Введение к работе
Актуальность проблемы. Паховые грыжи наблюдаются значительно чаще, чем грыжи других локализаций (Черенько М.П.,1995). Частота паховых грыж составляет 51% от числа всех грыж, причем у мужчин - 73,5% и у женщин - 20,3% (Лаврова Т.Ф.,1979). По данным И.Л Иоффе (1968) паховые грыжи наблюдаются в 80% случаев.
Основные принципы лечения паховых грыж были сформулированы еще в конце XIX века E.Bassini (Европа) и Н.О.Магсу (США) Они первыми указали на важность восстановления нормальных анатомических соотношений при пластике паховых грыж С тех пор на основе классического способа паховой герниопластики Bassini были разработаны множество методов укрепления анатомических образований. Некоторые из них доказали свою состоятельность и широко применяются в хирургической практике. Тем не менее, частота рецидивов грыж после хирургического лечения достигает 10% при первичных и до 30% при повторных операциях (Большаков О.П. и соат.,1996; Гуслев А.Б. и соавт.,1999; Егиев В.Н. и соавт.,2000; Мамчич В.И. и соавт.,1999).
Развитие герниологии идет по пути увеличения надежности применяемых способов пластики пахового канала при одновременном уменьшении травматичности методик. Хорошо зарекомендовавшие себя способы пластики собственными тканями (по Кукуджанову, Shouldice) сохраняют свои позиции при пластике небольших паховых грыж с неполным разрушением задней стенки пахового канала.
Представляется целесообразным акцентировать внимание не столько на разнообразии оправдавших себя способов герниопластики, сколько на современных подходах к выбору того или иного способа лечения в зависимости от конкретных обстоятельств.
Как и прежде, некоторые хирурги при пластике рецидивных грыж используют деэпителизированные кожные лоскуты, фасциальные лоскуты (Грубник В.В., Лосев А.А., Баязитов Н.Р., Парфентьев Р.С.,2004). Эти способы имеют право на существование, в то же время, их нельзя отнести к современным и перспективным. Во-первых, эти методы достаточно трудоемки, а в ряде случаев травматичны. Во-вторых, они требуют предварительной подготовки кожи, чаще сопровождаются инфекционными І ототожненнями. 'ФАтегьих, происходит постепенное замещение
г і ототожненнями. 'ФАфатьих,
1 C.fiei;p5)pr 1 з
Р ? -CSv f
лоскутов соединительной тканью, что снижает эффективность пластики в отдаленном периоде. И, наконец, в настоящее время в условиях когда появился выбор прекрасных синтетических материалов, в том числе отечественные полипропиленовые сетки, применение этих методов следует расценивать как вынужденное или "по привычке", но никак не обусловленное хирургической целесообразностью.
Вместе с тем. операции с использованием аллопластических материалов, лапароскопические грыжесечения выполняются в считанных клиниках При этом, по мнению М.П.Черенько (1995) герниопластика местными тканями всегда представляется предпочтительнее вследствие своей физиологичное
Все это диктует поиск новых подходов и патогенетически обоснованных методов в хирургии паховых грыж.
В возникновении паховых грыж главную роль играют две основные причины' 1) особенности эмбриогенеза и развития гонад; 2) определенные дисторфические изменения в мышечно-апоневротических тканях паховой области, обусловленные как воздействием различных факторов (большие физические нагрузки, натуживание, авитаминоз, нарушение питания и др), так и врожденными дефектами. Врожденный фактор играет определенную роль в развитии прямой паховой грыжи, которая возникает у лиц с высоко расположенной границей апоневроза поперечной мышцы живота.
Хотя приведенные факторы и играют значительную роль в возникновении грыж передней брюшной стенки, не следует сбрасывать со счетов и другие причины. Несмотря на то, что структурные повреждения могут быть ответственными за развитие прямых паховых грыж, они не всегда объясняют причину развития этих грыж в некоторых возрастных группах или у пожилых пациентов, имеющих истощенные мышечно-фасциальные структуры в паховой области. На аутопсии примерно у 20% лиц обнаружено незаращение processus vaginalis без каких-либо клинических признаков грыжи при жизни У лиц, подвергшихся грыжесечению по поводу косой паховой грыжи, в 20% случаев отмечалось незаращение processus vaginalis на стороне, противоположной операции (Hughson W, 1995). Обнаружено также, что у 5% молодых женщин, подвергшихся герниографии, после гистеросальпингографии, имелся незаращенный processus vaginalis - дивертикул Нука (Gullmo А и соавт, 1984), но у них не было никаких клинических признаков грыжи.
Вопросы хирургической анатомии паховой области привлекают особое внимание ряда авторов и прежде всего с развитием в последнее время пластинационных методов исследования анатомического материала (Hagens G et al ,1991,1994; Габитов ВХ и соавт., 1998,2001) Это дает возможность поиска новых патогенетически и топографо-анатомически обоснованных методов хирургического лечения грыж
В последние десятилетия отмечается повышенный интерес исследователей к биополимерам синтетического происхождения. Ангиогенин - среднемолекулярный пептид, состоящий из 123 аминокислотных остатков, по структуре весьма похож на человеческий фермент рибонуклеазу.
Возможности препарата ангиогенина, отвечающего за рост кровеносных сосудов, были продемонстрированы при лечении ишемической болезни конечностей (Константинов Б А и соавт ,2003).
Определенные успехи применения ангиогенина в клинической практике были продемонстрированы Э.Х.Акрамовым и соавт.(2004), Б.К.Кулбачаевым и соавт. (2004) для ускоренного закрытия остаточных полостей в печени при эхинококкотомии и хитинэктомии Однако до сих пор не известно, каким образом ангиогенин может реализовывать свои уникальные свойства в герниологии.
Цель исследования
Дать топографоанатомическое обоснование разработки и внедрения в клиническую практику применения фармагена для улучшения результатов хирургического лечения паховых грыж.
Задачи исследования
-
Изучить возможности пластинационных методов обработки анатомического материала в исследовании топографической и хирургической анатомии подвздошно-паховой области.
-
Определить возможности разработки нового метода хирургического лечения паховых грыж на основе топографоанатомической картины пластинатов.
-
Исследовать в эксперименте процессы регенерации передней стенки пахового каанала при интраоперационном применении фармагена.
4 Разработать новый метод оперативного лечения паховых грыж путем создания биологического бандажа местными тканями.
5 Провести сравнительный анализ эффективности стандартных методов хирургического лечения паховых грыж и использования предложенного способа
Научная новизна. Впервые изучено топографо-анатомическое взаимоотношение стенок пахового канала на пластинационном кадаверном материале.
Впервые проведена комплексная оценка регенерации мягких тканей в области межфасциальных футляров передне-боковой стенки живота на фоне применения геля рекомбинантного ангиогенина человека.
Впервые проведена клиническая оценка эффективности применения геля рекомбинантного ангиогенина человека у больных после оперативного лечения паховых грыж.
Разработан способ стимуляции процесса ангиогенеза при пластике передней стенки пахового канала для ускорения формирования биологического бандажа.
Теоретическая и практическая значимость исследования.
-
Изучена возможность применения фармагена в герниологии.
-
Разработан метод ускорения регенераторных процессов передней стенки пахового канала с использованием фармагена.
-
Предложен новый метод пластики при хирургическом лечении паховых грыж с помощью фармагена и создания биологического бандажа, который внедрен в клиническую практику работы хирургического отделения Чуйской областной больницы, Аламудунской территориальной больницы и Научного Центра реконструктивно-восстановительной хирургии МЗ КР.
-
Основные положения диссертационной работы внедрены в учебную программу лекций и практических занятий на кафедре морфологических дисциплин медицинского факультета Кыргызско-Российского Славянского Университета.
Основные положения, выносимые на защиту.
1 Использование полимерных технологий в изучении топографической анатомии
паховой области дает возможность разработки новых подходов в хирургии паховых
грыж.
2 Применение фармагена вызывает ускорение регенераторных процессов в
экспериментальной ране мягких тканей.
3. Эффективность предложенной методики ускорения репаративных процессов с помощью фармагена позволяет применять ее для формирования биологического бандажа при пластике передней стенки пахового канала.
Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Проблемной комиссии «Морфология» 53 03 (г. Новосибирск)
Всего опубликовано по теме диссертации 3 печатных работы.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 120 страницах компьютерного набора на русском языке и содержит 12 таблиц, 14 графиков, 42 фотографии. Состоит из введения, обзора литературы, главы "Материал и методы исследования", трех глав с подглавами собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (отечественных 194+113 иностранных) и приложения. Весь представленный материал обработан и проанализирован лично автором.
