Введение к работе
Актуальность темы. Повреждения селезенки при травме занимают одно из ведущих мест в абдоминальной хирургии. Разрывы этого органа встречаются у 20 – 25% пострадавших с травмой живота (Савельев В.С. с соавт., 1986). В структуре травмы преобладают закрытые повреждения – от 47% до 92% (Чалык Ю.В., 1993; Цыбуляк Г.Н., 2001); при этом частота повреждений при открытых повреждениях достигает 20% (Абакумов М.М., 1997), летальность составляет 40,9% (Савельев В.С. и соавт., 1986). Среди основных причин, приводящих к смертельному исходу, выделяют наличие множественных и сочетанных повреждений. Так, при изолированных повреждениях летальность составляет 4,3%, а при сочетанных и множественных она достигает 40,9% (Савельев В.С. с соавт., 1986). Строение селезенки, хрупкость ее паренхимы обусловливают значительное кровотечение даже при небольших повреждениях капсулы и делают невозможным достижение надежного гемостаза, вследствие чего хирургическое лечение поврежденного органа в большинстве случаев заканчивается удалением ее (Ан Р.Н. и соавт., 2002). Вместе с тем, вопрос о сохранении селезенки активно обсуждается в литературе (Абасов Б.Х. и соавт., 1982; Абакумов М.М. и соавт., 1998). Доказано, что селезенке принадлежит ряд важных функций, основные из которых – участие в кроветворении и иммунном статусе организма (Бабич И.И. и соавт., 1989; Гафаров О. и соавт., 1992). Известно, что селезенке принадлежит важная роль и в системе гемостаза. Так, в условиях эксперимента на животных установлено более низкое количество тромбоцитов и более высокая коагуляционная активность крови в селезеночной вене по сравнению с периферическим кровотоком, что свидетельствует о том, что в селезенке в физиологических условиях происходит разрушение тромбоцитов (Барта И., 1976; Куртов И.В., 2000). После спленэктомии наблюдаются существенные изменения в основных звеньях гемостаза (Копыстянский Н.Р., 1974). В частности, происходит изменение основных показателей сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза: увеличение количества тромбоцитов и их функциональной активности, в том числе адгезивной способности, нарушается реакция высвобождения тромбоцитарных факторов, снижается индекс ретракции. Изменения прослеживаются и в коагуляционном звене системы гемостаза: происходит укорочение активированного парциального тромбопластинового времени, увеличивается концентрация фибриногена, угнетается фибринолиз. Все это приводит к развитию тромботических осложнений (Куртов И.В., 2000). Кроме того, в отдаленный период после спленэктомии у пациентов сохраняется активация коагуляционного звена системы гемостаза за счет увеличения формирования кровяной и тканевой протромбиназы, повышения активности XIII плазменного фактора свертывания крови и уровня фибриногена в крови, а также снижения активности антитромбина III. Нарушаются реологические свойства крови за счет увеличения ее вязкости, возрастания агрегации эритроцитов и способности их к деформации (Куртов И.В., 2000). Однако исследований по изучению влияния вида выполненной операции по поводу повреждения селезенки на изменение функционального состояния эндотелия сосудистой стенки в доступной литературе нами не обнаружено.
Доказано участие селезенки в иммунном статусе организма. Селезенка относится к периферическим лимфоидным органам (Барта И., 1976; Виноградов В.В. и соавт., 1986). В ней концентрируются супрессорные, хелперные лимфоциты и часть эффекторных клеток, а также происходит процесс активного антителообразования и продукция гуморальных медиаторов иммунитета (Виноградов В.В. и соавт., 1986). В селезенке содержится приблизительно 35% Т-лимфоцитов и около 65% В-лимфоцитов (Барта И., 1976; Киричук В.Ф., 2002, 2005). В ней протекают оба этапа дифференцировки антителообразующих клеток из костномозговых предшественников, в то время как для Т-лимфоцитов антиген-независимый этап дифференцировки из костномозговых предшественников осуществляется в тимусе, а антигензависимый – в селезенке (Павловский М.П. и соавт., 1986). Сложное строение лимфатических фолликулов селезенки, включающих тимусзависимые, тимуснезависимые и макрофагальные элементы, создает благоприятные условия в органе для кооперации клеток в иммунном ответе (Агеев А.К., 1976; Киричук В.Ф., 2002, 2005). Несомненно, что удаление селезенки приводит к изменению иммунного статуса организма и развитию инфекционных осложнений, особенно вызванных условно-патогенной микрофлорой. При исследованиях в послеоперационном периоде наиболее часто обнаруживается рост St. Pneumonia, реже выделяются E. coli, стрептококки, сальмонеллы и малярийный плазмодий. С этими микроорганизмами связывается возникновение гнойно-септических осложнений, особенно бронхо-легочных (Pate J.W. et al., 1985).
Кроме того, спленэктомия приводит к развитию тяжелых гнойно-септических осложнений, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Известно, что в ближайшем послеоперационном периоде после спленэктомии количество послеоперационных осложнений достигает 30% (Traetow W.D., Fabri P.J., 1980). При этом летальность составляет 16 – 30% (Karalyi J., 1987). С целью предотвращения развития осложнений и сохранения основных функций органа в настоящее время предложены различные виды органосохраняющих операций, при невозможности их применения – аутолиентрансплантация (Кущ Н.Л. и соавт., 1986; Кубышкин В.А. и соавт., 1998).
Осложнения отдаленного послеоперационного периода, связанные с выпадением функций селезенки, получили название «постспленэктомический синдром». При этом наиболее опасно появление таких осложнений у детей, поскольку они проявляются повышенной утомляемостью, снижением интеллектуальных способностей, эмоциональной лабильностью (Бабич И.И. и соавт., 1989). Из других последствий удаления селезенки наиболее опасен тяжелый постспленэктомический сепсис или OPSI – синдром (Uraski I., 1982). У больных, перенесших спленэктомию, возникают нарушения и в системе гемокоагуляции, проявляющиеся развитием, как кровотечений, так и тромбоэмболий. Опыт клиники госпитальной хирургии педиатрического факультета СГМУ показывает, что сохранение селезенки при ее травме реально в 25 – 46% случаев (Чалык Ю.В., 1993). Одним из главных условий выполнения таких операций служит настроенность коллектива на борьбу с распространенным убеждением, что «селезенку надо убирать». В случае невозможности сохранения органа показана аутолиентрансплантация фрагментов поврежденной селезенки Отсутствие работ в периодической литературе, посвященных изучению физиологических параметров лиц после органосохраняющих операций и спленэктомии с аутолиентрансплантацией, настоятельно требует проведения научных исследований названных параметров.
Цель исследования: изучить «качество жизни» в отдаленном послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу травмы селезенки, и дать физиологическое обоснование различных видов хирургических вмешательств при травме селезенки.
Задачи исследования:
1. Установить развитие осложнений и летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу травмы селезенки, при изолированных и сочетанных повреждениях этого органа в зависимости от вида выполненной операции.
-
Определить основные причины развития и количество осложнений у больных в отдаленном послеоперационном периоде.
-
Определить состояние и роль нарушений в тромборезистентности эндотелия сосудистой стенки после спленэктомии, аутолиентрансплантации и органосохраняющих операций в отдаленном послеоперационном периоде в физиологическом обосновании видов хирургических вмешательств при травме селезенки.
-
Выявить изменения, происходящие в коагуляционном звене системы гемостаза, в отдаленном послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу травмы селезенки, в зависимости от вида выполненной операции.
-
Установить изменения и значение реологических свойств крови в отдаленном послеоперационном периоде у больных после спленэктомии, аутолиентрансплантации и органосохраняющих операций в физиологическом обосновании хирургической тактики при травме селезенки.
-
Выявить изменения в гуморальном и клеточном звене системы иммунитета, происходящие в отдаленном послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу травмы селезенки, в зависимости от вида выполненной операции.
-
На основании полученных комплексных клинических и лабораторных данных обосновать выбор оптимального хирургического вмешательства при травме селезенки.
Научная новизна. Тема выполняемой работы относится к фундаментальному направлению в физиологии и хирургии, без которого невозможно решение комплексной проблемы – физиологического обоснования варианта хирургической тактики при травмированной селезенке. Впервые установлено, что после удаления селезенки в отдаленном послеоперационном периоде происходит повышение вязкостных свойств крови, что обусловливает развитие вегето-сосудистых нарушений, проявляющихся головной болью, повышением артериального давления, головокружением; при изучении агрегационной способности тромбоцитов выявлено ее увеличение, что, несомненно, ведет к нарушению микроциркуляции и склонности к образованию тромбов. Впервые установлено, что спленэктомия приводит к изменению тромборезистентности сосудистой стенки в отдаленном послеоперационном периоде, что сопровождается снижением ее антикоагулянтной способности. Удаление селезенки приводит к изменениям в иммунном статусе организма, при этом происходят изменения как в гуморальном звене иммунитета, проявляющиеся снижением концентрации Ig G и Ig M, общего количества комплемента и его С3- и С4-фракций, так и клеточного звена иммунитета, где зарегистрировано снижение количества зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-киллеров. Вместе с тем, отмечается повышение количества Т-цитотоксических лимфоцитов, В-лимфоцитов, что сопровождается появлением склонности к «простудным заболеваниям», вовлечением в патологический процесс бронхов и легких, а в самых тяжелых случаях возникновением постспленэктомического сепсиса.
Выполнение органосохраняющих операций исключает развитие подобных изменений. При невозможности их выполнения спленэктомию необходимо дополнять аутолиентрансплантацией, которая снижает риск возникновения постпленэктомических осложнений.
Практическая значимость работы: проведен анализ течения ближайшего послеоперационного периода у больных, оперированных по поводу травмы селезенки. Доказано, что вид хирургического вмешательства не влияет на возникновение осложнений и развитие летального исхода. Изучены отдаленные результаты лечения таких пациентов, на основании этого представлена структура и проанализированы причины развития наиболее типичных осложнений позднего послеоперационного периода в зависимости от вида выполненной операции на селезенке. Изучены изменения, возникающие в отдаленном послеоперационном периоде в системе гемостаза, реологии крови и иммунном статусе больных, оперированных при травме селезенки в зависимости от вида выполненной операции.
Реализация результатов работы: методика выполнения органосохраняющих операций на селезенке широко используется в клинике госпитальной хирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава», клинике хирургии ГОУ ВПО «Саратовский военно-медицинский институт МО РФ», больнице скорой медицинской помощи г. Энгельса.
Материалы работы используются в лекциях и практических занятиях студентов на кафедрах госпитальной хирургии педиатрического факультета, нормальной физиологии, слушателей-хирургов кафедры хирургических болезней факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки специалистов ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».
Апробация работы: материалы диссертации доложены на заседании Саратовского областного общества хирургов им. С.И. Спасокукоцкого (2001); на XII научных чтениях, посвященных памяти И.Н. Бурденко (Пенза, 2000); на заседании областной конференции хирургов, посвященной травме груди и живота (Саратов, 2000); на II конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2001); на Первом съезде амбулаторных хирургов (С-Петербург, 2004). Материалы работы обсуждены на заседании кафедр госпитальной хирургии педиатрического факультета и нормальной физиологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава», кафедры хирургии Саратовского военно-медицинского института; они послужили основой для публикации 24 работ, в том числе 16 в центральной печати и 1 монографии.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. В ближайшем послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу травмы селезенки, осложнения при изолированных повреждениях отмечаются в 15%, летальность – в 6,7% наблюдений. Осложнения у больных с сочетанными повреждениями селезенки составляют 88%, а летальность достигает 30,4%. В отдаленном послеоперационном периоде количество выявленных осложнений у пациентов после органосохраняющих операций в 1,3 раза меньше, чем после спленэктомии и в 1,2 раза после аутолиентрансплантации.
2. В отдаленном послеоперационном периоде спленэктомия приводит к повышению реологических свойств крови – ее вязкости, агрегации эритроцитов, увеличению способности тромбоцитов к агрегации. После проведения органосохраняющих операций и в меньшей степени при спленэктомии, дополненной аутолиентрансплантацией, нарушений во внутрисосудистом компоненте микроциркуляции не выявлено.
3. Спленэктомия приводит к снижению тромборезистентности эндотелия сосудов в отдаленном послеоперационном периоде. Выполнение аутолиентрансплантации и органосохраняющих операций сохраняет тромборезистентность сосудистой стенки на уровне практически здоровых лиц.
4. Удаление селезенки при травме ее приводит к изменениям в коагуляционном звене системы гемостаза в отдаленном послеоперационном периоде, что проявляется укорочением времени рекальцификации плазмы крови, тромбинового времени. Одновременно отмечается активация третьей фазы процесса свертывания крови. Вместе с этим уменьшается активность антитромбина III, происходит угнетение фибринолиза. Подобных изменений в отдаленном послеоперационном периоде не наблюдается у больных после органосохраняющих операций, после спленэктомии с аутолиентрансплантацией они выражены в меньшей степени.
5. В иммунном статусе оперированных больных после спленэктомии по поводу травмы селезенки происходят изменения как гуморального звена, проявляющиеся снижением концентрации Ig G и Ig M, общего количества комплемента и его С3 и С4 фракций, так и клеточного звена иммунитета пациентов: снижение количества зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-киллеров; при этом отмечается повышение количества Т-цитотоксических лимфоцитов, В-лимфоцитов. Указанные изменения не выявлены в отдаленном послеоперационном периоде после проведения органосохраняющих операций и в меньшей мере при спленэктомии, дополненной аутолиентрансплантацией.
6. Физиологически обоснованным оптимальным видом хирургического вмешательства по поводу травмы селезенки является органосохраняющая операция, а ее альтернативой – спленэктомия с аутолиентрансплантацией.
Объем и структура диссертации: работа выполнена на 259 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 8 глав собственных исследований, заключения, выводов; содержит 86 таблиц, 9 рисунков. Библиографический список литературы содержит 261 источник, в том числе 147 отечественных и 114 зарубежных.
