Содержание к диссертации
Введение
1: Современные аспекты патогенеза и терапии ювенильных ДМК
1.1. Ювенильные маточные кровотечения стр. 12- 17
1.2. Система полиморфного ацетилирования - как возможный маркер формирования ЮМК стр. 18-25
1.3. Лечение ювенильных маточных кровотечений стр. 26 - 34
2. Материалы и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика больных стр. 35-40
2.2. Методы исследования стр. 41 - 48
3. Влияние фенотипа ацетилирования на формирование ювенильнои патологии и возможности ее коррекции
3.1. Роль фенотипа ацетилирования в развитии ювенильных маточных кровотечений. стр. 49 - 87
3.2. Использование эпиталамина в комплексной терапии ЮМК стр. 88 - 101
4: Обсуждение полученных результатов стр. 102 - 112
Выводы стр. 113
- Система полиморфного ацетилирования - как возможный маркер формирования ЮМК
- Методы исследования
- Использование эпиталамина в комплексной терапии ЮМК
- Обсуждение полученных результатов
Введение к работе
Актуальность проблемы
Половое созревание девочек-подростков включает в себя существенные изменения всего организма, которые особенно выражены со стороны эндокринной и половой систем. По данным различных авторов, у 7 - 12% девочек выявляются гинекологические заболевания, в структуре которых явно преобладают нарушения менструальной функции (65,2%). / 32, 43 /
Предрасполагающими факторами для их развития служит дисфункция гипоталамуса и аденогипофиза, щитовидной железы и коры надпочечников, острые и хронические инфекционные заболевания, неблагоприятное течение антенатального периода онтогенеза, гиповитаминозы, сенсибилизация организма с последующей аллергической перестройкой, заболевания системы крови, хронические стрессы и психоэмоциональное состояние девочки - подростка и т. д. / 33, 34, 43, 55, 60, 95, 94 /
В настоящее время не вызывает сомнений, что в патогенезе развития гинекологических заболеваний у юных определенную роль играет нарушение метаболизма эстрогенных гормонов. /9, 14, 44, 68/
Тот факт, что нарушения в становлении функции репродуктивной системы возникают не у всех девочек и степень их проявления крайне вариабельна, указывает на существование дополнительных условий или факторов их развития и не позволяют считать проблему этиопатогенеза окончательно решенной.
Такие характеристики организма, как наследственная предрасположенность, состояние биохимических процессов, метаболической регуляции могут вносить определенный вклад в возникновение и характер течения гинекологических заболеваний у женщин, в том числе и у девочек-подростков. \ 79 \ Известно, что метаболический статус организма в физиологических условиях является наследственно обусловленным, а его индивидуальные особенности могут определить вероятность возникновения, характер и тяжесть различной патологии. / 54, 57, 78, 70, 80, 93, 103, 119, 105, 164 /
В связи с этим обращает на себя внимание один из ведущих признаков обмена веществ в организме - фенотип ацетилирования, сформированный у людей в процессе многолетней эволюции. / 98, 99, 121, 145/ У части людей процессы ацетилирования протекают медленно - медленные ацетиляторы, а у других - в несколько раз быстрее - быстрые ацетиляторы. Наследственный полиморфизм системы ацетилирования позволяет рассматривать и использовать ее, как генетически детерминированную маркерную систему нормы и патологии.
Путем ацетилирования осуществляются в организме реакции, связанные с процессами окислительного декарбоксилирования, образования АТФ, синтезом холестерина, ацетилхолина, тироксина, гемоглобина, ядерных и рибосомальных белков, стероидов, синтезом и распадом жиров, метаболические изменения которых имеют патогенетическое значение для развития нарушений менструальной функции в период становления репродуктивной системы. Реакция ацетилирования играет основопологающую роль в биосинтезе холестерина (холестерин образуется целиком из ацетильных остатков ацетил-Ко А). Стероидные гормоны представляют собой группу соединений, родственных по происхождению и структуре, все они образуются из холестерина. / 13, 87 /
В ряде работ отечественных и зарубежных авторов указывается, что в патогенезе нарушений менструального цикла определенную роль играет изменение биосинтеза эстрогенных гормонов. Существенное преобладание активных фракций эстрогенов, авторы связывают с нарушением их метаболизма, на этапах превращения активных фракций в неактивные. При нормальной функции яичников метаболизм эстрогенов регулируется прогестероном, который при ановуляторном цикле отсутствует. Известно, что дисфункциональные маточные кровотечения в период полового созревания представляют собой, как правило, ациклические кровотечения: чаще - по типу атрезии , реже по типу персистенции фолликулов. В обоих случаях имеет место гиперэстрогения (относительная или абсолютная), которая приводит к гиперпластическим процессам эндометрия с последующим кровотечением. / 14, 24, 33, 61 /
Для коррекции нарушений менструального цикла у подростков широко используется гормональная терапия, эффективность которой высока. Тем не менее, известно, что абсолютно все гормональные препараты имеют достаточно внушительный перечень противопоказаний и отрицательных побочных эффектов. Кроме того, эта группа препаратов может усиливать нарушения репродуктивной системы на этапе ее становления, выключать функцию собственных половых желез при длительном применении.
Учитывая данные аспекты, а также установление у больных ЮМК нарушение активности структур лимбико - ретикулярного комплекса, в том числе гипоталамических, можно предположить, что помимо гормональной терапии, терапевтический эффект будет достигаться путем регуляторного воздействия непосредственно на гипоталамо -гипофизарную систему и заключаться в возможности биохимического управления фенотипами ацетилирования препаратами негормоналыюй природы.
Все вышеизложенное обуславливает актуальность и практическую значимость дифференцированных подходов к лечению нарушений менструального цикла у девочек, в том числе препаратами негормональной природы.
Работ по изучению процесса N-ацетилирования в формировании гинекологических заболеваний у девочек-подростков как отечественных, так и зарубежных нет. В связи с изложенным целью настоящего исследования явилось: определение роли фенотипа ацетилирования в формировании ювенильных маточных кровотечений и научное обоснование дифференцированных методов их коррекции с позиций метаболической гетерогенности организма девочек - подростков.
Задачи исследования
1. Установить распределение фенотипа ацетилирования у девочек в период полового созревания в норме и при нарушениях менструального цикла.
2. Определить основной тип нарушений в яичниках при ювенильных маточных кровотечения и его взаимосвязь с ацетиляторным статусом.
3. Изучить влияние фенотипа ацетилирования на клинические особенности и степень тяжести ювенильных маточных кровотечений.
4. Оценить влияние эпиталамина на скорость ацетилирования и его клиническую эффективность в комплексной терапии ЮМК.
Научная новизна
Впервые установлено влияние системы полиморфного ацетилирования на репродуктивную функцию в период ее становления и определены особенности клинических проявлений ЮМК в зависимости от ацетиляторного статуса у девочек - подростков.
Дополнены патогенетические аспекты нарушений менструального цикла с позиций генетически обусловленного ацетиляторного фенотипа и разработан метод рациональной фармакотерапии ювенильных маточных кровотечений эпиталамином с учетом метаболической гетерогенности организма девочек.
Доказана предрасположенность девочек с быстрым фенотипом ацетилирования к развитию ювенильных маточных кровотечений.
Практическая значимость
Определены фенотипы ацетилирования у девочек по их предрасположенности к развитию ювенильных маточных кровотечений.
Установлено влияние фенотипа ацетилирования на формирование нарушений репродуктивной системы в подростковом периоде, особенностей клинического течения, типа и степени тяжести заболевания. Это позволяет рекомендовать определение ацетиляторного статуса в скрининге обследования девочек для формирования групп риска с целью проведения ранних профилактических мероприятий, а также для обоснования селективных подходов к выбору медикаментозной терапии.
Использование эпиталамина, как стартовой монотерапии, показано у быстрых ацетиляторов на этапе регуляции репродуктивной функции и восстановления овуляторного менструального цикла.
Основные положения, выносимые на защиту;
1. Система полиморфного ацетилирования в сочетании с гормональным дисбалансом играет важную роль в пусковых механизмах развития нарушений менструальной функции в период полового созревания и определяет особенности клинического течения ювенильных маточных кровотечений.
2. В генезе ювенильных маточных кровотечений у быстрых ацетиляторов преобладают нарушения менструального цикла по типу атрезии фолликула с момента менархе.
3. Коррекция нарушений менструального цикла эпиталамином приводит к восстановлению овуляторных циклов на фоне в сдвига реакций ацетилирования в сторону более скомпенсированного промежуточного фенотипа.
Апробация работы и публикации.
Апробация диссертации была проведена на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии и кафедры клинической и экспериментальной фармакологии ДВГМУ и ГОУДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» 9 апреля 2004 года.
По теме диссертации опубликовано 5 работ.
Система полиморфного ацетилирования - как возможный маркер формирования ЮМК
Процесс ацетилирования представляет собой ферментативный перенос ацетоацетила с ацетил - КоА на субстраты - ароматические амины (ариламины Ar-NH2) и гидразины (R-NH-NH2) /54, Интенсивность реакции ацетилирования определяется наследственно обусловленной активностью полиморфной N - ацетилтрансферазы, медленная и быстрая формы которой различаются по строению активного центра. Семейные исследования доказали аутосомный характер наследования - фенотип ацетилирования определяет аллельная пара генов. / 122, 170 / Медленная форма фермента детерминирована гомозиготно двумя медленными аллелями (Acs Acs), а быстрая - гомозиготно двумя быстрыми аллелями (Асг Асг) или гетерозиготно быстрым и медленным (Асг Acs) аллелем с доминированием быстрого. Соответственно, фенотипически различают лиц с медленным и быстрым фенотипом ацетилирования. При применении более точных методов было доказано, что скорость реакции у фенотипически быстрых гетерозигот ниже, чем у быстрых гомозигот. Этот феномен объясняется так называемым эффектом дозы гена (влиянием, которое модифицирующие гены оказывают на степень экспрессивности доминантного). В связи с этим, в последнее время стали выделять и промежуточный тип ацетилирования. / 20, 19, 83, 147,148, 159/ Популяционно-генетические исследования метаболического статуса в широком масштабе показали, что частоты аллелей варьируют от популяции к популяции. Географические исследования распределения ацетиляторных фенотипов выявили повышение частоты «медленного» аллеля с севера на юг. В настоящее время установлено, что самая низкая частота «медленного» аллеля у эскимосов Канады, а самая высокая у египтян и амхара. / 79, 101, 122/ Однако, есть данные, не вписывающиеся в данную картину: у проживающих на севере Европы скандинавов и финнов частота «медленного» аллеля соответствует Израилю и Судану. / 79 / Быстрые инактиваторы чаще всего встречаются в Китае и Японии. Межрасовые и этнические различия представляются более существенными, чем географические. Практически у всех монголоидов частота «медленного» аллеля значимо ниже, чем у негроидов и европеоидов, независимо от широты места обитания, тогда как она относительно постоянна в популяции белых индивидов. / 36, 79, 99 / Традиционно сложившиеся особенности пищевого рациона у некоторых народов влияют на формирование ацетнляторного фенотипа.
Так, большое количество жиров животного происхождения в рационе коренных народов Дальневосточного региона и, следовательно, холестерина и жирных кислот приводит, возможно, к перераспределению пула ацетил - КоА, «убыстрению» генотипически «медленных» фенотипов. / 36, 99 / В российской популяции соотношение быстрых и медленных ацетиляторов составляет примерно 40% и 60% соответственно. / 2, 89, 99, 152, 153/ Пол и возраст влияет на параметры системы полиморфного ацетилирования лишь в некоторые периоды онтогенеза. Способность новорожденных к ацетилированию в понижена вследствие незрелости совокупности ферментов. Поэтому при терапии новорожденных лекарственными препаратами, подвергающимися ацетилированию, необходима осторожность. Это связано с преходящей недостаточностью пантотеновой кислоты, которая угрожает младенцам до пятимесячного возраста даже при рациональном питании. Вследствие гиповитаминоза в период новорожденное может возникнуть недостаточность ферментативной системы ацетилирования и новорожденные временно становятся похожими на людей с медленным типом инактивации . /18, 51, 79, 98, 144/ Влияние половых гормонов на ацетиляторныи статус противоречивы. Резкое повышение уровня андрогенов в пубертатном возрасте у мальчиков обуславливает распределение фенотипа: 28% -быстрых и 72% - медленных, при равном соотношении фенотипов в группе девочек. Это свидетельствует о возможности существования общих закономерностей онтогенетического становления системы ацетилирования человека. Считается, что часть быстрых гетерозигот проявляется как медленные ацетиляторы. На крысах установлено, что кастрация самцов приводила к значимому фенотипическому «убыстрению». Такое же действие оказывало и введение самцам эстрадиола при отсутствии влияния этого гормона на ацетиляторныи фенотип самок. Половой деморфизм по ацетилированию не обнаруживается у животных до достижения ими половой зрелости. / 79, 98/ Начало полового созревания у девочек сопровождается рядом изменений в организме: гормональных, нервно - психических, метаболических. В этот возрастной период организм девушки наиболее чувствителен к дефициту витаминов, несбалансированному и нерациональному питанию. Погоня за «модной» фигурой, диеты, голодание и рацион с низким содержанием белков оказывают неблагоприятное действие на синтез ферментных систем. О зависимости процесса ацетилирования от действии стероидных гормонов свидетельствует также его ускорение под влиянием кортикостероидов. Это влияние может реализовываться через перераспределение пула ацетил - КоА, ключевого звена в биосинтезе стероидов и донора ацетата в ацетилировании. Можно предположить также, что стрессовые ситуации (часто предшествующие ЮМК) ведут к повышению уровня глюкокортикоидов в крови, в дальнейшем влияя на скорость процесса ацетилирования (ускоряя его).
По данным зарубежных авторов процессы ацетилирования активируются при эстрогендефицитном состоянии. Чем выраженнее дефицит эстрогенов, тем быстрее протекают ацетиляторные реакции. Нельзя исключить также предположение о действии иных, более тонких механизмов регуляции на уровне транскрипции и трансляции генетической информации. /19, 79, 98, 145, 163/ Распределение частот ацетиляторных фенотипов среди женщин и мужчин старше 80 лет (27% - быстрых и 73% - медленных) не отражают генетическую структуру среднеевропейской популяции, в которой быстрые ацетиляторы составляют 47%, медленные 53%. Причины такого возрастного изменения системы полиморфного ацетилирования пока окончательно не выяснены. Однако, в настоящее время считается, что в пожилом возрасте на молекулярном уровне и особенно на уровне ферментов наступают следующие изменения -уменьшение белкового синтеза ферментов, синтез измененных белков, уменьшение числа белковых связей и коллоидные изменения ферментов./56, 79, 83, 98, 121/ Процессы ацетилирования занимают ведущее место в осуществлении биохимических реакций в организме, связанных с образованием АТФ, синтезом холестерина, ацетилхолина, тироксина, гемоглобина, ядерных и рибосомальных белков, стероидов, синтезом и распадом жиров, что значимо в развитии патологии репродуктивной системы у юных. / 92, 69 / Реакция ацетилирования имеет важное биологическое значение и занимает ведущее место в биотрансформации эндогенных субстратов, располагающих аминогруппой. К таким соединениям относятся: гистамин, серотонин, полисахариды, триптофан. Они наиболее интенсивно протекают в печени, тонком кишечнике, а также в таких тканях, как мозг, тимус, селезенка, лимфоциты периферической крови. Скорость реакции ацетилирования подвержена сезонным влияниям. Выявлено, что в весенний период увеличивается число лиц, которых можно отнести к быстрым ацетиляторам. Особенно это ощутимо в феврале по сравнению с январем (когда ацетилирование увеличивается в 4 раза), и в апреле по сравнению с мартом (ацетилирование увеличивается в 2,6 раза). Обнаруженные сдвиги, по-видимому, связаны с активацией симпатоадреналовой системы, характерной для весеннего периода./ 160/ Выявление полиморфизма системы ацетилирования ароматических аминов у человека и некоторых животных ставит вопрос о возможности управления данным процессом. Практически скорость реакции ацетилирования может лимитироваться либо поступлением ацетил — КоА, либо активностью фермента. Существование структурных отличий ацетилтрансферазы у быстрых и медленных ацетиляторов уже доказано. / 79, 98, 122 /
Методы исследования
Комплекс обследования у девочек включал оценку физического и полового развития, функционального состояния репродуктивной и эндокринной систем организма. В обеих группах обследование начиналось со сбора анамнеза, в ходе которого уточнялись следующие сведения: возраст родителей и их здоровье; от какой по счету беременности родилась девочка, чем закончились предыдущие беременности; особенности течения беременности и родов у матери; развитие ребенка в раннем возрасте; характер вскармливания; перенесенные девочкой заболевания. Особое внимание уделяли гинекологическому анамнезу девочек: возраст менархе, длительность менструаций, количество менструальной крови, продолжительность и регулярность менструального цикла, наличие патологических симптомов, сопутствующих менструациям (боли, тошнота, рвота, головокружение). Уточняли срок последних месячных, наличие сексуальных отношений, гинекологических заболеваний и данные акушерского анамнеза. Объем исследований, проводимых в основной и контрольной группах представлен в таблице 2. 2. 1. Определение фенотипа ацетилирования проводилось по методике Wollenberg в модификации Гребенника. Она проста в использовании и позволяет достаточно точно охарактеризовать людей по активности полиморфной ацетилтрансферазы. В качестве фармакологического тест препарата используется изониазид (ГИНК) в расчете 10 мг на 1 кг массы. Вся доза принимается пациентом утром натощак и с пустым мочевым пузырем. Исследованию подвергается все суточное количество мочи. В организме часть изониазида ацетилируется, а часть остается в неизменном виде -так называемый активный ГИНК, который и определяется в моче химическим методом по цветной реакции с ванадиевокислым аммонием. Цветная реакция колориметрируется на ФЭК. По калибровочному графику, построенному на основании колориметрии раствора рабочего стандарта, вычисляют концентрацию активного ГИНК в моче. Количество активного ГИНК в моче позволяет опосредовано судить о скорости реакции ацетилирования. Выделение с мочой в активном виде менее 12% принятой дозы считается сильной инактивацией, что соответствует быстрому фенотипу ацетилирования, средняя инактивация (промежуточный фенотип) - 12,1 - 15%; слабая инактивация более 15% или медленный фенотип ацетилирования. При осмотре обращали внимание на форму тела и отдельных его частей, состояние упитанности, окраску и состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек.
Измерялся рост стоя, масса тела, окружность грудной клетки выше и ниже молочных желез, четыре основных размера таза - С. Externa, D. Spinarum, D. Cristarum, D. Trochnterica; оценивали отношение массы тела к длине. Для измерения роста использовали ростомер; взвешивание проводили на медицинских весах. Окружность грудной клетки измеряли сантиметровой лентой в состоянии спокойного дыхания. При этом ленту накладывали сзади под углами лопаток, а спереди - над молочными железами на уровне четвертого ребра. Измерение окружности грудной клетки под молочными железами проводилось на уровне мечевидного отростка и нижних углов лопаток, также в состоянии покой грудной клетки. Измерение размеров костного таза проводили акушерским тазомером. Для оценки физического развития девочек применялся графический метод построения морфограмм, предложенный Л. Д. Заяц и В. М. Добкиным (1974). Морфограммы строили на основании антропометрических данных: рост стоя; окружность грудной клетки выше и ниже молочных желез; размеры таза; в том числе «ширина таза»; для учета возрастных особенностей введена шкала календарного возраста. В ходе анализа структуры морфотипов для всех обследованных девочек были построены индивидуальные морфограммы, которые по своему характеру распределены на основные типы. Выделяли три основные типа морфограмм: 1) нормальная - характерная для размеров и пропорций тела, соответствующих возрастной норме (морфограмма представляет прямую горизонтальную линию, уровень которой определяется возрастом); 2) при конституциональных отклонениях -характерна для девочек пропорционально сложенных, но с конституциональными отклонениями от средней возрастной нормы (морфограмма представлена практически прямой линией, расположенной под углом к горизонтали); 3) при гормональных нарушениях -характерна для изменений пропорций тела, отражающих гормональные нарушения (морфограмма представляет собой ломанную линию, типичную для каждого вида гормональных нарушений). Стадии развития вторичных половых признаков у девушек. Развитие молочной э/селезы. Ма 0 - молочная железа не увеличена, сосок маленький, не пигментированный, поднимается над околососковым кружком. Ма 1 - набухание околососкового кружка, увеличение его диаметра, пигментация соска не выражена. Ма 2 - молочная железа конической формы, околососковый кружок не пигментирован, сосок плоский. Ма 3 - юношеская грудь округлой формы, ареола пигментирована, сосок возвышается над ней. Развитие оволосения на лобке и в подмышечных впадинах. Р 0 Ах 0 - волосы отсутствуют. Р 1 Ах 1 - единичные прямые волосы. Р 2 Ах 2 - волосы более густые и длинные, располагаются в центральной части лобка или подмышечной впадины. Р 3 Ах 3 - волосы на всем треугольнике лобка и половых губах густые, вьющиеся; подмышечная впадина вся покрыта вьющимися волосами. Выраженность менструальной функции. Me 0 - отсутствие месячных. Me 1 - менархе в период обследования. Me 2 - неустойчивый менструальный цикл (нерегулярные месячные). Me 3 - регулярные менструации. О состоянии половых органов судили на основании гинекологического исследования и данных эхографического исследования органов малого таза. Гинекологическое исследование производили на гинекологическом кресле положении на спине. Предварительно опорожняли кишечник и мочевой пузырь.
При осмотре оценивалось состояние наружных половых органов, наличие и тип оволосения, наличие или отсутствие признаков воспаления, характер и количество выделений из влагалища. Для оценки состояния внутренних половых органов применяли ректо-абдоминальное или влагалищно-абдоминальное исследование. Ультразвуковое исследование органов малого таза проводили аппаратом Siemens Sonolain SL - 1, относящимся к системе ручного контактного сканирования. Данный аппарат является современной моделью и снабжен компьютером для обработки данных. Исследование проводили по общепринятой методике с предварительной подготовкой кишечника и при наполненном мочевом пузыре в положении девочки на спине. При исследовании измеряли длину и ширину матки, ее передне-задний размер. Кроме того, осматривали яичники: оценивали их строение (наличие фолликулов), расположение в полости малого таза, определяли их размер. О функциональном состоянии репродуктивной системы судили по концентрации в периферической крови следующих гормонов: ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола, прогестерона. Исследование проводилось радиоиммунологическими методами с использованием наборов «Immunotech» (Чехия). Забор крови осуществлялся из локтевой вены в утренние часы. Предварительно уточнялась дата последней менструации. Степень эстрогенной насыщенности организма дополнительно оценивали также по тестам функциональной диагностики (ТФД): цитологическое исследование влагалищного отделяемого с подсчетом индекса созревания (ИС), кариопикнотического индекса (КПИ), индекс складчатости и скученности. Мазки брали с верхней трети влагалища, боковой стенки. Мазок фиксировали, окрашивали по методу Папаниколау и просматривали под сорокократным увеличением. Индекс созревания (парабазальные / промежуточные / поверхностные клетки, отнесенные к ста исследованным клеткам) использовали для определения зрелости вагинального эпителия. Кариопикнотический индекс - представляет собой процентное отношение всех отслоившихся зрелых поверхностных клеток с пикнотическими ядрами к клеткам, содержащим везикулярные ядра диаметром более 6 мк. Индекс складчатости и скученности является показателем прогестероновой стимуляции. Для получения данных базальной температуры девочкам рекомендовали натощак, не поднимаясь с постели измерять температуру в прямой кишке в течение 7-Ю минут. Данные измерения проводили в течение 2-3 менструальных циклов, полученные результаты изображали графически, вычерчивая температурные кривые.
Использование эпиталамина в комплексной терапии ЮМК
При лечении различных нарушений менструального цикла с точки зрения системы полиморфного ацетилирования, важен выбор препаратов, способных изменять скорость ацетиляторных процессов, т. е. сдвигать их в сторону более скомпенсированного промежуточного фенотипа. Пептидный биорегулятор - эпиталамин - обладает тонким регулирующим воздействием на эндокринный баланс. Изучение данного полипептидного препарата эпифиза продемонстрировало его высокую биологическую активность в отношении репродуктивной, нейроэндокринной и иммунной систем организма человека. Свидетельством сдвигов в эндокринной сфере служит влияние эпиталамина на гипоталамо - адреналовую систему в виде ограничения выработки АКТГ и кортикостерона, ослаблении избыточной секреторной активности щитовидной железы. В случае регулярного введения препарата, у старых самок крыс восстанавливается эстральная функция, овуляция, фертильность. Эпиталамин принимает непосредственное участие в нейтрализации высокотоксичных свободных радикалов. Дополнительно, он является селективным биохимическим корректором. При длительном применении эпиталамина происходит постепенное и устойчивое снижение уровня холестерина и ЛПНП, коррекция клеточного иммунитета. Отмечается позитивное влияние препарата на углеводный обмен, есть положительный опыт применения эпиталамина в акушерско — гинекологической практике. Все вышеизложенное позволяет использовать эпиталамин у детей для коррекции менструального цикла, учитывая его влияние на метаболический статус девочки.
Сравнительная оценка клинического эффекта стандартной терапии и монотерапии эпиталамином проводилась у 98 девочек в возрасте от 11 до 18 лет. Для лечения подростков с нарушениями менструального цикла (75 человек) была использована стандартная терапия - І подгруппа, включающая в себя: Первый этап : 1. симптоматическая консервативная терапия: - сокращающие матку средства (окситоцин) - кровоостанавливающие и укрепляющие сосудистую стенку средства глюконат кальция, викасол, дицинон) - отвары, настои, экстракты лекарственных растений, оказывающих комплексное действие (крапива, водяной перец, тысячелистник, пастушья сумка) сочетание микроэлементов с аскорбиновой кислотой, гемостимулином - препараты железа (ферроплекс, тотема, феррум-лек, фенюльс) при постгеморрагических железодефицитных анемиях - инфузионно - трансфузионная терапия - по показаниям: препараты крови (СЗП, эритроцитарная масса), реополиглюкин, кристаллоидные растворы. - физиотерапевтические методы - гальванический воротник по Щербаку, электрофорез с хлоридом кальция 2. гормональный гемостаз с последующей регуляцией менструального цикла: - синтетические прогестины - нон-овлон, регивидон, марвелон. эстрогены - синтетические (микрофоллин), натуральные (фолликулин, прогинова) гестагены (прогестерон, дюфастон) - использовались для регуляции менструального цикла 3. хирургический гемостаз по показаниям: - профузные ювенильные кровотечения, угрожающие жизни и здоровью ребенка - длительные умеренные, не поддающиеся терапии кровотечения. Вторым этапом в лечении ЮМК являлась регуляция менструальной функции, с этой целью назначалась циклическая гормонотерапия, синтетические прогестины, гестагены во вторую фазу цикла, витаминотерапия, физиолечение, гомеопатические средства. Дозы препаратов были стандартными. Вторая подгруппа состояла из 30 девочек с ЮМК, у которых для нормализации нарушенных механизмов в системе гипоталамус - гипофиз - яичники - матка был использован неспецифичнский пептидный биорегулятор - эпиталамин курсами в течении 10 дней по 10 мг внутримышечно, ежедневно. При проведении гемостаза эпиталамином из компонентов базисной терапии сохранялись симптоматические препараты. При использовании эпиталамина для регуляции менструальной функции препарат применялся в качестве монотерапии. Интерес к эпиталамину вызван следующими моментами. Проведение симптоматической гемостатической терапии не всегда эффективно. Для проведения гормональной коррекции есть абсолютные и относительные противопоказания, которые необходимо учитывать при выборе метода лечения, особенно в детской практике. Кроме того, нежелательно применение гормональных препаратов у девочек, менструальный возраст которых, менее 2 лет. Эпиталамин - это препарат, относящийся к группе регуляторных пептидов и полученных из эпифиза крупного рогатого скота. Препарат утвержден Фармакологическим комитетом Минздрава РФ 19 июня 1990 года, регистрационный номер 90/250/6. Имеются данные по использованию эпиталамина в акушерстве, в дерматологии, онкологии и других областях медицины. При применении эпиталамина у каждой девочки (или ее родителей) было получено информированное согласие на использование препарата. В одном случае (3,3%) при проведении терапии эпиталамином зафиксирована аллергическая реакция (по типу ГЗТ) - крапивница с соответствующими клиническими проявлениями. Кожные элементы проявились на 9 день от начала терапии, после назначения антигистаминных препаратов курс лечения эпиталамином был закончен. Эффективность проводимой терапии устанавливалась на основании клинических данных, УЗИ органов малого таза в динамике, гормональных исследований (ФСГ, ЛГ, эстрадиол, прогестерон), тестов функциональной диагностики. Проводилось также определение фенотипа ацетилирования до и после лечения.
При отборе подростков в подгруппу для лечения эпиталамином специальных критериев не было. Однако учитывались наличие противопоказаний для других методов лечения. Для проведения терапии эпиталамином противопоказаний, кроме индивидуальной непереносимости, не указывается. Негормональный гемостаз эпиталамином, проводимый у 7 (23,3%) больных по вышеуказанной схеме (10 мг внутримышечно, ежедневно, курс 10 инъекций) оказался не эффективным. Этим девочкам в последствии была проведена остановка маточного кровотечения с использованием гормональных препаратов. Остальным 23 пациенткам назначение эпиталамина проводилось для коррекции менструального цикла. У пациенток второй подгруппы выявлены относительные и абсолютные противопоказания к применению гормональной коррекции - 60,8% (таблица 3. 2. 1.) При сравнении распределения девочек по фенотипам ацетилирования в выявлены статистически достоверные различия между быстрыми ацетиляторами (р менее 0,05), между промежуточными и медленными ацетиляторами двух подгрупп достоверных отличий нет. После проведенного лечения эпиталамином восстановление менструального цикла произошло на 2 - 3 месяц от начала лечения (1 курс терапии) в 52,3% случаев, наступила беременность у 5 женщин (21,7%). На момент окончания исследования беременность закончилась нормальными срочными родами у четырех (17,4%) женщин. Восстановление менструального цикла подтверждено клинически, а также данными гормонального исследования и ТФД. Лечение оказалось неэффективным в 26% случаев: у девочки с аменореей длительностью более 2 лет. Отсутствие эффекта, видимо, связано со стойким угнетением гонадотропной функции гипофиза. У пациенток с выраженной патологией щитовидной железы аутоиммунный тиреоидит. У девочки с эпилепсией до начала лечения нарушения менструального цикла носили характер гипоменструального синдрома. После курса эпиталамина менструации стали регулярными, но оставались скудными. Однако следует отметить, что пациентка получает массивную терапию у невролога по поводу эпилепсии. Учащения приступов и ухудшения течения неврологической патологии не зафиксировано. У одной пациентки менструации восстановились, но через 6 месяцев возникли нарушения по типу меноррагий. Проведен повторный десятидневный курс лечения эпиталамином с положительным эффектом. По окончанию курса стандартной терапии и терапии эпиталамином всем больным было повторно проведено обследование ацетиляторного статуса. В первой подгруппе соотношение между быстрыми, промежуточными и медленными ацетиляторами не изменилось. Во второй подгруппе соотношение между ацетиляторам представлено на рис. 3. 2. 3.
Обсуждение полученных результатов
Настоящее исследование посвящено изучению взаимосвязи между генетически обусловленным метаболическим статусом, и одной из основных проблем детской гинекологии, ювенильными маточными кровотечениями, а также, лечению данной патологии с учетом метаболического статуса негормональным препаратом - эпиталамином. Как было отмечено выше, в патогенезе развития нарушений менструальной функции остается много неясного. На сегодняшний день известно, что процесс становления отлаженного функционирования репродуктивной системы протекает длительно и многоэтапно. Однако, определить у каких девочек и в каком виде проявятся нарушения, а тем более предопределить степень их тяжести не представляется возможным. Наследственно обусловленный ацетиляторный статус человека может определить вероятность возникновения, характер и тяжесть расстройств. Как компонент метаболического состояния организма, ассоциированный с ЮМК, был выбран фенотип ацетилирования, поскольку именно этот показатель определяет скорость биохимических реакции, имеющих патогенетическое значение для развития данной патологии. / 34, 82, 125,137/ Так как активность фермента, катализирующего процессы ацетилирования, является наследственно обусловленной, то с этой точки зрения система полиморфного ацетилирования обладает свойствами, которые позволяют рассматривать и использовать ее как генетическую маркерную систему./82, 125/ В настоящее время, чаще всего для лечения ЮМК и коррекции нарушений менструального используют гормональную терапию, которая является высокоэффективным методом. Тем не менее, известно, что абсолютно все гормональные препараты имеют достаточно внушительный перечень противопоказаний и побочных отрицательных эффектов. Кроме того, может быть сознательный отказ девочки и (или) ее родителей от применения гормональной коррекции. Поэтому, абсолютно оправдано стремление врача из всего многообразия существующих лекарственных средств выбирать те, которые по своей безопасности и эффективности могли бы конкурировать с гормональными препаратами, а следовательно, рассматриваться в качестве ее разумной альтернативы.
Учитывая, роль процессов ацетилирования в развитии ЮМК, а также установленное у этих больных нарушение активности гипоталамических структур, можно предположить, что помимо гормональных препаратов (КОК, эстрогены, гестагены), терапевтический эффект будет достигаться путем регуляторного воздействия непосредственно на гипоталамо - гипофизарную систему или заключаться в возможности биохимического управления крайними фенотипами ацетилирования препаратами негормональной природы. На основании проведенного клинико — лабораторного обследования и результатами лечения девочек с нарушениями менструальной функции мы считаем целесообразным вынести на обсуждение следующие вопросы: система полиморфного ацетилирования в сочетании с гормональными нарушениями занимает определенное место в пусковых механизмах развития ЮМК и определяет особенности его клинического течения; - быстрый фенотип ацетилирования может служить генетически детерминированным маркером предрасположенности девочек к более тяжелому течению ЮМК; - патогенетическая терапия нарушений менструального цикла должна включать метаболическую коррекцию, заключающуюся в сдвиге реакций ацетилирования в сторону более скомпенсированного промежуточного фенотипа. Для выявления роли процессов ацетилирования в формировании нарушений менструального цикла у юных и возможности проведения альтернативной негормональной терапии эпиталамином было отобрано и обследовано 148 девочек в возрасте 11-18 лет. В зависимости от активности N — ацетилтрансферазы девочки контрольной группы распределились на быстрых, промежуточных и медленных ацетиляторов (54% / 16% / 30% соответственно). Полученное деление на три ацетиляторных фенотипа вполне соответствует современным представлениям о простом менделеевском наследовании активности изучаемого фермента. «Истинное» медленное ацетилирование определяется гомозиготностью по рецессивному аллелю низкой активности фермента; фенотип быстрого ацетилирования соответсвует гомозиготності! по доминантному аллелю высокой активности фермента и фенотип с «промежуточной» величиной соответствует гетерозиготному состоянию. /82, 125, 146,152,154, 171/ Сравнивая распределение девочек по фенотипам ацетилирования в основной и контрольной группах установлено, что соотношение частот различных фенотипов ацетилирования в группе наблюдения отличается от популяционных показателей и у практически здоровых девочек (контрольная группа). В основной группе соотношение между различными видами ацетиляторов представлено следующим образом: 81% быстрых, 11% промежуточных и 8% медленных ацетиляторов. Полученные данные свидетельствуют о достоверно меньшей частоте медленных ацетиляторов среди девочек ЮМК с одновременным «перераспределением» частот в сторону быстрого фенотипа ацетилирования. Статистически достоверные различия выявлены при всех фенотипах ацетилирования (t 3, р 0,001). Максимальное число быстрых ацетиляторов отмечается в возрасте 14 - 18 лет. На этот же период приходится максимальное число нарушений менструальной функции - 86,7%. Возможность патогенетических механизмов, лежащих в основе ювенильных маточных кровотечений, вызвать такой сдвиг ацетиляторного статуса маловероятна. При изменении ацетиляторного статуса увеличение доли быстрого фенотипа происходит, как правило, за счет промежуточных ацетиляторов, которые являются гетерозиготами. Преобладание быстрого фенотипа ацетилирования у пациенток с ЮМК можно интерпретировать следующим образом.
Генетически предопределенный быстрый фенотип ацетилирования, возможно, является косвенной причиной заболевания, т. е. развитие нарушений менструальной функции может быть сопряжено с быстрым фенотипом ацетилирования. Более того, процессы ацетилирования занимают ведущее место в осуществлении биохимических реакций в организме, связанных с образованием АТФ, синтезом холестерина, ацетилхолина, тироксина, гемоглобина, ядерных и рибосомальных белков, стероидов, синтезом и распадом жиров, что значимо в развитии патологии репродуктивной системы у юных./27, 71, 136, 140/ Дополнительным фактором более частого развития ЮМК у быстрых ацетиляторов могут являться экологические условия и особенности пищевого рациона. Для более детального изучения роли фенотипа ацетилирования в развитии ЮМК проанализировано распределение больных по степени тяжести заболевания в каждой фенотипической группе (рис. 3. 1. 6.) Условное деление ювенильных маточных кровотечений по степени тяжести выявило, что заболевание протекает в легкой степени у 65% больных, на долю кровотечений средней тяжести приходится 29% наблюдений. У 6% девочек заболевание носило тяжелый характер. Доля больных с различными степенями тяжести оказалась неоднозначной в исследуемых фенотипических группах. Все девочки с тяжелым и 24,5% больных средне - тяжелой формой заболевания обладали быстрым фенотипом ацетилирования и составили 30% группы быстрых ацетиляторов. Частота средне — тяжелого течения заболевание при промежуточном фенотипе ацетилирования составила (5%), так как девочки являются гетерозиготами. При медленном фенотипе ацетилирования заболевание встречается только в легкой форме, доля пациенток с легким течением ювенильных маточных кровотечений составила 51% у быстрых и 6% у промежуточных ацетиляторов. / табл. 3. 1. 3., 3. 1. 4/ Преобладание тяжелых и средне - тяжелых форм при быстром фенотипе ацетилирования статистически достоверно (t 3, р 0,001). Полученные данные выявили наличие взаимосвязи между степенью тяжести ЮМК и скоростью метаболических реакций. Можно сделать вывод, что девочки с высокой активностью фермента N - ацетилтрансферазы не только преобладают среди пациенток, страдающих ЮМК, но и характеризуются более тяжелым течением заболевания.
