Электронная библиотека диссертаций и авторефератов России
dslib.net
Библиотека диссертаций
Навигация
Каталог диссертаций России
Англоязычные диссертации
Диссертации бесплатно
Предстоящие защиты
Рецензии на автореферат
Отчисления авторам
Мой кабинет
Заказы: забрать, оплатить
Мой личный счет
Мой профиль
Мой авторский профиль
Подписки на рассылки



расширенный поиск

Патофизиологическое обоснование применения малатсодержащего раствора для профилактики повреждений печени и почек при острой кровопотере Рябиков Дмитрий Викторович

Патофизиологическое обоснование применения малатсодержащего раствора для профилактики повреждений печени и почек при острой кровопотере
<
Патофизиологическое обоснование применения малатсодержащего раствора для профилактики повреждений печени и почек при острой кровопотере Патофизиологическое обоснование применения малатсодержащего раствора для профилактики повреждений печени и почек при острой кровопотере Патофизиологическое обоснование применения малатсодержащего раствора для профилактики повреждений печени и почек при острой кровопотере Патофизиологическое обоснование применения малатсодержащего раствора для профилактики повреждений печени и почек при острой кровопотере Патофизиологическое обоснование применения малатсодержащего раствора для профилактики повреждений печени и почек при острой кровопотере Патофизиологическое обоснование применения малатсодержащего раствора для профилактики повреждений печени и почек при острой кровопотере Патофизиологическое обоснование применения малатсодержащего раствора для профилактики повреждений печени и почек при острой кровопотере Патофизиологическое обоснование применения малатсодержащего раствора для профилактики повреждений печени и почек при острой кровопотере Патофизиологическое обоснование применения малатсодержащего раствора для профилактики повреждений печени и почек при острой кровопотере Патофизиологическое обоснование применения малатсодержащего раствора для профилактики повреждений печени и почек при острой кровопотере Патофизиологическое обоснование применения малатсодержащего раствора для профилактики повреждений печени и почек при острой кровопотере Патофизиологическое обоснование применения малатсодержащего раствора для профилактики повреждений печени и почек при острой кровопотере Патофизиологическое обоснование применения малатсодержащего раствора для профилактики повреждений печени и почек при острой кровопотере Патофизиологическое обоснование применения малатсодержащего раствора для профилактики повреждений печени и почек при острой кровопотере Патофизиологическое обоснование применения малатсодержащего раствора для профилактики повреждений печени и почек при острой кровопотере
>

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Рябиков Дмитрий Викторович. Патофизиологическое обоснование применения малатсодержащего раствора для профилактики повреждений печени и почек при острой кровопотере: диссертация ... кандидата медицинских наук: 14.03.03 / Рябиков Дмитрий Викторович;[Место защиты: Российский университет дружбы народов].- Нижний Новгород, 2016.- 141 с.

Содержание к диссертации

Введение

. Глава 1. Патофизиология повреждений печени и почек при острой кровопотере и методы их коррекции (обзор литературы). 14

1.1. Патофизиология острой кровопотери. 14

1.2. Повреждения почек и печени при острой кровопотере и реперфузии.

1.3. Роль инфузионной терапии в коррекции гиповолемии и предупреждении острой почечной и печеночной недостаточности при острой кровопотере . 26

1.4. Инфузионные антигипоксанты в профилактике острой почечной и печеночной недостаточности в постгеморрагическом периоде. 29

Глава 2. Материалы и методы. 35

2.1. Характеристика экспериментального исследования.

2.2. Методы исследования.

2.3. Статистическая обработка данных .

Глава 3. Влияние малатсодержащего раствора стерофундина изотонического на биохимические показатели крови при острой кровопотере . 40

Глава 4. Влияние малатсодержащего раствора стерофундина изотонического на формирование эндотоксикоза у крыс, перенесших острую кровопотерю . 57

Глава 5. Влияние малатсодержащего раствора стерофундина изотонического на формирование морфологических изменений печени, почек в постгеморрагическом периоде . 87

5.1. Структура печени. 87

5.2. Структура почек . 97

Заключение. 106

Выводы. 116

Практические рекомендации.

Список литературы

Введение к работе

Актуальность исследования

Проблема повреждений внутренних органов при острой кровопотере
остается актуальной в связи с ростом опасности травматизма, повреждений
сосудов при заболеваниях и оперативных вмешательствах (Мороз В.В., 2011,
Котельников. Г.П., Миронов С.П. 2008., Thom O. et al., 2010). Особенную
важность приобретает проблема предупреждения полиорганной

недостаточности по истечении «золотого часа» с момента кровопотери. В этот период за счет централизации кровообращения в ишемизированных тканях прогрессируют нарушения микроциркуляции и реологии крови, гипоксическое повреждение клеток, которые усугубляются в процессе реперфузии с момента восстановления кровотока за счет коррекции гиповолемии инфузионными растворами (Мороз В.В., 2001, 2015, Dutton R.P., 2007). Несмотря на современные достижения в области изучения патофизиологических аспектов развития органных повреждений после острой кровопотери, предупреждение острой печеночной и почечной недостаточности в раннем постгеморрагическом периоде остается одной из нерешенных задач медицины критических состояний. Реперфузионные повреждения клеток печени и почек приводят к необходимости в последующем протезирования функций этих жизненно важных органов, что связано с высоким риском летальных исходов. Поэтому особый акцент в интенсивной профилактике реперфузионных повреждений печени и почек направлен на коррекцию метаболических процессов, в том числе и с помощью антигипоксантов. Эффективность применения малатсодержащих растворов для коррекции гиповолемии, детоксикации и профилактики морфологических повреждений печени и почек при острой кровопотере не исследовалась. Поэтому представляет интерес изучить динамику показателей, характеризующих печеночно-почечную недостаточность в раннем постгеморрагическом периоде и морфологических изменений в печени и почках, и на основании анализа полученных результатов разработать способ их предупреждения с помощью инфузионных малатсодержащих растворов.

Цель работы: Изучить влияние малатсодержащего раствора

стерофундина изотонического на метаболические показатели крови и

морфологические изменения в печени и почках при экспериментальной острой кровопотере.

Задачи исследования:

  1. Оценить роль инфекционного эндотоксикоза в формировании повреждений печени и почек при экспериментальной острой кровопотере.

  2. Изучить динамику метаболических показателей крови, характеризующих гепато- и нефропротективные эффекты малатсодержащего раствора стерофундина изотонического, в раннем постгеморрагическом периоде.

  3. Исследовать влияние стерофундина изотонического на морфологические изменения печени и почек после острой кровопотери.

Научная новизна. Впервые определена роль липополисахарида грамотрицательных бактерий и пресепсина в развитии эндотоксикоза и формировании острой печеночной недостаточности в постгеморрагическом периоде.

Впервые выявлено корригирующее влияние малатсодержащего раствора стерофундина изотонического на компенсацию метаболических нарушений в постгеморрагическом периоде за счет снижения повышенного содержания глюкозы, лактата и увеличения уровня пирувата в крови.

Впервые проведено исследование влияния малатсодержащего раствора стерофундина изотонического на эндотоксикоз, ферментемию и гипоксические повреждения печени и почек при экспериментальной острой кровопотере.

Установлена ведущая роль цитолиза гепатоцитов в формировании печеночной недостаточности у животных, перенесших острую кровопотерю.

Определено сдерживающее влияние малатсодержащего раствора

стерофундина изотонического на нарушения микроциркуляции и гипоксические структурные повреждения в печени и почках в постгеморрагическом периоде.

Практическая значимость. Установлено значение малатсодержащего раствора стерофундина изотонического в профилактике острой печеночной и почечной недостаточности при острой кровопотере.

Показана важная роль в формировании печеночной недостаточности микробного компонента эндотоксикоза и цитолитических процессов.

Разработан способ прогнозирования острой печеночной недостаточности на основе исследования липополисахаридемии в раннем постгеморрагическом периоде. Для оценки вклада микробного компонента в формирование эндотоксикоза при острой кровопотере целесообразно контролировать уровень пресепсина в крови.

Теоретические положения, которые раскрыты в ходе исследования,
используются при преподавании курса «анестезиологии-реаниматологии»
студентам и курсантам Федерального государственного бюджетного

образовательного учреждения высшего образования «Нижегородская

государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО «НижГМА» Минздрава России).

Методология и методы диссертационного исследования

Особенности повреждения печени и почек изучались на модели
фиксированной острой кровопотери. Механизмы реализации повреждающего
действия ишемии и реперфузии при острой кровопотере определялись с
помощью лабораторных методов регистрации метаболических нарушений,
эндотоксикоза, маркеров повреждений печени и почек, а также

морфологических методов в раннем постгеморрагическом периоде.

Автор диссертационного исследования выражает благодарность

профессору И.В. Мухиной, заведующей Центральной научно-исследовательской лабораторией ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России за помощь в организации проведения эксперимента.

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику отделений травматологии и ортопедии, хирургии, реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко», ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №13», образовательный процесс ФГБОУ ВО «НижГМА» Минздрава России.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Увеличение содержания липополисахарида грамотрицательных бактерий и пресепсина в крови свидетельствует о важной роли микробного эндотоксикоза в

формировании повреждений печени и почек при экспериментальной острой кровопотере.

2. Использование малатсодержащего раствора стерофундина изотонического для купирования гиповолемии способствует компенсации нарушений углеводного метаболизма в раннем постгеморрагическом периоде за счет снижения повышенного содержания глюкозы, лактата и увеличения уровня пирувата в крови.

3. Применение стерофундина изотонического для коррекции

гиповолемии у животных при острой кровопотере способствует

предупреждению цитолиза гепатоцитов, гиперферментемии, эндотоксикоза катаболического и микробного происхождения, нарушений в системе микроциркуляции и структуры печени и почек.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на XII съезде федерации анестезиологов и реаниматологов России (Москва, 2010); VI Международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2011); Всероссийской конференции с международным участием «Экологическая физиология и медицина: наука, образование, здоровье населения» (Ульяновск, 2012); XV конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание» (Москва, 2012); заседании Нижегородского общества анестезиологов-реаниматологов (2015); межрегиональной научно-практической конференции «Оказание медицинской помощи при сочетанной травме в результате дорожно-транспортных происшествий» (Нижний Новгород, 2016).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 3 – статьи в журналах, рекомендованных ВАК, получен 1 патент на изобретение.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав (обзора литературы и описания собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 235 источников (из них 129 отечественных и 106 зарубежных). Работа изложена на 141 странице компьютерного текста, содержит 10 таблиц и 30 рисунков.

Роль инфузионной терапии в коррекции гиповолемии и предупреждении острой почечной и печеночной недостаточности при острой кровопотере

Гипоксия и ишемия, возникающие при острой кровопотере, последующая при инфузионной коррекции гиповолемии реперфузия, развивающаяся системная воспалительная реакция оказывают негативное воздействие на весь организм в целом, являются ключевым звеном патогенеза повреждений печени и почек с формированием полиорганной недостаточности [31, 50, 101]. Поэтому основной задачей врача, оказывающего помощь пациенту в критическом состоянии, является предотвращение, максимально быстрое устранение или минимизация повреждающего действия этих факторов [39, 62, 69].

Основными методами купирования гипоксии являются респираторная поддержка (оксигенотерапия, ИВЛ), инфузионная коррекция гиповолемии, катехоламиновая поддержка гемодинамики и гемотрансфузия, которые должны применяться комплексно и своевременно [2, 3, 4, 50]. Но достаточный транспорт кислорода не означает его адекватного потребления на системном уровне, на уровне тканей и клеток. Возникает так называемая скрытая «оккультная» гипоперфузия. Можно добавить знаменитое изречение одного из основоположников современной анестезиологии Роберта Макинтоша: «В добром Божьем воздухе достаточно кислорода: надо только суметь довести его до больного» словами – «до каждой клетки больного» и даже до «дыхательной цепи митохондрий».

Возникающее повреждение дыхательной цепи митохондрий требует введения дополнительных энергетических субстратов, способных поддержать ее функционирование в этих условиях [50, 69, 70]. Традиционные противошоковые кровезаменители могут решить задачу купирования гиповолемии и доставки кислорода тканям, активно не влияя на процессы потребления кислорода клетками [104]. Экстракция кислорода из крови лимитируется сохраненной активностью дыхательной цепи, функционированием окислительно-восстановительных реакции, всех реакций субстратного окисления метаболитов. На догоспитальных этапах трансфузионная терапия трудно осуществима, поэтому компенсация кислородной емкости крови решается в условиях стационара. При наступлении нарушений метаболизма при острой кровопотери эффективность объемозамещения и транспорта кислорода резко снижается. Из-за длительной гипоксии и реперфузии происходит повреждение энергообразования в жизненно важных органах с развитием их недостаточности [104].

Это обосновывает раннее применение растворов, содержащих компоненты, обладающие антигипоксическим действием. Растворы, содержащие субстраты облегченного метаболизма и требующие для своего окисления минимальное количество кислорода, относят к инфузионным антигипоксантам. В качестве субстратного антигипоксанта используются фумарат (мафусол, конфумин), сукцинат (реамберин, ремаксол), малат (стерофундин изотонический, стерофундин-Г-5).

В настоящее время малат, фумарат и сукцинат входят в состав кровезаменителей, которые потенциально можно включить в состав инфузионной коррекции гиповолемии при кровопотере. Основной механизм действия субстратных антигипоксантов осуществляется за счет инверсивных превращений системы сукцинат – фумарат – малат и далее в цикле Кребса с последующим восстановлением генерации АТФ [75, 110]. Отмечается потенцирование компенсации метаболического ацидоза при самых различных клинических ситуациях [67, 93].

Введение таких веществ извне может поддержать энергетический баланс клетки даже при дефиците переносчиков кислорода – эритроцитов – и сохраняющейся гипоксии [64, 106, 109, 125].

Окисление сукцината требуется для каталитического действия карбоновых кислот цикла Кребса, в том числе малата и фумарата. За счет стимуляции сукцинатзависимых метаболических реакций происходит рост синтеза АТФ, процессов глюконеогенеза с торможением гликолиза. Ди- и трикарбоновые кислоты, участвующие в цикле Кребса, используются в других метаболических процессах, а также для участия в других реакциях, в частности, малат принимает самое активное участие в транспорте НАДН в митоходриях с помощью малат-аспартатного челнока. Отвлечение субстратов цикла Кребса, в том числе и малата, для других метаболческих целей увеличивается при эндотоксикозе, поэтому восполнение их относительного дефицита из эндогенных и экзогенных источников необходимо для нормального функционирования цикла трикарбоновых кислот.

Сукцинат считается ключевым субстратом цикла Кребса, стимулирующим синтез АТФ в дыхательной цепи митохондрий. Малат, в свою очередь, является регулятором скорости этих процессов. Публикаций, посвященных метаболическим эффектам малата при различных патологических состояниях, немного по сравнению с литературой, описывающей механизмы сукцината. При значении pH=7,40 у больного при окислении из 1 моля малата образуется два моля бикарбоната (HCO3-) [232, 233], что обеспечивает его ощелачивающее действие.

Малатзависимое быстрое окисление сукцината в клетке происходит с участием сукцинатдегидрогеназы, сопровождается восстановлением пула динуклеотидов, АТФ клетками с восстановлением антиоксидантной защиты. Малат и сукцинат оказывают содружественное положительное влияние на потребление кислорода в дыхательной цепи, стабилизируют мембраны и функциональную активность митохондрий, участвуют в анаболических процессах, положительно влияя на водно-электролитный обмен. В условиях гипоксии выражены преимущества малата в скорости окисления над другими субстратами цикла Кребса, когда в дыхательной цепи тормозится транспорт электронов и отмечается рост продукции сукцината и активности сукцинатдегидрогеназы.

Следовательно, восстановление содержания малата в клетке за счет эндогенных и экзогенных источников, должно оказывать позитивное влияние на восстановление аэробных механизмов энергосинтеза в критических ситуациях, сопровождающихся развитием гипоксии и ростом потребности в субстратах цикла трикарбоновых кислот. Следует отметить, что малат в составе кровезаменителей рассматривается в основном как источник резервной буферной емкости, особенно в ситуациях, требующих проведения массивной инфузии, когда возрастает риск развития нарушений водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния [139, 218, 219, 232].

Из 1 моля ацетата, глюконата или лактата при окислении образуется только 1 моль бикарбоната, тогда как из 1 моля малата – 2 моля бикарбоната, а из 1 моля цитрата – 3 моля бикарбоната. При переизбытке вводимых метаболизируемых анионов вероятным последствием будет инфузионно-индуцированный алкалоз, который значительно повышает риск летального исхода [233]. Однако в связи с участием малата в различных метаболических реакциях даже значительный переизбыток экзогенно вводимого малата не приводит к метаболическому алкалозу.

Малат, входящий в состав стерофундина изотонического, в течение 1– 1,5 часов метаболизируется, пополняя емкость гидрокарбонатной буферной системы крови. Малат повышает активность ацетата как буфера в данном препарате, так как по сравнению с лактатом для полного метаболизма малата необходимо в 2 раза меньше кислорода [175, 233].

Статистическая обработка данных

В опытной серии на этом же этапе исследования значения метаболических показателей приблизились к границам исходных величин, но по-прежнему достоверно от них отличались. Достоверные отличия по глюкозе составили 39,7%, лактату – 70,9%, пирувату – 23,5%, индексу лактат/пируват – 37,8% выше исходных значений, по индексу глюкоза/лактат ниже исходных значений на 17,9%. Зарегистрированы достоверно значимые межсерийные отличия на этом этапе исследования: по глюкозе – 16,1%, лактату – 26,8%, пирувату – 11,4%, индексу глюкоза/лактат – 15,4%, индексу лактат/пируват – 33,5%.

Таким образом, сравнительная динамика метаболических показателей у животных контрольной и опытной серий в раннем постгеморрагическом периоде показала преимущества использования стерофундина изотонического. Но следует отметить, что, несмотря на положительную динамику восстановления баланса анаэробного и аэробного метаболизма при использовании малатсодержащего раствора, на 3-и сутки сохранялись компенсированные нарушения метаболизма.

Важным свидетельством повреждения и некроза печеночных клеток является высокая активность АсАТ и АлАТ в сыворотке крови [121]. Исследования ферментемии показали следующую динамику изучаемых показателей в постгеморрагическом периоде (табл. 2, рис. 4, 5). Через 1 час после реинфузии крови регистрировалось достоверно значимое повышение активности всех ферментов, отражающих повреждение печеночных клеток, за исключением ЩФ. В контрольной серии рост АсАТ составил 116,6%, АлАТ – 85,7%, ГГТП – 19,3%. В опытной серии средние значения АсАТ увеличились по сравнению с исходными значениями на 57,7%, АлАТ – на 56,9%, ГГТП – на 15,5%. Таким образом, можно констатировать преобладание цитолитических процессов над холестатическими в раннем постгеморрагическом периоде, сразу после периода реинфузии крови [74, 90,147].

Применение стерофундина изотонического имело преимущества в предупреждении выраженности цитолитического синдрома в этот период наблюдения. Достоверно значимые межсерийные отличия составили по АсАТ 25,5%.

Через 1 сутки после острой кровопотери цитолитический синдром у животных контрольной серии нарастал в большей степени, чем холестатические повреждения. Достоверность отличий по АсАТ и АлАТ возросла соответственно на 153,3 и 135,5%. Значения ферментов, отражающих степень выраженности холестатических повреждений печени, также выросли относительно исходных значений: ГГТП – на 26,2%, ЩФ – на 57,1%.

У животных опытной серии значения АсАТ и АлАТ оставались на уровне величин предыдущего этапа исследования. Регистрировалось достоверное умеренное возрастание активности ферментов, отражающих холестатическое повреждение гепатоцитов. Относительно исходных значений ГГТП возросла на 17,1%, ЩФ – на 27,1%. Достоверность межсерийных отличий по АсАТ достигла 42,8%, по АлАТ – 47%. Активность ферментов, характеризующих холестатические повреждения гепатоцитов, у животных опытной серии на этом этапе исследования была достоверно менее выражена по сравнению с животными контрольной серии. Такая динамика открывает, по мнению многих исследователей, новые возможности для профилактики и лечения различных заболеваний печени, сопровождающихся внутрипеченочной желчной гипертензией различной этиологии, холестазом и повреждением клеток Купфера с нарастанием эндотоксикоза [157, 162, 174, 207, 213].

Динамика АсАТ в крови у животных контрольной и опытной серий. Примечание: # – статистическая значимость различий относительно исходных значений; – статистическая значимость различий относительно контрольной серии на одинаковых этапах исследования. Через 3 суток после перенесенной острой кровопотери у животных контрольной серии отмечено значительное нарастание выраженности цитолитического и в меньшей мере холестатического синдромов острой печеночной недостаточности. Выраженность достоверных отличий средних значений относительно исходного уровня достигла по АсАТ – 378,8%, АлАТ – 206,3%, ГГТП – 36,2%, ЩФ – 143%.

При этом у 5 крыс значения АсАТ превышали 200 ЕД/л, а АлАТ – 150 ЕД/л. Именно у этих животных и были зарегистрированы участки некрозов печени при морфологическом исследовании. Значительный прирост ЩФ у животных контрольной серии на этом этапе исследования соответствовал выявленным при морфологическом исследовании повреждениям желчных протоков и признакам желчной гипертензии.

Влияние малатсодержащего раствора стерофундина изотонического на формирование эндотоксикоза у крыс, перенесших острую кровопотерю

У животных опытной серии значения ВНиСММ эр238-306 нм эритроцитов выросли на 10,4%, ВНиСММ эр238-258 нм – на 133%, процент катаболического пула от ВНиСММ эр238-306 нм – на 114,7%. Уровни ВНиСММ эр262-282 нм и ВНиСММ эр286-306 нм достоверно снизились относительно исходных значений соответственно на 21,2% и 42,6%. Эндотоксикоз в первые часы реперфузии после острой кровопотери нарастал за счет крупномолекулярных токсинов, несмотря на снижение ВНиСММ эритроцитов с относительно низкой молекулярной массой.

Таким образом, в первые часы после кровопотери и ее восполнения изучаемыми инфузионными растворами определялась примерно одинаковая направленность динамики ВНиСММ эритроцитов в обеих сериях. Достоверность отличий между сериями выявлена по содержанию ВНиСММ эр238-258 нм и проценту катаболического пула от ВНиСММ эр238-306 нм. Значения этих показателей были соответственно ниже на 19,1 и 15,3%.

Через сутки после кровопотери у животных контрольной серии определялось нарастание ВНиСММ эритроцитов. Отмечен рост ВНиСММ эр238-306нм на 24,4%, ВНиСММ эр238-258 нм – на 210,7%, процент катаболического пула от ВНиСММ эр238-306 нм – на 157,8% относительно исходного уровня. Значения ВНиСММ эр262-282 нм и ВНиСММ эр286-306 нм оставались на уровне первых часов после восполнения кровопотери и отличались от исходных на 36,2 и 40,3% соответственно. Эндотоксикоз в первые сутки после кровопотери продолжал нарастать за счет крупномолекулярных токсинов при сохранении сниженной доли ВНиСММ с меньшей молекулярной массой.

У животных опытной серии через сутки после перенесенной кровопотери определялась следующая динамика изучаемых показателей ВНиСММ эритроцитов относительно исходных значений: уровень ВНиСММ эр238-306 нм эритроцитов вырос на 9,2%, ВНиСММ эр238-258 нм – на 141%, процент катаболического пула от ВНиСММ эр238-306 нм – на 127,8%. Значения ВНиСММ эр262-282 нм и ВНиСММ эр286-306 нм были ниже исходных на 18,9% и на 51,6% соответственно.

В первые сутки выявлены следующие достоверные отличия между сериями животных: значения ВНиСММ эр238-306 нм, ВНиСММ эр238-258нм и % катаболического пула от ВНиСММ эр238-306 нм были ниже у животных, получавших стерофундин изотонический, соответственно на 11,9, 23,9 и 13,7%. Напротив, уровень ВНиСММ эр262-282 нм был выше на 29,2% по сравнению с животными контрольной серии, получавшими для восполнения гиповолемии раствор рингера.

Через 3 суток после перенесенной кровопотери у животных контрольной серии значения ВНиСММ эр238-306 нм превышали исходный уровень на 28,1%, ВНиСММ эр238-258 нм – на 205%, процент катаболического пула от ВНиСММ эр238-306 нм на 147,2%. Значения ВНиСММ эр262-282 нм и ВНиСММ эр286-306 нм оставались сниженными относительно их величин в исходном состоянии на 30,5 и 33,9% соответственно.

В опытной серии значения исследуемых показателей ВНиСММ эр238-306 нм, ВНиСММ эр238-258 нм и процент катаболического пула от ВНиСММ эр238-306 нм эритроцитов достоверно превышали исходные значения: на 6,1, 127 и 121% соответственно. Значения ВНиСММ эр262-282 нм и ВНиСММ эр286-306 нм эритроцитов относительно исходного уровня оставались достоверно сниженными на 14% и 56% соответственно.

Сравнительное исследование изучаемых показателей ВНиСММ эритроцитов на этом этапе у животных контрольной и опытной групп выявило следующие достоверные отличия: ВНиСММ эр238-306 нм – 16,8%, ВНиСММ эр238-258 нм – 27%, % катаболического пула от ВНиСММ эр238-306 нм – 12,7%, ВНиСММ эр262-282 нм – 26% и ВНиСММ эр286-306нм – 32,4%. Таким образом, проведенные исследования выявили профилактическое влияние малатсодержащего раствора стерофундина изотонического на нарастание эритроцитарных веществ низкой и средней молекулярной массы, в основном за счет катаболического высокомолекулярного пула ВНиСММ.

В качестве микробного маркера эндотоксикоза у крыс в крови хвостовой и воротной вены проводилось исследование липополисахарида грамотрицательных бактерий (ЛПС, эндотоксин), входящего в состав стенки микроорганизма и выделяющегося при его гибели или повреждении. Является общепризнанным положительное влияние поступления небольших количеств липополисахаридов в кровь из кишечника на функционирование иммунной системы здоровых людей. Фоновая концентрация ЛПС в крови не должна превышать 7 пкг/мл крови. При превышении этой концентрации происходит значительная активация не только иммунной системы, но и систем метаболизма, ПОЛ/АОС, детоксицирующих функций печени и почек. Поступление в кровь больших количеств ЛПС с достижением критических концентраций в крови вызывает эндотоксиновый шок, подробно описанный при развитии сепсиса. Во многих случаях критическое превышение концентрации ЛПС в крови приводит к поражениям органов-мишеней с развитием их дисфункции, а в последующем и недостаточности. Высока вероятность развития и полиорганной недостаточности. Основным источником поступления ЛПС в кровь при критических состояниях является микрофлора желудочно-кишечного тракта, которая транслоцируется в кровоток через поврежденный кишечный барьер. В этих случаях для купирования эндотоксикоза большое значение приобретает состояние детоксицирующей функции печени как основного органа детоксикации [7, 127]. Описана взаимосвязь липополисахаридемии и возникновения метаболических нарушений, в том числе и углеводного обмена с развитием сахарного диабета [94].

Структура почек

Структурная организация системы микроциркуляции в печени у крысы характеризует особенности «чудесной» сосудистой сети [1, 28, 57, 60]. Однако печень является тем органом, который в ответ на различное повреждение отвечает реакцией, состоящей из нескольких фаз, первой из которых является фаза нарушения энергетики и биохимизма [38]. Именно в эту стадию действуют применяемые растворы для коррекции гиповолемии при кровопотере. Следующие стадии характеризуют развитие функциональных и морфологических нарушений печени. Одним из основных синдромов развивающейся печеночной недостаточности является цитолитический синдром, связанный с некрозом гепатоцитов и повреждением клеток Купфера, что обусловливает быстрое прогрессирование острой печеночной недостаточности. Ряд исследователей связывает повреждение детоксицирующей функции печени с первичным повреждением печеночных долек вблизи триад с токсинами, поступающими из кишечника [36, 71]. На роль эндотоксина как одного из факторов развития ПОН, в том числе повреждений печени и почек с нарушением их структуры, указывают многие авторы [7, 18, 98,112, 118].

У животных контрольной серии через сутки после кровопотери при световой микроскопии были выявлены значительные нарушения в микроциркуляторном русле (рис.17). В перипортальных трактах определялись нарушения кровообращения. Эндотелий междольковых вен имел признаки отека, был деформирован, стенки междольковых артерий также определялись отечными, содержали много волокнистых структур, мышечных клеток и фибробластов. Эндотелий междольковых артерий также имел признаки отека. Межбалочные пространства в печеночных дольках содержали плазму, в центральной дольковой вене отсутствовали форменные элементы крови. Во всех полях зрения определялся периваскулярный и интерстициальный отек.

Структура печени через сутки после острой кровопотери у животных контрольной серии (ув. ок. 7, об. 8; окраска гематоксилин-эозин). А – некроз гепатоцитов на периферии дольки. Синусоидальные сосуды в печеночных дольках были увеличены в диаметре и деформированы. В их просвете определялись эритроциты с признаками сладж-синдрома. В перипортальных трактах имели место небольшие диапедезные кровоизлияния. Эндотелий представлен клетками неправильной формы с признаками отека. Клетки Купфера были рассеяны между эндотелиоцитами внутриацинарных капилляров. Границы их были плохо контурированы, что свидетельствовало об отеке клеток Купфера [81, 85].

В периваскулярном пространстве определялся выраженный отек вокруг междольковых артерий и вен. В печеночных дольках наблюдался выраженный отек пространства Диссе – перисинусоидального пространства. Отмечалась дискомплексация печеночных балок в дольках. Гепатоциты были с дистрофическими гидропическими изменениями. Гидропическая дистрофия имела максимальную выраженность в центральных зонах печеночных долек. Определялся некроз гепатоцитов от одного до нескольких гепатоцитов в группе. В гепатоцитах отмечались кариопикноз и кариорексис.

В эпителии желчного протока выявлялся выраженный отек. Перипротоковый отек не определялся.

Через 3 суток после острой кровопотери у животных, получавших раствор рингера для восполнения гиповолемии, выявленные изменения в микроциркуляторном русле нарастали (рис. 18). Структура печени через 3 суток после острой кровопотери у животных контрольной серии (ув. ок. 7, об. 8; окраска гематоксилин-эозин). А – локальная зона некроза гепатоцитов. В – расширение центральной дольковой вены и пристеночное сладжирование эритроцитов. С – расширение перипортального пространства.

В межбалочных пространствах печеночных долек содержалась плазма, в расширенных центральных дольковых венах форменные элементы отсутствовали. В небольшом количестве центральных дольковых вен определялись пристеночные агрегаты из эритроцитов. Выраженность периваскулярного и интерстициального отека нарастала.

Отек эндотелия междольковых вен и междольковых артерий по сравнению с первыми сутками постгеморрагического периода нарастал. В эндотелиальных клетках определялись ядра овальной формы темного цвета с признаками отека. В некоторых междольковых венах имелись тромбы. Стенки междольковых вен и артерий были утолщены за счет отека.

Синусоидальные сосуды в печеночных дольках были резко расширены, большая их часть деформирована. В просвете синусоидальных сосудов определялась плазма или сладжированные эритроциты, в некоторых – тромбы.

Эндотелий имел признаки резко выраженного отека. Клетки Купфера определялись в небольшом количестве с признаками выраженного отека.

По-видимому, свой вклад в развитие деструктивных повреждений печени к третьим суткам после острой кровопотери внесла эндотоксиновая агрессия, которая вызвала не только изменения формы, величины просвета и степени кровенаполнения сосудов, отек эндотелия, периваскулярный отек, но и моноцеллюлярный и очаговый некроз гепатоцитов, а также клеток Купфера [76, 117].