Введение к работе
Актуальность исследования. По данным всероссийского общества слепых атрофия зрительного нерва одна из наиболее частых причин слабовидения и слепоты. В России уровень заболеваемости составляет 20,5% среди контингента слепых. У трети лиц динамика патологического процесса отрицательная, что обусловлено низкой эффективностью лечения. В проведении лечебных мероприятий нуждаются 85% инвалидов вследствие атрофии зрительного нерва (Бровкина А.Ф. и соавт., 2003; Болотова Н.В., Райгородская Н.Ю., Худошина С.В., 2006; Сидоренко Е.И., 2009). Лидирующим патогенетическим фактором в развитии атрофии зрительного нерва по современным представлениям является нарушение кровообращения в сосудистом бассейне зрительного анализатора (Шпак А.А., Огородникова С.Н., 2008; Barboni P., Savini G., Valentino M.L. et al., 2006; Trip S.A., Schlottmann P.G., Jones S.J. et al., 2006).
Представления о патогенезе ЧАЗН, все больше распространяющейся и при отсутствии должного лечения нередко приводящей к инвалидности, базируются преимущественно на данных о состоянии функции периферического отдела зрительного анализатора, роли в патологическом процессе недостаточности кровоснабжения и снабжения кислородом.
До настоящего времени не был проведен сравнительный анализ эффективности лечения ЧАЗН наиболее часто применяемыми в клинике новыми лекарственными препаратами и различных видов современной физиотерапии, а также их комбинаций. Не изучена возможность оптимизации лечения атрофии зрительного нерва сочетанием чрескожной электростимуляции с другими видами лечебных воздействий, в частности, со сканирующей лазерной стимуляцией, что бесспорно актуально.
Целью настоящего исследования было изучение патофизиологических механизмов интегративных нарушений кровоснабжения и биоэлектрической активности периферического отдела зрительного анализатора у больных с ЧАЗН и их роли в отрицательной динамике центральных представительств зрительного анализатора. Разработать и патогенетически обосновать новые способы оптимизации лечебных мероприятий при ЧАЗН различной этиологии.
Задачи исследования. Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:
1. Исследовать состояние кровоснабжения и биоэлектрического состояния периферического отдела зрительного анализатора при ЧАЗН.
2. Исследовать и оценить эффективность использования чрезкожной электростимуляции и механизмы ее действия при ЧАЗН.
3. Исследовать и оценить эффективность использования сканирующей лазерной стимуляции при лечении ЧАЗН и его механизмы.
4. Исследовать и оценить электрофизиологические изменения и показатели кровоснабжения периферического отдела зрительного анализатора при ЧАЗН до и после лечения.
5. Исследовать и оценить эффективность использования комплексного метода лечения (КМЛ) АЗН, сочетающего лечебные эффекты сканирующей лазерной стимуляции (СЛС) и чрезкожной электростимуляции (ЧЭС), охарактеризовать его патогенез.
6. Провести сравнительную оценку эффективности применения ЧЭС, СЛС и комплексного метода лечения АЗН.
Для выполнения поставленных задач произведена оценка эффективности различных методов стимулирующей терапии, которые проводились в клинике глазных болезней 160 больным частичной атрофией зрительного нерва (304 глаза) за 2007-2009 годы. Полученные результаты обработаны при помощи статистической компьютерной программы для медицинских и биологических исследований «MED-STAT».
Научная новизна.
1. Впервые проведена оценка результатов комплексного лечения больных с ЧАЗН, развившейся в результате воздействия различных этиологических факторов, с использованием разработанного нами интегрального показателя, являющегося важным критерием оценки эффективности терапии при этой патологии.
2. Впервые проведен сравнительный анализ различных методов медикаментозного и физиотерапевтического лечения ЧАЗН, применяемых изолированно и сочетанно. Установлено, что из применявшихся комплексов при ЧАЗН во всех этиологических группах оптимальным является сочетание воздействия чрескожной электростимуляции и сканирующей лазерной стимуляции на проводящие пути зрительного анализатора на фоне медикаментозной антиоксидантной терапии.
3. Впервые разработаны схемы оптимальных сочетаний физиовоздействий при ЧАЗН различного генеза. Выявлено, что после курса комплексного лечения, включавшего электростимуляцию с лазеростимуляцией в сочетании с антиоксидантной терапией, стабилизация процесса более длительная, положительный эффект держится в течение 3 месяцев после проведенного комплексного лечения.
Научно-практическая значимость работы. Разработаны и внедрены в практику офтальмологических отделений МУЗ «ЦРБ» Урванского района и ГКУ «Базовый республиканский детский медико-социальный реабилитационный центр «РАДУГА»» различные виды комплексной терапии ЧАЗН. Установлены оптимальные сочетания электро- и лазеротерапии и определено минимально необходимое количество процедур.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Комбинированное воздействие чрескожной электростимуляции и сканирующей лазеротерапии на проводящие пути зрительного анализатора в сочетании с антиоксидантной терапии улучшает результаты лечения и стабилизирует патологический процесс.
2. В качестве критерия оценки степени эффективности терапии у больных частичной атрофией зрительного нерва предлагается интегральный показатель, полученный на основании динамики наиболее информативных диагностических показателей – остроты зрения, полей зрения, амплитуды позитивного пика Р1 зрительных вызванных потенциалов, данных допплерографии, энцефалографии.
Личный вклад автора. Автор самостоятельно выполнил клиническую экспериментальную часть работы, математическую и статистическую обработку данных, провёл анализ и обобщение полученных результатов.
Публикации и апробация диссертационной работы. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 4 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования России.
Основные положения работы доложены и обсуждались на II-й международной конференции «Моделирование устойчивого регионального развития» (г. Нальчик, 2007 г.); II-ой Северо-Кавказской научно-практической конференции «Современные методы лечения в офтальмологии (г. Нальчик, 2007 г.); заседаниях республиканского общества офтальмологов (г. Нальчик, 2007 г.,2008 г.); Всероссийской конференции с международным участием «Проблемы информатизации общества» (г. Нальчик 2008 г.,); I-й международной конференции «Автоматизация управления и интеллектуальные системы и среды» (Россия, Терскол, 2010 г.); IV международной медицинской конференции «Инновации в современной медицине (Стамбул, Турция, 2011 г.)
Структура диссертации. Диссертация изложена на 165 страницах, иллюстрирована – 25 рисунками и 36 таблицами, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, одной главы, содержащих результаты собственных исследований, заключения, общих выводов, списка используемой литературы. Библиографический указатель включает 338 источников из них 67 зарубежных авторов.
Материалы и методы. Обследовано 160 больных, разделенных на 4 группы по 40 человек, близких по антропометрическим показателям. Первая группа прошла курс чрезкожной электростимуляции, вторая группа – курс лечения путем сканирующей лазерной стимуляции, пациентам третьей группы проведено комплексное лечение, сочетающее лазерную стимуляцию и чрезкожную электростимуляцию. В каждую группу входили пациенты различных возрастов с ЧАЗН. Четвертая группа (контрольная) – 40 больных того же возраста прошла только курс общегопрнятого медикаментозного лечения. До и во время проведения исследований все больные с исходной остротой зрения 0,08-0,2 получали общепринятое медикаментозное лечение: эмоксипин (антиоксидант) – парабульбарно 10 инъекций, трентал или пентоксифиллин (при нормальных цифрах АД) (улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови) – 5,0 внутривенно капельно на физиологическом растворе 200,0 №5 через день, кавинтон или винпоцетин (при повышенном АД) (сосудорасширение и улучшение мозгового кровообращения) – 4,0 внутривенно капельно на физиологическом растворе 200,0 №5 через день; актовегин или солкосерил (биогенные стимуляторы – улучшение обмена веществ и усиление кровообращения) – 4,0 внутривенно струйно на физиологическом растворе 5,0 №5 через день; милдронат (антигипоксант и ангиопротектор) – 5,0 внутримышечно №10; витаминотерапия – мильгама 2,0 внутримышечно №10 или витамины группы В (В2, В1, В6, В12) 2 препарата по 2,0 внутримышечно №5 через день.
Для определения состояния периферического отдела зрительного анализатора применяли следующие методы исследования: визометрия (определение центральной остроты зрения) без коррекции и с коррекцией по стандартной методике на аппарате Рота с использованием фороптера Rodenshtok и большого набора пробных линз; рефракция исследована на автоматическом кераторефрактометре Торсоn КR-8100 для исключения из исследования лиц с высокими степенями аметропий и астигматизма, которые могли бы оказывать влияние на полученные результаты; для оценки состояния переднего отрезка глаза и оптических сред осуществляли биомикроскопию на щелевой лампе Rodenshtok; для оценки состояния глазного дна проводили прямую офтальмоскопию в условиях медикаментозного мидриаза прямым офтальмоскопом Welch Allin standart 11470; для определения полей зрения проводили периметрию на полуавтоматическом периграфе. Учитывались данные суммации границ поля зрения по С.Б. Поляк (1960). Демонстрировался трехмиллиметровый объект с четвертой степенью яркости. В этом случае нижней границей нормы является сумма в 628.
Специальное внимание уделено исследованию состояния кровообращения в шейных, интракраниальных и орбитальных сосудах, оцениваемых методом ультразвуковой доплерографии, которое проводилось на отечественном ультразвуковом приборе «Сономед 350М» фирмы «Спектромед», предназначенном для проведения доплеровских исследований в режиме непрерывного излучения с частотами 4 и 8 МГц и в режиме импульсного излучения с частотой 2 МГц.
Для выявления механизмов эффективности лазерной стимуляции и чрезкожной электростимуляции при лечении ЧАЗН проведен анализ биопотенциалов корковых представительств зрительного анализатора, регистрация медленных потенциалов различных долей коры головного мозга с использованием компьютерного комплекса «Нейроэнергон». Статистическую обработку полученных результатов проводили методом несвязанных величин вариационной медицинской статистики с использованием критерия Стьюдента и по Гаусу.
![Резидуальная артериальная гипертензия в отдаленном послеоперационном периоде хирургической коррекции коарктации аорты. Механизмы формирования, принципы патогенетической терапии [Электронный ресурс]](/i/i/4322/183834.png "Резидуальная артериальная гипертензия в отдаленном послеоперационном периоде хирургической коррекции коарктации аорты. Механизмы формирования, принципы патогенетической терапии [Электронный ресурс] Лебедева Алена Валериевна")
![Клинико-лабораторная характеристика и принципы терапии воспалительного процесса мочеполовых органов ассоциированного с Ureaplasma urealyticum у мужчин с хроническим гепатитом В, С [Электронный ресурс]](/i/i/4462/200820.png "Клинико-лабораторная характеристика и принципы терапии воспалительного процесса мочеполовых органов ассоциированного с Ureaplasma urealyticum у мужчин с хроническим гепатитом В, С [Электронный ресурс] Чижов Сергей Александрович")
