Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Курение у лиц юношеского возраста психофизиологические аспекты (обзор литературы) 11
1.1. Распространенность и мотивы курения 11
1.2. Влияние табакокурения на физиологические системы организма 16
1.3. Гендерные особенности отказа от курения и эффективности антиникот иновых мероприят ий 27
Глава 2. Характеристика испытуемых и методов исследования 35
Глава 3. Особенности курения лиц юношеского возраста (результаты собственных исследований) 49
3.1. Особенности влияния курения на состояние физиологических систем организма и параметры здоровья в зависимости от пола 49
3.1.1. Влияние курения на кардио-респираторную систему 49
3.1.2. Изменения интегральных физиологических показателей здоровья и стрессреактивности при курении 62
3.1.3. Особенности вегетативной и гуморальной регуляции при курении 67
3.2. Особенности мотивов, интенсивности курения и потребности в его прекращении у лиц юношеского возраста 77
3.3. Эффективность немедикаментозной профилактики и ограничения табакокурения у лиц юношеского возраста в зависимости от пола 82
Заключение 90
Выводы 94
Список литературы
- Гендерные особенности отказа от курения и эффективности антиникот иновых мероприят ий
- Особенности влияния курения на состояние физиологических систем организма и параметры здоровья в зависимости от пола
- Изменения интегральных физиологических показателей здоровья и стрессреактивности при курении
- Особенности мотивов, интенсивности курения и потребности в его прекращении у лиц юношеского возраста
Гендерные особенности отказа от курения и эффективности антиникот иновых мероприят ий
В развитии и прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний существенная роль принадлежит факторам риска, несвоевременное выявление и неадекватная коррекция которых повышает вероятность осложнений [Максимов СА., 2014; Jae S.Y.,2008; Kodama S., 2009; Sieira M.C., 2010]. На сегодняшний день известно более 200 предполагаемых предикторов ССЗ. Однако по данным ВОЗ, в развитии преждевременной смертности существенную роль играют 3 основных: артериальная гипертензия (АГ), курение и гиперхолистеринемия [Максимов С.А., 2014]. Следует отметить, что в изолированном виде ФР встречаются нечасто, примерно в 10-15% случаев. Чаще на практике встречается сочетание двух и более факторов риска, нередко взаимосвязанных и усиливающих друг друга. В рекомендациях Европейского общества кардиологов по профилактике ССЗ предлагается использовать шкалу SCORE для оценки риска в течение 10 лет [Perk J., 2012]. В настоящее время оценка суммарного риска становится ведущей не только для определения тактики и интенсивности клинического вмешательства, но и для разработки профилактических программ [Максимов С.А., 2014].
Значительный вклад (17,1%) в риск развития ССЗ и преждевременную смертность населения России вносит курение [Оганов Р.Г., 2009; Кардиоваскулярная профилактика, 2011; Масленникова Г.Я., 2011].
Табакокурение является основной предотвратимой причиной преждевременной смерти и вызывает более 5 млн. смертей ежегодно [Ханин А.Л., 2012]. 10-летний риск фатальных исходов сердечно-сосудистых событий у курящих людей примерно в 2 раза выше, чем у некурящих [Бадейникова К.К., 2014]. Курящие мужчины живут в среднем на 17,7 года меньше [Полупанов А.Г., 2014].
На сегодняшний день доказано, что пассивное курение не менее вредно: экспозиция вторичным табачным дымом также опасна, как и дымом главного потока, который вдыхает активный курильщик. Известно, что 50% основного потока табачного дыма уходит в окружающий воздух, а в окружающую курильщика атмосферу попадает токсических компонентов больше, чем в организм самого курильщика [Исаева Е.Е., 2014]. Если один из супругов в семье курит, то у второго риск ССЗ повышается на 30% [Бадейникова К.К., 2014].
Информация, полученная в исследовании «Эпидемиология сердечнососудистых заболеваний (ЭССЕ-РФ)», проведенном в 12 регионах России, отличающихся по климатогеографическим, экономическим и демографическим характеристикам выявила среднюю распространенность курения по России в 27,7% [Баланова Ю.А., 2014]. При этом данный показатель характеризовался существенной вариабельностью в зависимости от пола (в среднем 43,5% среди мужчин и 14,2% среди женщин), возраста (максимальное число курящих лиц наблюдается в возрасте до 35 лет), а также региона проживания и уровня образования. По данным отчета ВОЗ распространенность курения среди мужчин варьирует от 53% до 80%, среди женщин – от 2,4% до 38% [Глобальный опрос взрослого населения,2009; Косарев В.В., 2010; Кобякова О.С., 2015]. Известно, что социально-экономические и демографические, климато-географические и экологические особенности условий проживания могут влиять на распространенность как ФР, так и ССЗ [Бойцов С.А.,2014].
Настораживает то, что в молодом возрасте (22-30 лет), когда создаются семьи и рождаются дети, курят 72% мужчин и 24% женщин [Ханин А.Л., 2012]. У мужчин выявляется четкое нарастание табачной зависимости с возрастом. Число мужчин с выраженной табачной зависимостью (индекс пачка-лет более 25) значительно возрастает после 40-50 лет. У женщин максимальная активность курения приходится на возраст 18-40 лет, после чего снижается. Видимо, это связано с тем, что женщины имеют более высокую социальную ответственность перед детьми, семьей, окружающими. Появляющиеся с возрастом проблемы со здоровьем заставляют задуматься о будущем [Ханин А.Л., 2012].
Во всех регионах России частота курения среди мужчин выше, чем у женщин. При этом региональные различия в распространенности курения среди мужчин были незначительными (максимальный показатель в Кемеровской области лишь в 1,3 раза превышал самую низкую распространенность курения среди мужчин в Ивановской области). Распространенность же курения среди женщин имела существенную региональную разницу – в 4,5 раза между минимальным и максимальным показателями.
Подобные гендерные различия выявлены и в большинстве эпидемиологических исследований европейских стран [Cifkova R.,2010; Kaleta D., 2012; Nagelhout G.E., 2012; Unal B., 2013]. Однако столь выраженная разница частоты курения женщин, возможно, является особенностью нашей страны. В крупных городах, в том числе в Кемерово, наблюдается характерная для развитых стран тенденция к увеличению распространенности курения среди женщин, в то время как в регионах с культурно-религиозными традициями и этническими особенностями, например в Северной Осетии, частота курения среди женщин очень низкая. В Европе различия распространенности курения среди женщин касаются разных стран (в Турции курят 7,2% женщин, а в Ирландии – 38,1%) в России – наблюдаются в пределах одной страны [Баланова Ю.А., 2014].
Кемеровская область по распространенности основных ФР занимает лидирующие позиции среди других регионов России. Так, например, распространенность курения самая высокая в стране, число курящих женщин в Кемеровской области превышает средний показатель по стране в 1,6 раза. В последние годы в мире наблюдается тенденция к снижению распространенности курения [Lugo A., 2014; Ng M.,2014]. Однако, по данным исследования, проведенного в 187 странах, отмечено 2 противоположных процесса: с одной стороны, снижение распространенности курения в некоторых странах, с другой стороны – общее увеличение с 2006 года количества курильщиков в мире, преимущественно за счет таких крупных стран, как Россия, а также Китай и другие азиатские страны [Yoon Y.E., 2009; Ng M., 2014].
Особенности влияния курения на состояние физиологических систем организма и параметры здоровья в зависимости от пола
Для экспресс-оценки физического здоровья использовали метод, разработанный в Киевском медицинском институте и Украинском Республиканском Доме санитарного просвещения [Апанасенко Г. Л., 1988]. При этом использовали измеряемые промежуточные параметры: рост, массу тела, АД, ЧСС, ЖЕЛ, динамометрический индекс, а также длительность восстановительного периода после стандартной физической нагрузки – 20 приседаний, выполняемых за 30 секунд. Уровень здоровья, характеризующий объективное физическое состояние (ФС), оценивали как низкий (до 3 баллов), ниже среднего (4-6 баллов), средний (7-11 баллов), выше среднего (12-15 баллов) или высокий (16-18 баллов). На основе этой оценки из группы наблюдения исключали студентов, набравших три и менее баллов, что соответствовало неудовлетворительной оценке здоровья.
Субъективную оценку здоровья (СОЗ) проводили при помощи анкеты, использующейся для определения биологического возраста по методу В.П.Войтенко [Войтенко В. П., 1984]. СОЗ рассчитывали в баллах, принимая во внимание число неблагоприятных ответов на 29 вопросов анкеты.
Для выяснения субъективного отношения к собственному здоровью испытуемым предлагали ранжировать семь основных жизненных ценностей (здоровье, деньги, карьера, отдых, любовь, дети, увлечения) в приоритетном порядке от первой до седьмой позиции.
Определение концентрации метаболитов оксида азота (NO) Уровень эндотелий зависимого вазодилататора оксида азота определялся на основании количественной оценки суммарной концентрации стабильных метаболитов NO – нитратов и нитритов [Лямина НП, 2004]. Анализ конденсата альвеолярного воздуха является в настоящее время перспективным неинвазивным методом исследования, легко используемым и дающим высоко производимые результаты [Hunt, J. F., 2000].
У 76 юношей и 117 девушек дважды проводили забор альвеолярного воздуха и его конденсацию до образования 1,5-2 мл жидкости. Исследование метоболитов оксида азота проводили на базе НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (г. Томск). Измерение суммарной концентрации нитритов и нитратов (КНН) – стабильных метаболитов оксида азота – в конденсате выдыхаемого воздуха проводили путем восстановления нитратов до нитрит-анионов под действием омедненного кадмия при рН=9. Концентрацию нитрит-анионов определяли с помощью реактива Грисса. Приготовленный реактив смешивали с эквивалентным объемом исследуемой пробы и измеряли адсорбцию при длине волны 550 нм на анализаторе Spectra Count (Packard, США). Концентрацию нитритов определяли по калибровочной кривой с использованием нитрата натрия [Бувальцев В.И., 2000].
Всех студентов разделили на три группы: группу информирования (109 юношей и 137 девушек), группу воздействий (126 юношей и 168 девушек) и группу сравнения (100 юношей и 125 девушек). В каждой группе наблюдений исследования проводили дважды: первое – для получения исходных данных, второе (с интервалом 6-8 месяцев) – для оценки изменений. В группе сравнения проводили только исследования. В группе информирования испытуемые получали (в письменном виде) результаты исследования, т.е. сведения о состоянии физиологических параметров организма, а также печатные информационные буклеты о вреде курения. В группе воздействий в интервале между первым и вторым исследованиями использовали: 1) индивидуальные мотивирующие приёмы с визуализацией и трактовкой результатов первого исследования, 2) разъяснительные беседы в малых аудиториях (по 10-15 человек) о способах борьбы с курением и ограничении стрессов и 3) просмотр видеофильмов (с последующим их обсуждением) о влиянии курения на организм человека, в частности, в юношеском возрасте.
Такие когнитивно-мотивирующие воздействия предполагали не только повышение информированности молодежи об основных факторах риска развития ССЗ, но и были рассчитаны на эмоциональное восприятие информации о последствиях курения, о значении и проявлении стрессов, а также обучение приемам и способам борьбы с курением и ограничения стрессов. Через 6-8 месяцев во всех группах оценивали количество студентов, продолжающих курить, отказавшихся от курения, а также количество вновь закуривших.
Изменения интегральных физиологических показателей здоровья и стрессреактивности при курении
Современная профилактическая кардиология активно изучает проблему предгипертонии. В настоящее время предгипертония (уровень артериального давления в пределах нормы, но более высокий по сравнению с оптимальным нормальным давлением) рассматривается как самостоятельный фактор риска формирования сердечно-сосудистых осложнений. Выяснено, что у людей с высоким и нормальным уровнями нормального артериального давления в течение 4-6 лет в 2 раза повышается риск развития истинной артериальной гипертонии. Кроме того, риски значительно агрессивнее проявляются в зоне высокого нормального давления по сравнению с нормальным АД, а также при сочетании предгипертонии с другими факторами риска [Глушанина О.М., 2009; Кувшинов Д.Ю., 2013; Кобалава Ж.Д., 2014; Manios E., 2009].
При этом подчеркивается, что критерии повышенного АД в значительной мере являются условными, поскольку между уровнем артериального давления и риском сердечно-сосудистых заболеваний существует прямая и непрерывная связь [Бадейникова К.К., 2014]. Более того, риск ССЗ начинается при весьма низком уровне САД – 115 мм рт.ст. и ДАД – 75 мм рт.ст. Это означает, что большая часть всего взрослого населения может находиться в зоне риска только из-за уровня своего АД [Баланова Ю.А., 2014].
Хорошо известно, что взаимоотношения между различными факторами риска достаточно сложны. Многие из них приводят не только к развитию новых, вторичных, но и усугубляют, усиливают отрицательное влияние на здоровье уже существующих факторов риска, замыкая, таким образом, порочные круги. Так, лиц с предгипертонией при отсутствии других факторов риска относят к группе низкого или среднего риска в зависимости от уровня АД, а лиц с предгипертонией в сочетании с тремя другими факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний относят к группе высокого риска, где достоверно увеличивается риск заболеваемости и смертности [Кобалава Ж.Д., 2014].
Таким образом, чем больше факторов риска, тем хуже прогноз у пациента. Сочетание ФР значительно увеличивает суммарный риск развития сердечно 53 сосудистых осложнений. Так, при наличии двух ФР вероятность развития ИБС увеличивается не в 2, а в 3-4 раза [Хадзегова А.Б., 2013]. При одинаковом уровне АД, но при наличии факторов риска возникновение тяжелых осложнений примерно в десять раз вероятнее, чем без этих факторов, в то время как существенно разный уровень АД при одинаковом спектре факторов риска приводит к осложнениям всего в два-три раза чаще [Фомин И.В., 2013]. Среди множества ФР именно уровень АД привлекает к себе особое внимание, поскольку вклад артериальной гипертензии в преждевременную смертность населения РФ составляет 35,5%, т.е. больше, чем вклад гиперхолистеринемии, курения и избыточной массы тела [Оганов Р.Г., 2009; Kim S.J., 2010]. При этом распространенность АГ в нашей стране велика: заболевание встречается у 40% взрослых мужчин и 41% женщин [Чазова И.Е., 2014]. Распространенность предгипертонии в разных исследованиях очень сильно варьирует и составляет от 27% до 76% [Эльгаров А.А., 2006; Брояка Н.А., 2008; Wilkinson I., 2007; Egan B.M., 2010]. При этом встречаются противоречивые данные, касающиеся половых различий в распространенности предгипертонии [Намаканов Б.А., 2005; Гырголькау Л.А., 2010; Nery A.B., 2011]. Возможно, это связно с тем, что исследования проводятся в разных возрастных категориях или в разных регионах. В Кемеровской области по результатам многоцентрового эпидемиологического исследования «ЭССЕ-РФ» распространенность артериальной гипертонии превышает аналогичный показатель в среднем по России и имеет выраженные половые особенности: среди мужчин 52%, среди женщин – 37%, в отличие от среднероссийского показателя, практически не имеющего гендерных различий [Максимов С.А., 2014].
Следует отметить, что распространенность различных факторов риска изучается в большей мере изолированно, а ассоциированные с предгипертонией другие, в частности, модифицируемые факторы риска, их взаимосвязь и влияние на здоровье – преимущественно в старших возрастных группах. Это объясняется тем, что до последнего времени доминировала точка зрения, что артериальная гипертония и другие факторы риска влияют на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность в основном в пожилом возрасте, а подростков и лиц молодого возраста традиционного относили к группе низкого риска [Шупина М.И., 2011; Ефремова Н.П., 2014; Маянская С.Д., 2015].
У девушек курение достоверно повышает систолическое АД, оставляя его, однако, в рамках оптимальных значений, и пульсовое АД. Диастолическое давление при курении у девушек, так же как у юношей, имеет лишь тенденцию к повышению (таблица 1). При этом курение у девушек достоверно повышает число лиц с предгипертонией (рисунок 4) и снижает чило лиц с оптимальными значениями АД (на 12%). Однако, этот рост обусловлен преимущественно увеличением числа девушек с нормальным АД, а не с высоким нормальным, как у юношей.
Влияние курения преимущественно на систолическое артериальное давление согласуется с данными о том, что среди лиц молодого возраста – до 25 лет – артериальная гипертония носит преимущественно систолический характер, что связано с вегетативной дисфункцией и гиперсимпатикотонией [Мутафьян О.А., 2009]. При этом отмечается, что повышенный уровень систолического давления, в том числе и изолированное его повышение, в большей степени оказывает влияние на величину риска, чем уровень диастолического АД [Нечаева Г.И., 2008]. При сравнительном гендерном анализе уровней АД и распространенности предгипертонии выяснилось, что среди некурящих существуют достоверные различия по всем исследуемым параметрам (таблица 1 и рисунок 4): у девушек по сравнению с юношами ниже САД (P 0,001) и ДАД (P 0,05), в 2,5 раза больше доля лиц с оптимальным нормальным АД и соответственно меньше (P 0,001) доля лиц с предгипертонией (с нормальным АД – в 2 раза, с высоким нормальным – в 6 раз).
Это согласуется с данными литературы о том, что уровень САД у лиц мужского пола, начиная с 16 лет, превышает уровень САД у лиц женского пола [Александров А.А.. 2012], а ПГ ассоциирована с мужским полом [Намаканов Б.А., 2005; Nery A.B., 2011]. Оптимальное АД у девочек встречается чаще, в то время как высокое нормальное АД, напротив, у девочек отмечается реже, чем у мальчиков [Александров А.А., 2012; Бакова Д.А., 2012]. Среди студентов 19 лет высокое нормальное давление выявляется у 14% юношей и 3,6% девушек [Эльгаров А.А., 2006]. Со временем число лиц с ПГ увеличивается до 37% [Egan B.M., 2010].
Выделение группы лиц с ПГ позволяет использовать термин «около болезни», так как у мальчиков с высоким нормальным давлением риск АГ во взрослой жизни повышен в 3,3, раза, у девочек – в 8,9 раз [Кисляк О.А., 2009]. В целом риск развития ССЗ у лиц с высоким нормальным давлением в 1,6 раза для мужчин, и в 2,5 раза для женщин выше по сравнению с лицами, имеющими оптимальные значения АД [Carrington M., 2009]. В корейском исследовании показано также, что частота развития ГБ у лиц с ПГ значительно больше среди курящих, чем у прекративших курение и регулярно занимающихся физическими упражнениями [Kim S.J., 2010].
Курение приводит к сглаживанию или исчезновению некоторых половых различий. У курящих девушек по сравнению с курящими юношами ниже только САД (P 0,001), а диастолическое АД не имеет достоверных различий (таблица 1). Кроме того, половые особенности распределения лиц с оптимальным нормальным давлением и предгипертонией по сути сохраняются, но становятся менее выраженными (рисунок 4): среди курящих девушек по сравнению с курящими юношами в 1,9 раза меньше (P 0,01) лиц с предгипертонией (с нормальным АД – в 1,6 раза, с высоким нормальным – в 4,5 раза). При анализе гемодинамики в брахеоцефальных артериях у лиц юношеского возраста выяснилось, что у всех обследованных измеряемые показатели, характеризующие кровоснабжение мозга, находятся в пределах нормативных значений. При этом у курящих юношей по сравнению с некурящими лицами как скоростные параметры, характеризующие интенсивность кровотока в мозге, так и резистивные показатели, характеризующие сосудистое
Особенности мотивов, интенсивности курения и потребности в его прекращении у лиц юношеского возраста
Наличие лиц, приобщившихся к курению, несмотря на информирование и когнитивно-мотивирующие воздействия, можно связать с тем, что обучение в медицинском вузе – это информационно-стрессовая ситуация, а ведущим мотивом курения являются защита от стрессов. Кроме того, молодым людям трудно поверить в то, что им могут угрожать смертельная болезнь или необратимый процесс разрушения организма. К тому же они склонны переоценивать свои волевые качества («брошу, если захочу»), устойчивы к мерам негативной профилактики. В их обыденном сознании, курение не считается девиацией [Новиков Ю.В., 2014].
Таким образом, профилактический эффект примененной в работе системы заметнее выражен у девушек и заключается не только в ограничении прироста, как у юношей, но и в достоверном снижении числа курящих лиц в группе воздействия в отличие от группы сравнения (рисунок 10). Вероятно, это связано с особенностями женского организма, проявляющимися в том, что девушки более эмоциональны и восприимчивы к воздействиям не столько информационным, сколько эмоциональным. Курящие девушки более тревожны и невротичны [Солдатова С.В., 2013].
Действительно, среди юношей высокая эмоциональность (уровень нейротизма по Айзенку более 13 баллов) отмечается в 35% случаев, в то время как среди девушек высокоэмоциональных лиц значительно больше (P 0,01) – 65%. У курящих девушек по сравнению с некурящими выше уровень личностной тревожности по Дж.Телору и индекс напряжения регуляторных систем (таблица 4).
Взаимосвязь таких факторов, как курение и высокая тревожность свидетельствует о возможности однонаправленного изменения этих показателей при воздействии на один из них. Именно поэтому ограничению числа курящих лиц могло, в частности, способствовать снижение стрессреактивности, т.к. среди стимулов, побуждающих человека к курению, тревога занимает одно из первых мест. Причем степень психоэмоционального напряжения ассоциирована с выраженностью других ФР, таких как ожирение и курение [Концевая А.Н., 2012; Kouvonen A., 2005]. Кроме того, известно, что психоэмоциональные факторы могут быть барьером для эффективной коррекции поведенческих ФР [Концевая А.В., 2012]. Это еще раз подтверждает важность комплексного подхода и многофакторного профилактического вмешательства. Во многих случаях стоит предусмотреть этапность в алгоритме коррекции поведенческих ФР, сделав на первом этапе акцент на коррекции психоэмоционального состояния. После этого возможно более результативное снижение других поведенческих факторов риска.
Кроме того, при небольшой длительности курения именно у лиц женского пола, в большей мере, чем у юношей, статусность преобладает над зависимостью [Шестакова В.Н., 2014]. Поэтому смещение локуса ценностей облегчает результативность профилактических мероприятий, что еще раз доказывает необходимость как можно более ранней и системной профилактики.
У курящих девушек по сравнению с некурящими не только выше стрессреактивность, но и частота сокращений сердца, а также уровни систолического и пульсового АД (таблица 1). Поэтому одним из положительных эффектов отказа от курения у девушек можно считать достоверное снижение артериального давления, частоты сокращений сердца и индекса напряжения регуляторных систем у лиц, отказавшихся от курения (таблица 9), т.к. повышение систоличесткого и пульсового давления считаются самостоятельными ФР сердечно-сосудистых осложнений [Ена Л.М., 2015] не только у пожилых лиц, но и в молодом возрасте [Mitchell, 2007].
Информирование студентов о позитивных изменениях физиологических показателей при отказе от курения в дальнейшем тоже может способствовать повышению результативности использования системы профилактики. Кроме того, в будущих исследованиях необходимо проанализировать отдаленные результаты (через несколько лет) применения профилактической системы, т.к. по истечении времени эффективность антитабачной профилактики может значительно снижаться [Александров А.А., 2012]. Среди курильщиков, осознавших вред курения и бросивших курить, только 7% смогли удержаться от вредной привычки в течение года [Мельниченко Г.А., 2010]. По данным литературы известно, что эффективность антитабачных профилактических мероприятий у юношей зависит от времени их проведения в индивидуальном годичном цикле – наиболее благоприятным является второй триместр, а самым неблагоприятным – четвертый триместр индивидуального года [Перминов А.А., 2011]. У девушек такой зависимости не выявлено.
Примечание: звездочкой отмечены параметры курящих лиц, достоверно отличающиеся от соответствующих показателей некурящих лиц одного пола; жирным шрифтом выделены достоверные уровни значимости различий.
Для девушек же большее значение имеет эмоциональный компонент профилактической работы, наглядно и убедительно, на конкретных примерах показывающий не только негативное влияние курения на здоровье, в частности, репродуктивное, но и на внешность и на успешность в реализации жизненных амбиций. Поэтому содержание профилактических антиникотиновых программ необходимо дополнять гендерными акцентами: а) для лиц мужского пола – «Когда?» проводить профилактические мероприятия, б) для лиц женского пола – «Как?» выбрать форму профилактической работы с целью получения эмоционального отклика.
Известно, что психологические гендерные особенности могут обеспечивать разницу эффектов профилактики [Грошев И., 2014]. Таким образом, проблема апробации и внедрения в практику учебно-воспитательного процесса новых, отвечающих современным условиям, программ и моделей формирования у лиц юношеского возраста навыков здорового образа жизни, а также соответствующего стиля мышления и поведения с учетом особенностей, связанных с полом, является сегодня достаточно актуальной проблемой педагогической науки и практики.