазол, сульцеф, ванкомицин, зивокс, амоксициллин, тиенам, меронем, тазобак, тигацил, амикацин, бисептол, полимиксин, колистин, цефтриаксон, флуконазол, левофлоксацин. В группе «случаи» все вышеперечисленные факторы учитывались до возникновения ИСМП.
Для определения длительности действия фактора, увеличивающей риск развития ИСМП, проводился анализ для всех сроков действия данных факторов. При изучении влияния химиотерапии на риск развития ИСМП были изучены как разные схемы, так и отдельные препараты, включенные в данные схемы лечения основного заболевания и профилактики инфекций. При анализе было выявлено, что, используемые схемы антибактериальных препаратов не имеют единого алгоритма и разнятся от пациента к пациенту. Нами был проведен анализ для различных нозологических форм ИСМП (Таблицы 26-33, рисунки 19-26).
Таким образом, факторами риска развития сепсиса являются диагноз острый миелобластный лейкоз, фибрильнаянейтропения, длительность фибрильной нейтропении (более 3 дней), родственная трансплантация костного мозга, неродственная трансплантация костного мозга, наличие центрального венозного катетера, длительность госпитализации более 30 дней, все схемы полихимиотерапии, включающие флударабин, применение следующих антибактериальных препаратов: сульцеф, ванкомицин, зивокс, тиенам, меронем, тазобак, тигацил, амикацин, полимиксин, колистин [27] (Таблица 26, Рисунок 19).
Основываясь на результатах анализа, можно сделать вывод, что факторами риска развития пневмонии является неродственная трансплантация костного мозга, родственная трансплантация костного мозга, все схемы полихимиотерапии, включающие флударабин, госпитализация более 30 дней, фибрильная нейтропения, длительность фибрильной нейтропении (более 3 дней), применение следующих антибактериальных препаратов: ванкомицин, зивокс, тиенам, меронем, тазобак, тигацил, колистин (Таблица 27, Рисунок 20).
Таким образом, факторами риска развития инфекций мочевыводящих путей фибрильная нейтропения, длительность фибрильной нейтропении (более 3 дней), родственная трансплантация костного мозга, наличие центрального венозного катетера, длительность госпитализации более 30 дней, все схемы полихимиотерапии, включающие флударабин, мукозит, применение следующих антибактериальных препаратов: зивокс, тазобак, тигацил, колистин (Таблица 28, Рисунок 21).
Основываясь на результатах анализа, можно сделать вывод, что факторами риска развития инфекций мягких тканей является острый миелобластный лейкоз в анамнезе, все схемы полихимиотерапии, включающие флударабин, длительность фибрильной нейтропении (более 3 дней), наличие центрального венозного катетера, применение следующих антибактериальных препаратов: зивокс, тиенам, тигацил, колистин, фосфомицин, сумамед (Таблица 29, Рисунок 22). Основываясь на результатах анализа, можно сделать вывод, что факторами риска развития катетер-ассоциированных инфекций кровотока является острый лимфобластный лейкоз в анамнезе, все схемы полихимиотерапии, включающие флударабин, фибрильная нейтропения, длительность фибрильной нейтропении (более 3 дней), наличие центрального венозного катетера, мукозит, длительность госпитализации (более 30 дней), родственная трансплантация костного мозга, применение ципрофлоксацина (Таблица 30, Рисунок 23).