Введение к работе
Актуальность исследования.
Анатомия и физиология двенадцатиперстной кишки, желчевыво-дящих путей и поджелудочной железы до настоящего времени описывались раздельно, однако генетически, топографически и функционально эти органы тесно связаны между собой. Центральное место в этой системе занимает двенадцатиперстная кишка с ее исключительной ролью в регуляции пищеварения, так как именно в ней происходит смена желудочного пищеварения на кишечное (В.Д.Федоров и соавт., 1999; В.С.Савельев и соавт., 2001; В.М.Буянов, 1983; Р.В.Вашетко и соавт., 2000; S.Eryanietal., 1998; P.G.Lankisch, E.P.DiMagno, 1999;S.Mallet-Guy, 2002).
По образному выражению А.М.Уголева, двенадцатиперстную кишку можно рассматривать как своего рода гипоталамо-гипофизарную систему брюшной полости. ДПК представляет собой важный эндокринный орган, ею осуществляются процессы гидролиза, всасывания; секреторная и моторная функции. Двенадцатиперстная кишка является также "водителем моторного ритма" для всего желудочно-кишечного тракта.
Нормальное функционирование двенадцатиперстной кишки и ее моторно-эвакуаторная деятельность влияют на функцию органов, тесно с ней связанных в анатомо-физиологическом плане (желудок, поджелудочная железа, желчный пузырь, желчевыводящие пути) (М.М. Сальман, 1997; Н.А. Майстренко, К.Н. Мовчан, 2000; Г.Е. Соколович, Э.И. Бело-бородова, 2001; И.А.Ярема, 2002; J.Scand, 1993; W.Gutman, M.Weingarten, 1995; R.Anderson, 2003).
От четкой синхронизированной моторно-эвакуаторной деятельности ДПК зависит функциональное состояние поджелудочной железы и степень декомпрессии ее протоковой системы (Я.Д.Витебский, 1972; А.Н.Бакулев и соавт., 1987; Т.П.Макаренко и соавт., 1987; А.Д.Слобожан-кин и соавт., 1975; И.Н.Зарубенко и соавт., 1975; А.И.Горбашко и соавт., 1992; Ю.А.Нестеренко и соавт., 1984; Г.К.Жерлов и соавт., 2003; F.Ducuing, 1998; G.Febri, 2003; J.Bergeret, 2004). В патогенезе заболеваний органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны особое значение имеет замедленная эвакуаторная деятельность двенадцатиперстной кишки, которая в литературе описывается под разными названиями: дуоденальный стаз, хроническая дуоденальная непроходимость, хроническая арте-риомезентериальная непроходимость двенадцатиперстной кишки, синдром верхнебрыжеечной артерии, болезнь Wilkie, мегадуоденум, диски-незия двенадцатиперстной кишки. В результате заброса дуоденального содержимого и желчи в протоки поджелудочной железы под давлением, а также активация ферментов поджелудочной железы приводят к ауто-лизу (В.И.Малярчук и соавт., 2000; С.А.Шалимов и соавт., 1990; А.Л.Ко-стюченко, В.И.Филин, 2000; М.И.Филимонов и соавт., 2000; Б.С.Брис-кин, Г.С.Рыбаков, 2000; М.И.Гульман и соавт., 2003; Ю.С.Винник и соавт., 2004; J.H.Ranson, G.H.Sakorafas, 2000). Является ли нарушение дуоденальной проходимости первичным звеном в этой цепи моторно-эваку-
«,ч - ".", 4
'«I 38* ((
аторных нарушений или вторичным остается невыясненным. До последних лет дуоденостазу не уделялось достаточного внимания, и сущность его рассматривалась в большинстве случаев односторонне. Это особенно касалось случаев дуоденального стаза функциональной природы, который многие авторы оценивали как легко проходящее, временное состояние двенадцатиперстной кишки. Такое понимание вторичного дуоденального стаза влечет за собой неадекватное отношение к состоянию моторной деятельности двенадцатиперстной кишки.
Противоречивость взглядов на этиологию и патогенез нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки, недостаточное знакомство с клиническими проявлениями болезни, методами диагностики и наступающими изменениями со стороны самой кишки и связанных с ней органов часто является причиной ошибочной лечебной тактики (Е.В.Гриш-кович и соавт., 1992; С.В.Матуев, 1998; Е.В.Смирнов и соавт., 2003; M.Mahon, 1999; W.Crentz, 2004). К сожалению, нередко больным с отечной и деструктивными формами панкреатита не проводятся лечебные мероприятия, направленные на снижение интрадуоденалыюго давления
Известно, что стремительный рост знаний в области частной патологии происходит после ее антропологического осмысления. Болезнь и больной, специфическое и неспецифическое, целостное и локальное, индивидуальное в патологическом - извечные вопросы общей патологии. Одним из информативных подходов в изучении закономерностей патологического процесса является клиническая антропология, в частности -физическая конституция и соматотип. Клиническая антропология предоставляет широкие возможности для изучения причин, механизмов, клинических вариантов течения соматических заболеваний и позволяет более углубленно исследовать фармакотерапевтические эффекты в дифференцированных по конституциональным характеристикам группах больных (В.Г.Николаев и соавт., 2004; Н.Н.Николаева и соавт., 2004; Б.А.Ни-китюк, 1998; Н.А.Корнетов, 2001; Н.Ф.Жвавый, 2001; П.Г.Койносов, 2002; Н.С.Горбунов, 2003; А.Г.Щедрина, 2004; Е.П.Шарайкина, 2004) Новый антропологический подход, наряду с другими науками, способствует комплексному решению задач по выяснению форм и факторов изменчивости человека.
Приведенные аргументы позволили нам рассматривать проблему дуоденального стаза в свете анатомо-антропометрических особенностей строения гепато-панкреато-дуоденальной зоны и соматотипа
Цель. Выявить анатомо-антропологические закономерности мотор-но-эвакуаторной деятельности ДПК и разработать методы коррекции дуоденостаза у больных с патологией органов ГПДЗ.
Задачи.
1. Исследовать анатомо-антропометрические особенности строения органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны умерших от панкреонек-роза и изучить их конституциоальные особенности.
-
Оценить влияние анатомо-соматотипических особенностей гепа-то-панкреато-дуоденальной зоны на возникновение и течение патологического процесса в органах ГПДЗ.
-
Создать экспериментальную модель панкреонекроза за счет повышения интрадуоденального давления.
-
Исследовать интрадуоденальное давление и моторно-эвакуатор-ную деятельность ДПК при заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной зоны, разработать консервативные и оперативные методы коррекции.
-
На основе учета уровня интрадуоденального давления определить показания к выполнению органосохраняющих операций при осложненной язвенной болезни ДПК.
-
Обосновать целесообразность включения в комплекс органосохраняющих операций при осложненной язве ДПК методов, направленных на декомпрессию двенадцатиперстной кишки.
-
На основе математического алгоритма и компьютерных нейронных сетей создать программу прогнозирования развития тяжелых нарушений моторно-эвакуаторной деятельности ДПК при заболеваниях органов гастро-панкреато-дуоденальной зоны.
Научная новизна.
Впервые с учетом результатов анатомо-соматотипологических исследований гепатопанкреатодуоденальной зоны, запирательного механизма выводных протоков поджелудочной железы и желчного пузыря у женщин выявлены анатомические предпосылки к формированию недостаточности сфинктера Фатерова соска и возникновению дуодено-панк-реатического рефлюкса.
Получены сведения о различных формах ДПК, имеющих специфические координаты, пространственное расположение и размеры, сопряженные с соматотипом и формой живота у лиц без патологии ГПДЗ.
На основании использования конституционального подхода выявлен характер течения острого панкреатита и особенности моторно-эва-куаторных нарушений в ДПК при заболеваниях органов ГПДЗ.
Впервые создана экспериментальная модель панкреонекроза на основе повышения интрадуоденального давления и дуоденально-панк-реатического рефлюкса.
На основе изучения интрадуоденального давления и моторной функции ДПК предложены варианты коррекции дуоденостаза при лечении заболеваний органов ГПДЗ.
С целью декомпрессии ДПК комплекс оперативных вмешательств при панкреонекрозе и дуоденопластике дополнен операцией Стронга.
Определены показания и противопоказания к выполнению органосохраняющих операций при осложненной язве ДПК (перфорация, кровотечение) в зависимости от степени дуоденостаза.
Разработана нейросетевая экспертная система, позволяющая про-
гнозировать течение заболевания, вероятность возникновения моторно-эвакуаторных нарушений в ДПК и/или панкреонекроза.
Практическая значимость работы.
Результаты выполненной работы свидетельствуют о наличии суб-компенсированных и декомпенсированных форм дуодсностаза при отечной и деструктивных формах панкреатита и целесообразности применения консервативных и оперативных методов декомпрессии ДПК.
Коррекция интрадуоденального давления при осложненной язве ДПК позволяет шире применять органосохраняющие методики.
Использование соматотипирования в практическом здравоохранении при обследовании больных с острым панкреатитом даст возможность улучшить диагностику, своевременно корригировать проводимую терапию и снизить вероятность перехода отечной формы панкреатита в пан-креонекроз.
Применение компьютерной программы на основе нейронных сетей для прогнозирования возможных моторно-эвакуаторных нарушений ДПК позволит своевременно устранить дуоденостаз и снизить риск возникновения осложнений со стороны органов гастро-панкреато-дуоде-нальной зоны.
Положения, выносимые на защиту.
-
Высокое интрадуоденальное давление является основной причиной рефлюкса дуоденального содержимого в протоки поджелудочной железы.
-
Соматометрический метод целесообразно использовать при комплексном обследовании больных с заболеваниями ГПДЗ
-
Выявленные анатомо-морфометрические и конституциональные особенности панкреато-дуоденального комплекса играют важную роль в патогенезе острого панкреатита.
-
Консервативные и оперативные методы коррекции интрадуоденального давления должны быть обязательным компонентом при заболеваниях органов гастропанкреатодуоденальной зоны.
Внедрение в практику.
Клиническая апробация методов проведена в хирургических отделениях ГКБ №7 г. Красноярска, методики внедрены в работу лечебных учреждений города Красноярска, узловых больниц медико-санитарной службы Красноярской железной дороги, дорожной больницы на станции Красноярск.
Настоящие исследования включены в учебную программу кафедры общей хирургии и кафедры нормальной анатомии человека Красноярской государственной медицинской академии.
Изданы пособия для врачей: «Атлас пилоровосстанавливающих операций при осложненной язве двенадцатиперстной кишки» и методи-
ческие рекомендации: «Методы консервативной и хирургической декомпрессии двенадцатиперстной кишки при отечных и деструктивных формах панкреатита», «Пилоровосстанавливающие методы в лечении осложненной язвы ДПК».
Апробация работы.
Основные положения и результаты, представленного исследования, доложены на научных конференциях, симпозиумах, съездах, включая научно-практическую конференцию «Актуальные вопросы биомедицинской и клинической антропологии» (Красноярск, 1997); "Актуальные вопросы клинической медицины" (Москва-Красноярск, 1997); 58-th Congress of the Association of Polish surgeons (Katowice, 1997); «Актуальные вопросы охраны здоровья и организации медицинской помощи населению» (Красноярск, 1998); Научная конференция посвященная 90 летаю со дня рождения профессора A.M. Дыхно (Красноярск, 1999); «Всероссийская конференция хирургов» (Пятигорск, 1999); «Course of acute pancreatitis in females with different somatotypes» (Japan-Russia, 1997); "Всероссийская конференция по новым направлениям в клинической медицине" (Ленинск-Кузнецкий, 2000); «Здоровье в Сибири» (Красноярск, 2000); российско-германском симпозиуме «Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков» (Москва 2000); девятый всероссийский съезд хирургов (Волгоград, 2000); восемнадцатая всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Физиология и патология пищеварения» (Москва, 2001); международная конференция хирургов, посвященная 80-летию со дня рождения профессора В В. Виноградова «Хирургия органов гепатопанкреатобилиарной зоны» (Москва, 2000); третий и четвертый Международный конгресс по ин-тегративной антропологии (Белгород, Санкт-Петербург, 2002); седьмая Международная конференция «современные перспективы в исследовании хитина и хитозана» (Санкт-Петербург-Репино, 2003); научно-практическая конференция посвященная памяти академика Б.С. Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии -2004» (Красноярск, 2004); заседаниях Красноярского краевого научного общества хирургов (2002, 2003 г.).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 47 научных работ. Из них 3 монографии, 1 атлас пилоровосстанавливающих операций при осложненной язве двенадцатиперстной кишки. Получено 4 патента РФ на изобретение: № 2199153 «Способ моделирования панкреонекроза»; № 2157254 «Способ снижения интрадуоденального давления при остром панкреатите»; № 2218877 «Метод пилоровосстанавливающей пилородуоденоп-ластики перемещенным лоскутом»; 2218875 «Метод футлярной пилоро-дуоденопластики в оперативном лечении язвы двенадцатиперстной киш-
ки»; справка о приоритете на изобретение по заявке № 2003107640/ 14(008104) «Метод снижения давления в ДПК озонированным физиологическим раствором» от 20.03.03, справка о приоритете на изобретение по заявке № 2003111584/14 (012217) «Способ устранения функционального дуоденостаза при панкреонекрозе» от 21.04.03. Зарегистрированы в КрасГМА 3 рационализаторских предложения.
Весь материал диссертации получен, обработан и проанализирован лично автором.
Объем и структура диссертации.