Электронная библиотека диссертаций и авторефератов России
dslib.net
Библиотека диссертаций
Навигация
Каталог диссертаций России
Англоязычные диссертации
Диссертации бесплатно
Предстоящие защиты
Рецензии на автореферат
Отчисления авторам
Мой кабинет
Заказы: забрать, оплатить
Мой личный счет
Мой профиль
Мой авторский профиль
Подписки на рассылки



расширенный поиск

Абдоминальное ожирение как фактор риска нарушений сперматогенеза и бесплодия у мужчин ЕПАНЧИНЦЕВА Елена Александровна

Абдоминальное ожирение как фактор риска нарушений сперматогенеза и бесплодия у мужчин
<
Абдоминальное ожирение как фактор риска нарушений сперматогенеза и бесплодия у мужчин Абдоминальное ожирение как фактор риска нарушений сперматогенеза и бесплодия у мужчин Абдоминальное ожирение как фактор риска нарушений сперматогенеза и бесплодия у мужчин Абдоминальное ожирение как фактор риска нарушений сперматогенеза и бесплодия у мужчин Абдоминальное ожирение как фактор риска нарушений сперматогенеза и бесплодия у мужчин Абдоминальное ожирение как фактор риска нарушений сперматогенеза и бесплодия у мужчин Абдоминальное ожирение как фактор риска нарушений сперматогенеза и бесплодия у мужчин Абдоминальное ожирение как фактор риска нарушений сперматогенеза и бесплодия у мужчин Абдоминальное ожирение как фактор риска нарушений сперматогенеза и бесплодия у мужчин Абдоминальное ожирение как фактор риска нарушений сперматогенеза и бесплодия у мужчин Абдоминальное ожирение как фактор риска нарушений сперматогенеза и бесплодия у мужчин Абдоминальное ожирение как фактор риска нарушений сперматогенеза и бесплодия у мужчин Абдоминальное ожирение как фактор риска нарушений сперматогенеза и бесплодия у мужчин Абдоминальное ожирение как фактор риска нарушений сперматогенеза и бесплодия у мужчин Абдоминальное ожирение как фактор риска нарушений сперматогенеза и бесплодия у мужчин
>

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

ЕПАНЧИНЦЕВА Елена Александровна. Абдоминальное ожирение как фактор риска нарушений сперматогенеза и бесплодия у мужчин: диссертация ... кандидата медицинских наук: 14.03.03 / ЕПАНЧИНЦЕВА Елена Александровна;[Место защиты: Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт экспериментальной и клинической медицины» (НИИЭКМ)], 2015.- 138 с.

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Анатомия и физиология мужской репродуктивной системы, нарушения репродуктивного здоровья у мальчиков-подростков 12

1.2. Эпидемиология, этиология и патогенез мужского бесплодия 14

1.3. Патология эякулята 20

1.4. Связь мужского бесплодия с ожирением

1.4.1. Ожирение 24

1.4.2. Ожирение и бесплодие у мужчин 36

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1. Обследованный контингент 43

2.2. Клинический осмотр 44

2.3. Анкетирование для выявления факторов риска бесплодия 45

2.4. Выделение групп среди обследованных мужчин 48

2.5. Лабораторные методы обследования 47

2.6. Спермограмма и дополнительные анализы эякулята

2.6.1. Спермограмма и морфология сперматозоидов 51

2.6.2. Антиспермальные антитела и MAR-тест 53

2.6.3. Дополнительные методы анализа эякулята 54

2.7. Статистические методы анализа результатов 55

Глава 3. Результаты собственных исследований

3.1. Факторы риска нарушений репродуктивного здоровья у лиц мужского пола

3.1.1. Частота факторов риска инфертильности у мужчин пациентов Центра репродуктивной медицины 56

3.1.2. Нарушения андрологической сферы у подростков 59

3.2. Частота факторов риска нарушений репродуктивного здоровья у лиц мужского пола в зависимости от наличия разных типов ожирения 62

3.2.1. Антропометрическая характеристика мужчин 62

3.2.2. Частота факторов риска бесплодия у мужчин в зависимости от типа ожирения 65

3.3. Гормонально-метаболические характеристики мужчин с бесплодием 70

3.4. Анализ фертильного потенциала мужчин - пациентов Центра репродуктивной медицины 3.5. Антиспермальные антитела у мужчин с бесплодием 80

3.6. Корреляционный анализ величин показателей фертильного потенциала с антропометрическими и гормонально-метаболическими характеристиками мужчин с бесплодием 83

Обсуждение результатов 87

Выводы 107

Практические рекомендации 109

Список литературы 110

Введение к работе

Актуальность темы. В современном мире бесплодие представляет собой важную медико-социальную проблему, затрагивающую демографические основы общества (Мascarenhas M.N. et al., 2012; Машина М.А. и др., 2014). По оценкам специалистов бесплодие охватывает от 50 до 80 млн. человек во всем мире , 2014) и каждая 5-6 пара сталкивается с этой проблемой (Жуков О.Б. и др., 2013; Brody S.A., 2014; Кадыров З.А. и др., 2015). В структуре бесплодия неуклонно растет доля мужского фактора и по данным Европейской ассоциации урологов она в настоящее

время составляет около 50% (Jungwirth A. et al., 2014).

Основными критериями диагноза «мужское бесплодие» являются патологические изменения в спермограмме и/или в дополнительных анализах эякулята в сочетании с отсутствием зачатия в браке в течение 12 месяцев и более (Мсхалая Г.Ж. и др., 2014; , 2014). Большое значение в патогенезе мужского бесплодия имеют нарушения гормональных механизмов репродукции (Fejes I. et al., 2005; Hajshafiha M. et

al., 2013). При этом до 30% случаев мужского бесплодия считают идиопатическими, объединяющими множество разных по патогенезу состояний (Сухих Г.Т., Божедомов

В.А., 2009; Brody S.A., 2014).

Среди медико-социальных факторов риска мужского бесплодия можно выделить врожденные патологии (генетические аномалии, нарушения в строении половых органов, крипторхизм и т.д.); приобретенные патологии (варикоцеле, травмы половых органов, хронический простатит, соматическая патология и т.д.); социальные факторы (инфекции, передаваемые половым путем; курение, употребление алкоголя и наркотических веществ, эмоциональные стрессы и т.д.); производственные факторы (охлаждение, перегревание, вибрация, радиация и т.д.) (Шилл В.Б. и др., 2011; Brody S.A., 2014). Исследованы механизмы негативного влияния многих факторов риска на состояние репродуктивного здоровья мужчин, однако каков вклад каждого из факторов при их комплексном воздействии на формирование бесплодия у мужчин остается мало изученным.

В последние годы к факторам риска мужского бесплодия стали относить ожирение. Распространенность избыточной массы тела и ожирения по данным ВОЗ среди мужского населения развитых стран в возрасте 18 лет и старше составляет 38% и 11% соответственно (ВОЗ, 2015). Среди взрослого населения, включая мужчин репродуктивного возраста, встречаемость избыточной массы тела и ожирения находится

в пределах 30 - 50% (Бухарова Г.П., Романцова Т.И., 2007; Mitchell N. et al., 2011).

Ожирение в настоящее время рассматривают как полиэтиологическое, хроническое, рецидивирующее заболевание, ассоциированное с развитием целого ряда болезней, сокращающих продолжительность жизни человека и снижающих ее качество, а к основным патогенетическим механизмам его негативных эффектов относят инсулинорезистентность периферических тканей (Дедов И.И., 2014). Частота бесплодия у мужчин с избыточной массой тела и ожирением выше, чем у мужчин с должной

массой тела (Palmer N.O. et al., 2012). У мужчин с избыточной массой тела выявлено

снижение концентрации, подвижности и количества морфологически нормальных форм

сперматозоидов (Hammiche F. et al., 2012). Показана достоверная связь между

нарастанием избыточной массы тела и степенью фрагментации ДНК сперматозоидов

(Singh K., Jaiswal D., 2011).

Среди разных типов ожирения наиболее выраженными негативными эффектами на состояние здоровья обладает абдоминальное ожирение с верхним типом распределения жира и избыточным накоплением висцерального жира (Matsuzawa Y., 2008; Калинченко С.Ю. и др., 2014). Именно с увеличением количества и активности висцерального жира связывают формирование негативных метаболических последствий

ожирения (Despres J-P. et al., 2008). Исследования последних десятилетий показали, что

клетки жировой ткани способны синтезировать адипокины, наиболее изученные среди них лептин и адипонектин, которые модулируют аппетит, обмен веществ, иммунную функцию и размножение. Адипоциты и другие клетки в висцеральной жировой ткани также выделяют факторы комплемента и белки острой фазы, которые влияют на системное воспаление и резистентность к инсулину, секретируют провоспалительные

цитокины (Шварц B., 2009; 2014).

Абдоминальное ожирение тесно связано с риском развития метаболических нарушений и метаболического синдрома (Кузнецова И.В., Евстигнеева Е.Е., 2009;

Pinkhasov B.B. et al., 2012), нарушениями репродуктивного здоровья (Тюзиков И.А., 2013), эректильной дисфункцией (Eckel R.Н. et al., 2005; Новикова Е.Г. и др., 2012).

Известно о негативном влиянии абдоминального ожирения на мужскую фертильностью через усиление воздействия окислительного стресса на количественные и качественные

характеристики сперматозоидов в эякуляте et al., 2014; et al., 2014).

Однако с какими медико-социальными факторами риска бесплодия у мужчин сочетается абдоминальное ожирения, известно недостаточно. В отношении влияния разных типов ожирения на репродуктивный потенциал мужчины и, в частности, на параметры спермограммы и специальные анализы эякулята, такие как фрагментация ДНК, зрелость сперматозоидов или наличие на сперматозоидах антиспермальных

антител, сведений крайне мало и они противоречивы (Khan G-A.N. et al., 2012;

et al., 2013).

Цель диссертационного исследования: изучить связь абдоминального ожирения с нарушениями процессов сперматогенеза, медико-социальными факторами риска и гормональными механизмами патогенеза бесплодия у инфертильных мужчин.

Задачи исследования

1. Определить частоту встречаемости абдоминального ожирения и его ассоциацию
с медико-социальными факторами риска бесплодия у инфертильных мужчин.

2. Исследовать частоту встречаемости нарушений андрологической сферы у
мальчиков подростков, сопоставить с частотой факторов риска бесплодия,
формирующихся в детском и подростковом возрастах, у инфертильных мужчин.

3. Исследовать гормонально-метаболические показатели, характеризующие
выраженность нарушений углеводно-жирового обмена у инфертильных мужчин с
абдоминальным ожирением.

4. Изучить содержание гормонов гипофизарно-гонадной системы в сыворотке
крови инфертильных мужчин с абдоминальным ожирением.

5. Исследовать процессы сперматогенеза по параметрам спермограммы и
показателям специальных анализов эякулята у инфертильных мужчин с абдоминальным
ожирением.

Научная новизна. Впервые показано, что наиболее высокий риск развития нарушений сперматогенеза имеется у мужчин, обладающих конституциональными предпосылками к верхнему типу распределения жира и развитию абдоминального ожирения.

Сравнительный анализ частоты встречаемости формирующейся в раннем онтогенезе патологии репродуктивной системы у инфертильных мужчин с частотой нарушений андрологической сферы у мальчиков подростков показал возрастную «преемственность» заболеваний репродуктивной сферы.

У инфертильных мужчин с абдоминальным ожирением высокая метаболическая активность висцерального жира и инсулинорезистентность сочетаются со снижением содержания общего тестостерона в крови, что не связано с нарушениями гипофизарной регуляции гонадной системы.

Выявлена ассоциация абдоминального ожирения со снижением концентрации, подвижности и доли морфологически нормальных форм сперматозоидов, снижением их зрелости и повышением фрагментации ДНК сперматозоидов у инфертильных мужчин.

Впервые выявлена прямая связь наличия антиспермальных антител у инфертильных мужчин с величиной отношения окружности талии к окружности бедер, характеризующей выраженность абдоминального ожирения, что указывает на его роль в развитии иммунологической формы мужского бесплодия.

Научно-практическая значимость. Получены новые фундаментальные

результаты, доказывающие, что абдоминальное ожирение с верхним типом распределения жира и высоким индексом висцерального ожирения является независимым фактором риска снижения фертильности мужчины, осуществляющим свое влияние через угнетение функционального состояния периферического звена гипофизарно-гонадной системы и нарушения процессов сперматогенеза.

Сведения о том, что выборка инфертильных мужчин обогащена такими социальными факторами риска, как потребление алкоголя и инфекции, передаваемые половым путем, указывают на необходимость просветительской работы среди подростков и юношей для предотвращения в последующем как мужского, так и женского бесплодия. Результаты диссертационного исследования свидетельствуют о высокой частоте встречаемости у инфертильных мужчин хронического простатита, развитие которого обусловлено в высокой степени указанными выше социальными факторами риска, а также малоподвижным образом жизни и ожирением. Все это указывает на высокую актуальность разработки специализированной системы

профилактики мужского бесплодия, направленной на формирование здорового образа жизни, принципов рационального пищевого поведения и физической активности, мер профилактики распространения социальных факторов риска бесплодия, а также на формирование целевой психологической установки на сбалансированное распределение труда и отдыха.

На основании полученных результатов разработаны методические рекомендации: «Мужское бесплодие. Этиология и патогенез. Подходы к диагностике и терапии» (Новосибирск, 2015), которые внедрены в практику работы ООО «Новосибирский центр репродуктивной медицины» и «Регионального Медико-Диагностического Центра»

(Новосибирск).

Положения, выносимые на защиту

1. У инфертильных мужчин с высокой частотой (более 60%) встречаются
избыточная масса тела и ожирение; в половине случаев распределение жировой ткани
указывает на наличие абдоминального ожирения, которое ассоциировано с медико-
социальными факторами риска бесплодия, в том числе с инфекциями, передаваемыми
половым путем, хроническим простатитом и потреблением алкоголя; для ряда
формирующихся в раннем онтогенезе заболеваний мужской репродуктивной системы
показана их возрастная «преемственность».

2. У инфертильных мужчин с абдоминальным ожирением выявлены
гиперинсулинемия и инсулинорезистентность; высокая метаболическая активность
висцеральной жировой ткани, сочетающаяся с нарушениями углеводно-жирового
обмена; андрогенный дефицит, компенсированный снижением концентрации в крови
глобулина, связывающего половые гормоны.

3. Абдоминальное ожирение у мужчин является независимым фактором риска
снижения мужской фертильности, способствуя уменьшению объема эякулята,
концентрации, подвижности, доли морфологически нормальных форм и зрелости
сперматозоидов, а также повышению выработки антиспермальных антител и
фрагментации ДНК сперматозоидов.

Апробация работы. Материалы диссертации обсуждены на: Шестой

Всероссийской научно-практической конференции «Фундаментальные аспекты
компенсаторно-приспособительных процессов» (Новосибирск, 2013); ХХIV

международной конференции Российской ассоциации репродукции человека (РАРЧ)
«Репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Ярославль, 2014); Всемирном
конгрессе «Мужское здоровье. Междисциплинарный подход. Качество жизни» и VIII
международном конгрессе ISSAM «От канцерофобии к профилактике рака: Дефицит
половых гормонов и инсулинорезистентность» (Алматы, 2014); Научно-практической
конференции «Мужское бесплодие» (Новосибирск, 2014); Научно-практической
конференции «Проблемы репродукции» (Новосибирск, 2015); Седьмой Всероссийской
научно-практической конференции «Фундаментальные аспекты компенсаторно-
приспособительных процессов» (Новосибирск, 2015); Втором международном
конгрессе «Новые технологии в акушерстве, гинекологии, перинатологии и

репродуктивной медицине» (Новосибирск, 2015); Научно-практической конференции

«Актуальные вопросы диагностики мужского бесплодия» (Барнаул, 2015); VII съезде Российского общества медицинских генетиков (Санкт- Петербург, 2015); ХХV международной конференции РАРЧ «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Сочи, 2015).

Публикации по теме диссертации. Всего по теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы;
главы, содержащей описание материала и методов исследования; главы, содержащей
результаты собственного исследования; обсуждения, выводов, практических

рекомендаций и списка цитированной литературы. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами, 6 рисунками. Список литературы включает 287 источника, из них 225 иностранных.

Эпидемиология, этиология и патогенез мужского бесплодия

Тестикулярные причины снижения фертильности можно разделить на врожденные и приобретенные нарушения; к тестикулярным причинам относят также так называемое «идиопатическое» бесплодие, которое объединяет множество разных по патогенезу состояний и составляет до 30% в структуре причин инфертильности (Нишлаг Э., Бере Г.М., 2005).

К посттестикулярным причинам бесплодия в числе других относят инфекционно-воспалительные процессы в мочеполовой системе. Инфекции относятся к числу потенциально курабельных заболеваний при мужском бесплодии (Purvis К., Christiansen Е, 1993; WHO., 2000; Weidner W. et al.,1999). По рекомендациям ВОЗ, выделяют уретрит, простатит, орхит и эпидидимит. Наиболее частыми возбудителями, вызывающими уретрит, являются Chlamydia (С.) trachomatis, Ureaplasma (U.) urealyticum и Neisseria gonorrhea (Schiefer H.G., 1998). Отрицательное влияние на сперму микроорганизмов, передающихся половым путем, все еще обсуждается (Ness R.B. et al, 1997; Trum J.W. et al, 1998; Weidner W. et al, 1999). Способность к оплодотворению может нарушаться вследствие стриктур уретры, расстройств эякуляции (Weidner W. et al, 1999), развития разного уровня обструкции (Purvis К., Christiansen Е, 1995). Простатит является наиболее распространенным урологическим заболеванием у мужчин моложе 50 лет (Wagenlehner F. М. et al., 2008). Наиболее частыми возбудителями простатита являются грамотрицательные бактерии, преимущественно Escherichia сoli (Naber K.G, Weidner W., 2000). Отрицательное влияние хронического простатита на количество, подвижность и морфологию сперматозоидов дискутабельно, исследования демонстрируют противоречивые результаты (Christiansen Е. et al.,1991; Giamarellou Н. et al.,1984; Leib Z. et al.,1994). Орхит - воспаление яичек, ассоциированное с преимущественно лейкоцитарным экссудатом внутри и снаружи семенных канальцев, потенциально приводящее к тубулярному склерозу вплоть до атрофии (Diemer T., Desjardins C., 1999). Хроническое воспаление в семенных канальцах нарушает нормальные процессы сперматогенеза и изменяет количество и качество сперматозоидов (Purvis K., Christiansen E., 1993). Иммунологические причины бесплодия обусловлены тем, что при нарушении целостности гемато-тестикулярного барьера (ГТБ) вследствие перенесенного орхита, из-за повышенной адсорбции сперматозоидов на сперматогенной гранулеме, при обструкции и\или возникновении перекрестных реакций со способными к адгезии на мембранах сперматозоидов микроорганизмами, вырабатываются антитела к сперматозоидам, нарушая их подвижность и снижая способность проникать в шеечную слизь. Также антитела препятствуют акросомной реакции и взаимодействию сперматозоидов с прозрачной зоной яйцеклетки (Нишлаг Э., Бере Г.М., 2005; Сухих Г.Т., Божедомов В.А., 2009; Bandon R. et al.,1992; Harrison S. et al.,1998; Hjort T., 1999).

Давно известно негативное воздействие таких вредных привычек, как прием алкоголя (Anderson K. et al., 2010; Li Y. et al., 2011), курение (Li Y. et al., 2011) и прием наркотических веществ (Anderson K. et al., 2010; Battista N. et al.,2008) на состояние репродуктивного здоровья у мужчин. Алкоголь приводит к жировой дегенерации зародышевого эпителия, повреждает печень, приводя к вторичному выпадению функции яичек. Никотин обладает сосудосуживающим действием и нарушает питание зародышевого эпителия, приводя к его дегенерации. Наркотические вещества непосредственно оказывают токсическое воздействие на паренхиму яичек, центральную и периферическую нервную систему, печень и другие органы.

Воздействие экзогенных интоксикаций оказывает как прямое воздействие на генеративную ткань яичек, так и непрямое воздействие вследствие нарушения барьерной функции печени, работы нервной системы. К повреждающим факторам относят: лекарственные препараты (гентамицин, цефалоспорины, нитрофураны, эстрогены, андрогены и др.), промышленные яды (свинец, ртуть, аммиак, бензол и др.), кислородное голодание и хроническую интоксикацию выхлопными газами, промышленным дымом, а также ионизирующее облучение, воздействия высоких и низких температур (Тиктинский О.Л. и др., 2010).

К гипоталамо-гипофизарным причинам относят первичный (гипергонадотропный) гипогонадизм, связанный с поражением яичек; вторичный (гипогонадотропный) гипогонадизм, вызванный недостаточностью гонадотропинрилизинг гормона (ГнРГ) и/или секреции гонадотропинов (ФСГ, ЛГ). Гипергонадотропный гипогонадизм диагностируется при повышении уровней ФСГ и ЛГ и снижении уровня тестостерона (Krausz C., 2009). С гипергонадотропным гипогонадизмом у мужчин связано много факторов, большинство из них нарушает только репродуктивную функцию яичек, поэтому повышается уровень ФСГ. Однако есть сообщения, что у мужчин с инфертильностью повышен риск нарушения работы клеток Лейдига (Andersson A.M. et al., 2004). Также состояние с нарушением репродуктивной и эндокринной функций яичек возникает после лечения препаратами ГнРГ или хирургической кастрации при раке простаты (Daniell H.W., 1997).

Гипогонадотропный гипогонадизм характеризуется низким уровнем гонадотропинов и половых гормонов. Может быть изолированным или сочетаться с аносмией, гипосмией (синдром Каллмана). Эффекты генетических факторов проявляются в виде дефицита гонадотропинов и реализуются на уровне гипоталамуса или гипофиза (Bianco S.D., Kaiser U. B., 2009). Приобретенный гипогонадизм вызывается лекарственными средствами, гормонами, анаболическими стероидами и опухолями. Эндокринный дефицит, вызванный снижением секреции ЛГ и ФСГ, приводит к отсутствию сперматогенеза и нарушению выработки тестостерона (Сухих Г.Т., Божедомов В.А., 2009).

Анкетирование для выявления факторов риска бесплодия

При выполнении диссертационного исследования были обследованы мужчины репродуктивного возраста и мальчики подросткового возраста. На проведение исследования было получено разрешение локального комитета по биомедицинской этике. Исследование проводили с соблюдением «Этических принципов проведения научных медицинских исследований с участием человека» и в соответствии с «Правилами клинической практики в Российской Федерации».

Всего в выборку мужчин репродуктивного возраста были включены 570 мужчин, обратившихся в период 2012-2014 годов в «Новосибирский центр репродуктивной медицины» с проблемой отсутствия беременности у супруги. Все мужчины проживали в Новосибирске и Новосибирской области, средний возраст составил 33,9 года (от 25 до 58 лет), средний стаж бесплодия – 5,03 года (от 1 до 20 лет). Критериями исключения из исследования были: азооспермия, невозможность проведения теста на наличие АСАТ вследствие низкой концентрации сперматозоидов и/или отсутствия достаточного количества подвижных сперматозоидов. Все обследованные мужчины дали информированное согласие на участие в исследовании.

Обследование мужчин было разделено на два этапа. На первом этапе был проведен ретроспективный анализ историй болезни всех 570 мужчин, их клинический осмотр и анкетирование.

На втором этапе для комплексного обследования из общей выборки была отбрана группа пациентов из 119 мужчин, не имеющих соматической патологии в стадии обострения, генетических аномалий и инфекций, передаваемых половым путем в стадии обострения. Обследование мужчин включало выявление жалоб, сбор анамнеза, физикальное обследование и проведение лабораторно-инструментальных исследований. В выборку мальчиков подросткового возраста были включены 147 подростков 15-17 лет, учащихся одного из технических колледжей г.Новосибирска. Все подростки и их родители были ознакомлены с целью и методами обследования и дали информированное согласие на участие в нем.

Клинический осмотр взрослых мужчин включал оценку соматического статуса с помощью традиционных методов физикальной диагностики: - измерение антропометрических данных: рост (м), вес (кг), окружность талии (см), окружность бедер (см); - пальпация, перкуссия; - аускультация, тонометрия. Окружность талии (ОТ) измеряли сантиметровой лентой на середине расстояния от нижнего края реберной дуги до гребня подвздошной кости, окружность бедер (ОБ) – на уровне вертелов бедренных костей.

В соответствии с предложенными критериями (Pinkhasov B.B. et al., 2012) верхний тип распределения жировой ткани устанавливали при отношении ОТ/ОБ0,95.

Индекс массы тела (ИМТ) вычисляли по формуле: отношение массы тела (в кг) к росту в квадрате (в м2) и оценивали по критериям ВОЗ (1999): - нормальная масса тела – ИМТ от 18,5 до 24,9 кг/м2; - избыточная масса тела – ИМТ от 25 до 29,9 кг/м2; - ожирение – ИМТ 30 кг/м2 и более. У мужчин оценивали состояние кожных покровов, проводили осмотр мужских половых органов. Оценивали их развитие и характер лобкового оволосения. Определяли размер яичек при помощи орхидометра Прадера. При выраженной асимметрии исключали патологические процессы (перекрут морганиевой гидатиды, семенного канатика, эпидимит, орхит, варикоцеле и др.). Для исключения варикозного расширения вен семенных канатиков проводили пробу Вальсавы в положении стоя и лежа. Половое развитие мальчиков-подростков оценивали путм общего клинического осмотра и антропометрии половых органов. Стадию полового развития и е соответствие паспортному возрасту определяли по шкале Tanner в модификации Л.М. Скородок и О.Н. Савченко (Скородок Л.М., Савченко О.Н.1984). В тех случаях, когда выявляли отставание хотя бы одного из параметров половой формулы на 2 года и более по сравнению с должным значением для имеющегося паспортного возраста, фиксировали замедленное половое развитие. Заболевания мужской половой сферы и клинические признаки их развития устанавливали на основании данных внешнего осмотра и анамнеза.

Частота факторов риска инфертильности у мужчин пациентов Центра репродуктивной медицины

Количество морфологически нормальных форм сперматозоидов у мужчин группы 1 было ниже, чем у мужчин в группах 2 и 3, но достоверных различий между группами не выявлено. При детальном анализе строения сперматозоидов отмечалось достоверное отличие величин показателей: у мужчин группы 1 от мужчин группы 3 по патологии строения хвоста сперматозоидов; у мужчин группы 2 от мужчин группы 3 по патологии строения головки сперматозоида.

Достоверно более высокая величина фрагментации ДНК сперматозоидов у мужчин группы 1 по сравнению с мужчинами групп 2 и 3 указывает на ассоциацию этого процесса с абдоминальным ожирением (табл. 15). Следует отметить, что именно оценку структурных нарушений ДНК сперматозоидов используют в последние годы в качестве одного из критериев фертильности мужчины (de Lamirande Е. et al. 2012). То, что не было выявлено достоверных различий между мужчинами групп 2 и 3, также подчеркивает негативное влияние именно абдоминального ожирения на показатели специальных анализов эякулята. 3.5. Антиспермальные антитела у мужчин с бесплодием

Анализ результатов MAR-теста показал, что в общей выборке пациентов (n=570) частота всех случаев обнаружения АСАТ составила 16,8%, в том числе частота случаев обнаружения высокой концентрации сперматозоидов с АСАТ (40 и более % сперматозоидов, покрытых антителами) составила 6,7%. Известно, что наличие АСАТ является признаком иммунологического бесплодия и выявляется у 5-15% бесплодных мужчин (Khan G-A.N. et al. 2012).

По результатам анализа MAR-теста у мужчин всей выборки, разделенной на три группы по принципу наличия ожирения разных типов (группы 1 и 2) и должной массы тела (группа 3), обнаружено, что они достоверно не различались между собой (табл. 18).

Процентное соотношение нормальных активно-подвижных сперматозоидов, покрытых антиспермальными антителами, к их общему количеству в эякуляте мужчин общей выборки бесплодие) 17 (8) 9 (5) 12 (7) 1-2=0,1429 1-3=0,5643 2-3=0,6554 Результаты определения АСАТ в группах мужчин с нормальной массой тела и разными типами ожирения, выделенными на втором этапе обследования, представлены в таблице 19. Так, в группе 1 количество мужчин без АСАТ (0%, то есть отсутствие в эякуляте сперматозоидов, покрытых антителами) было ниже в 2,1 раза по сравнению с группой 2 и в 1,8 раза – с группой 3. Наоборот, количество мужчин с уровнем АСАТ в эякуляте 10% и более в группе 1 было в 2,6 раза выше, чем в группе 2, и в 2 раза выше, чем в группе 3. Количество мужчин с уровнем АСАТ 40% и более в группе 1 было в 1,5 раза выше, чем в группе 2, и в 5,4 раза выше, чем в группе 3.

Результаты анализа зависимости значения MAR-теста от величины отношения ОТ/ОБ приведены на рисунке 5. Для анализа использовали результаты, полученные при обследовании мужчин на втором этапе обследования. При повышении величины ОТ/ОБ от значений менее 0,9 ( 0,9) до значений в интервале 0,9 - 1,0 величины MAR-теста выросли недостоверно. Но при величине ОТ/ОБ более 1,0 значения MAR-теста увеличились статистически значимо: в 5 раз относительно величины MAR-теста при ОТ/ОБ 0,9 и в 2,5 раза - при ОТ/ОБ в интервале 0,9-1,0.

Известными механизмами, стимулирующими выработку АСАТ, являются нарушение целостности гемато-тестикулярного барьера в связи с травмами и различными патологическими состояниями (Шилл В. Б. и др. 2011.), а также системные аутоиммунные заболевания (Shiraishi Y. et al. 2009). Можно предположить, что при ожирении, особенно при его абдоминальном типе, когда значительно нарастает количество метаболически активного висцерального жира, в качестве пусковых факторов выработки АСАТ могут выступать адипоцитокины, которые синтезируются в жире и могут изменять иммунный статус организма, способствуя развитию хронического воспалительного процесса и аутоиммунных реакций (Rasouli N., Kern Ph.A. 2008). Еще одним из возможных механизмов стимуляции выработки АСАТ при абдоминальном ожирении может быть повышенная активность образования активированных кислородных метаболитов (Aroor A.R., DeMarco V.G. 2014), которые усиливают деструкцию клеточных мембран и также могут способствовать активации аутоиммунных реакций.

Для проведения корреляционного анализа были выбраны показатели спермограммы, отражающие физиологические свойства сперматозоидов (процент прогрессивно подвижных сперматозоидов; процент прогрессивно подвижных сперматозоидов через 2 часа, что отражает их жизнеспособность; НВА-тест, отражающий степень физиологической зрелости сперматозоидов; MAR-тест, определяющий процент сперматозоидов, покрытых АСАТ; фрагментация ДНК, отражающая наличие сперматозоидов с одно- и двухцепочечными разрывами ДНК), а также один из наиболее общих показателей, а именно - объем эякулята (табл. 20). Целью проведения корреляционного анализа было выявить, с какими из всех изученных в исследовании параметров (факторов риска бесплодия) ассоциированы физиологические свойства сперматозоидов у обследованных мужчин.

Гормонально-метаболические характеристики мужчин с бесплодием

Учитывая приведенные выше механизмы патологического воздействия фрагментации ДНК на здоровье потомства, мы считаем крайне важным своевременное выявление и коррекцию причин, способствующих увеличению уровня фрагментации ДНК сперматозоидов. Результаты проведенного исследования указывают, что одной из таких причин является избыточное накопление жировой ткани по абдоминальному типу. Отдельной важной причиной отсутствия беременности в браке является иммунная форма мужского бесплодия, обусловленная повышенной выработкой антиспермальных антител. Ранее было показано, что АСАТ вырабатываются в результате нарушения целостности гемато-тестикулярного барьера из-за клинического и субклинического орхита, травмы половых путей, крипторхизма, варикоцеле, обструкции семявыносящих путей и перекрестных реакций с микроорганизмами, способными адгезироваться на мембранах сперматозоидов (Сухих Г.Т., Божедомов В.А., 2009). Антитела снижают подвижность и оплодотворяющую способность сперматозоидов, приводя к агглютинации или иммобилизации, тем самым уменьшая продвижение сперматозоидов через половые пути женщины, также могут нарушать капацитацию сперматозоидов и акросомную реакцию, влияя на взаимодействия сперматозоида и яйцеклетки (Божедомов В.А. и др., 2013). Присутствие АСАТ может сочетаться с избыточным образованием свободных радикалов кислорода из-за окисления мембраны сперматозоида, белков аксонемы и ДНК (Шестопалов В.В., 2015). По данным российских авторов, распространенность иммунной формы мужского бесплодия составляет до 17,5% (Щеплев П. А. и др., 2012).

Результаты определения АСАТ при проведении MAR-теста показали, что в группе мужчин с абдоминальным ожирением число случаев без АСАТ (т.е. отсутствие в эякуляте сперматозоидов, покрытых антителами) было ниже в 2,1 раза по сравнению с группой мужчин с равномерным ожирением и в 1,8 раза – с группой мужчин с нормальной массой тела. Наоборот, количество мужчин с уровнем АСАТ в эякуляте 10% и более в группе с верхним типом отложения жира было в 2,6 раза выше, чем в группе с нижним типом и в 2 раза выше, чем в группе с нормальной массой тела. Количество мужчин с уровнем АСАТ 40% и более в группе абдоминального ожирения было в 1,5 раза выше, чем в группе равномерного ожирения, и в 5,4 раза выше, чем в группе с должной массой тела.

Анализ взаимоотношений результатов MAR-теста и величины отношения ОТ/ОБ, характеризующей накопление жира в абдоминальной области, показал их статистически значимую прямую зависимость. Так, при повышении величины ОТ/ОБ от значений менее 0,9 до значений в интервале 0,9 - 1,0 величины MAR-теста выросли недостоверно. Но при величине ОТ/ОБ более 1,0 значения MAR-теста увеличились статистически значимо: в 5 раз относительно величины MAR-теста при ОТ/ОБ менее 0,9 и в 2,5 раза при ОТ/ОБ в интервале 0,9-1,0. Можно предположить, что при абдоминальном типе ожирения, когда значительно нарастает количество метаболически активного висцерального жира, в качестве пусковых факторов выработки АСАТ могут выступать адипоцитокины, которые синтезируются в жире и могут изменять иммунный статус организма, способствуя развитию хронического воспалительного процесса и аутоиммунных реакций (Дедов И.И., 2014). Еще одним из возможных механизмов стимуляции выработки АСАТ при абдоминальном ожирении может быть повышенная активность образования активированных кислородных метаболитов, которые усиливают деструкцию клеточных мембран и также могут способствовать активации аутоиммунных реакций. Следовательно, полученные результаты доказывают прямую связь между наличием АСАТ и абдоминальным ожирением у мужчин с бесплодием.

На рисунке 6 в обобщенном виде представлены основные механизмы влияния абдоминального ожирения на фертильный потенциал мужчины, исследованные в диссертационной работе. Видно, что причины снижения фертильности у мужчины ассоциированы с нарушениями функций и повреждениями на разных уровнях организации репродуктивной системы и конечный итог в виде инфертильности является суммой патологического влияния всех нарушений.

Тип первичного ожирения, в частности абдоминального, у мужчин определяется конституциональными особенностями организма. Ранее было показано, что у женщин репродуктивного возраста в основе развития разных типов первичного ожирения – гиноидного и андроидного, также лежат конституциональные особенности организма (Пинхасов Б.Б., 2011). Накопление избыточной жировой ткани находится под модифицирующим влиянием социальных факторов (избыточное питание, малоподвижный образ жизни, особенности труда и досуга), которые вместе с врожденными и приобретенными заболеваниями также выступают и в качестве факторов риска развития бесплодия у мужчин репродуктивного возраста.

Абдоминальное ожирение сопровождается повышением массы и усилением метаболической активности висцеральной жировой ткани, развитием гиперинсулинемии и инсулинорезистентности, которая, наряду с другими механизмами, лежит в основе патогенеза хронического простатита. Эти патологические состояния способствуют развитию периферического гипогонадизма, а также, вместе с ним, через определенные клеточные и молекулярные механизмы формированию нарушений сперматогенеза, приводя к изменениям не только количества и морфологических форм сперматозоидов, но и к снижению их зрелости, выработке антиспермальных антител и к повышению фрагментации ДНК.

Таким образом, полученные результаты позволяют говорить о том, что абдоминальное ожирение является независимым фактором риска развития бесплодия у мужчин репродуктивного возраста.