Введение к работе
Актуальность проблемы. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - синдром,
вызванный нарушениями нейрогуморальной регуляции деятельности органов
кровообращения, сопровождающийся нарушением систолической и/или диастолической
функций миокарда и проявляющийся застойными явлениями в большом и малом кругах
кровообращения (Ольбинская Л И , 2002) ХСН является наиболее частым и серьезным
осложнением сердечно-сосудистых заболеваний (Чазов Е И 2000, Мареев В Ю, 2003,
Bristow MR , Levy Е , 2004) Смертность в течение года больных с ХСН, несмотря на
внедрение новых методов лечения, остается высокой при І ФК она составляет 10%, при II
- около 20%, при III - около 40% и при IV ФК достигает 66% (Ю Н Беленков, В Ю
Мареев, 2003) Течение ХСН имеет волнообразный характер - со сменой относительно
благополучных периодов с характерной стабильностью симптомов или их медленным
прогрессированием на стремительно развивающуюся острую декомпенсацию
клинического состояния пациентов, приводящую в итоге к их неотложной госпитализации (ГО Н Беленков, В Ю Мареев и соавт , 2005г )
Нейрогормональная система регуляции кровообращения включает в себя «семейство» натрийуретических пептидов, ренин-ангиотензин-альдостероновую, симпато-адреналовую системы и другие активные вещества В клинических исследованиях в основном фигурируют N-МНП (N-BNP), МПН (BNP), ПНП (ANP) Источником ПНП являются предсердия (в гораздо меньшей степени - желудочки сердца), МНП - в основном желудочки сердца (Wilkins и соавт, 1997) В большинстве работ, посвященных использованию НУП для диагностических или прогностических целей хронической сердечной недостаточности, В-тип оказался более значимым Это связано с тем, что В-тип секретируется в желудочках сердца, непосредственно отражая нагрузку на миокард, в то время как А-тип оказывается "непрямым" маркером Имеются данные, указывающие на то, что пептиды В-типа более точно отражают миокардиальное напряжение в стенке ЛЖ (Hall С , 2001) Основным стимулом к повышенной секреции МНП и ПНП является объемная перегрузка предсердий (Globus S , 1998) и повышение напряжения миокарда
Натрийуретическне пептиды являются физиологическими антагонистами РААС Повышение плазменной активности ренина и концентрации альдостерона вызывает ремоделирование левого желудочка, накопление фиброзной ткани в миокарде под влиянием ангиотензина II и развитие систолической и диастолической дисфункций, которые служат ведущей причиной сердечной недостаточности почти у половины пациентов (Гиляревский СР и соавт,1997, 2001) Высокий уровень этих гормонов
4 значительно связан с повышенной смертностью и заболеваемостью (Ishn J и соавт , 2002, Latini R и соавт , 2004)
Нейрогуморальные маркеры ХСН (ренин, альдостерон, норадреналин, эндотелии-1, цитокины) имеют определенное прогностическое значение при ХСН Однако большие межиндивидуальные различия, неуточненный диапазон их значений для каждой из стадий ХСН, значимая суточная вариабельность, нестабильность в крови после забора, требующая специальной обработки полученных образцов, сложность методик их определения делают названные нейрогуморальные маркеры малоподходящими для рутинного использования в клинике
НУП лишены вышеуказанных недостатков, но они недостаточно изучены при декомпенсации ХСН Внедрение в клиническую практику определения мозгового натрийуретического пептида в плазме позволит не только улучшить диагностику хронической сердечной недостаточности, но и поставить вопрос о возможностях применения этого биомаркера для контроля клинического состояния пациентов и эффективности лечения
Цель исследования
Изучить клинико-фармакологические аспекты уровня мозгового
натрийуретического пептида в плазме у больных с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности для оценки эффективности фармакотерапии
Задачи исследования
Изучить изменение уровня мозгового натрийуретического пептида в плазме на фоне фармакотерапии декомпенсации хронической сердечной недостаточности
Оценить возможность использования уровня мозгового натрийуретического пептида в плазме для оценки эффективности и безопасности применения эналаприлата при декомпенсации хронической сердечной недостаточности
Сопоставить изменения уровней мозгового натрийуретического пептида, ренина и альдостерона в плазме на фоне фармакотерапии декомпенсации хронической сердечной недостаточности
Изучить влияние генетического полиморфизма альдостеронсинтазы (CYPIIB2) Т344С на динамику уровня мозгового натрийуретического пептида, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и гемодинамические показатели на фоне комплексной фармакотерапии декомпенсации хронической сердечной недостаточности
5 Научная новизна
Впервые изучена динамика уровня мозгового натрийуретического пептида в плазме на фоне проведения фармакотерапии декомпенсации хронической сердечной недостаточности Продемонстрировано, что наблюдаемое снижение уровня пептида в первые 48 часов терапии, соответствует положительной клинической динамике и позволяет оценить эффективность комплексной терапии ХСН и прогнозировать сердечные события Показано, что МНП является чувствительным маркером даже при незначительных гемодинамических сдвигах, однако степень повышения МНП при поступлении в стационар не отражает тяжесть декомпенсации ХСН
Впервые изучена эффективность и безопасность применения внутривенно эналаприлата у больных с ИБС и ДКМП, осложненной ХСН в стадии декомпенсации Продемонстрировано отсутствие негативного влияния эналаприлата на функцию почек и безопасность его комбинированного применения с петлевыми и тиазидными диуретиками
Впервые проведено сопоставление динамики уровня МНП, плазменной активности ренина и концентрации альдостерона у больных при декомпенсации ХСН Показано, что более значительное снижение МНП происходит у больных с нормальным, субнормальным уровнем активности ренина и с нормальной концентрацией альдостерона при декомпенсации ХСН
Впервые исследована активность гена альдостеронсинтазы (CYP11B2) Т344С при декомпенсации ХСН и сопоставлена с динамикой значений МНП Показана высокая активность гена альдостеронсинтазы (CYP11B2) Т344С в группе больных с ТТ генотипом и менее выраженное снижение уровня МНП на фоне фармакотерапии декомпенсации ХСН у этих больных
Практическая значимость
Показано, что определение уровня МНП в плазме у больных с декомпенсацией ХСН может быть использовано с диагностической целью при поступлении в стационар и через 48 часов для оценки эффективности фармакотерапии и прогноза сердечных событий Снижение МНП, в течение первых дней лечения, указывает на адекватность проводимой терапии даже при отсутствии клинического улучшения
Применение внутривенной формы эналаприла (эналаприлата) при декомпенсации ХСН является безопасным и эффективным средством терапии у пациентов с явлениями ЛЖ недостаточности
Установлено, что наибольшее снижение МНП при лечении декомпенсации ХСН (на 51%) наблюдалось у пациентов с генотипом СС, менее всего снижение МНП было у больных с генотипом ТТ (на 32%)
Внедрение в практику
Определение уровня значений мозгового натрийуретического пептида используется в лечебно-диагностической работе на кафедре клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ММА им И М Сеченова и в практической деятельности ГКБ №23 им «Медсантруд»
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на V, VI конференции «Общества специалистов по сердечной недостаточности» (Москва 2004, 2005), итоговой научной конференции института клинической фармакологии ФГУ НЦ ЭСМП, на совместной научной конференции кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ММА им И М Сеченова и филиала «Клиническая фармакология» ГУ НЦ БМТ РАМН 13 декабря 2006 года
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ одна статья в журнале «Сердечная недостаточность», 3 тезиса в материалах ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности, 1 тезис в материалах международного симпозиума «Человек и лекарство»
Структура и объем диссертации
![Клинико-фармакологическое исследование влияния триметазидина замедленного высвобождения (Предуктала МВ) на показатели выраженности хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс]](/i/i/4401/198124.png "Клинико-фармакологическое исследование влияния триметазидина замедленного высвобождения (Предуктала МВ) на показатели выраженности хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс] Смолина Елена Ростиславовна")
