Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Межполушарная асимметрия мозга в раннем онтогенезе (обзор литературы) 10
1.1. Возрастные особенности межполушарной асимметрии мозга 11
1.2. Функциональные асимметрии у больных ДЦП 18
1.3. Межполушарное взаимодействие в двигательной сфере 27
Глава II. Контингент, организация и методы исследования 37
2.1. Контингент и организация исследования 37
2.2. Методы исследования 38
2.2.1. Тестирование ИПА 38
2.2.2. Антропометрия 40
2.2.3. Оценка состояния ЦНС и нервно-мышечного аппарата 41
2.2.4. Показатели высшей нервной деятельности 42
2.2.5. Анализ историй болезни 45
2.3. «Пальчиковая гимнастика» 46
Глава III. Функциональная межполушарная асимметрия у детей, больных ДЦП 47
3.1. Структура распределения латеральности 48
3.2. Степень межполушарной асимметрии 50
3.3. Варианты профиля межполушарной асимметрии 55
3.4. Динамика ИПА в процессе лечения 58
Глава IV. Особенности моторных асимметрий и латеральный фенотип 62
4.1. Функциональная асимметрия рук 63
4.2. Функциональная асимметрия ног 71
4.3. Морфологическая асимметрия конечностей 77
4.4. Динамика в процессе реабилитации 79
Глава V. Межполушарное взаимодействие при произвольных движениях 83
5.1. Билатеральная координация движений 84
5.2. Двигательные синкинезии 89
5.3. Физиологическое обоснование коррекции нарушений развития мелкой моторики рук 97
Глава VI. Особенности высшей нервной деятельности детей с различными формами ДЦП 103
6.1. Нейропсихологические характеристики 103
6.2. Психометрические характеристики 111
6.3. Анализ результатов клинико-функционального обследования 116
6.4. Влияние коррекции нарушений развития мелкой моторики рук на высшую нервную деятельность 119
Заключение 123
Выводы 135
Практические рекомендации 139
Литература 141
- Возрастные особенности межполушарной асимметрии мозга
- Показатели высшей нервной деятельности
- Степень межполушарной асимметрии
- Функциональная асимметрия рук
Введение к работе
Актуальность темы. Проблема функциональной асимметрии мозга -одна из центральных в современной физиологии, биологии, психологии, медицине (В.П.Леутин, Е.И.Николаева, 1988; В.Л.Бианки,1989; Г.А.Кураев и др., 1996; Е.Д.Хомская и др., 1997; Е.М.Бердичевская,1999; М.М.Безруких и др.,2002; McManus et al.,1988 и др.). В настоящее время она решается не только с позиций специализации функций гемисфер, но и в аспекте межпо-лушарных взаимодействий, что позволяет приблизиться к пониманию инте-гративной деятельности мозга (Ю.В.Малова,1991; И.В.Соболева и др.,2001б; В.А.Москвин,2002а; Brain Asymmetry, 1995). Исследования последних лет свидетельствуют, что профиль межполушарной асимметрии играет важную роль в формировании индивидуально-типологических особенностей человека. Они являются основой моторного, вегетативного, гормонального, иммунного и психологического профиля индивидуума, его работоспособности и адаптационных резервов (К.Д.Чермит,1992; Л.А.Жаворонкова,1999; А.В.Чер-носитов,2000; Т.Я.Абрамова, В.В.Абрамов,2001; В.Ф.Фокин,2002; Cook, 1984, 1986). Однако данные относительно здоровых детей периода раннего онтогенеза единичны (Е.М.Бердичевская и др., 1996; Ю.А.Зузик,1999).
ДЦП — распространённое неврологическое заболевание, сочетающее в этиологии, патогенезе и клинике пре- и перинатальное органическое поражение нервной системы, а также связанные с ним дефекты моторного, сенсорного и интеллектуального развития (К.А.Семёнова, 1999; Л.М.Щипицина, И.И.Мамайчук,2001; Е.П.Ильин,2003; Eliasson et al.,1995). Форма ДЦП определяется характером, локализацией и объёмом поражения ЦНС, а также спецификой адаптивно-компенсаторных резервов (И.Г.Преображенская и др., 1997; Т.Г.Шамарин, Г.И.Белова, 1999; О.Г.Шейнкман,2000; Ito et al.,1997).
Проблема влияния локализации мозговой деструкции на развитие детей, больных ДЦП, давно привлекала внимание медиков (К.А.Семёнова, Т.Г.Шамарин, 1976; Э.С.Калижнюк, А.Г.Федорук,1985; А.Б.Яворский, 1996; Rose et al.,1994), но специальные исследования, особенно в отношении ран-
них этапов онтогенеза и в связи с профилем латеральной организации мозга, до настоящего времени практически отсутствуют. Вместе с тем, знание возрастных особенностей формирования функциональной асимметрии мозга и их отражения в развитии функций организма при раннем поражении ЦНС важно при выборе адекватных методов диагностики и реабилитации у детей с различными формами ДЦП.
Анализ нарушений функций у больных ДЦП, возникающих при лате-рализованной или симметричной дефицитарности правого или левого полушарий одних и тех же мозговых структур, способствует также решению фундаментальных вопросов, связанных с общими принципами развития деятельности мозга в онтогенезе, компенсацией и взаимозаменяемостью функций ЦНС, формированием межполушарных отношений (Г.А.Кураев, Л.Г.Сороко-летова,1996; С.А.Немкова и др.,2001; Geschwind,1982).
Цель работы: исследование закономерностей формирования функциональной межполушарнои асимметрии и межполушарного взаимодействия в раннем онтогенезе, а также их роли в развитии моторики и высшей нервной деятельности детей, больных церебральным параличом.
Основные задачи:
Изучить формирование межполушарнои асимметрии у детей периода I детства, больных церебральным параличом, в сравнении со здоровыми сверстниками и в зависимости от локализации патологического очага в ЦНС.
Исследовать моторные асимметрии и межполушарное взаимодействие в двигательной сфере, а также их связь с латеральной организацией мозга у больных различными формами ДЦП в раннем онтогенезе.
Оценить уровень развития высшей нервной деятельности у больных различными формами ДЦП и его взаимосвязь с латеральным фенотипом.
Физиологически обосновать влияние коррекции нарушений развития мелкой моторики рук больных детей на двигательные функции и высшую нервную деятельность.
7 Научная новизна. Впервые у детей дошкольного возраста, больных
различными формами ДЦП, выявлены, по сравнению со здоровыми сверстниками, в зависимости от профиля латеральной организации мозга и в процессе специализированного санаторного лечения:
закономерности формирования функциональной асимметрии мозга, варианты сенсорного и моторного доминирования, ИПА в целом;
отличия функциональных двигательных асимметрий верхних и нижних конечностей, их зависимость от топики патологического очага в геми-сферах, структуры и координационной сложности произвольных моторных актов; проведена оценка характера и степени нарушений моторики нижних конечностей с помощью инструментальных методов исследования;
особенности внутри- и межполушарного взаимодействия в двигательной сфере при исследовании билатеральных координации и патологических синкинезии; прослежены корреляционные связи между показателями уни- и билатеральной моторики;
специфика развития высшей нервной деятельности;
и физиологически обосновано позитивное влияние коррекции нарушений развития мелкой моторики рук на двигательные функции и проявления высшей нервной деятельности организма.
Основные положения, выносимые на защиту:
Ранняя пре- и постнатальная патология ЦНС предопределяет специфику формирования функциональной межполушарной организации мозга у детей дошкольного возраста, больных церебральным параличом. Характер и степень асимметрии гемисфер зависят от локализации очага повреждения и изменяются в процессе реабилитации.
Развитие морфофункциональных двигательных асимметрий у детей дошкольного возраста, больных церебральным параличом, отличается от здоровых сверстников и определяется формой заболевания, структурой и координационной сложностью моторных актов, латеральным фенотипом.
3. Особенности межполушарного взаимодействия в двигательной сфере
при церебральном параличе в раннем онтогенезе зависят от локализации патологического процесса и профиля межполушарной асимметрии.
Раннее органическое повреждение мозга при церебральном параличе приводит к формированию дисбаланса межполушарных взаимоотношений и, как следствию, комплексу дефектов высшей нервной деятельности, который детерминирован формой заболевания и профилем асимметрии мозга ребенка.
Физиологически обоснованная коррекция нарушений мелкой моторики рук у больных ДЦП способствует развитию внутри- и межполушарных
^ связей, стимулируя реабилитацию моторики и высшей нервной деятельности
в раннем онтогенезе.
Научно-практическая значимость. Выполненное исследование отличается теоретической значимостью, так как вносит вклад в решение актуальной научной задачи по проблемам возрастной физиологии ЦНС и произвольных движений в аспекте выяснения закономерностей формирования функциональной межполушарной асимметрии и межполушарных взаимосвя-
% зей на ранних этапах онтогенеза и их роли в развитии двигательных функций
и высшей нервной деятельности при ДЦП.
Практическая значимость. В работе обоснована необходимость учета ИПА и двигательных синкинезий; предлагаются возрастные количественные нормативы морфофункциональных характеристик асимметрии верхних и нижних конечностей, билатеральной моторики у здоровых и больных церебральным параличом детей для осуществления дифференцированного подхода в системе медико-биологического и психолого-педагогического исследова-ния. Учитывая результаты корреляционного анализа, рекомендуется рациональный алгоритм лечебных физических нагрузок с акцентом на «более поврежденную» конечность. Разработан и физиологически обоснован специализированный комплекс для коррекции нарушений моторики пальцев рук приДЦП.
9 Внедрение полученных результатов. По результатам диссертации
опубликовано 15 печатных работ. Методические приёмы и новые данные используются в учебном процессе кафедр физиологии Кубанской государственной академии физической культуры и физического воспитания и здоровья по курсу «Врачебный контроль и ЛФК» Кубанской государственной медицинской академии; в практике Краснодарского краевого психоневрологического санатория (реабилитационного центра) «Солнышко» для детей с перинатальным поражением ЦНС и ДЦП; в учебно-воспитательном и физкультурно-оздоровительном процессе детского образовательного учреждения №101 г. Краснодара.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на научных и научно-практических конференциях, симпозиумах и форумах: внутри-вузовских (1997-2003), региональных, Всероссийских и международных, в том числе: на Всероссийском XVII съезде физиологического общества им. И.П.Павлова (Ростов-на-Дону, 1998); X и XI Международных симпозиумах «Эколого-физиологические проблемы адаптации» (Москва,2001,2003); II научно-практической конференции «Педагогические и медицинские аспекты комплексной реабилитации инвалидов» (Краснодар,2001); III Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва,2002); III Российском научном форуме: РеаСпоМед-2003 «Современные технологии в спортивной медицине и лечебной физкультуре» (Моск-ва,2003).
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений. Работа изложена на 180 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 31 рисунком и 13 таблицами. Библиография включает 312 наименований, в том числе 81 иностранный источник.
Возрастные особенности межполушарной асимметрии мозга
Асимметрия больших полушарий головного мозга определяет характер периферических асимметрий. Их условно подразделяют на моторные, сенсорные и психические (Н.Н.Брагина, Т.А.Доброхотова, 1988). Характеристика моторной и сенсорной асимметрии у взрослых широко представлена в отечественных и зарубежных литературных источниках (Е.Д.Хомская и др., 1997; В.О.Чибис,1997; Annett,1990). Единичные наблюдения о взаимодействии двигательной деятельности детей и ФМА описаны применительно к школьному возрасту (В.Ю.Вильдавский, М.Г.Князева, 1989; В.П.Леутин и др., 1997; Hebben et al.,1981). Однако данные о специфике моторных, сенсорных и психических асимметрий и их сочетаний — индивидуальном профиле асимметрии — в дошкольном возрасте, а также закономерности их становления в раннем онтогенезе практически отсутствуют.
Моторная асимметрия наиболее изучена. Она представляется как совокупность асимметрии рук, ног, лица и тела (Е.Д.Хомская и др., 1987; Т.А.Доброхотова, Н.Н.Брагина, 1994). Морфологическая асимметрия рук впервые описана А.Ф.Брандтом (1927) и М.О.Гуревичем (1948). До настоящего времени нет единого мнения о генезе «правшества-левшества». Большинство авторов считают леворукость наследственным признаком, так как она чаще встречается в леворуких семьях (Springer, Deutsch,1983). Вероятность появления левши у праворуких родителей - 0,02; если один родитель леворукий -0,17, если оба родителя леворукие - 0,46. Среди родственников левшей, мужчин и женщин, появление леворукости почти в 10-12 раз чаще, чем проявление леворукости среди родственников правшей обоего пола (А.Е.Двирский,1983).
По мнению Г.А.Вартаняна и Б.И.Клементьева (1988), право-левые различия возникают очень рано, возможно до оплодотворения яйца, в их формировании признается неоспоримым участие генома по материнской линии. Предполагается существование гена с двумя аллелями, контролирующими сторону доминирующей руки и локализации центра речи у человека, причем доминантные аллели определяют расположение центра речи в правом полушарии и контралатеральный моторный контроль, рецессивные аллели — наоборот (Levy, Nagilaki,1972).
Упоминается об участии половых гормонов в формировании асимметрии мозга, связь с различной рецепцией эстрогенов клетками неокортекса правого и левого полушарий на стадиях функционального созревания мозга, причем если у новорожденных самок крыс удалить яичники, то мозг развивается по мужскому типу с доминированием размеров правого полушария (Diamond et al.,1981; Sandhu et al.,1986). В соответствии с комбинированной гипотезой Marx (1982) возникновение левшества обусловлено чрезмерной экспрессией гена, детерминирующего высокое содержание тестостерона в организме плода, с чем связано замедление темпа роста левого полушария по сравнению с правым (Tan, 1995). Вместе с тем имеются данные о средовых влияниях. Степень и характер функциональной асимметрии закономерно изменяются с возрастом, под влиянием специального переучивания, в результате многолетних занятий спортом (Е.Б.Сологуб, В.А.Таймазов,2000).
В онтогенезе наблюдается постепенное развитие латерализации моторных функций. Нет единства мнений о сроках становления моторной асимметрии. Так, ирландские ученые McCartney и Неррег (1999) установили асимметричное поведение плода в раннем пренатальном периоде. В интервале от 12 до 27 недель беременности 83,3% плодов производят значительно большее число движений правой рукой, чем левой. Ряд авторов считает, что становление моторной асимметрии варьирует от нескольких месяцев до 4 — 5 лет (Б.Г.Ананьев,1968; Чермит,1992; Subirana,1969). Б.Г.Ананьев (1969) считает, что двигательная асимметрия в процессе онтогенеза может менять знак и проявлять нестабильность до 2 - 4 лет. М.М.Безруких и М.Г.Князева (1994) указывают, что определение доминирования одной из рук возможно в раннем возрасте: в 17 дней - по силе, с которой младенцы сжимают кулачки; в несколько месяцев - по времени удержания погремушки; в 3 месяца — по более раннему торможению рефлексов новорождённых на доминирующей стороне. Однако тот же автор не исключает возможность смены доминирования левой руки на правую в 4 - 5 месяцев (М.М.Безруких, 1998). По данным McManus et al. (1988), среди детей 2 лет 33% составляют праворукие, 13% - леворукие, у 54% моторная асимметрия отсутствует. К.Д.Чермит (1992) выделяет следующие периоды становления мануальных предпочтений: неустойчивой симметрии (3-5 месяцев); неустойчивой правосторонней асимметрии (5-7 месяцев); формирования устойчивой правосторонней асимметрии (7 месяцев — 4 года); устойчивой правосторонней асимметрии (4-6 лет). McManus et al. (1988) считают, что формирование генетически детерминированной асимметрии продолжается до 5-летнего возраста.
Асимметрия при выполнении точностных и скоростных движений достигает максимума к 6 - 7 годам (П.Н.Ермаков, 1988). При этом 90% детей становятся праворукими, 6% - леворукими, 4% — амбидекстрами (равноруки-ми) (Е.М.БердичевскаяД998). В монографии В.П.Леутина и Е.И.Николае-вой (1988) указано, что доля леворуких детей и взрослых может колебаться от 1 до 30 %, составляя в среднем 3 - 7 %. Столь большой разброс данных связывают с возрастом матери, сезоном зачатия, регионом проживания и полом ребенка (В.П.Леутин и др.,1997; З.Стоянов и др.,1998; В.В.Аршавс-кий,1998, 2000). Частота рождаемости левшей резко возрастает, когда возраст матери превышает 35 — 40 лет, зачатие произошло в неблагоприятные периоды года с экстремальными природными условиями. Эти факты подтверждают существенную роль средовых факторов в реализации генетической предрасположенности (Е.Б.Сологуб, В.А.Таймазов,2000).
Одни авторы рассматривают леворукость как вариант нормы, встречающийся также редко, как амбидекстрия (М.Н.Цицерошин, А.Ю.Новиков, 1985; Г.Н.Сердюковская,1987). Другие считают, что причиной левшества является патология развития мозга (Т.А.Доброхотова, Н.Н.Брагина,1994; М.Л.Дунайкин,2001; Badian,1983). В литературе широко обсуждаются функциональные последствия и целесообразность «переучивания» леворуких детей (А.П.Чуприков, С.Е.Казакова, 1985; Э.Г.Симерницкая и др., 1987; И.А.Ма-карьев,1995; А.П.Чуприков,2001). Так, Ж.Н.Заводная (1998) подчеркивает, что «переучивание» является высокоспецифичным психогенным фактором, обусловливающим возникновение неврозов у леворуких детей. У большинства детей проявляются признаки невропатии, повышенной утомляемости, двигательной расторможенности, плаксивости, раздражительности, страхи, гневливость, заикание, дневной и ночной энурез, снижение настроения, тревожность, нарушение сна (И.А.Макарьев,1995; Е.А.Смирнова, 1999; М.М.Без-руких, С.П.Ефимова,2000). Переучивание сопровождается увеличением случаев и степени доминирования левого глаза (А.П.Чуприков, С.Е.Казакова, 1987). Оно является доказанным фактором риска формирования школьных трудностей (Э.Г.Симерницкая и др., 1987; М.М.Безруких, 2000).
Показатели высшей нервной деятельности
Для оценки конструктивного праксиса применяли тест на время, необходимое для разбора и сбора пирамиды из 10 колец каждой рукой (К.А.Семёнова, 1999). Дети демонстрировали способность выполнять сложно координационное движение: захват предмета пальцами и возможность его выпускания. Тест свидетельствует о функциональных возможностях корковых моторных центров, контролирующих произвольные двигательные функции.
Уровень умственной работоспособности определяли путем применения корректурных таблиц, специально модифицированных для детей дошкольного возраста (Н.Т.Терехова, 1977). Дозирование времени выполнения задания, с учетом адекватности возрастным особенностям детей, позволяет объективизировать уровень внимания, работоспособность и утомляемость (В.М.Краснопевцев,1991). Использовали таблицы с различной последовательностью чередования фигур: круга, квадрата, звезды, флажка и др. (приложение 2). В течение двух минут дети проставляли в трех фигурах согласно предварительной инструкции соответствующие знаки: плюс, минус или точку. Фигуры варьировали в зависимости от возраста (Г.А.Урунтаева, Ю. А.Афонькина, 1995).
При обработке результатов корректурной пробы учитывали: — общий объем работы, проделываемый за определенное время — по количеству просмотренных фигур (М); — качество работы - по числу сделанных ошибок; — коэффициент продуктивности (К), который интегрально отражал объем и качество работы - по формуле (5): число просмотренных рядов (в каждом - по 10 фигур); п - количество ошибок. У детей, больных церебральным параличом, проводили интеллектуальный тест по методике Д.Векслера (WISC), адаптированный к восприятию детей 5 — 16 лет Ю.И.Филимоненко и В.И.Тимофеевым (1994). Тест состоял из 12 субтестов, среди которых первые шесть позволяли определить уровень развития вербального интеллекта, остальные - невербального. С помощью субтеста № 1 «Осведомлённость» оценивали общий объём и уровень относительно простых знаний и, тем самым, широту познавательных процессов, степень развития основных интеллектуальных функций (памяти и мышления). Субтест № 2 «Понятливость» включал ряд вопросов из различных областей социального поведения человека и был направлен на выявление умений строить умозаключения на основе жизненного опыта и с опорой на здравый смысл, в котором, по мнению Векслера, взаимодействуют и интеллектуальные, и эмоциональные факторы. Определялась готовность к умственной деятельности, самостоятельности и социальной зрелости суждений. Субтест № 3 «Арифметический» требовал от испытуемого умения продемонстрировать высокую концентрированность произвольного внимания, сообразительность, чёткость оперирования числовым материалом. Субтест № 4 «Сходство» был направлен на измерение способностей к логическому обобщению и степени их развития. Поиск общих понятий требовал от ребенка высокой степени абстрагирования, способностей к классификации, сравнению и упорядочиванию развития понятийного мышления. Субтест № 5 «Словарный» предполагал свободное оперирование словами родного языка. Успешность ответов зависела от образования и культуры мышления исследуемого и нуждалась в достаточно большом словесном запасе, хорошем чувстве меры и адекватности при определении слова, необходимого для раскрытия смысла. Субтест № 6 «Повторение цифр» обнаруживал качество оперативной памяти и активного внимания. Исследовались сукцессивные функции. Предполагалось, что сукцессивность (последовательная развёрнутая во времени организация психического процесса) в большей степени связана с работой левого полушария. Субтест № 7 «Недостающие детали» служил для измерения перцептивных способностей, включённых в зрительное узнавание знакомых объектов, умение дифференцировать существенное от второстепенного в зрительных образах. Успешность выполнения заданий теста зависела от объёма перцептивного внимания, наблюдательности и сосредоточенности исследуемого. Субтест № 8 «Последовательные картинки» требовал умения организовать отдельные части смыслового сюжета в единое целое, что связано преимущественно с функциями правого полушария, а анализ изменения ситуации во времени и пространстве - левого. Субтест № 9 «Кубики Кооса» показывал сформированность операций зрительно-пространственного анализа и синтеза, уровень развития наглядно-образного мышления, способность к программированию и последовательной реализации конструктивной деятельности. Успешность выполнения определялась способностью анализировать целое через составляющие его части, пространственным воображением. Субтест № 10 «Складывание фигур» обнаруживал умение соотнести отдельные части в структуре целого. При выполнении субтеста включались эвристические компоненты мышления. Субтест № 11 «Шифровка» зависел от свойств внимания испытуемого (концентрации, распределения, переключения), восприятия, зрительно-моторной координации, скорости формирования новых навыков, способности к интеграции зрительно-двигательных стимулов. Данный субтест по числу включённых в него интеллектуальных функций являлся наиболее комплексным. Субтест № 12 «Лабиринты» выявлял аналитико-синтетические способ ности ребёнка; его умение последовательно решать перцептивные задачи, удерживая свои действия в рамках указанных экспериментатором ограничений; меру устойчивости и произвольности внимания; эффективность работы оперативной памяти.
Степень межполушарной асимметрии
При спастической диплегии чаще, чем у здоровых сверстников, отмечались случаи сильного левшества (в 2,5 раза), но реже - амбидекстры (в 1,3 раза) и дети с сильным правшеством (в 1,2 раза). Число детей с полным правшеством было стабильным.
При правостороннем гемипарезе отмечался рост числа детей с полным и сильным левшеством (в 5,2 раза) за счет уменьшения выраженного и полного правшества (в 2 раза). При левостороннем гемипарезе наблюдалось увеличение амбидекстров и полного правшества (соответственно в 1,4 и 1,6 раза) за счёт отсутствия полного левшества, снижения детей с сильным левшеством и выраженным правшеством (соответственно в 2,5 и 1,4 раза). Обращает внимание, что право- и левосторонний гемипарез сопровождался одинаковым количеством детей с «крайними» латеральными фенотипами, соответствующими стороне поражения мозга. Они составляли в каждой группе только 40%. Таким образом, повышение активности правого полушария у детей, больных ДЦП, наблюдается в большей степени при правостороннем гемипарезе, что закономерно, в меньшей — при спастической диплегии. Неожиданным является факт сохранности случаев доминирования правого полушария и формирования амбидекстральности при левостороннем гемипарезе. Признаки активации регуляторных влияний правого полушария в виде роста случаев леволатеральности сенсорных и моторных функций отмечают ,« ся также для детей с задержкой умственного развития, страдающих заикани ем, нейросенсорной тугоухостью и другими дефектами нервно-психического статуса (В.А.Жеребцова,1998; Л.А.Жаворонкова,1999; В.А.Москвин,2002а). Видимо, влияние пре- и постнатальных негенетических факторов, вызываю-щих внутримозговую патологию органического и функционального характера, дестабилизирует межполушарные отношения (И.Г.Преображенская и др., 1994; И.В Соболева и др.,2001б; Л.С.Цветкова, С.Н.Котягина,2002). Филогенетически более «молодое» левое полушарие чувствительнее к повреждаю»- -щим воздействиям (травме, опухоли, гипоксии) (Т.А.Доброхотова, Н.Н.Бра- гина,1994). В этих условиях повышение активности правого полушария и увеличение проявлений левшества отражают механизмы внутримозговой адаптивно-компенсаторной деятельности. Для детей 4-7 лет необходимо учитывать и более раннее созревание в онтогенезе правого полушария (Д.А.Фар-бер и др., 1990). Это особенно относится к больным ДЦП, у которых часто отмечается задержка в развитии ЦНС. Характеристика ИЛА среди больных ДЦП и здоровых сверстников включала 60 вариантов сочетаний периферических асимметрий. Выявлено 11 вариантов при спастической диплегии и правостороннем гемипарезе, отличающихся по набору от здоровых детей. Наибольшая вариабельность латеральных фенотипов отмечалась у больных спастической диплегией (22). При гемипарезах диапазон ИЛА суживался: правостороннем - до 16, левостороннем - до 10 вариантов. Таким образом, одностороннее поражение правого полушария негативно сказывалось на разнообразии фенотипов. Картина вариантов латерального фенотипа зависела от формы ДЦП (рис.3.7). Так, при спастической диплегии наиболее часто встречались 7 вариантов ИПА (у 66%). Из них «АЛЛП» отсутствовал у здоровых детей. При правостороннем гемипарезе 6 наиболее распространенных вариантов составляли 69%. Из них «ЛЛЛА», «ЛЛАЛ» отсутствовали у здоровых сверстников, а «ЛЛПЛ» наблюдался у 7% больных спастической диплегии. При левостороннем гемипарезе чаще наблюдались варианты «11111111», «ПППЛ», ПЛАП, «ППЛЛ» и «ПАПП» (у 36, 20, 8, 8, 8%, соответственно). Из них первые четыре варианта встречались в 46% случаев при спастической диплегии. Вопреки распространённому мнению о преобладании правшей среди нормальной популяции детей, в результате сочетанного учёта латерализации четырёх признаков среди здоровых детей 4 — 7 лет «абсолютные» правши составили 16%, «абсолютные» левши - 2,5%. Среди 82,5% детей, относящихся к «смешанному» и «амбидекстральному» фенотипу, 54% были «парциальными» левши. Среди больных спастической диплегией «абсолютные» правши составляли 22%, остальные дети (78%) относились к «смешанному» и «амбидекстральному» ИПА. Особый интерес представляли «скрытые» или «парциальные» левши, число которых среди больных с неврологической патологией, по сравнению со здоровыми детьми, было особенно велико. При спастической диплегии они достигали максимума (73%), в том числе 11% — с тремя признаками леводоминирования в сенсомоторной сфере. Наблюдалось несоответствие структуры распределения латеральных фенотипов и формы ДЦП (право- или левостороннего поражения). Среди больных с правосторонним гемипарезом «абсолютные» правши отсутствовали, «абсолютные» левши встречались в 18,8 раз чаще, чем у здоровых сверстников (у 47%). М.М.Безруких (2000) отмечает, что в результате численного преобладания исходно праворуких над леворукими в малочисленную группу леворуких вливаются индивидуумы, обладающие вынужденной леворуко-стью при мозговых повреждениях, но генетически праворукие, составляющие примерно 20%. «Смешанный» и «амбидекстральный» ИПА свойственен 53% детей, среди которых 50% являлись «парциальными» левшами, преимущественно с двумя и тремя признаками доминирования.
Функциональная асимметрия рук
Показано, что для детей, больных ДЦП, независимо от формы заболевания, программной и координационной сложности двигательного акта, характерен низкий уровень развития двигательных возможностей правой и левой руки по сравнению со здоровыми сверстниками (р 0,05, приложение 5).
Характер двигательных нарушений отражал специфику локализации патологического процесса в ЦНС в зависимости от формы ДЦП.
Детям, больным спастической диплегией, на фоне преимущественного нарушения двигательных регуляций нижних конечностей, свойственно симметричное снижение двигательных резервов правой и левой руки (рис.4.1). Степень ограничения двигательных возможностей определялась спецификой моторного акта и его координационной сложностью. Задержка развития силовых и скоростных провлений моторики была выражена в меньшей степени, чем сложно координационных. Так, ЛВДР на свет для правой и левой руки по сравнению со здоровыми детьми удлинялось на 37 и 40%, в меньшей степени - на звук (30 и 27%). Максимальную трудность для детей со спастической диплегией представлял тест на «ручную ловкость», требующий сочетанной регуляции скоростных, силовых и точностно-пространственных характеристик двигательного акта, в том числе мелкой моторики пальцев рук. Он выполнялся правой и левой рукой на 71 и 79% медленнее, чем здоровыми детьми. Снижение силовых характеристик в равной степени проявлялось на обеих руках.
Для детей с гемипаретической формой ДЦП характерны асимметричные нарушения двигательных функций рук. Максимальные дефекты моторики проявлялись на стороне, контралатеральной очагу церебральной деструкции. Для «больной» руки они зависели от координационной сложности движений, достигая максимума в тестах с экстензией, супинацией-пронацией кистей и «ручной ловкости». Так, при правостороннем гемипарезе ЛВДР на свет и звук для правой руки ухудшалось на 31 и 31%, теппинг-показатель — на 36%, тогда как время экстензии, супинации-пронации кистей и «ручной ловкости» — на 94, 124 и 100%. Больные левосторонним гемипарезом отставали от здоровых сверстников по уровню развития двигательных возможностей левой руки на 44, 40, 26, 97, 80 и 88% соответственно.
Уровень проявления силовых характеристик моторики «больной» руки при правом и левом гемипарезе был снижен соответственно на 82 и 54% (для абсолютной силы кисти) и на 35 и 43% (для статической выносливости).
Снижение двигательных возможностей распространялось и на так называемую «здоровую» руку, которую в связи с этим более адекватно было бы обозначить как «менее повреждённую». Так, у детей с правосторонним гемипарезом ЛВДР на свет и звук для левой руки удлинялось на 23 и 15%, время выполнения экстензии, супинаций-пронаций кисти и теста «ручной ловкости» - на 21, 12 и 24%. Теппинг-показатель был единственным, по которому отличия от здоровых детей отсутствовали. Для правой руки при левостороннем гемипарезе было характерно увеличение ЛВДР на свет и звук на 28 и 26%, замедление экстензии, супинаций-пронаций кисти и теста «ручной ловкости» на 29, 25 и 23%. Теппинг- показатель был снижен на 16%.
Таким образом, степень снижения двигательных резервов «менее повреждённой» руки при гемипаретической форме ДЦП не зависела от характера и координационной сложности двигательного акта.
Уровень проявления силовых характеристик моторики «менее пораженной» руки при правом и левом гемипарезе снижался на 36 и 16% (для абсолютной силы кисти) и на 12 и 29% (для статической выносливости).
Существенное влияние на развитие мануальной моторики при гемипарезе оказывала сторона локализации патологического очага. Так, при повреждении левого полушария скоростные показатели «больной» руки страдали в меньшей степени, чем при повреждении правого, а сложно координационные (супинация-пронация кисти и «ручная ловкость») - значительно больше. Это сопровождалось максимальным снижением кистевой силы.
Анализ степени сохранности мануальных двигательных асимметрий показал, что у детей со спастической диплегией и левосторонним гемипарезом сохранялся популяционный феномен доминирования правой руки в абсолютном большинстве двигательных тестов (рис.4.2). Правосторонний ге мипарез сопровождался изменением «знака» асимметрии на противоположный — при выполнении всех тестов доминировала левая рука. Минимальная степень асимметрии, как и у здоровых детей, была свойственна ЛВДР — координационно самому простому из предложенных тестов.
Степень асимметрии зависела от формы ДЦП и специфики двигательного теста. При спастической диплегии в большинстве тестов ее величина сохранялась на уровне, присущем здоровым детям, несмотря на существенное фоновое снижение двигательных резервов обеих рук. Для статической выносливости асимметрия уменьшалась до 5% (р 0,05).
При гемипаретической форме ДЦП функциональные моторные асимметрии значительно возрастали в связи с выраженным снижением двигательных возможностей «больной» руки и относительной сохранностью, а в ряде случаев и компенсаторным преимуществом — «менее повреждённой». Сторона двигательного доминирования была контралатеральной очагу церебрального поражения. Асимметрия достигала максимума в показателях динамометрии.
