Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Сущность и теоретические основы бюджетирования, ориентированного на результат .
1.1. Экономическая сущность бюджетирования, ориентированного на результат как метода управления государственными расходами 10
1.2. Роль БОР в реализации стратегии управления государственными расходами и теоретическое обоснование новых подходов к его реализации 30
Глава 2. Методологические проблемы развития бюджетирования, ориентированного на результат, в здравоохранении .
2.1. Особенности бюджетирования в специфических условиях здравоохранения 49
2.2. Методология развития бюджетирования, ориентированного на результат, в специфических условиях здравоохранения 70
Глава 3. Анализ практики бюджетирования, ориентированного на результат .
3.1. Анализ отечественной практики бюджетирования, ориентированного на результат 93
3.2. Анализ существующей практики бюджетирования, ориентированного на результат в здравоохранении РФ 112
3.3. Анализ международного опыта бюджетирования, ориентированного на результат, в здравоохранении 134
Глава 4. Развитие бюджетирования, ориенированного на результат, в здравоохранении .
4.1. Совершенствование бюджетирования, ориентированного на результат в органах управления здравоохранением (главные распорядители бюджетных средств) 154
4.2. Рекомендации по совершенствованию бюджетирования, ориентированного на результат, в медицинских учреждениях 174
4.3. Совершенствование системы бюджетирования медицинских учреждений 194
Глава 5. Система стимулирования, ориентированная на выполнение ключевых показателей в здравоохранении
5.1. Система материального стимулирования государственных служащих органов управления здравоохранением и ее совершенствование 218
5.2. Разработка типовой методики стимулирования работников, ориентированной на выполнение ключевых показателей деятельности учреждений здравоохранения 235
5.3. Методика распределения фонда выплат стимулирующего характера в медицинских учреждениях и программа ее внедрения в специфических условиях здравоохранения 255
Заключение
Список использованной литературы
- Роль БОР в реализации стратегии управления государственными расходами и теоретическое обоснование новых подходов к его реализации
- Методология развития бюджетирования, ориентированного на результат, в специфических условиях здравоохранения
- Анализ существующей практики бюджетирования, ориентированного на результат в здравоохранении РФ
- Рекомендации по совершенствованию бюджетирования, ориентированного на результат, в медицинских учреждениях
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Проблемы повышения эффективности управления государственными расходами всегда находятся в центре бюджетной политики практически всех стран мира. В современных социальных и экономических условиях все большую актуальность приобретает совершенствование практики бюджетирования, ориентированного на результат, кардинально меняющее не только содержание всех стадий бюджетного процесса, но и саму концепцию управления государственными расходами.
Система управления государственными расходами на основе бюджетирования, ориентированного на результат, возникла еще в 1962 году в США. Она получила название Planning-Programming-Budgeting System (PPBS) и была предназначена для того, чтобы обеспечить оптимальное распределение ресурсов в рамках заданных бюджетных ограничений. Система постоянно совершенствовалась и в настоящее время применяется в разных модификациях большинством экономически развитых стран. Значительных успехов по внедрению бюджетирования , ориентированного на результат , добились Новая Зеландия, Австралия, Нидерланды, Великобритания, Швеция, а также Франция и Германия.
В России практическое внедрение бюджетирования, ориентированного на результат (БОР) началось в 2004 году, когда на федеральном уровне была принята концепция реформирования бюджетного процесса в Российской федерации на 2004-2006 г. Главной целью концепции стала апробация нового метода управления государственными расходами. Реализация определенных в концепции положений показала, что при всех преимуществах нового метода управления бюджетным процессом, существует ряд нерешенных проблем, которые стали серьезным препятствием для успешного внедрения в нашей стране бюджетирования, ориентированного на результат.
Наиболее остро проблемы реализации БОР стоят на уровне главных распорядителей бюджетных средств, которые непосредственно обеспечивают целевой характер расходования бюджетных средств, а так же их эффективное использование в соответствии с принципами новой системы бюджетирования. В настоящее время бюджетные учреждения не формируют свои стратегические цели, вследствие чего их деятельность еще слабо связана с определенными стратегическими целями главных распорядителей бюджетных средств.
В частности, в рамках реализации, концепции реформирования бюджетного процесса в Российской федерации на 2004-2006 год не удалось добиться того, чтобы ведомственные целевые программы стали действенным инструментом бюджетного планирования, это в свою очередь стало следствием недостаточно развитой для полноценного функционирования БОР системы установления целей, на которые должны расходоваться бюджетные средства. Другой важной проблемой стало несовершенство механизма финансово-бюджетного контроля, который пока еще не переориентирован на контроль за достижением общественно значимых результатов использования бюджетных средств. Аналогичный вывод был сделан и в отношении необходимости изменения системы мотивации участников бюджетного процесса.
Примером тому является практика финансирования деятельности учреждений здравоохранения, которые, несмотря на опыт реализации национального проекта «Здоровье» и целевых программ в сфере здравоохранения все еще ориентируются не на цели, задачи и результаты деятельности данных учреждений, а на покрытие текущих потребностей в возникающих затратах.
Степень научной разработанности проблемы. Исследования теоретических и методических основ государственных финансов , бюджета и бюджетирования всегда относились к главным направлениям развития экономической науки. Наиболее ранние научные разработки восходят к трудам классиков экономической теории А. Смиту , Д. Рикардо, Дж. С. Миллю. В двухвековой дискуссии между различными экономическими школами проблемы государственных финансов в своих работах затрагивали А.А. Алчиан, Ф. Бастиа, Дж. М. Кейнс, К. Маркс , А. Маршалл, К. Менгер, Ч. Г. Кери, Дж.Б. Кларк, Дж. Р. Коммонс, Р. Коуз, Г. Минз, У.К. Митчелл, Г. Мюрдаль, Д. Норт, В.Ойкен, В.Парето, Ж.Б. Сей, Н.У. Сениор, О. Уильямсон, И. Фишер, Ф. Хайек, И. Шумпетер, Ф. Эджуорт и др.
Современная оценка степени научной разработанности проблем теории бюджета и бюджетного процесса базируется на исследованиях проводившихся Л.И. Абалкиным, С.Ю. Глазьевым, Р.С. Гринбергом, А.М. Лавровым, Г.Б. Клейнером, Д.С. Львовым, Н.Я. Петраковым, Г.Б. Поляком, М.В. Романовским, Дж. Э. Стиглицем, У. Шарпом, Т. Шеллингом и др.
Весомый вклад в исследование бюджетирования, ориентированного на результат, внесли следующие российские ученые М.П. Афанасьвев, А.С. Бараховский, Ю.С. Долганова, М.Д. Дуганов, Ю.И. Кузнецов, А.М. Лавров, Т.Г. Нестеренко, С.А. Овчинцева, С.Ю. Роганова, С.Р. Рустамова, И.В. Стародубровская, В.Ю. Чигирев.
Исследованию методологических проблем перспектив развития бюджетирования, ориентированного на результат, на основе сбалансированной системы показателей, в различных сферах предпринимательской деятельности и государственного управления посвящены работы М.Г. Брауна, А.М.Гершуна, Р.С. Каплана, Ю.С. Нефедьевой, П.Р. Нивена , Д.П. Нортона , Н.Г. Ольве, Х.К. Рамперсада, Х.Р. Фригарда, В. Шмидта.
Анализ опубликованных по теме диссертации работ свидетельствует о том, что теория и методология бюджетирования, ориентированного на результат, полностью еще не сформировались, отсутствует комплексный научный подход к обоснованию концепции бюджетирования, ориентированного на результат, в здравоохранении, не подведены экономически обоснованные итоги по внедрению данного метода управления государственными расходами, дискуссионным остается вопрос о том, что считать конечным результатом работы государственных медицинских учреждений.
Недостаточно исследованы финансовые отношения как объект управления финансами медицинских учреждений с учетом их специфических особенностей. Нет глубокой научной проработки бюджетного процесса в здравоохранении. Отсутствует современное научное обоснование методик контроля за эффективностью использования бюджетных средств и методик стимулирования работников, ориентированных на выполнение ключевых показателей в области здравоохранения, а также комплексная программа мероприятий по их внедрению в различных типах медицинских учреждений.
Теоретический и практический интерес к проблемам бюджетирования, ориентированного на результат, в здравоохранении, большая экономическая заинтересованность всех регионов России в их успешном решении стимулируют дальнейшее проведение исследований по выбранной теме диссертации.
Финансовый кризис внес свои коррективы в развитие бюджетирования, ориентированного на результат, обнажив многие недостатки финансирования расходов государственных учреждений и многократно увеличив практическую значимость нового метода планирования, учета и контроля за целевым и эффективным использованием выделенных бюджетных средств.
Названные проблемы практического внедрения бюджетирования, ориентированного на результат, убедительно показали, что имеется острая необходимость в разработке новых подходов к теоретическому и методическому обоснованию дальнейшего развития БОР в России.
В российской экономической науке проблемы бюджетирования, ориентированного на результат, стали активно обсуждаться только за последние пять лет. Однако, не подведены экономически обоснованные итоги реализации концепции по реформированию бюджетного процесса в Российской Федерации, нет окончательной научной оценки ее результативности, отсутствуют рекомендации по дальнейшему развитию БОР.
По мнению автора диссертации, пути дальнейшего развития бюджетирования, ориентированного на результат, можно обосновать, если использовать для этого такую универсальную методологию как сбалансированная система показателей. В экономической литературе интеграция бюджетирования и сбалансированной системы показателей рассматривается только как постановка проблемы их взаимодействия, применительно к организациям реального сектора экономики. Между тем, применение методологии сбалансированной системы показателей в бюджетировании позволяет более всесторонне оценить конечный результат управления государственными расходами. Дело в том, что в управлении государственными расходами имеется своя специфика. В отличие от корпоративного управления в государственном секторе конечный результат далеко не всегда измеряется прибылью. Это особенно характерно для предоставления услуг, оказываемых государственными медицинскими учреждениями.
Кроме того, необходимо учитывать мотивацию медицинских работников, их квалификацию и качество оказываемых услуг, расходы, связанные с проведением государственного медицинского контроля и другие затраты прямо не измеряемые прибылью, но дающие несомненный социальный эффект. Монографических публикаций по применению сбалансированной системы показателей для развития бюджетирования, ориентированного на результат, в здравоохранении в российской экономической литературе пока не имеется.
Актуальность и недостаточная степень научной разработанности теоретических и методологических проблем, а также большая практическая значимость дальнейшего развития бюджетирования, ориентированного на результат, предопределили выбор темы, цель и задачи диссертационного исследования.
Цель и задачи исследования. Цель диссертации состоит в обосновании концепции дальнейшего развития бюджетирования, ориентированного на результат, на основе сбалансированной системы показателей и разработке методических положений и предложений по ее практическому внедрению в здравоохранении.
Общая цель исследования реализована путем последовательного решения следующих конкретных задач:
Уточнить экономическую сущность бюджетирования, ориентирован-
ного на результат, как метода управления государственными расходами.
Выявить роль бюджетирования, ориентированного на результат, в реа-
лизации стратегии управления государственными расходами и теоретически обосновать новые подходы к его развитию.
Раскрыть особенности бюджетирования в специфических условиях
здравоохранения.
Обосновать методологию развития бюджетирования, ориентировано-
го на результат, на основе сбалансированной системы показателей.
Провести анализ отечественной и зарубежной практики бюджетирова-
ния, ориентированного на результат, и выявить факторы его дальнейшего развития.
Предложить методику применения системы сбалансированных пока-
зателей в бюджетировании, ориентированном на результат, в здравоохранении.
Обосновать необходимость изменения действующей системы стиму-
лирования в здравоохранении и наметить пути ее совершенствования.
Разработать методику внедрения системы стимулирования, ориенти-
рованную на выполнение ключевых показателей в области здравоохранения.
Предложить комплексную программу по внедрению системы
материального стимулирования работников медицинских учреждений, ориентированную на выполнение стратегических целей медицинских учреждений
Объектом исследования является система бюджетирования, ориентированная на результат, в здравоохранении. Предметом исследования, выступает совокупность экономических отношений, возникающих в бюджетном процессе при совершении бюджетирования, ориентированного на результат, на основе сбалансированной системы показателей.
Область исследования. Исследование соответствует п.2.3. «Бюджетно-налоговая система и бюджетная политика государства в рыночной экономике» , п. 2.5. «Оптимизация бюджетного процесса : совершенствование системы управления доходами и расходами бюджетной системы и внебюджетных фондов, бюджетного планирования и долгосрочного прогнозирования» раздела 2 « Государственные финансы» специальности 08.00.10 – «Финансы, денежное обращение и кредит» паспорта специальностей ВАК Российской Федерации (экономические науки).
Теоретической и методологической основой диссертационного исследования послужили законодательные и нормативно-правовые акты Российской Федерации, статистические материалы Федеральной службы государственной статистики, научные труды отечественных и зарубежных ученых, публикации по исследуемой проблеме в периодической печати, материалы международных, всероссийских научно-практических конференций и семинаров, посвященных теоретическим и практическим вопросам бюджетирования в области здравоохранения, данные глобальных компьютерных сетей.
Для решения поставленных задач в исследовании использовались диалектический метод познания, методы системного, функционального и сравнительного анализа и их графического отображения, а также другие общенаучные методы.
Научная новизна диссертационного исследования заключается в развитии теории и методологии , а также разработке научно-методического обеспечения реализации новой концепции бюджетирования, ориентированного на результат, для органов управления здравоохранением и медицинских учреждений с учетом специфических особенностей их работы. Предлагаемая концепция впервые базируется на методологии сбалансированной системы показателей (ССП).
На защиту выносятся следующие положения, рекомендации и методики, имеющие элементы научной новизны:
1. Предложена авторская трактовка сущности бюджетирования, ориентированного на результат , как метода управления государственными расходами. Выделены признаки, характеризующие сущность бюджетной услуги, исходя из которых уточнено ее определение.
С учетом изложенных в диссертации теоретических представлений о бюджетных услугах и их роли в определении конечных результатов бюджетирования сформулировано новое определение сущности бюджетирования, ориентированного на результат.
2. Выявлена роль бюджетирования, ориентированного на результат , в реализации стратегии управления государственными расходами и теоретически обоснованы новые подходы к его дальнейшему развитию , путем разработки следующих рекомендаций:
- обоснован вывод о том, что требования системного подхода при определении сущности бюджетирования, ориентированного на результат, как управляющей системы, предполагают последовательную разработку постановки целей, задач и методов их достижения, а также совершенствования организационной структуры управления данной системой, учета влияния внешней среды;
- на основе общего понятия бюджетирования , сформулировано определение сущности бюджетирования, ориентированного на результат, применительно к расходам на здравоохранение;
- исследование базовых понятий управления сложными системами, системного подхода к их изучению, обязательного участия в управлении профессионального менеджмента позволило обосновать вывод, что совершенствование бюджетирования должно осуществляться на каждом этапе управленческого цикла, но кардинальное улучшение бюджетирования, ориентированного на результат , возможно только путем разработки концепции управления государственными расходами на новой методологической основе.
3. Раскрыты особенности бюджетирования в специфических условиях деятельности медицинских учреждений, учет которых необходим для обоснования новой концепции бюджетирования , ориентированного на результат.
4. Обоснована, предлагаемая в диссертации методология развития бюджетирования, ориентированного на результат, на основе сбалансированной системы показателей. В соответствии с которой, концептуально меняется система планирования и финансирования государственных затрат в здравоохранении. Представлена методика распределения бюджетных средств при внедрении , бюджетирования, ориентированного на результат, на основе ССП в здравоохранении для главных распорядителей бюджетных средств (органов управления здравоохранением), а также методика формирования глобального бюджета как формы оплаты оказываемых медицинских услуг больничными и амбулаторно-поликлиническими учреждениями . Разработана система бюджетирования для медицинских учреждений основанная на процессно-структурном подходе.
5. Обоснована необходимость изменения действующей системы стимулирования в здравоохранении и намечены пути ее совершенствования. Предлагается внедрение системы стимулирования государственных гражданских служащих органов управления здравоохранением на основе системы сбалансированных показателей. Разработана методика распределения фонда выплат стимулирующего характера для сотрудников больничных учреждений. Показатели премирования, основанные на ССП, позволяют учесть специфические условия работы каждого отделения больничного учреждения.
Доказана возможность распространения предлагаемой методики распределения фонда выплат стимулирующего характера и для амбулаторно-поликлинических учреждений.
6. Предложена комплексная программа мероприятий по внедрению системы материального стимулирования, основанная на сбалансированной системе показателей в медицинских учреждениях и определен период ее выполнения.
Теоретическая и практическая значимость исследования. Теоретическая значимость диссертационного исследования состоит в обосновании новой концепции дальнейшего развития бюджетирования, ориентированного на результат, применительно к органам управления здравоохранением и бюджетным учреждениям здравоохранения. Для реализации цели и задач исследования возможностей управления государственными расходами в здравоохранении впервые предложена сравнительно новая для отечественной экономической науки методология сбалансированной системы показателей.
Это позволило автору диссертации уточнить базовые для исследования понятия бюджетирования, ориентированного на результат. Выявлена роль управления в бюджетном процессе, дано определение бюджетной услуги, как конечного результата управления государственными расходами бюджетных учреждений. Предложена новая система планирования, оценка, контроля и стимулирования медицинских работников на основе составления карт сбалансированных показателей различных типов медицинских учреждений, наиболее полно отражающих их специфические особенности управления государственными расходами в современном бюджетном процессе.
Практические результаты исследования заключаются в возможности использования в современных социально-экономических условиях, разработанных на основе предлагаемой концепции методик и рекомендаций по совершенствованию бюджетного процесса, путем дальнейшего развития бюджетирования, ориентированного на результат, в области здравоохранения. Материалы исследования также могут найти применение в системе высшего специального образования при подготовке кадров по специальности финансы, денежное обращение и кредит для финансовых органов и служб бюджетных организаций.
Апробация и внедрение результатов исследования. Основные результаты диссертационного исследования рассмотрены и приняты к внедрению финансовыми управлениями и отделами: Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Росздравнадзор), Министерства здравоохранения Ростовской области, Департамента здравоохранения Тульской области, Департамента здравоохранения мэрии г. Ярославля, Управления здравоохранения г. Рязань, Управления по социальным вопросам г. Дзержинский, Управления здравоохранения г. Краснодар, что подтверждается соответствующими справками о внедрении.
Публикации. Основные результаты диссертационного исследования изложены в 40 научных работах общим объемом 33,54 п. л., из них 14 опубликовано в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Структура диссертации. Логика и структура работы определяются общей целью и задачами исследования. Диссертация состоит из введения, пяти глав , заключения, списка использованной литературы и приложений.
Введение
Роль БОР в реализации стратегии управления государственными расходами и теоретическое обоснование новых подходов к его реализации
Совершенствование бюджетирования, ориентированного на результат, с целью повышения эффективности управления государственными расходами относится к числу крупных научных проблем, решение которых имеет важное социальное и экономическое значение.
Концепцией долгосрочного социально-экономического развития страны и Основными параметрами прогноза социально-экономического развития до 2020-2030 года заявлено, что расходы бюджета планируются на достаточно высоком уровне и будут составлять 34-35 процентов от ВВП. Намечен быстрый рост государственных расходов и в здравоохранении, являющимся объектом данного исследования.
Предполагается, что доля госрасходов на здравоохранение к 2020 году вырастет с нынешних 3,7 процента от ВВП до 5 процентов ВВП. К 2020 году должна быть сформирована система, которая обеспечит доступность медицинской помощи и ее эффективность, а качество медицинских услуг должно соответствовать уровню заболеваемости и потребности населения, а также передовым достижениям медицинской науки. Намеченный Концепцией рост государственных расходов не выглядит утопичным. Достаточно сказать, что уровень государственных расходов на здравоохранение в развитых странах Европы гораздо выше российского. Например, в 2008 году государственные расходы на здравоохранение составили в Норвегии 7,6 % , Германии 8, 2 % , Швеции 7, 5 % , Франции 8, 9 % , Дании 7,9 % к ВВП1
Россия среди наиболее развитых европейских стран занимает со своими 3, 7 % к ВВП последнее место. Следовательно, даже в случае успешного выполнения намеченных Концепцией показателей к 2020 году Россия не достигнет сегодняшнего уровня государственных расходов ведущих стран Европы.
Таким образом можно констатировать, что в Российской Федерации рост государственных расходов на развитие здравоохранения является приоритетным направлением государственной бюджетной политики. Их рост вполне отвечает тенденциям мирового развития. В этой связи, закономерно, что все более актуальным становятся проблемы их эффективного распределения и использования.
Проблемы повышения эффективности государственных расходов актуальны практически для всех стран. И в России вопрос повышения эффективности бюджетных расходов неоднократно рассматривался руководством страны. При этом, в практику исполнения бюджетов вводились отдельные элементы и механизмы, способствующие повышению эффективности бюджетных расходов. Сегодня уже требуется системный подход к управлению государственными расходами.
Существующая в настоящее время в России система управления государственными расходами в здравоохранении также не отвечает требованиям эффективного использования бюджетных средств. Планирование бюджетных расходов по большинству бюджетных учреждений здравоохранения производиться по показателям нормативных издержек и не учитывает фактической результативности финансируемых работ и услуг.
Многочисленные недостатки сложившейся системы распределения и расходования бюджетных средств в здравоохранении, вызываются следующими основными причинами: во-первых, отсутствует увязка размеров выделенных ассигнований из бюджета с объемом и сложностью выполняемых функций, что приводит к отрыву задач деятельности медицинского учреждения от их ресурсного обеспечения; во-вторых, ограничение полномочий в возможности использования выделенных средств не позволяет финансировать расходы в соответствии с целями и объемами деятельности медицинских учреждений.
Все это сказывается как на качестве предоставляемых медицинских услуг, так и на их доступности, что объективно диктует поиск более эффективных методов управления бюджетным процессом, основанных на проведении теоретических и методологических исследований в данной области.
Методы бюджетирования, ориентированного на результат, всесторонне исследовались учеными-экономистами нашей страны с целью внедрения в практику этого более прогрессивного способа управления государственными расходами. Уже в 2004 году, Постановлением правительства Российской Фе-дерации от 22 мая 2004 года № 249 «О мерах по повышению результативности бюджетных расходов» была принята Концепция реформирования бюджетного процесса. В соответствии с данной концепцией было решено применять при планировании и исполнении бюджетов бюджетирование, ориентированное на результат.
На страницах периодической печати, монографических работ и диссертационных исследований развернулась бурная дискуссия о сущности бюджетирования, ориенитрованного на результат, и перспективах его использования в России. Итогов данной дискуссии пока нет, поскольку она продолжается.
Цель и задачи настоящего исследования заключаются в разработке новых подходов к совершенствованию и дальнейшему развитию бюджетирования, ориентированного на результат.
Методология развития бюджетирования, ориентированного на результат, в специфических условиях здравоохранения
Для выяснения сущности бюджетирования, ориентированного на результат как системы управления, логично обратиться к базовым понятиям теории систем и общей теории управления.
Главное, что делает бюджет необходимым инструментом управления это то, что государственные расходы представляют собой систему. И не просто систему, а систему управляемую.
Научное представление о базовых понятиях управления сложными системами позволяет при выявлении сущности бюджетирования, ориентированного на результат, применить системный подход. Это предполагает разработку целей и задач, стоящих перед бюджетированием, ориентированном на результат, исходя из всестороннего анализа объективных потребностей общества и перспектив практической реализации бюджетной политики.
Системный подход в управлении государственными расходами далее состоит в том, чтобы определить наиболее целесообразные средства и способы достижения заявленных целей и задач. В частности, при управлении государственными расходами в здравоохранении, это должно проявляться в совершенствовании системы органов управления финансами бюджетных организаций здравоохранения, удешевлении их содержания, устранении дублирования в работе, ликвидации противоречий в характере воздействия отдельных методов на оптимальное сокращение государственных расходов.
Однако раскрыть сущность управления бюджетирования, ориентированного на результат, довольно сложно, поскольку закономерности управления финансами исследованы еще недостаточно. Причина такого положения состоит в недооценке основных положений теории систем и общей теории управления, которые дают общий методологический подход, к решению актуальных для экономики проблем управления.
Существенной стороной системного подхода к пониманию сущности системы управления государственными расходами является обязательное разделение системы на две части: подсистему управляющую и подсистему управляемую. Применительно к исследуемой проблеме управляющая система- это субъект управления бюджетированием, ориентированным на результат. В то же время система управления государственными расходами является и объектом управления, т.е. управляемой системой. Государственные расходы на здравоохранение, как объект управления имеют свои специфические особенности. Эти особенности существенно влияют на характер управления и поэтому планируется их рассмотрение в отдельном параграфе диссертации.
Бюджетирование, ориентированное на результат, как система управления бюджетными организациями в здравоохранении имеет соответствующий состав определенных компонентов или частей, обычно называемых подсистемами различной иерархии. Это система в системе более высокого порядка, и в то же время система управляющая компонентами более низкого порядка.
В настоящее время сложная организационная структура здравоохранения находится в стадии реорганизации. 22 июля 2008 года была утверждена новая структура Министерства здравоохранения и социального развития РФ. Главное социальное ведомство, как и раньше, объединяет практически все направления социальной политики, причем по сравнению с прежней структурой количество департаментов возросло почти в 1,5 раза. Новая организационная структура, прежде всего, направлена на оптимизацию и повышение эффективности управления здравоохранением и социальным развитием.
Новая организационная структура управления Министерства будет способствовать внедрению новой системы финансирования бюджетных организаций здравоохранения. Модель одноканального финансирования медицинских учреждений, как показал опыт ее внедрения в ряде субъектов РФ, показал свою жизнеспособность, она была одобрена и планируется к внедрению по всей территории Российской Федерации.
Рассматривая бюджетирование, ориентированное на результат, с учетом требований системного подхода следует знать, что как система управления, БОР представляет собой не произвольный набор законодательных актов, нормативов, рычагов и стимулов, не механическую их сумму, а определенную совокупность, которая обладает новым качеством, отличным от свойств составляющих его элементов. Например, бюджет Министерства здравоохранения и социального развития РФ существенно отличается от порядка формирования и расходования средств, входящих в его состав отдельных федеральных лечебно-профилактических учреждений, федеральных и территориальных фондов.
Новое качество системы получено в результате не простого суммирования бюджетов медицинских учреждений, а путем их объединенного взаимодействия на основе концентрации финансовых ресурсов, и более широкого использования распределительных отношений.
Еще один аспект системного подхода заключается в необходимости учета внешней по отношению к системе управления среды. Для бюджетирования, ориентированного на результат, на федеральном уровне внешней средой будет федеральный бюджет и вся совокупность финансово-экономических отношений с присущими им стоимостными категориями, социально-экономическими методами, рычагами и стимулами.
Таким образом, молено сделать вывод, что требования системного подхода при определении сущности бюджетирования, ориентированного на результат, как управляющей системы, предполагают последовательную разработку постановки целей, задач, и методов их достижения, путем совершенствования организационной структуры управления данной системой, упорядочения ее компановки, учета влияния внешней среды.
Анализ существующей практики бюджетирования, ориентированного на результат в здравоохранении РФ
Цели Минздравсоцразвития РФ в целом, сформулированные в четырех проекциях, должны быть увязаны причинно-следственной цепочкой. Логика причинно-следственных связей при этом заключается в следующем.
Квалифицированные и мотивированные сотрудники, используя оборудование, материалы, программное обеспечение, транспортный парк и прочую инфраструктуру призваны обеспечить Министерству качество и своевременность выполняемых бизнес-процессов. Отлаженные бизнес-процессы необходимы для обеспечения потребностей клиентов. Удовлетворенные клиенты являются предпосылкой достижения намеченных финансовых целей.
Построение системы сбалансированных показателей для структурных подразделений любой сложной системы реализуется по принципу «каскадирования». Применительно к организационной структуре Минздравсоцразвития РФ это означает распространение схемы принятой ССП на второй и третий уровни управления. У каждого структурного подразделения Министерства имеется своя перспектива «финансы», например, бюджет подразделения. Имеются также свои перспективы бизнес-процессов. Общие бизнес-процессы Министерства в целом, в которых участвует данное структурное подразделение, и «локальные» бизнес-процессы, которые выполняются внутри структурных подразделений. Аналогично по каждому структурному подразделению строятся перспективы по клиентам потребителям медицинских услуг и по обучению и развитию. Таким образом, ССП преобразовывает бюджетное управление каждым структурным подразделением такой сложной системы как Мин-здравсоцразвитие РФ в однотипные аналоги схем управления Министерства с единым механизмом стратегического целевого управления. Это значительно упрощает разработку применения методологии ССП для бюджетирования, ориентированного на результат, поскольку облегчает взаимодействие аппарата Министерства с входящими в его состав структурными подразделениями всех уровней.
Следующим, весьма важным и ответственным шагом является выполнение такого обязательного условия применения ССП, как выбор наиболее значимых для Министерства и его структурных подразделений показателей деятельности. Критериями правильного выбора наиболее значимых показателей являются их соответствие поставленным целям, задачам и планируемым мероприятиям по их реализации. Сбалансированная система показателей (рис. 2) именно в таком порядке последовательно предусматривает методологию использования ССП по каждой из четырех стратегических перспектив.
Отобранные показатели будут служить центральным элементом ССП. Они служат ориентиром для развития всего Министерства и входящих в него структурных подразделений. В составе ССП схема, содержащая в себе ключевые показатели, их целевая направленность и намеченные мероприятия, необходимые для их достижения в специальной научной литературе носит название «Карта сбалансированных показателей».
Именно с помощью такой карты можно доступно объяснить сотрудникам степень их участия в реализации общей миссии Министерства. Эта же карта может служить способом оценки деятельности сотрудников или управленческих подразделений Министерства и основой системы мотивации менеджмента. Показатели позволяют измерить, то есть придать количественные значения целям Министерства по бюджетированию, ориентированному на результат. Применяются абсолютные и относительные показатели.
Показатели служат для сравнения целевого планового состояния системы управления с фактически наступившим и достигнутым. В случае выявления отклонения фактической ситуации от плановой, проводятся необходимые корректирующие мероприятия.
Но изложенная схема работы карты сбалансированных показателей только тогда даст необходимый результат, когда применяемые показатели действительно надежны и обоснованы.
Показатель можно считать надежным, если то, что он измеряет, действительно точно отражает конкретные аспекты финансовой деятельности Министерства и входящих в него структурных подразделений. Кроме того, показатель должен быть обоснованным (валидным). Он должен измерять то, что ему предназначено измерять.
По нашему мнению, надежными и обоснованными показателями можно считать такие, которые соответствуют целям и конкретным задачами бюджетирования в Министерстве. То есть, те показатели, применение которых подтверждено положительной практикой их использования.
Такие апробированные показатели имеются в докладе о результатах и основных направлениях деятельности Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации как субъекта бюджетного планирования на 2008 год и на период до.2010 года. Цели и задачи деятельности Министерства на 2008-2010 годы определены исходя из посланий Президента РФ Федеральному Собранию РФ и Программы социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу, утвержденную распоряжением Правительства РФ от 19 января 2006 г. № 38.
Рекомендации по совершенствованию бюджетирования, ориентированного на результат, в медицинских учреждениях
При оценке программ вводятся критерии качества работы программы. Критерии делятся на долгосрочные и краткосрочные. По всем критериям определены количественные плановые показатели по годам, которые необходимо достигнуть. Кроме этого указываются не только целевые, но и фактические показатели. Например, существует программа «Предупреждение хронических заболеваний» имеющая рейтинг «умеренна эффективная». Целью данной программы является: предотвращение смертности и инвалидности в связи с хроническими заболеваниями и поощрение здорового образа жизни на протяжении всей жизни. Одним из долгосрочных показателей данной программы является снижение смертности от рака молочной железы на 100 000 женского населения. В программе определено, что снижение уровня смертности от данного заболевания объясняется примерно в равных частях ранним обнаружением болезни посредством маммографии и улучшением лечения. Поэтому ежегодным показателем является процент женщин в возрасте 40 лет +, у которых были маммографии в течение предыдущих двух лет.
Австралия. Австралия с самого начала реформ управления государственными финансами, ориентировалась на результаты в форме общественного эффекта и внедряет этот принцип при составлении общего бюджета страны. Миссия Департамента здравоохранения Австралии (Department of Hcalth)_on-ределена как «Улучшение здоровья и активная старость для всех австралийцев»7. К действующим приоритетам деятельности Департамента здравоохранения Австралии в частности относятся: повышение прозрачности, доступности, подотчетности и качества работы государственных и частных учреждений здравоохранения; стремление к улучшению состояния здоровья аборигенов и жителей островов пролива Торреса; здоровье престарелых и уход за ними, профилактика, раннее вмеша 1 http://vvwvv. health. gov.au/intcmet/main/publishing.nsf7Content/health-overvicw.htm 141 тельство и обработка "наилучшей практики" хронических заболеваний; укрепление готовности Австралии к заболеваниям, вызванными чрезвычайными ситуациями.
Документом, который связывает определенные Департаментом здравоохранения Австралии конечные результаты (Outcome) деятельности с ресурсами, является « Утвержденный бюджетный портфель» (Portfolio Budget Statements). Данный документ состоит из тех разделов. Первый раздел называется «Краткий обзор и ресурсы» (Overview and Resources) . В данном разделе представлен краткий обзор деятельности Департамента здравоохранения Австралии, его ресурсы, меры по бюджету. В части посвященной утвержденным ресурсам Департамента здравоохранения Австралии , представлена информация об объеме средств необходимых для оказания обычных ежегодных услуг, которые включают в себя: - ведомственные ассигнования (Departmental appropriation); - управляемые расходы (Administered expenses) необходимые для достиже ния каждого из запланированных 15 конечных результатов. При этом следу ет отметить, что объем средств по каждому из конечных результатов опре деляется не только из суммы, предложенной на планируемый период, но и средств доступных в планируемом периоде с предыдущего года; - специальные ассигнования (Special Appropriations) необходимые на реали зацию норм определенных в законодательных актах, таких как, Националь ный закон о здравоохранении.
В части посвященной мерам по бюджету (Budget Measures) представлена также информация по определенным 15 конечным результатам, однако в данном случае по каждому из определенных результатов представлен перечень агентств и организаций участвующих в достижении определенного результата и объем средств, выделяемых данным организациям, при этом выделяемые средства классифицируются на управляемые расходы и ведомственные расходы.
В течении времени происходят изменения связанные с видением того или иного конечного результата по сравнению с предыдущим периодом. Например, в 2008-09 годы под результат 11 «Психическое здоровье» понималась забота об улучшении психического здоровья всех австралийцев», в 2009-10 под результатом И «Психическое здоровье» понимается улучшение психологического здоровья, предотвращение самоубийства, через раннее вмешательство и идентификацию»
Второй раздел называется «Результаты и запланированная работа» (Outcomes and Planned Performance) и состоит из двух частей: сообщение о результатах (Outcome reporting). В сообщениях о результатах представлена стратегия Департамента здравоохранения Австралии, определены соответствующие результаты деятельности данного ведомства с указанием проектов и инициатив, направленных на достижение данных конечных результатов, а также объем средств необходимых для достижения определенных конечных результатов. Как уже отмечалось, на 2009-2010 год определено 15 конечных результатов (Outcome). В частности сформулированы результаты по таким направлениям как: доступ к фармакологической помощи, доступ к медицинским услугам, психическое здоровье и т.д. сообщение о программах (Program reporting). В сообщении о программах представлена информация по целям программы, ресурсам программы, ключевым индикаторам ее продвижения. Данной информации уделяется особое внимание, так, как цель сообщения о программах состоит в улучшении прозрачности правительственных расходов и работы Департамента здравоохранения Австралии.
Третий раздел называется «Объяснительные таблицы и планируемые финансовые отчеты» (Explanatory Tables and Budgeted Financial Statements).
Применительно к диссертационному исследованию рассмотрим формирование второй части утверждаемого бюджетного портфеля. По каждому из 15 результатов определенных в бюджетной заявке на 2009-2010 г. формируется отдельный документ.