Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Эпидемиология ожогового травматизма у пострадавших детского возраста 11
1.2. Этиология и патогенез ожоговой болезни у детей 12
1.3. Патофизиологические процессы течения ожоговой раны 13
1.4. Способы местного консервативного лечения ожоговых ран 15
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1.Общая характеристика серий эксперимента. Методы экспериментального исследования 31
2.2. Общая характеристика клинических исследований. Методы клинического исследования 43
2.3. Методы статистической обработки полученных данных 50
ГЛАВА 3. Результаты экспериментальных исследований
3.1. Модельные эксперименты по изучению биодоступности системы Тизоль-Левоксим in vivo при нанесении на ожоговую рану 51
3.2. Влияние применения лекарственных композиций с Тизолем на течение клинической картины ожоговых ран и общего состояния животных 61
3.3. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы при модельной термической травме и её местном лечении 64
3.4. Состояние микроциркуляции при применении различных схем местного лечения ожога в эксперименте 70
3.5. Морфологическая картина ожоговых ран при использовании различных схем местного лечения ожогов. Результаты морфологического исследования 78
3.6. Оксидоредуктазы печени при местном лечении экспериментальной термической травмы 85
3.6.1. Сопоставление активности ферментов печени крыс при местном лечении ограниченных (2% п.т.) и обширных ожогов (20% п.т.) композицией Тизоль-Левоксим 86
ГЛАВА 4. Сравнительные исследования клинической эффективности местного применения лекарственных композиций с гелем тизоль при лечении ожоговых ран у детей 91
ГЛАВА 5. Заключение 109
Выводы 124
Практические рекомендации 126
Список литературы
- Патофизиологические процессы течения ожоговой раны
- Общая характеристика клинических исследований. Методы клинического исследования
- Влияние применения лекарственных композиций с Тизолем на течение клинической картины ожоговых ран и общего состояния животных
- Морфологическая картина ожоговых ран при использовании различных схем местного лечения ожогов. Результаты морфологического исследования
Введение к работе
Актуальность
Непрерывный рост пострадавших среди детей с ожоговой травмой (Докукина Л.Н., с соавт., 2005; Крылов К.М. 2010), несовершенство защитных реакций и регуляторных механизмов, обусловленных анатомо-физиологическими особенностями детского возраста (Фисталь Н.Н., 2010; Doktor S. e. a., 1997) определяют значимость разработки у данного контингента больных не только комплексной терапии ожоговой болезни, но и местного лечения ожоговых ран.
Фундаментальные исследования патогенеза раневого процесса ожоговых ран, появление огромной «палитры» лекарственных препаратов, раневых покрытий, аппаратуры, диктуют необходимость разработки новых технологий местного лечения обожжённых на современном этапе (Адамян А.А. с соавт., 2000; Смирнов С.В., 2012).
Одним из важнейших аспектов терапии пострадавших с термической травмой является местное лечение ожоговых ран (Никулина Г.Н. с соавт., 2010). Основной задачей при лечении ожогов, по мнению Л.М. Клячкина (1969), Б.С. Вихриева (1986), Н.В. Полутовой (2011) и Н.П. Чесноковой (2011) является устранение системного развития гипоксии и ишемии тканей, а также создание оптимальных условий для раннего восстановления утраченного кожного покрова. Нерациональное общее и местное лечение ран способствуют замедлению регенераторных процессов тем самым ухудшая прогноз и исходы термической травмы (Будкевич Л.И. с соавт., 2011; Алексеев А.А., 2012).
Большой интерес вызывает появление препаратов, обладающих многофакторным действием на рану, но лишь немногие из них находят широкое клиническое применение, поскольку не имеют достаточной доказательной базы преимуществ по сравнению с традиционными методами местного лечения (Светухин А.М., 2003; Childs C., 1998; Baie S.H. et al., 2000; Ryan S. et al., 2003; Wasiak J. et al., 2008). Зачастую, многие лекарственные средства, применяемые при повязочном методе, обладают слабой проникающей способностью в более глубокие слои раны, действуя лишь на ее поверхности (Кудзоев О.А., 1995; Блатун Л.А. с соавт., 1999; Васильев Е.К. с соавт., 2001; Слюсар О.И., 2003).
В этом аспекте ведётся разработка и внедрение в клиническyю практикy методов направленного транспорта лекарственных веществ с помощью средств, обладающих транскyтанной активностью, которые позволяют обеспечить их быструю доставку в патологический очаг, тем самым увеличивая и поддерживая концентрацию в нём, что безусловно повышает эффективность проводимого лечения (Емельянов А.С. с соавт., 2001; Цап Н.А. с соавт., 2003; Костина О.А. с соавт., 2003; Сорокин П.В., 2009).
Использование транскутанных проводников, способных быстро проникать вглубь тканей, увеличивать биодоступность фармакологических средств через раневую поверхность должно повысить эффект их локального и системного терапевтического действия.
Цель исследования: Изучить особенности местных и общих реакций организма при лечении ожоговых ран лекарственными композициями на основе геля, обладающего высокой транскутанной активностью.
Задачи исследования:
1. В эксперименте исследовать способность проникновения в сосудистое русло лекарственных композиций на основе геля Тизоль при нанесении их на ожоговую рану.
2. В эксперименте изучить местное действие лекарственных композиций с транскутанным проводником на состояние микроциркуляции и морфологические изменения в тканях ожоговой раны.
3. Изучить системные реакции организма экспериментальных животных, включающие вариабельность сердечного ритма, метаболическую и детоксикационную функцию печени при использовании лекарственных композиций, обладающих транскутанной активностью.
4. Разработать новые способы применения геля Тизоль для профилактики углубления ожогов в паранекротической зоне и подготовки пересаживаемых трансплантатов при хирургическом лечении ожоговых ран.
5. Оценить эффективность использования лекарственных композиций с гелем Тизоль у детей с ожоговой травмой.
Научная новизна исследования
1. Получены новые данные о патофизиологических механизмах, возникающих на местном и системном уровне в организме, при лечении ожоговых ран лекарственными композициями на основе геля, с высокой транскутанной активностью, включающих восстановление микроциркуляции, стимуляцию репаративных процессов в ожоговой ране, а также компенсаторную адаптацию регуляторных систем (вариабельность сердечного ритма, метаболическую и детоксикационную функцию печени).
2. Впервые изучено, что сочетанное применение жидкого азота и лекарственной композиции, содержащей Тизоль с Актовегином с целью устранения гипертермического фактора в ожоговой ране в ранние сроки после термической травмы обеспечивает сохранение микроциркуляции, оксигенации жизнеспособных тканей пограничных участков ожоговых ран, находящихся в состоянии парабиоза и позволяет значительно снизить риск прогрессирования сосудистых нарушений, ведущих к запуску процессов вторичной альтерации, гибели росткового слоя эпидермиса и эпителиальных придатков кожи, углублению ожога.
3. Впервые доказано, что при подготовке трансплантата для свободной аутодермопластики ожоговой раны, применение лекарственной композиции, содержащей транскутанный проводник с озонированным облепиховым маслом способствует усилению микроциркуляции и оксигенации, активации метаболизма тканей донорского участка, что обеспечивает оптимальные условия полного приживления пересаживаемых трансплантатов, сокращение сроков эпителизации донорских ран.
Теоретическая и практическая значимость:
Полученные данные проведённого исследования являются обоснованием к применению лекарственных композиций с гелем Тизоль, обладающего высоким транскутанным действием для лечения пострадавших с поверхностными и глубокими ожогами.
Внедрение в практику лекарственных композиций с транскутанным проводником, позволит расширить возможности местного лечения ожоговых ран у пострадавших с термической травмой.
На основании проведённых клинических исследований утверждена новая медицинская технология «Применение гидрофильного геля Тизоль и его лекарственных композиций в лечении термических поражений» (ФС № 2011/269 от 12.09.2011 г.).
Результаты научной работы могут быть реализованы в практической деятельности врачей занимающихся лечением ожоговой травмы и её последствий.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Использование композиций геля Тизоль с лекарственными препаратами при лечении ожоговых ран способствует увеличению биодоступности лекарственных средств в глубину раны и более быстрому поступлению их в сосудистое русло, что создаёт условия для положительного влияния на восстановление репаративных процессов не только на местном, но и на организменном уровне.
2. Эффективность клинического использования композиций транскутанного проводника с лекарственными средствами, обладающими антиоксидантным и вазоактивным действием при лечении поверхностных и глубоких ожогов, заключается в способности предотвращать углубление «пограничных» ожогов III А-Б степени, обеспечивать оптимальные условия при подготовке донорских участков кожи перед взятием трансплантатов во время выполнения кожной пластики у пострадавших с глубокими ожогами; в положительном влиянии на репаративные процессы непосредственно в самой ране.
Внедрение в практику:
Разработанные способы применения геля Тизоль в сочетании с лекарственными препаратами, направленные на профилактику углубления ожоговых ран в паранекротической зоне и подготовку пересаживаемых трансплантатов к кожной пластике внедрены в клиническую практику ожогового центра ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России.
Результаты исследования используются в программе лекционного цикла на факультете повышения квалификации врачей (курс травматологии и ортопедии) ИНМО ГБОУ ВПО «НижГМА» Минздрава РФ.
Апробация работы:
Основные положения диссертационного исследования доложены на II съезде комбустиологов России с международным участием (Москва 2008), XV – ХVI Нижегородской сессии молодых ученых – естественные науки (Нижний Новгород 2010-2011), на X научной сессии молодых учёных и студентов с общероссийским участием «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» (Нижний Новгород, 2011), на III областной итоговой конференции травматологов-ортопедов (Киров, 2012). Диссертация апробирована на Ученом совете ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России и совместном заседании кафедр патологической физиологии, нормальной физиологии, патологической анатомии, нормальной анатомии, гистологии с цитологией и эмбриологией, биологии, клинической лабораторной диагностики, травматологии, ортопедии и ВПХ, хирургии (курса травматологии и ортопедии) ГБОУ ВПО «НижГМА» Минздрава РФ, отделения экспериментальной медицины и отделения термической травмы ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России и проблемной комиссии «Регенерация, адаптация, функциональная морфология, гомеостаз» (протокол №2 от 24.02.2014 г.).
Личный вклад автора: заключается в выполнении экспериментальной части работы: воспроизведение моделей ожоговой травмы, проведение инструментальных исследований, забор биологического материала для биохимических и морфологических анализов; лечение 60 детей основной группы и изучение архивных историй болезни 45 пациентов группы сравнения вошедших в исследование.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 5 – в журналах рекомендованных ВАК РФ. Получено 2 патента РФ на изобретение; утверждена новая медицинская технология.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 158 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, трёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 186 отечественных и 54 иностранных авторов, приложения. Работа иллюстрирована 11 таблицами, 47 рисунками и 2 схемами.
Патофизиологические процессы течения ожоговой раны
Ожоги продолжают занимать важное место в общей структуре травматизма (Вихриев Б.С., Бурмистров В.М., 1982; Жегалов В.А. 1995; Азолов В.В. с соавт., 2004; Стожаров В.В. с соавт., 2006; Воробьев А.В. с соавт., 2008; Багненко С.Ф. с соавт., 2009).
В России ежегодно обращаются за медицинской помощью по поводу ожогов, более 500 тысяч пострадавших (Воробьёв А.В., 2006; Никулина Г.Н. с соавт., 2010), из них 120 тысяч (29%) госпитализируются в специализированные ожоговые, хирургические и травматологические отделения лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) (Азолов В.В. с соавт., 2004; Алексеев А.А., Лавров В.А., 2008). Среди которых 30-34% составляют дети (Карваял Х.Ф., Паркс Д.Х., 1990; Алексеев А.А. с соавт., 2005; Марковская О.В., 2005; Фёдоров В.Д. с соавт., 2006; Крылов К.М. 2010; Barret J.P., 1999; Chan K.Y. et al. 2002).
Проблема термической травмы у детей на сегодняшний день занимает одно из ведущих мест среди травм мирного времени. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и ЮНИСЕФ (2008), в мире смертность от термических травм у детей занимает 3-е место среди всех травматических факторов и стоит сразу после аварий на дорогах и утоплениях (Chan K.Y., 2002; Maghsoudi H., 2005; Haik J., 2007). В настоящее время летальность среди обожжённых детей в России составляет около 1,2% (Алексеев А.А., Тюрников Ю.И., 2010). Однако, по данным С.П.Сахарова и соавт. (2011), при ожогах до 20% поверхности тела летальность у пострадавших детского возраста составила 12%, при ожогах более 30%, она составила 20,5%.
Значительная частота ожоговой травмы, нередко заканчивающаяся летальным исходом, сложность и длительность лечения определяют актуальность проблемы лечения обожжённых детского возраста (Воздвиженский С.И. с соавт., 2000; Вазина И.Р., Бобров С. Н. 2004; Алексеев А.А., Тюрников Ю.И., 2010, Шень Н.П., 2011, Sheridan R.L. e. a., 1998). Площадь и глубина поражения кожного покрова в значительной степени влияют не только на тяжесть развивающихся патологических изменений в организме пострадавших, но и оказывают существенное воздействие на характер течения раневого процесса (Вихриев Б.С., Бурмистров В.М., 1982; Парамонов Б.А., 2000). В связи с этим М.К. Астамиров с соавт. (2004), В.А.Аминев (2005), в арсенале комплексного лечения пострадавших от ожогов детского возраста большое значение придают использованию современных медицинских технологий.
Рост числа детей, среди других групп населения в высокоразвитых странах, увеличение в лечебных учреждениях количества пациентов детского возраста с ожоговой травмой - обуславливают значимость разработки у них не только комплексной терапии ожоговой болезни, но и местного лечения, а также подготовки ожоговых ран к кожной пластике (Linares A., Linares H., 1990).
Этиология и патогенез ожоговой болезни у детей.
В 60,2 - 85% случаев ожоги получают дети до пяти лет (Занина И.А., Цаприлова Н.Н., 2008; Сахаров С.П. с соавт., 2010). У 75,5 до 86% детей в первые два-три года жизни основным этиологическим фактором возникновения ожогов являются горячие жидкости (горячая вода, пища). У детей более старшего возраста - от контакта с раскалёнными предметами: утюг, чайник, печь, отопительные приборы (Карваял Х.Ф., Паркс Д.Х., 1990; Докукина Л.Н. с соавт. 2005; Мухаметзянов А.М. с соавт. 2010; Румянцева Г.Н. с соавт., 2010; Barret J.P., 1999; Chaudhary I., 2009). Стоит отметить, что у детей до трёх лет ожоги могут развиваться при воздействии термических агентов со сравнительно невысокой температурой (+45-60С) (Докукина Л.Н. с соавт. 2005, Куринный Н.А. с соавт., 2005).
Анатомо-физиологические особенности, заключающиеся в несовершенстве защитных реакций и регуляторных механизмов, недифференцированности нервной и других систем детского организма не позволяют ему адекватно отвечать на полученную ожоговую травму, что существенно влияет на результаты лечения (Анищенко Л.Г., 1988, Гладкова С.С. с соавт., 1995; Фаязов Д.А. с соавт., 2006; Beranova Z., 1981, Levegue J., Agahe P., 1996, Doctor I. e. a., 1997), кроме того, все ожоги сопровождаются болью
По данным В.Н. Жижина и соавт. (1979), вследствие ограниченных возможностей дыхательной и сердечно-сосудистой систем детского организма, более высокой потребности тканей в кислороде, ожоговый шок у них развивается при сравнительно меньших площадях поражения кожного покрова, чем у взрослых. Так, ожоговый шок развивается у пострадавших детского возраста при поверхностных ожогах свыше 10% поверхности тела и при глубоких - более 5% поверхности тела. При этом, он протекает тяжелее и при недостаточной терапии быстрее и чаще, чем у взрослых, переходит в более тяжелую клиническую форму, а по данным авторов, занимающихся лечением ожогов у детей, уже при площади 10-15% дермального ожога у детей до пяти лет развивается ожоговая болезнь (Фисталь Э.Я., Козинец Г.П., Самойленко Г.Е., 2006). Этому в немалой степени способствуют сопутствующие и перенесенные ранее заболевания, которые встречаются у детей в 75-80% наблюдений (Клячкин Л.М., 1975). При больших площадях ожогов инфицирование ран сопровождается парезом клеточного звена иммунитета и ассоциируется с развитием сепсиса и полиорганной недостаточности, что ведёт к неблагоприятным исходам ожоговой травмы у детей (Сахаров С.П. с соавт., 2011; Шень Н.П., 2011).
Общая характеристика клинических исследований. Методы клинического исследования
Для решения поставленных задач экспериментальные исследования проводили в три этапа: на первом этапе в предварительном эксперименте у 9 крыс отработали модель ожога II-III А степени с различными экспозициями воздействия кипятка: 1 сек, 3-4 сек, 10-12 сек, с последующим проведением морфологических исследований получаемой ожоговой раны. Выявили, что при экспозиции 10-12 секунд формировалась ожоговая рана III Б и IV степени. При экспозиции в течение 1 секунды ожог был поверхностным – I-II степени. При контакте с кипятком в течение 3 секyнд получали искомый ожог II-III А степени.
Для определения проникновения композиций в сосудистое русло выполнена серия острых экспериментов (n=30), в ходе которых проведена сравнительная оценка характера поступления основного по массе ингредиента геля Левоксим Ксимедона в кровь после нанесения на рану геля Левоксим (контрольная серия – n=15) и композиции Тизоль-Левоксим (опытная серия – n=15). Животным воспроизводилась модель ожоговой травмы на площади 20 % поверхности тела. Через час на ожоговую рану наносили гель Левоксим или композицию Тизоль + Левоксим. Затем на протяжении полутора часов через каждые 30 минут по 5 животных из каждой группы выводились из эксперимента декапитацией с забором крови на инфракрасное (ИК) спектроскопическое исследование для определения содержания продуктов биотрансформации Ксимедона. Данный фрагмент исследования выполнен при участии кафедры фармацевтической химии и фармакогнозии ГБОУ ВПО «НижГМА» Минздрава РФ.
ИК-спектроскопия – раздел молекулярной оптической спектроскопии, изучающей спектры поглощения и отражения электромагнитного излучения в ИК-области (в диапазоне волн от 10 -6 до 10 -3 м). ИК-спектр представляет собой сложную кривую с большим числом максимумов и минимумов. Спектральные характеристики (положения максимумов полос, их полуширина, интенсивность) индивидуальной молекулы вещества зависят от масс составляющих её атомов, строения, особенностей межатомных сил, распределения заряди и прочее. Поэтому ИК-спектры отличаются высоким уровнем индивидуальности, что определяет их ценность при индентификации и изучении строения органических соединений. В целом ИК-спектры характеризуют энергетическое состояние молекул, касающееся в первую очередь колебательных и вращательных движений ядер атомов и молекул. Поэтому их часто называют молекулярными спектрами, а метод относят к нанотехнологиям (Гордецов А.С., 2010).
Для оценки биодоступности и биотрансформации ингредиентов сложной фармкомпозиции выполнены исследования по изучению ИК-спектров крови животных, которым на ожоговую поверхность наносили фармкомпозицию Тизоль-Левоксим.
В составе противоожогового геля Левоксим основным ингредиентом (по массе) является Ксимедон (8%) – препарат пиримидинового ряда, обладающий антиоксидантными свойствами. Кроме него в состав геля входит левомицетина сукцинат (2%), а также наполнители. Все фармакологические средства, включённые в гель Левоксим имеют фармакологические статьи.
Ксимедон (1-(-оксиэтил)-4,6-диметил-1,2-дигидро-2-оксопиримидин), хорошо зарекомендовал себя при лечении гнойных и ожоговых ран мягких тканей за счет высокой антиоксидантной, репаративной, противовоспалительной, антибактериальной активности при минимальной токсичности и гипоаллергенности. Системное действие, главным образом, как репаранта, препарата Ксимедона в таблетированной форме надежно доказано в широкой практике (Измайлов С.Г. с соавт., 2001-2011 гг.). При наружном применении лекарственных форм Ксимедона возникают трудности, связанные с высокой гидрофильностью и растворимостью Ксимедона в воде ( 400 г/л), и, соответственно, не достигается требуемая осмотическая активность и проницаемость через липофильные участки раневой поверхности. С другой стороны, такие гидрофильные субстанции кратковременно находятся в кровеносном русле, подвергаясь быстрым процессам благоприятной и неблагоприятной биотрансформации, причем более 50% Ксимедона секретируется почками в неизменном состоянии.
Одним из путей обеспечения длительности пребывания Ксимедона в крови может быть связывание его в менее растворимые комплексы (в том числе Н-комплексы) с другими компонентами, вводимыми при комбинированном лечении другими мазями или гелями. ИК-спектры получены на инфракрасном спектрофотометре с преобразованием Фурье «IRPrestige-21» (KBr), Shimadzu, Япония. Квантово-химические расчеты выполнены c использованием программы HyperChem (версия 7.52). Потенциальная функция расчетов выполнена с использованием поля ММ+. Оптимизация геометрии и минимизация энергии системы проведена при алгоритме Polak-Ribiere, плотность зарядов – DFT – метода (В3 – LYP).
Влияние применения лекарственных композиций с Тизолем на течение клинической картины ожоговых ран и общего состояния животных
Термическое воздействие кипятком (20% п.т.) вызывает у крыс развитие коагуляционного некроза, распространяющегося на поверхностные слои кожи. Ожоговая рана формируется на 2-е сутки от начала опыта. У крыс, которым не применяли никакого лечения (1 серия экспериментов) уже с третьих суток начиналось размягчение центральной части грубого толстого струпа, при надавливании из-под него выделялся гнойно-серозный экссудат.
На 7-е сутки в контрольной группе наряду с появляющимися участками краевой эпителизации ран также обнаруживались очаги деструкции и лизиса вновь образующегося эпителия.
На 10 сутки в зоне поражения сохраняется отёк и нейтрофильная инфильтрация тканей с распространением некротических изменений на гиподерму и прилежащие скелетный мышцы, что можно расценить как признаки продолжающейся экссудативной фазы воспаления.
При отсутствии лечения большинство животных контрольной серии находились в тяжёлом состоянии вялые, гиподинамичные, аппетит снижен, мало подходили к кормушке, отмечались явления кахексии (потеря массы тела на 22%). Клинически у них развивается симптомокомплекс ожоговой болезни: истощение, потеря в весе, вялость, слабость, низкая двигательная активность.
Основными общими проявлениями симптомокомплекса свидетельствовавшего о развитии у животных ожоговой болезни в контрольной серии экспериментов служили общее тяжёлое состояние животных и сопутствующая ему отрицательная динамика ряда функциональных и лабораторных биохимических показателей. По данным ВСР (табл. Приложение 1) отмечалось резкое снижение – более чем в 20 раз общей мощности спектра вариабельности сердечного ритма (Тр равнялось 4.8% по сравнению с интактными животными), что свидетельствовало об уменьшении активности воздействий на ритм сердца вегетативной нервной системы. Компенсаторное увеличение парасимпатических влияний (Амо увеличивался до 161%) и симпатических (ИН возрастал до 130%) носило дизрегуляторный характер и предполагало недостаточную способность миокарда к адаптации (CV снижался на 30%). В динамике состояния периферической сосудистой системы отмечались негативные процессы: показатель микроциркуляции был снижен на 47%. Функционирование эндотелиального, нейрогенного и миогенного механизмов контроля микроциркуляции, также носило дизадаптационный разнонаправленный характер (Приложение, табл 1). О тяжести термической травмы свидетельствовали также и данные биохимических исследований: со стороны ферментативной активности печени на 3-и сутки после травмы выявлено возрастание активности ЛДГобр на 60%, которое сопутствовало прогрессированию гипоксических изменений на уровне и других жизненно важных органов, так как инициировало процесс накопления лактата – маркёра гипоксического состояния. Кроме того, характерным было снижение активности ферментов детоксикации -АлДГ (-62%) и АДГ пр и обр соотвественно на (-69%) и (-25%), что отражало нарушение детоксикационной функции печени и способствовало развитию симптомов эндогенной интоксикации.
Применение в местном лечении фармакологических композиций с тизолем приводило к следующему: локально в течении раневого процесса отмечалось ослабление экссудативной фазы воспаления у подопытных животных, что выражалось макроскопически в значительно меньшей приподнятости краев раны и отсутствии серозно-гнойного отделяемого, у большинства подопытных животных выражены процессы активной эпителизации. На 7 сутки эксперимента наблюдалась активная эпителизация раневого дефекта. Образование грануляционной ткани у крыс лечённых фармкомпозициями с Тизолем шло как правило равномерно по всей поверхности очага поражения К 10-м суткам наблюдения у части испытуемых животных с поверхностными ожогами произошла полная или значительная по площади эпителизация ожоговых ран, это особенно наглядно проявилось в сериях экспериментов с гелем Левоксим и композицией Тизоль-Левоксим. Внешний вид животных, их общее состояние заметно отличались от контрольных животных: более физически активны, подвижны, не отмечалось потери в весе, активно пили воду и ели. У всех наблюдалась позитивная динамика со стороны электрофизиологической информации о состоянии микроциркуляции в зоне поражения, вариабельности сердечного ритма, биохимических параметров со стороны внутренних органов (печень).
Изменение площади ожоговой поверхности у животных контрольной и основной группы в процессе местного лечения поверхностных термических ожогов в применением стандартного лечения (Левомеколь) и использованием фармкомпозиций с транскутальным проводником Тизолем отражено в данных таблицы 3.1.
Изменение площади ожоговой поверхности у подопытных животных в процессе местного лечения с применением фармкомпозиций с транскутальным проводником Тизолем в % Группа Животных Кол. живот. Площадь раневой поверхности в различные срокиот начала лечения (%)1-е 4-е 5-е 6-е 7-е 8-е 9-е 10-еСут Сут Сут Сут Сут Сут Сут Сут Контрольная слечениемлевомеколем 15 100 100 93,5±0,2 91,1±0,1 89,9±0,3 87,5±0,3 80,4±0,4 75,2±0,2 Основная 45 100 86,3±0,2 70,5±0,2 70,5±0,3 66±0,4 62±0,2 60±0,4 60±0,2 Из данных приведённых в таблице 3.1, следует, что площадь раневой поверхности у животных основной группы сокращалась в процессе лечения с большей скоростью, чем в контроле.
Выполненные и экспериментальные исследования на модельных опытах с ожоговой раной позволили установить неизвестный ранее факт прямого усиления местного и системного действия фармакологических композиций, применяемых в раневых покрытиях при сочетании их с траснкутанным проводником Тизолем. Это проявлялось в ускоренной эпителизации и заживлении поверхностных ожоговых ран, а также в оптимизации функционального состояния жизненно-важных органов и систем.
Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы при модельной термической травме и её местном лечении. Исследование вариабельности сердечного ритма при местном лечении ожоговых ран композитами с транскутанным проводником выявило следующее.
На первом этапе наблюдения (3-и сутки с момента нанесения контактного ожога) у крыс всех групп наблюдали брадикардию различной степени выраженности. Наибольшее урежение частоты сердечных сокращений (на 16% относительно здоровых животных) обнаружено у животных, которым применялась композиция Тизоль-ХГ (Приложение, табл. 1 и рис. 3.10).
Морфологическая картина ожоговых ран при использовании различных схем местного лечения ожогов. Результаты морфологического исследования
В патогенезе ожоговой болезни важными составляющими являются энергетическая и белковая недостаточность, снижающие адаптационно компенсаторный и регенераторный потенциал организма (Ушакова Т.А., 2008). В то же время особенности нарушений функционирования оксидоредуктаз при термической травме, а также полноценность восстановления их активности при применении местного и системного лечения остаются недостаточно изученными. С этих позиций, оценка данных параметров при использовании разных вариантов местного лечения экспериментальной ожоговой раны (в том числе с применением транскутанных проводников, например, геля Тизоль, обеспечивающих повышение биодоступности лекарственных препаратов) позволяет патогенетически обосновать целесообразность их подбора для задач комбустиологии (Смагина Т.А., Москвина Л.М., Туркина Ю.В., 2003).
В наших экспериментах в условиях ожоговой травмы наблюдали заметное увеличение активности лактатдегидрогеназы печени в обратной реакции (ЛДГобр) на 3 и 10-е сутки после травмы на 60%, 53% и 55% соответственно по сравнению с интактными животными (табл. 3.2). При этом активность данного фермента в прямой реакции (ЛДГпр) остается практически неизменной. Это способствует накоплению лактата. Увеличение активности ЛДГобр на 3-и сутки после травмы в период острой ожоговой токсемии, тканевой гипоксии, вероятно, связано с активацией процессов липопероксидации и нарастанием уровня молекул средней молекулярной массы, в совокупности инициирующих развитие гиперметаболического синдрома (Кузин М.И., 2000; Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г., 2000).
При ожоге кипятком во все сроки наблюдения обнаружено значимое снижение активности ферментов детоксикации в печени (АлДГ и АДГ; табл.3.2), приводящее к накоплению высокотоксичных альдегидов и кетонов, а также этанола, промежуточным продуктом метаболизма которого является ацетальдегид. Последний, в свою очередь, ингибирует активность многих ферментов, нарушает структуру и функции плазматических мембран, активирует процессы липопероксидации (Кершенгольц Б.М., Серкина Е.В., 1981).
Сопоставление активности ферментов печени крыс при местном лечении ограниченных (2% п.т.) и обширных ожогов (20% п.т.) композицией Тизоль-Левоксим
Оценка системного ответа при использовании композиции, содержащей препарат с активным метаболическим компонентом - Левоксим была выполнена на двух моделях: ограниченном по площади ожоге (2% п.т.) и обширном ожоге (20% п.т.).
В качестве модели подобной травмы был воспроизведён ожог кипятком, наносимый на спине крысы (на площади 2 % п.т) под общим наркозом. Для сравнения взяты две группы животных, локальный ожог у которых лечили гелем Левоксим (контроль) и композицией Тизоль-Левоксим (табл. 3.3) При этом оказалось, что применение композиции с транскутанным проводником сопровождается системным метаболическим ответом со стороны функционального состояния энзиматического аппарата печени только в случае нанесения её на большой площади ожога.
Активность оксидоредуктаз печени при местном лечении обширных и ограниченных ожогов на 10 сутки после нанесения травмы (в нмоль Примечание: - различия статистически значимы по сравнению с интактными животными (p0,05); + - различия статистически значимы по сравнению с обожженными (20% п.т.) нелеченными животными (p0,05).
Использование для местного лечения при ожоге 20% п.т. композиции Тизоль-Левоксим выявило её достоверно большее влияние на изменение активности ферментов в восстановительном периоде по сравнению с применением монотерапии ран гелем Левоксим (табл. 3.3). Это касалось всех изучаемых ферментов как в прямой так и в обратной реакции.
Оценка системного метаболического эффекта изучаемых вариантов местного лечения экспериментального ожога показала следующее.
Установлено, что применяемая при лечении обширных ожогов композиция Тизоль+Левоксим вызывает существенное нарастание активности ЛДГпр в печени крыс (на 32% по сравнению с интактными животными и на 45% – по сравнению с животными с термической травмой; p 0,05). В то же время активность ЛДГпр в печени на 10 сутки после нанесения указанного ожога при лечении только левоксимом ниже показателя интактных животных (p 0,05), соответствуя значению ЛДГпр животных с ожогом.
Уровень балансового соотношения ЛДГ печени животных в зависимости от примененного варианта местного лечения термической травмы на 10 сутки после травмы Выявлено, также, что использование композиции Тизоль+Левоксим на 10 сутки после нанесения обширного ожога способствует значимому увеличению активности АлДГ как по сравнению с интактными, так и обожженными животными (на 32% и 86% соответственно; p 0,05). При лечении только левоксимом активность АлДГ существенно ниже показателя интактных крыс и не отличается от уровня параметра, характерного для нелеченных животных (табл. 3.3).
Оценка состояния ферментных систем детоксикации в печени позволила установить, что активность АлДГ и АДГ существенно зависят от применяемой тактики местного лечения экспериментального ожога. Так, активность АДГпр при использовании композиции Тизоль+Левоксим значимо возрастает на 10 сутки после ожога как относительно нелеченных, так и интактных животных (на 129% и 41% соответственно; p 0,05). При этом протекание обратной реакции фермента в этих условиях также стимулируется, достигая 179% от уровня, зарегистрированного для обожженных крыс (p 0,05) и 165% от нормы (p 0,05). По-видимому, механизм влияния янтарной кислоты, компонента левоксима, на активность АлДГ и АДГ связан с восстановлением окислительной способности печени с последующим выведением этанола и ацетальдегида за счет стимуляции цикла Кребса данным метаболитом (Зарубина И.В., Лукк М.В., Шабанов П.Д., 2012). Следует отметить, что использование левоксима при местном лечении обширного ожога на 10 сутки после травмы не вызвало существенных изменений активности АДГобр..
С целью изучения метаболического эффекта обнаруженных сдвигов функционирования ферментных систем печени нами были вычислены балансовые соотношения для ЛДГ, указывающие на направленность преобладающих реакций (рис. 3.30).
Дизайн проведенного исследования предусматривал оценку системных реакций печени на применение различных схем местного лечения не только обширного (20% п.т.), но и локального ожога (на площади 2% п.т.). Установлено, что применение Левоксима в форме монотерапии и в сочетании с Тизолем дифференцированно изменяет балансовые соотношения изучаемых ферментов. В частности, соотношение «ЛДГобр/ЛДГпр» при тактике монотерапии Левоксимом по завершении лечения ограниченного ожога составляет 1,86±0,17 усл. ед., а при комбинированном ведении локальной ожоговой раны – 1,67±0,15 усл. ед., не достигая контрольных значений. В большей степени этот системный эффект восстановления балансовых соотношении для ЛДГ проявлялся при лечении ожога на 20% площади (рис. 3.30)
С учетом того, что активность АлДГ на 10 сутки после нанесения локального ожога, значимо снижаясь как при монотерапии, так и при применении комбинации Тизоль-Левоксим (на 34% и 42% соответственно; p 0,05 по сравнению со здоровыми животными), несущественно зависит от варианта лечения, можно заключить, что тактика ведения локальной ожоговой раны (монотерапия или применение композиции) не оказывает существенного влияния на активность альдегиддегидрогеназы (табл. 3.3).
Резюме. Анализ характера изменения показателей энзиматической активности печени на фоне лечения локальных (2% п.т.) и обширных (20% п.т.) ожогов показал, что использование композиции «транскутанный проводник+лекарственный препарат» в первом случае не влияет на восстановление активности ферментов печени. Напротив, применение композиции на обширные ожоговые раны сопровождается выраженным системным воздействием на метаболизм печени за счёт быстрого поступления лекарственных препаратов в кровеносное русло и пролонгированную их циркуляцию в организме
