Введение к работе
Считается, что на каждые 1000 родов приходится рождение 1 глухого ребенка (Таварткиладзе Г.А. 1996, 1998; Володин Н.Н., 2000). В частности, частота поражений органа слуха у недоношенных детей колеблется по разным источникам от 0,8 до 3% и не имеет тенденции к снижению (Hack М., 1995; Pereira Р.К., 2007; Korvenranta Е. 2009; Sahlberg Н., 2011; Berard А., 2012). Раннее выявление тугоухости и глухоты у новорожденных и детей раннего возраста продолжает оставаться актуальным, поскольку нарушение работы слухового анализатора неизменно приводит к нарушению формирования второй сигнальной системы и задержке психического развития (Волохов А.А., 1934; Гершуни Г.В., 1937; Орбели Л.А., 1955 и др.). Несвоевременная диагностика нарушений слуха у детей первого года жизни ведет к развитию глухонемоты, и, как следствие, - к их инвалидизации (Таварткиладзе Г.А., Загорянская М.Е., 1997, 1999, 2003, 2008; Карелина И.Б., 2011).
Частота преждевременных родов весьма вариабельна. В большинстве промышленно развитых стран в последние два десятилетия она достаточно стабильна и составляет 5 - 10% от числа родившихся детей. Частота преждевременных родов в Санкт-Петербурге - 6,7-7,4% (1999-2002 гг.). В США из 3,7 млн. ежегодно рождающихся младенцев 10,8%) — дети, родившиеся с массой тела менее 2500 г, и 1,1% - родившиеся ранее 32 недели и с массой тела менее 1250 г (Шабалов Н.П., 2006). В России доля детей, родившихся с массой тела менее 1500 г, составляет примерно 2,2% от всех новорожденных (Гарбарук Е.С., Калмыкова И.В., 2007). По данным Карповой А.Л. (2011), частота преждевременных родов в центральном регионе России-Ярославской области составляет 5,5 - 5,7%. В связи с этим, наряду со скрининговыми программами по выявлению фунилкетонурии, врожденного гипотиреоза и других заболеваний, введена программа «По выполнению аудиологического скрининга новорожденных детей». Такая программа предусмотрена в том числе и для недоношенных детей с помощью метода регистрации вызванной отоакустической эмиссии (ВОАЭ) (Приказ №369 ДО г. Москвы от 25.04.2011г.).
Исследованию слуха недоношенных детей посвящено значительное количество клинических исследований, основанных на анализе амплитуды ответа вызванной
отоакустической эмиссии (ВОАЭ) недоношенных детей во время аудиологического скрининга (Гуненков А.В., 1998; Гарбарук Е.С., 2007; Семина Е.Ю., 2007; Bonfils et al 1992; Bergman DM., 1995; Eshraghi et al. 1996; Smiechura M., 2002; Urbaniec N.. 2004, Gkoritsa E, 2005; 2006; Tognola G., 2005; Prieve B.A., 2009) и на частотном анализе показателей DP-граммы (Smurzynski J., 1993, 1994; Brown D.K. et al., 2000; Zhang H. et al., 2004; Abdala C. et al., 2008). Одновременно обсуждаются сроки начала аудиологического обследования недоношенных детей (Лазаревич А.А., 2009).
Но, несмотря на это, сведения о слуховой функции у недоношенных детей, полученные методом ВОАЭ на первом году жизни, пока не достаточно полны. Анализ соответствующей литературы не позволяет ответить на ряд вопросов: как долго сроки гестации оказывают влияние на показатели вызванного ответа, какова динамика формирования акустического ответа в течение первого года жизни у недоношенных детей, и как зависит она от сроков гестации; какой из классов ВОАЭ является наиболее информативным, и поэтому оптимальным, при обследовании недоношенных детей разных гестационных групп в течение первого года жизни.
Остается также не ясным, как влияют современные, широко используемые в клинической практике антибиотики аминогликозидного ряда на несозревший слуховой анализатор недоношенных детей.
Цель исследования: проследить изменения слуховой функции в течение первого года жизни у недоношенных детей в зависимости от сроков гестации и экспериментально оценить степень влияния амикацина и нетромицина на несозревший слуховой анализатор неполовозрелых животных. Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
-
Провести динамическое аудиологическое обследование методом ВОАЭ у недоношенных детей различных гестационных групп на первом году жизни и проанализировать полученные результаты в зависимости от сроков гестации.
-
Проследить формирование вызванного акустического ответа у недоношенных детей в течение первого года жизни в зависимости от сроков гестации по данным регистрации отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения.
-
Провести сравнительный анализ результатов исследований, полученных двумя классами ВОАЭ, с целью выявления зависимости времени созревания от сроков гестации и определения класса, обладающего большей информативностью.
-
Исследовать динамику созревания слуховой функции у неполовозрелых животных по данным записи коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) и регистрации вызванной отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения (ПИОАЭ) с целью возможности дальнейшего изучения влияний ототоксических препаратов на незрелый слуховой анализатор.
-
Провести экспериментальную оценку влияний амикацина и нетромицина на слуховую функцию неполовозрелых животных в постнатальном онтогенезе.
Научная новизна работы
Выявлена зависимость формирования акустического ответа от сроков гестации у недоношенных детей в течение первых шести месяцев жизни. У детей, рожденных в срок гестации менее 32 недель, созревание периферического отдела слухового анализатора не завершено к первому году жизни.
Выявлено, что на DP-грамме доминантный пик у всех недоношенных детей в течение первого года жизни всегда регистрируется на частоте 2 кГц, а минимальный-на частоте 1кГц.
Обоснована необходимость обращать внимание на DP-грамме на наличие «высокоуровневых» значений амплитуд у недоношенных детей в течение первого года жизни.
Предложен и рассчитан коэффициент прироста амплитуды ответа ПИОАЭ у недоношенных детей различного гестационного возраста на первом году жизни как показатель темпа формирования акустического ответа.
Продемонстрирована более высокая чувствительность ПИОАЭ по сравнению с задержанной вызванной отоакустической эмиссией (ЗВОАЭ) при обследовании одного и того же контингента недоношенных детей двумя классами ВОАЭ.
Прослежена динамика созревания слуховой функции у кроликов с помощью двух объективных методов исследования (КСВП, ПИОАЭ). Выявлена неоднородность и неравномерность созревания функциональной активности наружных волосковых клеток (НВК) по данным ПИОАЭ.
Выявлен повреждающий эффект терапевтических доз амикацина и нетромицина на слуховую функцию кроликов с незрелым слуховым анализатором, проявляющийся в стойком повышении порогов I пика КСВП, и снижении на DP-грамме амплитуды ответа для 2 кГц и 4 кГц.
Практическая значимость работы
Выявленный значительный процент непрохождения теста при первичном обследовании (в установленные сроки) недоношенных детей и его прохождение при последующих обследованиях свидетельствует о вероятной незрелости слухового анализатора во время первичного обследования.
Правильность выбора необходимого класса ВОАЭ в зависимости от сроков гестации для обследования недоношенных детей в 6 месяцев и 1 год жизни увеличит эффективность проведения аудиологического обследования.
Рассчитанный коэффициент прироста амплитуды ответа ПИОАЭ необходим в клинической практике для контроля темпов созревания периферического отдела слухового анализатора недоношенных детей в течение первого года жизни.
Экспериментально обоснована необходимость проведения обязательного контрольного аудиологического обследования недоношенным детям с незрелым слуховым анализатором с помощью КСВП и ВОАЭ после применения ототоксических антибиотиков. Это повысит вероятность выявления нарушения слуховой функции и обеспечит своевременную постановку диагноза. Положения, выносимые на защиту
-
Сравнительный анализ результатов исследований, полученных двумя классами ВОАЭ у недоношенных детей на первом году жизни, свидетельствует о большей информативности ПИОАЭ по сравнению с ЗВОАЭ.
-
Формирование вызванного акустического ответа у недоношенных детей в течение первого года жизни и его зависимость от возраста гестации.
-
Динамика созревания слуховой функции у неполовозрелых интактных кроликов.
-
Ототоксическое влияние терапевтических доз амикацина и нетромицина на слуховую функцию животных с незрелым слуховым анализатором.
-
Необходимость проведения объективного контроля состояния слуха методами регистрации слуховых вызванных потенциалов и вьпваннои отоакустическои эмиссии недоношенным детям после применения терапевтических доз амикацина и нетромицина.
Внедрение в практику Результаты исследования внедрены в клиническую практику консультативно -диагностической поликлиники в кабинете аудиометрии ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ»; в отделении патологии новорожденных №1 и №2 ГБУЗ «ГБ №8 ДЗМ»; в
учебный процесс кафедры оториноларингологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова. На основании полученных результатов опубликована медицинская технология «Методика аудиологического обследования недоношенных детей различного гестационного возраста методом регистрации вызванной отоакустической эмиссии» (под редакцией Богомильского М.Р., Володина Н.Н., 2010), разработаны Методические рекомендации №10 по Организации аудиологической помощи недоношенным детям различного гестационного возраста в условиях поликлинических отделений, утвержденные Правительством Москвы Департаментом здравоохранения от 12.04.2012 г.
Апробация работы
Основные результаты диссертационной работы доложены на Всероссийской научной конференции «Прикладная и фундаментальная наука российской оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2010), на IX Всероссийском конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2010), на XV Конгрессе педиатров России (Москва, 2011), на XVIII Съезде оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2011), на 5 th Europaediatrcs (Vienna, Austria, 2011), на XXII Biennial Symposium of the International Evoked Response Audiometry Study Group (Moscow, 2011), на X Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2011).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них 6 статей в журналах из списка ВАК.
Объем и структура диссертации
