Методика функционального восстановления кисти после сдавления Робина, Светлана Ивановна

Введение к работе

Актуальность теш исследования. Поврездения кисти, важного для всех людей органа, по частоте, трудностям восстановления, причинам инвалидности и материальным затратам занимают одно из первых мест среди травм опорно-двигательного аппарата. Одним из наиболее тяжелых поврездоний является сдав-лепие кисти при попадании ее в прессы, валы, между двумя движущимися предметагяь В результате травмы появляются тяяелые функциональные расстройства, в связи с чем необходимо раїпіее, комплексное, регулярное и правильное пршленешіе средств физической культуры. Однако, причинами,вызывающими нетрудоспособность, все же являются недооценка роли физической культуры, использования трудо- и механотерапии и отсутствие полноценного этапного восстановления' функций. В литература не описаны четкие, разграничивающие показания, для применения средств физической тренировки ори сдавленна кисти в зависимости от степени, объема повреждения. Высокий процент выхода на инвалидность (2,5-5,0/5) при повреждениях кисти, а также отсутствие методики функционального восстановления кисти посла сдавле -ния с использованием средств физической культуры послужило основанием для.проведения этой работы.

Рабочая гипотеза. Высокого эффекта можно достигнуть, если схема реабилитации' будет построена с учетом характера и степени повреддония, раннего, комплексного применения средств физической культуры, сочетания общеукрепляющих и специальных упражнений на основе научных сведений теории и методики физического воспитания.

Научна^ новизна работы. Впервые при сдавлешш кисти пре-длокена методика функционального восстановления киста в г>аш-

4 симости от формы сдавления и периода реабилитации, усовершенствована методика эргометрии,. предложен и используется специальный стенд для исследования пальцевого захвата, пре-. дложено устройство для восстановления амплитурц двизнзний в суставах кисти..

Практическая значимость. Полученные результаты позволили решить задачу снижения сроков восстановления трудоспособности, осуществить социальную и профессиональную реаби -литацию лвдей, получивших травму. Разработанная и апробированная методика внедрена в областной клинической ортопедо-хирургической больнице восстановительного лечения, городском врачебно-физкультурном диспансере г. Прокопьевска, а также в центральной городской клинической больнице и областном врачебно-физкультурном диспансере г. Кемерова.

Обоснованность и, достоверность результатов исследования. В ходе, проведения педагогического эксперимента в зависимости от формы сдавления кисти были использованы как уже известные средства физической культуры, так и предложенные наїли (пассивная разработка в воде, специальное устройство, стенд: формы захвата и др.), что повлияло на снижение срока и качество восстановления функций травмированной кисти. Эффективность применения разработанной нами методики опреде -лили с помощью методов исследования, дающих полную характеристику функциональным возможностям руки. Проведенная математическая обработка полученных результатов исследования показала их достоверность.

Внедрение или практическое пеполъзовлще научных: результатов. Результата исследования получили применение п практической деятельности кабинетов реабилитации стационаров, поликлиник,' врачебно-физкультурішх диспансеров -'Сс-горовеноп

и других областей России. Использование предложенной методики позволило улучшить качество и-исходн функционального восстановления кисти.

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемых источников литературы и приложений. Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц, 37 рисунков. Библиография состоит из 211 отечественных и 46 зарубежных авторов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Методика функционального восстановления кисти после сдавления должна строиться дифференцированно, с учетом фарш славлення и периода реабилитации. . -

2. Применение предложенного- нами специального устройства способствует устранении тугоподвижности суставов кисти, а следовательно, -снижению дней нетрудоспособности.

3. Для сокращения сроков функционального восстановления кисти и профилактики осложнении необходимо раннее, комплексное применение физических упражнений в- сочетании с физиопроцедурами и массажем.

Ср,еди всех повреждений опорно-двигательного аппарата травма кисти составляет от 20 до 60% /Е.В.Усольцева, I960/. К самым тяжелым повреждениям кисти относится сдавление /Й.М. Водянов, 1972; Л.ГЛ.Афанасьев, 1986/. Н.Г.Водяновнм разработана классификация славлений кисти, а Л.М.Афанасьевым дана подробная характеристика формам сдавления в зависимости от тяжести повреждения и предложены оперативные вмешательства для устранения последстіі травмы. Первая форма характеризуется выраженным отеком при сохранившейся -целостности ко.ташх покровов. Для второй формы характерно наличие ран с иоврея-

дением мышц возвышения.первого и пятого пальцев. При треть
ей форме имеются закрытые оснольчатые переломы и вывихи ко
стей, отек. Четвертой форме сдавления присущи открытые пе-
реломы костей с поврегвдением сухожилий, нервов, сосудов,
отек. Пятая форма отличается сочетанием сдавления одних от
делов кисти с ушибами, размозженияда или отрывами других от
делов. Шестая форма - комбинированные повреждения, сочетание
сдавления с ожогом. ..

Как известно, основная функция кисти - это способность .
захватывать, удерживать и перемешать предметы /Л.Ф.Каптелин
с соавт.,1979/, поэтому кавдому пальцу кисти придается важ
ное значение для восстановления всех видов пальцевого захва
та, в норме их шесть. При травмах кисти методика реабилита -
щщ, как указьшаїот многие авторы, доляна включать активную и
пассивную гимнастику, уиралшепия с предметами, механо- и тру
дотерапию, массаж, а такке отвечать задачам, свойственным
для каждого этапа реабилитации. Из иовроздоний кисти ученые
выделяют переломы костей, повреждения сухогшлнй и нервов, а
такке тяжелые повреждения, которые, как правило, оставляют
серьезные последствия (дефекты костей,.ампутационные культи
пальцев, контрактуры суставов и др.). В нокоторых работах
имеются сведения по использованию средств физической культу
ры при сдавлешш^ но отсутствует описание дпГ<">ареицировашгай
методики восстановления функции кисти л йашдашосга от йэрмн
сдавления и периода реабилитации.

ЦЕПЬ, ЗДШИ, ОРГАНИЗАЦИЯ II ШЛОДН ЇЇССЛ^'ГОВЛШЇЯ .

Целью исследования является разработка методики восста-ноілзшія 'пункций кисти при ее сдавлешш в напиоямостн от. сте-'.'??'М, объема повреждения и периода реабилитации Отдачи:

I) изучить характер нарушения функций кисти при сдавдении и их динамику на различных этапах восстановительного процесса; 2) разработать комплексную методику лечебной гимнастики при сдавленна кисти; 3) предложить новые .количественные методики для оценки эффективности восстановления мышечной силы и пальцевого захвата кисти; 4) определить эффективность разработанной методики, используя для этого как ужо известные, так и предложенные нами методы исследования.

Работа проводилась в Кузбасском НИИ травматологии п ре
абилитации г.Прокопьевска в течение 1985-1989 гг. Под наблю
дением находились лица с различными формами сдавления кисти,
всего НО пострадавших. Из.них 78 человек обследовались с
момента травмы до стабилизации функциональных показателей
(экспериментальная группа) - габл.1 и 32 человека наблюда -
лись с последствиями сдавления кисти (контрольная группа),
табл.2. '

; Таблица I

' Распределение по формам сдавления и полу . в экспериментальной группе

Всего

Таблица 2

Распределение по Формам сдавления и полу в контрольной группе

. Пол

ГДужчины Яенщины

Всего

Форма сдавления

Всего

В экспериментальной группе была применена разработанная нами дифференцированная методика восстановления Функций кисти, в контрольной группе - общепринятая. - .

Методы исследования: .

4. Педагогический эксперимент..

5. Педагогические наблюдения.

6. Динамометрия.'

7. Определение, амплитуды движений в суставах кисти.

8. Эргометрия (изменение функциональной способности мышц сгибателей пальцев). .

9. Исследование форм пальцевого захвата.

10. Определение координации движений верхней конечности.

11. Электрошогрэ&ия.

12. Статистическая обработка материала.

Педагогический эксперимент, предусматривал введение в ме
тодику экспериментальных факторов и обследование пострадав
ших в начале и в конце эксперимента. Проводили также проме
жуточные обследования (определение амплитуды движений'и силы
мышц) через каждые 10 дней. В контрольной -группе обследова-
гош проводились по такой же схеме.'. ' ' . '

Физиологичесіше методы исследования позволили сделать вывод о качествеїшом восстановлении (пункций кисти.

МЕТОДИКА ЗУНЩЮНМЬГОГО ЇЮССТАНОШЕГОІЯ ІГЛСТИ ПОСЛЕ СДАБЛШШ

При разработке методики лечебной гимнастики.за основу взяли вышеописанную классификацию ' сдавлений касти.

Прежде-чем рассмотреть дп(Т»Т)ер'еі-пдаров'аішую кетодпку, в-зависимости от формы сдавления, решили определить схему построения, задачи, средства физической культури на каждом <иу-п-атоналыю-восстановитэлыюм этапе.

Реабилитация пострадавших со сдавленней кисти по предлагаемой нами методике включала 2 этапа:

ранний (с первых дней травмы до прекращения фиксации);

поздний (посла прекращения фиксации до восстановления работоспособности).

На первом этапе основными задачами являлись: ликвидация отека, профилактика контрактур суставов пальцев, профилактика мышечной атрофии и трофоневротических расстройств. Для осуществления поставленных задач использовали следующие средства физической культуры:

13. Дыхательная гимнастика в- первые '"ва-три дня с целью профилактики осложнений со стороны сердечно-сосудистой и да- ' хательной систем.

14. Общеукрепляющие упражнения, направленные на улучшение трофической.функции'(акцент на здоровые мышечные группы, лежащие выше уровня повреждения)¹.

15. Упражнения с отягощещіем для здоровой руки (на плтш'і-седьмой день после травмы).

16. Изометрическое напряжение мышц сгибателей пальцев и кисти зафиксированной конечности.

17. Активные и пассивные движения в дистальних и проксимальных' межраланговых суставах-пальцев травмированной кисти (при сохранившейся целостности костной основы фаланг).

18. Активные и пассивные движения во всех суставах пов-ревдешюй кисти при первой и второй формах сдавления.

7. Массаж мышц, находящихся выше уровня повреждения. Пассивные движения проводили при ограничении активных, а также при болезненном г.х выполнении. Активные же движения были направлены на развитие силы мьпщ, гибкость суставов ; улучшата кровообращение, и, как результат всего этого, силу

захвата пальцами кисти. Массаж мышц в данном случае способствовал снижению отека, усилению кровообращения; использовали в основном "отсасывающий массаж".

Следует отметить, что в начале курса реабилитации со всеми проводили беседы о необходимости общефизической- подготовки, включающей утреннюю гигиеническую гимнастику, о значении используемых средств и методов физической культуры для сознательного выполнения рекомендуемой програли. Помимо объяснений использовали и. метод показа.

Занимались групповым и индивидуальным методом по схеме урока, продолжительность которого зависела от состояния пострадавшего, его возраста, времени, прошедшего с момента травмы и составляла 15-30 мин.

На втором этапе предстояло решить задачи, заключающиеся в устранении последствий травмы: тугоподвижпости, контрактур суставов и атрофии мы;яц. Методику Функционального восстановления кисти для данного периода разработали с учетом'формы сдавления. С этой целью на фоне общеукрепляющей и обиетони-зирующеіі тренировки использовали специальные упражнения, которые, как показала практика, способствовали положительному результату, а именно,.достижению работоспособности.

Прежде всего, основную часть урока начинали с проведения пассивной разработки тугоподвияных суставов. Затем приступали к выполнению активных упрпшеш-ш с предметами п без предметов за столиком А.З.Кацтелина Д96Г/.

Изучив работы Л.Ф.Каптелина по вопросу.использования физических упра-кнеш-Ш в водаюй сродс, прсдло.'.аідн проводить пассивную разработку кисти и теплой соде при температуре, не глювышающеп¹ 37С. Существенным дополнением К г.осотано.-тонию пассивного объема движений в суставах кпетл в оолсе короткие

сроки способствовало предложенное нами специальное устройство. Достоинством нашего предложения является то, что устройство может заменить инструктора, специально выделенного для проведения пассивной разработки, в данном случае имеет место экономический эффект. С помощью устройства модно заниматься несколько раз в день, что влияет па продолкіїтєльность срока восстановлешш амплитуды движений.

Для закрепления результатов, полученных во время пассп-вной и активной гимнастики проводили коррекцию положением "укладки". Продолжительность их применения бша различной ( от пяти до пятнадцати минут). При наличии выратаэнной контрактуры наибольшего эФуекта добивались при одновременном применений "укладок" с парафином или после него.

В случае, когда активные .движения были болезненны, затруднены, с целью расслабления.мывд, снижения повышеиного их тонуса.выполняли упражнениям теплой воде. После небольшой . паузы отдыха продолжали занятие с использованием всевозможных предметов, которые развивали силу пачьцевого захвата. *ПрИ длительном прикенешд^ специальных упражнений, когда эффект был недостаточным,.прибегали к услугам механотерапов -іическці аппаратов, основанных на принципе блока и маятника.

Воспитание функции пальцевого захвата считается целесообразным осуществлять с помошыо учебно-тренировочного стенда, на котором располотны предметы домапкого обихода. Для освоения.необходимых битовых навыков, предложили вышеописанный стенд: формы пальцевого захвата, изготовление которого преследовало не только диагностическую цель, но и тренировочную, так-как пострадавшие дифференцированно, тренировали ла-лздый из шести видов пальцевого захвата. При этом рг^вигатась

тонкая координационная функция пальцев. С появлением возможности к захватыванию предметов приступали к трудовой терапии.-Для повышения эффективности воздействия на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, развития основных физических качеств предлагали занятия на тренажерах. .

При построении методики лечебной гимнастики за основу были взяты известные дидактические принципы и принципы тео -рии и методики Физической культуры, а занятия проходили по составленному наш плану'урока.

Нагрузка для каадого занятия складывалась из количества повторений упражнений, промежутков отдыха, переменой исходного положения с учетом амплитуды выполнения и прилагаемого усилия. Способом дозпровапия считали постепенность в увеличении числа движений и последовательность в усложнении программы тренировки.

По характеру упражнения распределили следующим образом: в первом периоде число общеукрепляющих упра:ліениіі составили около 80#, а во втором периоде - около 3G от общего числа упражнений. После снятие лонгеты основної; акцент сделали на специальные упражнения, т.к. главная цель реабилитации - возвращение пострадавших к труду.

Главной' отличительной черто" предл6;:'.ешюіі наглі методики явилось то, что она разрабатывалась-для каждоіі формы сдавле-шш - отдельно.

Для пострадав.ипх с пергой (JopMOJI сдавлепия использовали общеукрепляющие упражіошш, подгипсопую гшдистику и активнее движения в суставах пальцев вне гипсовой мак. На штш-седы.сол день после транш на воегл заиятиіі снимали лопготу и производили пассивные движения в сустеяах иальцов.После снятия игог- (па 10-11 сутіа) пшю^л.г :--г-;> viyyiipana-Si и ужо бо-

лее широко использовали средства физической культуры. Как правило, после снятия лонгеты контрактур в суставах пальцев не наблюдали, т.к. фиксация была непродолжительной, а характер травмы позволял применять ранние движения. Срок восста -новления трудоспособности составил в среднем 26,2 рабочих дня, после чего люди приступали к работе по своей специаль-ности.

При сдавленна кисти второй формы в первом периоде применяли общеукрепляющие упражнешя в сочетаний с дыхательными, а изометрическое напряжение мышц под гипсом. При отсутствии отека на 5-7 день после травмы на время занятий сішмали иину для выполнения активных и пассивных движений. Икэгда использовали гимнастику КляВнерта-Кесслора (уже на 2-3 день), когда повреждения мягких тканей сочетались с повреждениями сухожилий и проводился их тов. Во втором периоде (через 2-3 недели) после прекращения иммобилизации у пострадавпжх имели место дегкая тугоподвижность и снижение мышечной силы. Поэтому основными задачами реабилитации были восстановление нормального объема движений в суставах кисти путем выполнения активных и пассивных движений и использования специального устройства; укрепление мышц кисти; развитие всех форм паль-цевого захвата (учебно-тренировочный стенд и стенд: формы пальцевого захвата). Трудоспособность восстанавливалась в среднем через 30,0 рабочих дней.

Характерно;! особенностью сдавлеїшя кисти третьей формі являлись ялкрцтие поврсядотщ костей и сосудов, в связи с чом период уикептига продолжался I месяц и совпадал с пер-V'!'.' периодом лечебно!'; гимипстнки, в течение которого восста-иоллеішо Гужиліі проводили по ранее описанной схеме. Существенном дополнением было изменение фиксирующей повязки через

2 недели после травмы (рациональная фиксация). Во втором периоде програшу физической тренировки строили в соответствии с имеющимися изменениями. Для ускорения разработки движений применялась ежедневно моделированная лонгета из прливлка. Восстановление трудоспособности наступало в среднем через 71,7 рабочих дня.

Четвертая форма сдавления кисти вызывала более серьезные последствия, но тем не менее в первом периоде схема реабилитации была идентична схеме при третьей форме и также, применялась рациональная фиксация. Второй период характеризовался использованием вышеперечисленных средств лечебной физкультуры с включением гимнастики по В.И.Розову и шины Н.М.Водянова (при повреждениях сухожшшй). Трудоспособность восстанавливалась в среднем через 79,3 рабочих дня.

Пятая и шестая- формы сдавления считаются наиболее тяжелыми, т.к. в.результате травмы появляются, такие осложнения , * "как контрактуры и.атрофия мышц. Методика лечебной гимнастики разработана j зависимости от проведенных оперативных вмешательств. Срок восстановления трудоспособшоти составил '. в ореднем 120,9 рабочих дня. .