Введение к работе
Актуальность темы
Артериальная гипертония (АГ) - одно из самых распространенных заболеваний, возникновение, которого сопряжено со значительным увеличением риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности [Шальнова С.А. и др., 2001, Преображенский Д.В. и др., 2005]. Отсутствие адекватного контроля артериального давления (АД) нередко приводит к развитию осложнений АГ, самым частым и серьезным, из них, обуславливающих развитие фатальных осложнений, является гипертонический криз (ГК) [Голиков А.П., 2001, Задионченко B.C., 2000]. В то же время существующие рекомендации по лечению ПС зачастую противоречивы, в них приводятся устаревшие или не имеющие разрешения для использования в России лекарственные средства, предлагаются нерациональные комбинации и др. [Тополянский А.В.., 2001].
Как известно, первой инстанцией, куда обращаются пациенты с внезапным подъемом АД, является скорая медицинская помощь (СМП) [Верткин А.Л., 2003]. По данным Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи (ННПОСМП) ежедневно в РФ осуществляется более 20 000 вызовов СМП по поводу ГК. Причиной высокой частоты вызовов бригад СМП, в большинстве случаев, является неадекватная терапия АГ [Бабад-жан В.Д., 2002, Aggarwal М., 2006]. По данным ННПОСМП 50-70% пациентов, обращавшихся по поводу ГК на СМП, постоянно не принимают антиги-пертензивных препаратов. Те же пациенты, которые используют плановую антигипертензивную терапию, преимущественно пользуются малоэффективными и не рекомендуемыми в настоящее время препаратами (клонидин, ре-зерпинсодержащие средства, комбинированные препараты по типу кристе-пина, короткодействующие средства, имеющие синдром отмены и др.) [Верткин А.Л., 2005]. Отсутствие мотивации у пациентов к постоянной терапии связано с недостаточностью имеющейся информации о своем заболевании, отсутствием навыков самоконтроля, элементарной грамотности в прие-
ме лекарств в сочетании с неудовлетворительным качеством амбулаторного наблюдения за данной категорией пациентов [Dubiel М., 2007]. Достижение эффективного контроля АГ возможно только при активном и осознанном участии пациентов в процессе лечения. Применение различных методов терапевтического обучения позволяет повысить приверженность к антигипер-тензивной терапии пациентов любого возраста [Бакшеев В.И., 2002]. Современный метод терапевтического обучения - проведение Школы здоровья для больных АГ. Оказание телефонной поддержки пациентам с АГ увеличивает информированность больных о своем заболевании и факторах риска АГ [Балкаров И.М., 2000].
Применение обучающих программ имеет не только медицинское, но и социально-экономическое значение, способствует лучшей социальной адаптации пациентов хронической патологией, что ведет к уменьшению прямых и косвенных затрат на лечение [Ramsey S.D., 2001]. Доказано, что применение этой медицинской технологии снижает прямые и непрямые расходы на лечение артериальной гипертонии за счет уменьшения финансовых потерь, связанных с оказанием различных видов медицинских услуг (вызовы скорой медицинской помощи, оплата больничных листков и потерь валового внутреннего продукта в результате болезни) и повышает эффективность затрат. После обучения в школе расходы на медицинское обслуживание (стационарная помощь, вызовы скорой медицинской помощи) сокращаются в 5-7 раз [Ушакова СЕ. и др., 2004]. Применение обучающих программ на этапе скорой медицинской помощи позволит снизить число вызовов по поводу ГК и увеличит клинико-экономическую эффективность лечения таких больных [BergerB.A.,2000].
Цель работы
Предложить оптимальные пути лечения и предупреждения гипертонических кризов на догоспитальном этапе на основании комплексного фармако-эпидемиологического и фармакоэкономического анализа.
Задачи
Оценить типичную практику лечения гипертонических кризов: осложненных и неосложненных на этапе скорой медицинской помощи.
Проследить динамику течения гипертонических кризов с церебральными осложнениями в зависимости от характера терапии на догоспитальном этапе.
Провести фармакоэкономический анализ терапии гипертонических кризов - ABC, VEN - анализ, анализ «стоимость-эффективность», анализ «стоимость-полезность» в зависимости от соответствия стандартам лечения.
Изучить эффективность индивидуальной школы пациента с внедрением «горячей линии» на динамику АГ и качество жизни.
Определить тактику ведение больных с гипертоническими кризами на этапе скорой медицинской помощи.
Научная новизна
Впервые дан фармакоэпидемиологический и фармакоэкономический анализ (ABC, VEN-анализ, анализ «стоимость-эффективность», анализ «стоимость-полезность») лечения и предупреждения осложненных и неосложненных гипертонических кризов на догоспитальном этапе. Впервые оценена эффективность самолечения и эффективность оказания терапии скорой медицинской помощи. Впервые проведен анализ купирования кризов с церебральными осложнениями с учетом исходов. Впервые оценена эффективность индивидуальной фармакотерапии путем патронажа пациента на дому. Впервые изучена клинико-эконосмическая эффективность «школы пациента» с внедрением телефонной поддержки. Практическая значимость
Минимизация ошибок ведения больных с гипертоническими кризами и развития осложнений терапии на этапе скорой помощи приведет к снижешпо летальности, инвалидизации и снижение сроков нетрудоспособности пациентов. Внедрение индивидуальной школы пациента с «горячей линией» позволит увеличить эффективность фармакотерапии.
Основные положения, выносимые на защиту
Высокий процент кризового течения артериальной гипертонии связан, в большинстве случаев, с недостаточной эффективностью антигипертензивной терапией и отсутствием ответственного самолечения пациентов, реже с психологическим и физическим перенапряжением, погодными условиями и алкогольными эксцессами.
Использование для лечения неосложненных ГК пероральных антигипер-тензивных препаратов врачами бригад СМП ведет к снижению числа повторных вызовов и числа госпитализаций. По данным клинико-экономического анализа наиболее экономически выгодным является применение пероральных АГП.
Решением проблемы перегруженности ССМП вызовами пациентов может быть проведение индивидуальных школ для пациентов с АГ, обучение их самоконтролю АД и самопомощи при внезапном повышение АД. «Школа пациента» с телефонной поддержкой продемонстрировала высокую эффективность в плане повышения уровня информированности больных, увеличения доли больных, получающих постоянную и адекватную антигипертензив-ную терапии и увеличение процента больных, регулярно осуществляющих самоконтроль артериального давления.
По данным анализа «затраты-эффективность» и «затраты-полезностъ», для достижения клинического эффекта (достижения целевого АД, снижения обращений в поликлинику, стационар и ССМП) и улучшения качества жизни экономически целесообразным является применение «школ пациента» для больных АГ.
Апробация работы
Материалы и положения диссертации представлены и доложены на XIII Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006 г.), на межрегиональной научно-практической конференции «Основы рационального применения лекарств» (Ярославль, 2006 г.), на научно-практической конфе-
ренции «Управление качеством в здравоохранении: лицензирование, стандартизация, клинико-экономический анализ» (Москва, 2006 г.), на совместном заседании кафедры клинической фармакологии ЯГМА с кафедрой фармакологии, кафедрой терапии педиатрического факультета, кафедрой терапии ФПК и ППСЗ, кафедрой общественного здоровья и организации здравоохранения (протокол № 1 от 30 ноября 2006 г.).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 2 статьи в журналах рекомендованных ВАК, 4 - в региональных журналах, а также в сборниках трудов научно-практических конференций - 4.
Внедрение
Основные положения работы представлены на врачебных конференциях городских больниц, используются при проведении занятий со студентами, интернами, ординаторами на кафедре клинической фармакологии ЯГМА.
Объем и структура работы
