Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Возможности применения низкотемпературной воздушной плазмы атмосферного давления для лечения ожоговых ран (обзор литературы) 15
1.1. Исторические вехи применения плазменных аппаратов в хирургии и комбустиологии 15
1.2. Виды и образцы плазменных аппаратов, используемых в комбустиологии 19
1.3. Типовые патологические процессы в ожоговой ране, как мишень для воздействия низкотемпературной воздушной плазмы 26
1.4. Использование низкотемпературной воздушной плазмы атмосферного давления как путь оптимизации раневого процесса 35
Глава 2 Общая характеристика экспериментальных и клинических наблюдений, материал и методики исследований 41
2.1 Общая характеристика экспериментов 41
2.2 Общая характеристика групп пациентов 49
2.3. Методики экспериментальных исследований 62
2.4. Методики клинических исследований 64
2.5. Методики статистической обработки результатов исследований 66
Глава 3. Особенности течения типовых патологических процессов при воздействии плазменного потока на раневую поверхность в эксперименте 67
3.1. Результаты экспериментального применения генератора плазмы коронного разряда 67
3.2. Результаты экспериментальной оценки эффективности плазменного генератора дугового разряда 83
Глава 4. Результаты применения плазменных технологий в клинической практике у пострадавших от ожогов 92
4.1. Особенности хирургического лечения в исследуемых группах 92
4.2. Обсуждение результатов 107
Заключение 115
Выводы 125
Практические рекомендации 128
Список сокращений 130
Список литературы 131
- Исторические вехи применения плазменных аппаратов в хирургии и комбустиологии
- Общая характеристика групп пациентов
- Результаты экспериментальной оценки эффективности плазменного генератора дугового разряда
- Обсуждение результатов
Исторические вехи применения плазменных аппаратов в хирургии и комбустиологии
Оказание медицинской помощи пострадавшим с термическими поражениями, несмотря на современные достижения медицинской науки, сохраняет множество нерешенных вопросов. В настоящее время частота данного вида травматизма среди населения достигает 4-6% (Тателадзе Д.Г., 2017). Большие площади поражения поверхности тела (свыше 50%) в совокупности со значительной глубиной и интенсивностью прогревания приводят к летальному исходу такого пациента в каждом втором случае (Семенков А.Ю., 2015).
Оказание медицинской помощи такой категории пострадавших необходимо осуществлять в ожоговых центрах, специализирующихся на восстановлении кожных покровов различной площади и глубины. Однако прогресс медицинской науки и технологий, занимающихся созданием изделий медицинского назначения (раневые покрытия, перевязочные средства, другие образцы) и фармакологии (антисептические растворы, антибактериальные препараты) в настоящее время не может полностью обеспечить все нужды ожоговых центров (Боброкова Н.В., 2016; Dudek D., 2007). Современные раневые покрытия, которые активно применяют для закрытия дефектов кожных покровов, не способны заменить аллогенную кожу, которая является «золотым стандартом» для закрытия ожоговых ран. В РФ ее применение ограничено законодательно (Грибань П.А., 2018). Зачастую средства для местного применения неспособны охватить весь спектр патофизиологических процессов, протекающих при таких повреждениях, а системные нарушения гомеостаза требуют назначения расширенной терапии (Винник Ю.С., 2015; Duran-Olivencia F.J., 2014). Хирургическое лечение также осуществляют с использованием рутинных методов кожной пластики, которые были предложены ещё в XIX-XX веках. До сих пор учеными во всем мире ведутся поиски новых методик ведения ран, в т.ч. и ожоговых, способных оказывать комплексное воздействия от элиминации патогенной микрофлоры до стимуляции репаративной регенерации (Толстов А.В., 2016; Ehlbeck J., 2011). Одним из таких направлений являются плазменные технологии.
Плазма (от греч. «вылепленное», «оформленное») – это полностью или частично ионизированный газ, содержащий свободные электроны, положительные и отрицательные ионы, способный проводить электрический ток. Данным термином обозначают особое четвертое агрегатное состояние вещества (после жидкого, твердого и газообразного), которое образуется путем нагревания газа до высоких температур. Данное явление впервые было обнаружено в 1879 У. Круксом (Ermolaeva S.A., 2011; Barry T., 2015). Однако открытие плазмы принадлежит американскому химику Ирвингу Ленгмюру за что он в 1932 г. получил Нобеловскую премию. На протяжении десятилетий научное сообщество всего мира изучало свойства инонизированного газа, общий заряд которого, несмотря на наличие свободных зарядов (протоны и электроны), равен нулю (Фортова В.Е., 2000; Eto H., 2008). Результатом этого стало его широкое применение как в промышленности, так и медицине (Шкуренков И.А., 2009).
Плазма разделяется на идеальную и неидеальную, равновесную и неравновесную, высокотемпературную и низкотемпературную. Последняя представляет особый интерес для создания изделий медицинского назначения (Белов С.В., 2011; Fricke K., 2011). Первыми толчками, вызвавшими интерес к низкотемпературной плазме атмосферного давления, послужили исследования 1990-х годов. Они доказали способность низкотемпературной атмосферной плазмы (НАП) инактивировать микроорганизмы (Fridman A., 2005). Дальнейшее ее исследование позволило расширить возможности НАП в медицине в качестве перспективного метода стерилизации/дезинфекции биологических и синтетических поверхностей, а также нового способа лечения ран (Яськов И.М., 2010; Weltmann K.D., 2009). В начале 2000-х годов был опубликован ряд работ, посвященный влиянию НАП на эукориотические клетки. Установлено, что применение низких доз атмосферной плазмы стимулирует фагоцитоз, ускоряет пролиферацию фибробластов и стимулирует апоптоз (Tyler M.P., 2001; Fridman A., 2008). В середине 2000-х начали появляться первые сообщения о способности НАП селективно уничтожать опухолевые клетки как при непосредственном влиянии, так и путем формирования плазма-активированных сред (Fridman G., 2007). Последние являются результатом накопления в жидкости значительного количества длительно существующих активных молекул, радикалов, таких как перекись водорода (H2O2), нитриты (NO2), нитраты (NO3), пероксинитриты (ONOO) и органические радикалы (Stolz W., 2007; Fridman G., 2008). Таким образом, новаторские исследования, проведенные в первом десятилетии ХХI века, спровоцировали большой интерес к низкотемпературной атмосферной плазме по всему миру, в результате чего сформировалось научное сообщество, объединенное таким понятием как «плазменная медицина» (Fridman G., 2006).
Первым направлением применения плазмы в медицине являлась стерилизация. Ещё в конце XIX века акушер И. Земмельвейс и хирург Дж. Листер научно обосновали и начали внедрять в практику принципы антисептики, которые способствовали снижению летальности у пациентов хирургического профиля (Friedrich J., 2012). В настоящее время медицина столкнулась с проблемой верификации высокорезистентных штаммов микроорганизмов с чувствительностью лишь к дорогостоящим антибактериальным препаратам (Мамонтов Ю.И., 2015; Hahnel M., 2010).
Используемые для борьбы с ними традиционные (химический, ультрафиолетовое излучение и др.) способы обеззараживания поверхностей, в т.ч. и биологические, несмотря на общедоступность, не способны воздействовать на весь перечень патогенных микроорганизмов и обладают рядом недостатков (Остроухова А.А., 2003; Lerouge S., 2000). В частности, длительное применение агрессивных антисептических средств для обработки рук медицинского персонала может вызвать стойкую аллергическую реакцию. В отличии от указанных выше способов, обработка плазмой безопасна для кожи и слизистых оболочек (Soloshenko I.A., 2000; Gerling T., 2013). Ее воздействие не несет негативных последствий для здоровья человека (Lerouge S., 2000; He S.J., 2014). Обработка поверхностей плазменным потоком бесконтактна, безболезненна, не приводит к привыканию микроорганизмов и сохраняет свою высокую эффективности в отношении высокорезистентных щтаммов микроорганизмов, спор грибов вне зависимости от длительности применения (Яськов И.М.,2010; Зуймач Е.А., 2013; He S.J., 2013).
В 1974 г. плазменная медицина получила новое направление развития. В этот год было опубликовано сообщение о первом применении в клинической практике в США плазменного скальпеля (Pedroso J., 2014). В нашей стране его активным изучением и внедрением в повседневную деятельность медицинских учреждений занимался Савельев В.С., Скобелкин О.К., Лукомский Г.И., Нечайный А.И. и др (Семенов А.П., 2013). В настоящее время плазменный скальпель может применяться как для селективного удаления новообразований, так и для коагуляции, в зависимости от плазменных потоков (Ponomarev A.V., 2013; Heise M., 2013). В первом случае используется энергия низкотемпературной плазмы, которая позволяет разрушить межклеточные соединения не повреждая сами клетки (Huang C., 2007; Hippler R., 2008). Второй представляет собой поток плазмы высокой температуры (до 40 градусов Цельсия) позволяющий испарять/рассекать ткани, а также выполнять гемостаз, обеззараживая при этом раневую поверхность (Ikawa S., 2010; Hempel F., 2011).
Углубленное изучение воздействия плазменного потока на раневую поверхность выявило его мощный биостимулирующий эффект. Применение ионизированного газа в физиотерапевтическом режиме позволяет ускорить очищение ран от девитализированных тканей, а также стимулировать процесс регенерации (Семенов А.П., 2013; Isbary G., 2010). Это обусловило высокую эффективность плазменных технологий в комбустиологии, так как их применение позволяет ускорить подготовку ран к местнопластическим операциям (аутодермопластике). Плазменный поток также обладает антимикробным и гемостатическим эффектами, которые позволяют ускорить процессы окончательного заживления ран и сократить сроки госпитализации пострадавших (Семенов А.П., 2014; Isbary G., 2013).
Общая характеристика групп пациентов
Клинический раздел исследования посвящен анализу результатов обследования и лечения 40 пациентов в возрастной группе от 3 до 60 лет, все они были госпитализированы и завершили лечение в ожоговом отделении ГБУЗ «НИИ-ККБ №1 им. профессора С.В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края за срок наблюдения и включения в исследование с 2018 по 2019 гг.
У всех из включенных пациентов на этапах проводимого консервативного или хирургического лечения для обработки ран использована «Установка плазменно-дуговая хирургическая для лечения ран ПЛАЗМОРАН» (РФ), зарегистрированная и разрешенная для применения в клинической практике Росздравнадзором в 2016 г. Аппарат ПЛАЗМОРАН обеспечивает синтез низкотемпературной аргоновой плазмы для дальнейшего использовании перечня главных физико-технических факторов плазменного потока: газодинамического эффекта при освобождении пучка аргона с высоким теплосодержанием; т.н. прямого и непрямого излучения с широким спектром – от области вакуумного ультрафиолета до ближнего инфракрасного диапазона. Высвобождаемый генератором рабочий газ аргон оказывает значительный каталитический эффект по отношению к большому перечню биологических и биохимических реакций в клетке.
С учетом избранной методики хирургического лечения и задач исследования, пациенты двойным слепым методом (методика генерации случайных чисел) включались и подразделялись на три группы наблюдения, как указано ниже.
Среди пациентов первой группы – 13 клинических наблюдений, в которых осуществлялась хирургическая дермабразия острым путем в первые 2-7 суток после получения ожоговых поражений кожи II степени. Во вторую группы были отнесены 12 пациентов, которые перенесли раннюю тангенциальную некрэктомию ожоговых ран II степени с одномоментной аутодермопластикой.
В третью группу включены 15 пострадавших от ожогов, у которых было выполнено тангенциальное иссечение гранулирующих ран с одномоментной аутодермопластикой. Глубина поражения кожи в этой группе наблюдения соответствовала двум предыдущим, общая площадь ожогового поражения среди пациентов, включенных в три анализируемые группы наблюдения, не превышала 25%.
В динамике в анализируемых группах проведена углубленная оценка изменений качественного и количественного состава микрофлоры, вегетирующей на раневой поверхности до и после однократного воздействия плазменного потока, генерируемого прибором ПЛАЗМОРАН.
Площадь одномоментного воздействия плазменного потока аппаратом ПЛАЗМОРАН колебалась от 1% до 7% поверхности тела.
При проведении анализа площадь обожженного кожного покрова у пострадавших оценивалась по таблице Лунда-Браудера, которая позволяет измерить площадь и соотношение отдельных участков тела, выражаемое в процентах по отношению к общей площади поверхности тела среди пациентов и лиц различных возрастных групп.
Среди анализируемых групп пациентов, включенных в исследование, выявлялись ожоговые поражения кожи II и III степени (по классификации, изложенной в МКБ 10 пересмотра), которые вызывались различными этиологическими высокотемпературными факторами - пламенем, горячими жидкостями, а также контактным путем.
Среди пациентов, включенных в исследование, ожоговые поражения наиболее часто вызывались в результате воздействи пламени - 21 клинических наблюдений, т.е. 52,5% случаев.
Чуть менее часто у пациентов констатировались ожоги кожи горячими жидкостями (кипятком) – у 16 (40%) пациентов. Контактный механизм развития высокотемпературной травмы отмечен лишь в 3 случаях, т.е. 7,5% наблюдений.
Химические поражения кожи кислотами, щелочами, а также воздействие инсоляции, электроожоги (электротравма), а также воздействие ионизирующих излучений являлись критериями исключения и из обследуемого контингента пациентов исключались.
Распределение всех пациентов, включенных в выборку трех анализируемых групп, с учетом этиологического фактора возникновения ожога, приводим на рисунке 2.9 и таблице 2.2.
Методики хирургического лечения пациентов
В общем массиве из 40 пострадавших от ожоговых поражений кожи II – III степени по МКБ-10, включенным в исследование, приоритет отдавался активной хирургической тактике, при этом все пациенты перенесли хирургическое вмешательство на этапах лечения.
Местное консервативное воздействие на раневые поверхности осуществляли с учетом течения фазы (стадии) раневого процесса. При подготовке к хирургической некрэктомии или дермабразии при диагностике глубокого поражения кожи на эту область наносили марлевые влажно-высыхающие повязки с водными растворами хлоргексидина, мирамистина, йодопирона.
При осуществлении хирургических вмешательств приоритет отдавался тангенциальной некрэктомии, которую, как и отбор аутотрансплантатов в донорских зонах, выполняли дисковыми электродерматомами ДЭ-45 или ДЭ-65 производства ассоциации аэрокосмических инженеров (Королев, Московская область), позволявшими достигать тангенциального движения режущего диска. Тангенциальное, т.е. послойное воздействие дерматома позволяло прецизионно и дозированно удалять некротизированные ткани (струп) и кожные трансплантаты толщиной в пределах 0,2-0,4 мм.
Толщина кожного трансплантата определялась на этапе планирования, при этом учитывался как характер раневого дефекта, так и толщина кожного покрова, определяемая как локализацией, так и возрастной группой пациента.
Хирургическое вмешательсво осуществляли в асептических условиях в операционной, после обработки кожных покровов спиртсодержащими антисептическими растворами, нанесения эмульсии нейтрального вазелинового масла, которая обеспечивала свободное передвижение режущего элемента дискового дерматома по кожному покрову.
В случае ограниченных поражений кожного покрова среди пациентов, включенных в исследование, отбор кожных аутотрансплантатов обычно выполняли в области передне-боковой поверхности бедер.
В большинстве клинических наблюдений аутотрансплантаты переносили на раневые дефекты как без перфорации, так и при использовании методики экономной кожной пластики – перфорации кожи с коэфициентом 1:2, при этом не допуская избыточного растяжения кожи. Целью такого подхода явилось обстоятельство, что наносимые отверстия при перфорации кожи предотвращают скопление избыточного раневого и геморрагического отделяемого под транспланатом, обеспечивают его дренаж, а также повышают величину одномоментно переносимых трансплантатов. При перфорации с коэфициентом 1:2 эстетические и функциональные последствия в отдаленном периоде минимальны, сетчатый рисунок в отдалённом периоде практически не выделяется.
Результаты экспериментальной оценки эффективности плазменного генератора дугового разряда
На втором этапе исследования в острых экспериментах с участием мелких лабораторных животных (крыс) изучалось влияние низкотемпературной воздушной плазмы атмосферного давления дугового разряда, в т.ч. в комплексе с раневыми покрытиями на основе природных полимеров, на репаративные процессы после некрэктомии в зоне глубокого ожога кожи. Дизайн исследования представлен в разделе 2.1.
В отличие от низкотемпературной плазмы коронного разряда, плазма дугового разряда обеспечивает устойчивое воздействие на рану широким пучком (см. п. 2.1), который обеспечивает весь комплекс воздействия (антимикробный, гемостатический, а также пролиферативный эффект), при этом температура факела в разработанном ранее устройстве (Patent 054534, Switzerland) в пределах ±50С, что не позволяет реализовать высокотемпературное повреждение живых клеток и тканей.
Важнейшим свойством разработанного и испытанного нами в ходе этой серий экспериментов аппарата (Зиновьев Е.В. и соавт., 2018) является обстоятельство, что при обработке раневой поверхности потоком плазмы дугового разряда обеспечивается не только антибактериалный эффект, предотвращающий ее микробную контаминацию, а также происходит генерация тонкой белковой нанопленки из коагулированных компонентов раневого экссудата. В этой группе животных раны после некрэктоми обрабатывали плазменным потоком дугового разряда, при этом во второй и третьей группах крыс раны после операции закрывали влажно-высыхающими повязками с антисептиками или мазевыми повязками с антибактериальной мазью левомеколь. Четвертая группа животных контрольная, при этом крысам было выполнено хирургическое и местное лечение ран.
Полученные результаты этой серии эксперимента убедительны в плане того, что процессы репаративной регенерации в зоне глубокого ожога и выполнения хирургической некрэктомии до фасции при использовании генератора низкотемпературной воздушной плазмы атмосферного давления дугового разряда имели весьма существенные особенности, в т.ч. по сравнению с результатами использования генератора плазмы коронного разряда, как в предыдущей серии эксперимента.
В частности, к 12-м суткам наблюдения констатировано сокращение плащади раневого дефекта практически в три раза (p 0,05), а к 18-м суткам -до 0,5 кв.см (p 0,01). Окончательное заживление ран в этой группе животных констатировано на 18 сутки эксперимента. Можно констатировать об общем отчетливом ускорении процессов репаративной регенерации на 49% по сравнению с контрольной группой.
В группах животных, где для местного лечения глубоких ожоговых ран после некрэктомии применялись влажно-высыхающие повязки с раствором антисептика или повязки с антибактериальной многокомпонентной мазью на водорастворимой основе заживление дефекта констатировалось к 28 и 24 суткам эксперимента, соответственно, ускорение процессов репаративной регенерации в этих группах наблюдения - на 22 и 27% (p 0,05), соответвенно.
Среди животных контрольной группы, раны у которых после фасциальной некрэктомии в зоне глубокого ожога лечению не подвергались, их самостоятельное заживление завершалось в пределах 35 суток.
Общие сроки окончательного заживления ран во второй серии выполненных экспериментов с учетом методик лечения указаны в таблице 3.4. Течение типовых патологических процессов в области ожоговых ран осуществляется при непосредственном участии значительного перечня возбудителей раневых инфекций, вегетирующих в зоне таких поражений, в т.ч. после выполнения фасциальной некрэктомии. Именно патогенные микроорганизмы являются детерминантами гнойной воспалительной реакции, стаза, тромбообразования, осложненного течения раневого процесса в таких клинических наблюдениях (Толстов А.В. и соавт., 2016).
При анализе результатов эксперимента было установлено, что случаи развития раневой инфекции, в т.ч. выраженного гнойного воспаления констатированы в 26 (54,1%) наблюдениях. В группах экспериментальных исследований, где для закрытия ожоговых ран после некрэктомии использовались повязки с расворами антисептика или многокомпонентной антибактериальной мази на гидрофильной основе из полиэтиленоксидов, частота развития гнойного воспаления в ранах оказалась чуть ниже и составляла 66,6% и 50%, соответственно (т.е. 8 и 6 случаев). Наименьшая частота местных гнойных осложнений в области послеоперационных ран отмечена в группе животных, раны которых после некрэктомии обрабатывали низкотемпературной плазмой дугового разряда. Показатель в этой группе соответствовал 16,6% (единичные случаи осложнений всего у 2х особей). Закономерно, что наибольшая частота развития гнойного воспаления (83,3% -10 случаев) выявлена среди животных контрольной группы, раны которых лечению не подвергались (табл. 3.5).
К исходу периода репарации раневых дефектов в экспериментальных группах их площадь существенно сокращалась, преимущественно путем контракции, рубцового стяжения, сравнительная величина площади последнего на 35-е сутки наблюдения приводятся в табл. 3.6, данные которой свидетельствуют, что обработка ран низкотемпературной воздушной плазмой дугового разряда сопровождается формированием минимального по площади рубцового дефекта в зоне поражения.
К исходу 35 суток в данной группе животных площадь рубца - до 4 кв.см, т.е. в 3 раза меньше (р 0,01), чем среди животных контрольной группы, без лечебных мероприятий в области послеоперационной раны. Использование с лечебной целью марлевых повязок с раствором антисептика или многокомпонентной антибактериальной мази на гидрофильной основе из полиэтиленоксидов (левомеколь) сопровождалось сокращением площади рубцовой ткани на 25% (р 0,05), а повязок с мазью левомеколь на 41,7% (р 0,05). В те же сроки среди особей группы контроля, раны у которых в послеоперационном периоде не лечились, площадь рубцовой ткани в области первичного поражения достигала 12 кв.см. (табл. 3.6).
Морфологическая оценка биоптатов ран в динамике эксперимента позволяет заключить, что спустя две недели после глубокого ожога и его хирургического лечения у животных контрольной группы, лечебные мероприятия у которых не проводились, в области спины выявлялся обширный раневой дефект с значительным количеством гнойного отделяемого. Под эпителием определялась недиференцированная волокнистая ткань собственно кожи (дермы) без разделения на сосочковый и сетчатый слои, с очагами обширных кровоизлияний, лейко- и лимфогистиоцитарными инфильтратами (рис. 3.12).
Использование с лечебной целью марлевых влажно-высыхающих повязок с раствором антисептика или антибактериальной мази на гидрофильной основе из полиэтиленоксидов (левомеколь) не сопровождалось значительным улучшением протекания и реализации типовых патологических процессов регенерации тканей. В частности, в группе животных, где для лечения послеоперационных ран после некрэктомии использовались повязки с антисептиками, к исходу второй недели наблюдения раневой дефект крупный, в его глубине верифицировалась грубая волокнистая соединительная ткань без деления на сосочковый и сетчатый слои, с диффузной, слабо выраженной лейко- и лимфогистиоцитарной инфильтрацией, очагами нейтрофильных лейкоцитов, умеренное колличество гнойного отделяемого. Как и в предыдущей группе, отмечено наличие зон вторичного некроза, значительное полнокровие микрокапилляров, мелкоочаговые кровоизлияния в дерме.
Обсуждение результатов
Установлено, что при обработке ожоговых поверхностей аппаратом ПЛАЗМОРАН по результатам анализа бактериологических исследований, происходит снижение микробной обсемененности или полная санация ожоговых ран после воздействия плазмы, что в свою очередь снижает вероятность развития гнойного воспаления и ускорения сроков их эпителизации. Результаты сравнительной оценки бактериальной обсемененности до и после обработки ран приведены в таблице 4.1.
У больных с ожоговой травмой из II группы определялись 5 патогенных микроорганизмов: Acinetobacter baumannii, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus epidermidis (MRSE). Staphylococcus capitis, Staphylococcus aureus,
У больных с ожоговой травмой из III группы определялись 7 патогенных микроорганизмов: Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus haemolyticus, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus epidermidis. Corynebacterium striatum, Staphylococcus aureus, Staphylococcus hominis.
Данные из таблицы 4.1 позволяют заключить о том, что ожоговые поверхности контаминированы достаточно широким спектром патогенных возбудителей, которые вызывают яркую воспалительную реакцию в ожоговой ране и как следствие, осложняют раневой процесс. После обработки плазмой ожоговых поверхностей аппаратом ПЛАЗМОРАН в I группе было зафиксировано снижение обсемененности патогенными микроорганизмами в 7 случаях (54%) и санация ожоговых ран в 6 случаях (46%); во II группе было зафиксировано уменьшение обсемененности патогенными микроорганизмами в 6 случаях (50%) и полная санация ожоговых ран в 6 случаях (50%); в III группе было зафиксировано отсутствие динамики обсемененности патогенными микроорганизмами в 1 случае (6%), снижении обсемененности патогенными микроорганизмами в 7 случаях (47%) и полная санация ожоговых поверхностей в 7 случаях (47%).
Для оценки динамики характера и выраженности роста колоний патогенных микроорганизмов до и после обработки ожоговых ран по результатам анализа посевов нами условно были обозначены результаты роста патогенных микроорганизмов в баллах: 4 балла – выраженный рост колоний, 3 балла – умеренный рост колоний, 2 балла – скудный рост колоний, 1 балл – единичные колонии, 0 баллов – рост патогенных микроорганизмов не определяется. Результаты оценки динамики характера роста колоний патогенных возбудителей до и после обработки аппаратом ПЛАЗМОРА отражены в таблице 4.2.
Данные из таблицы 4.2 позволяют заключить о том, что аппарат ПЛАЗМОРАН воздействует на характер роста колоний патогенных возбудителей после обработки ожоговых ран в виде уменьшения выраженности роста колоний, что свидетельствует о бактерицидном действии аппарата ПЛАЗМОРАН. В I группе снижение на 5 и более баллов отмечается в 2 случаях (29%), на 4 балла в 1 случае (14%), на 3 балла в 2 случаях (29%), на 2 балла в 1 случае (14%), на 1 балл и менее в 1 случае (14%). Во II группе снижение на 5 и более баллов отмечается в 3 случаях (60%), на 2 балла в 1 случае (20%), на 1 балл и менее в 1 случае (20%). В III группе снижение на 5 и более баллов отмечается в 1 случае (14%), на 4 балла в 2 случаях (29%), на 3 балла в 2 случаях (29%), на 2 балла в 1 случае (14%), на 1 балл и менее в 2 случаях (14%).
В ряде случаев после воздействия плазмы зафиксировано полное отсутствие патогенных микроорганизмов, которые определялись перед обработкой аппаратом ПЛАЗМОРАН. В 1 случае из I группы высеяно до обработки: Staphylococcus epidermidis (умеренный рост колоний) и Stenotrophomonas maltophilia (умеренный рост колоний), а после обработки воздействия плазмы: Staphylococcus epidermidis (скудный рост колоний). В 1 случае из III группы зафиксировано до воздействия плазмы: Pseudomonas aeruginosa (умеренный рост колоний) и Staphylococcus hominis (умеренный рост колоний), а после обработки аппаратом ПЛАЗМОРАН: Pseudomonas aeruginosa (умеренный рост колоний). В 1 случае из III группы зафиксировано до воздействия плазмы: Pseudomonas aeruginosa (обильный рост колоний, резистентость ко всем антибактериальным препаратам), Pseudomonas aeruginosa (обильный рост колоний, чувствительность только к Цефтазидиму и Цефепиму), Klebsiella pneumoniae (скудный рост колоний), а после воздействия плазмы: Pseudomonas aeruginosa (обильный рост колоний, резистентость ко всем антибактериальным препаратам), Pseudomonas aeruginosa (обильный рост колоний, чувствительность к Цефепиму и Цефтазидиму).
При воздействии плазмы на ожоговые раны аппаратом ПЛАЗМОРАН, по результатам анализа посевов, происходит уменьшение бактериальной обсемененности или санация ожоговых поверхностей после обработки, что в свою очередь, значительно уменьшает возможность развития гнойного воспаления, вероятность лизиса кожных аутотрансплантатов и повторной аутодермопластики при массивном лизисе. Данные результаты показывают, что в тех случаях, где уменьшенный в результате обработки аппаратом ПЛАЗМОРАН уровень бактериальной обсемененности был недостаточный и полной санации ожоговых ран не было достигнуто, раневой процесс осложнялся. Осложнения фиксировались при каждой перевязке (гнойное отделяемое в ожоговой ране, лизис кожных аутотрансплантатов не требующий повторной аутопластики и массивный лизис аутотрансплантатов, требующий повторной аутопластики). Общие результаты и частота возникновения осложнений раневого процесса в группах ожоговых больных отражена в таблице 4.3.
В зависимости от характера ожоговых ран и сроков, прошедших после травмы, в исследуемых группах закономерно отмечалась различная частота осложнений. В частности, среди пациентов I группы был зафиксирован лишь один случай развития гнойного отделяемого в ране.
У пациентов II группы были выявлены 3 случая осложненного течения раневого процесса: два случая гнойного отделяемого в ране и один случай лизиса аутотрансплантатов, не требующий повторной аутопластики.
Среди пациентов III группы были выявлены четыре случая с осложнениями: два случая гнойного отделяемого в ране, один случай лизиса аутотрансплантатов, не требующий повторной аутопластики и еще один случай массивного лизиса аутотрансплантатов, требующий повторной аутопластики.
Таким образом, после курсовой обработки ожоговых поверхностей плазменным потоком, по результатам анализа бактериологических исследований, происходит достоверное снижение микробной обсемененности или полная санации ожоговых ран, что в свою очередь, закономерно ускоряет сроки эпителизации таких дефектов. Результаты сравнительной оценки средних сроков эпителизации ран в анализируемых группах пациентов приведены в таблице 4.4.
Для выявления статистически значимых различий в группах 1, 2 и 3 соответственно был применен непараметрический критерий Манна-Уитни, позволяющий находить статистически значимые различия в небольших группах наблюдения, где распределение числовых значений не соответствует нормальному закону. Данные таблицы 4.4 позволяют сделать заключение о том, что аппарат ПЛАЗМОРАН оказывает воздействие на сроки эпителизации ожоговых ран, при этом в первой группе сроки эпителизации в среднем ускоряются на 23% (p 0,05), среди пациентов второй группы сроки эпителизации в среднем ускоряются на 13%, в третьей группе анализируемый параметр сокращается на 17% (p 0,05). У больных с ранней некрэктомией и применением раневых покрытий р=0,0028; в группе с аутопластикой р=0,034, а в группе с пластикой на гранулирующие раны р=0,0047.
Полученные результаты позволяют сделать заключение о том, что применение низкотемпературной воздушной плазмы атмосферного давления при лечении больных с ожоговой травмой, является перспективным методом, позволяющий создать оптимальные условия для заживления раневых поверхностей, в том числе и при глубоком поражении. Применение данного метода позволяет снизить обсемененность раневых ожоговых поверхностей патогенными микроорганизмами, что в свою очередь уменьшает вероятность развития гнойных осложнений и улучшает течение раневого процесса.