Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современное состояние проблемы изучения морфофункциональных особенностей мужчин в восстановительном периоде после геморрагического инсульта (обзор литературы)
1.1. Геморрагический инсульт – острая нерешённая проблема современного общества .13
1.2. Современные взгляды на реабилитацию обследованных, перенесших геморрагический инсульт .15
1.3. Современное состояние знаний о морфофункциональных особенностях мужчин 50-60-ти лет 19
1.4. Существующие системы оценки результатов реабилитационных мероприятий в восстановительном периоде у пациентов, перенесших инсульт .24
ГЛАВА II. Материалы и методы исследований
2.1. Организация исследований .31
2.2. Материалы исследования
2.2.1. Клинические группы обследованных и их характеристика 32
2.2.2. Состав реабилитационных мероприятий у пациентов с последствиями геморрагического инсульта .34
2.3. Методы исследований
2.3.1. Соматоскопия 35
2.3.2. Инструментальные методы исследований
2.3.2.1. Антропометрия .39
2.3.3. Индексы и коэффициенты .45
2.3.4. Функциональные пробы
2.3.4.1. Функциональные пробы дыхательной системы 47
2.3.4.2. Функциональные пробы сердечно-сосудистой системы 49
2.3.4.3. Функциональные пробы нервной системы
2.3.5. Комплексная система оценки результатов реабилитации в восстановительный период у обследованных, перенесших инсульт 52
2.3.6. Оценка качества жизни у обследованных, перенесших инсульт .56
2.3.7. Статистический метод исследования 57
Глава III. Результаты исследования и их обсуждение
3.1. Результаты оценки антропометрических показателей у обследованных в
восстановительном периоде после геморрагического инсульта 58
3.2. Оценка функционального состояния дыхательной системы у обследованных в восстановительном периоде после геморрагического инсульта 84
3.3. Оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы у обследованных в восстановительном периоде после геморрагического инсульта 93
3.4. Оценка функционального состояния нервной системы у обследованных в восстановительном периоде после геморрагического инсульта 99
3.5. Оценка выраженности психологических ограничений у обследованных в восстановительном периоде после геморрагического инсульта 103
3.6. Комплексная оценка результатов реабилитации у обследованных в восстановительном периоде после геморрагического инсульта 107
3.7. Оценка качества жизни у обследованных в восстановительном периоде после геморрагического инсульта .109
Заключение 114
Выводы 131
Практические рекомендации 132
Список литературы .1
- Современные взгляды на реабилитацию обследованных, перенесших геморрагический инсульт
- Существующие системы оценки результатов реабилитационных мероприятий в восстановительном периоде у пациентов, перенесших инсульт
- Инструментальные методы исследований
- Оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы у обследованных в восстановительном периоде после геморрагического инсульта
Современные взгляды на реабилитацию обследованных, перенесших геморрагический инсульт
По данным ВОЗ различными сердечно-сосудистыми заболеваниями страдает 30% населения земного шара [25, 44, 56, 85, 161, 188, 191, 219]. Причём количество обследованных, страдающих данными заболеваниями, нарастает год от года в геометрической прогрессии [27, 41, 80, 81, 152, 207]. В последние десятилетия, не смотря на стремительное развитие медицинских технологий и появление новых более эффективных лекарственных препаратов, среди обследованных с сердечно-сосудистыми заболеваниями отмечается рост процента осложнений [36, 37, 40, 170, 227]. Одним из самых часто встречающихся и наиболее тяжёлых осложнений, возникающих у пациентов с этой группой заболеваний, является инсульт [6, 19, 42, 117, 228]. По данным Федеральной службы государственной статистики РФ инсульт занимает второе место (39%), после острых заболеваний сердца, среди причин смерти людей в России.
Под термином инсульт в современной медицине подразумевается острое нарушение мозгового кровообращения, характеризующееся внезапным (в течение нескольких минут, часов) появлением очаговой и/или общемозговой неврологической симптоматики, которая сохраняется более 24 часов или приводит к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие цереброваскулярной патологии [23, 40, 50, 54, 66, 80, 145]. По данным регистра инсульта в РФ в 2011 году зафиксировано более 450 тысяч новых случаев инсультов, приведших к летальному исходу у 34,6 % обследованных в течение года. Причём исследователями отмечается, что смертность у мужчин вследствие инсульта существенно выше, чем у женщин [42, 48, 56, 81, 104, 145, 150].
Инсульты подразделяются по механизму возникновения на ишемический и геморрагический [10, 20, 41, 70, 99, 104, 113, 137, 158, 163, 179, 196]. Наиболее прогностически неблагоприятной формой инсульта является геморрагический [10, 43, 44, 115, 163]. Смертность в течение первого года после ГИ составляет от 38% до 80% [10, 25, 40], а инвалидизация до 75 % [62, 66, 76, 131, 145, 171, 177]. Основной причиной ГИ является гипертоническая болезнь [7, 10, 23, 45, 48, 66, 70, 85, 157, 159]. Существует несколько определений термина ГИ [20, 104, 146, 184]. В РФ под термином ГИ, согласно Национальному руководству по неврологии, понимается «любое спонтанное (нетравматическое) кровоизлияние в полость черепа».
У выживших пациентов, перенесших инсульт, его последствия становятся причиной длительной нетрудоспособности, а нередко и инвалидизации [19, 62, 76, 165, 228]. С учётом того, что обследованные, перенесшие инсульт, обычно являются высококвалифицированными специалистами и находятся на пике своей профессиональной карьеры [101, 115, 117], то он наносит громадный экономический урон обществу [54, 66, 101, 108, 145, 197, 201], который только в США составляет около 30 млрд. долларов в год [162, 175, 178, 214].
Экономические потери общества связанные с инсультом можно подразделить на прямые и непрямые [25, 48, 108, 214, 228]. Прямые потери связаны расходами непосредственно на лечение и дальнейшую реабилитацию больного, а так же выплату ему различных пособий [40, 42, 76, 88, 101, 127, 139, 177, 163]. По данным ВОЗ только в России в 2011 году они составили около 55 млрд. рублей.
Непрямые экономические потери общества вследствие инсульта связанны упущенной выгодой в производстве внутреннего валового продукта [10, 41, 62, 66, 108, 170, 182, 228]. Это являются следствием, с одной стороны того, что пациент длительное время, а нередко и навсегда не может выполнять свои прежние служебные обязанности [40, 54, 70, 85, 228]. С другой стороны, нередко его близкие снижают интенсивность своего труда из-за того, что вынуждены ухаживать за пациентом, перенесшим инсульт [19, 48, 88, 101, 117, 119, 170]. По мнению экономистов, непрямые потери общества от проблемы инсульта сложно поддаются учёту, но они в порядки выше прямых. Только в России по самым минимальным подсчётам они превышают сумму в 300 миллиардов рублей в год [41, 62, 117, 145, 162, 221].
Таким образом, резюмируя выше изложенное, можно прийти к заключению, что острота и нерешённость проблемы ГИ, как наиболее прогностически неблагоприятной формы инсульта, стоящей перед современным обществом, очевидна.
В течение ГИ выделяют острый и восстановительный периоды [10, 40, 113, 160, 164, 168]. Продолжительность острого периода составляет до 6 недель. Восстановительный период, в свою очередь, подразделяется на ранний (до 6 месяцев), поздний (до 18 месяцев) и резидуальный [52, 131, 163].
Основными задачами при реабилитации пациента в восстановительном периоде после перенесённого ГИ являются: восстановление или улучшение его функциональной активности (умственной, биосенсорной и физической), психическая и социальная реадаптация, профилактика постинсультных осложнений [11, 13, 31, 33, 53, 59, 61, 133, 176, 183, 200].
Для решения этих задач реабилитационные мероприятия в восстановительном периоде у обследованных, перенесших ГИ, должны быть комплексными, непрерывными, патогенетически обоснованными, и обязательно, учитывающими индивидуальные морфофункциональные особенности пациента [35, 59, 63, 72, 151, 156, 166, 186, 189, 206]. Залог успешных результатов реабилитации в восстановительном периоде у больного, перенесшего ГИ, заключается в активном участии в них самого пациента и его желании исцелиться [13, 33, 47, 52, 192, 193, 198, 224].
Медикаментозная терапия в восстановительном периоде у больного, перенесшего ГИ, носит вспомогательный характер и назначается для борьбы со спастикой (приём миорелаксантов) [31, 34, 69, 92, 118, 134, 135, 141, 147, 154, 187. 195], центральном постинсультном болевом синдроме (приём антидепресантов и карбамазепина) [8, 53, 87, 116, 169, 209, 211], при нарушениях речи, когнитивных расстройствах, снижении психической и двигательной активности (приём церебролизина, пирацетама, семакса) [15, 27, 36, 37, 52, 67, 68, 73, 87, 91, 121, 138, 139, 140, 172], повышая эффективность других методов реабилитации [1, 53, 57, 185, 192, 202, 210, 216].
Нередко в восстановительном периоде у больного, перенесшего ГИ, отмечаются различные речевые нарушения [33, 47, 63, 72, 78, 121, 135, 146]. При наличии речевых нарушений у пациента чрезвычайно эффективны занятия по специальным методикам с логопедом-афазиологом для восстановления не только речи, но и в случае необходимости, чтения, письма и счёта [35, 38, 72].
Существующие системы оценки результатов реабилитационных мероприятий в восстановительном периоде у пациентов, перенесших инсульт
При проведении антропометрических исследований человека оценивались следующие показатели: рост стоя; масса тела; длиннотные и обхватные размеры тела и конечностей; объем движений в суставах конечностей; момент силы мышц; выраженность свода стопы; параметры шага, навыки ходьбы.
Измерение длины тела. Длина обследуемого измерялась в положении стоя в см на медицинском ростомере SECA 222 фирмы SECA. Измерение роста человека проводилось согласно инструкции изготовителя аппарата.
Измерение массы тела. Масса тела обследуемого измерялась в кг на электронных напольных весах SOEHNLE № 063821 фирмы SOEHNLE. Взвешивание пациента проводилось согласно инструкции изготовителя аппарата. Масса тела суммарно выражала уровень развития костно-мышечного аппарата, подкожно-жирового слоя и внутренних органов.
Для объективной оценки полученных показателей массы тела мы использовали формулу Брока расчёта долженствующей массы тела (ДМТ) с учетом возраста (Миронов С. П. с соавт., 2012).
Для мужчин после 40 лет: ДМТ = Рост в см – 100. Длинотные и обхватные размеры конечностей измеряли по Маргазину В. А. (2012) в см. Длину нижних конечностей измеряли сантиметровой лентой от большого вертела бедра до плоскости опоры. При этом обследуемый стоял по стойке смирно. Длину голени измеряли от щели коленного сустава до верхушки наружной, по наружному краю голени. Длину верхних конечностей измеряли сантиметровой лентой от верхнего края акромиального отростка лопатки до конца среднего пальца опушенной с выпрямленными пальцами руки. Обхват грудной клетки измеряли на вдохе, выдохе, и во время паузы. Сантиметровую ленту накладывали сзади под углом лопаток, а спереди на уровне места прикрепления четвертого рёбра к грудине. У мужчин этому уровню соответствовал нижний край около сосковых кружков. При наложении ленты, обследуемый приподнимал руки, затем опускал их.
Обхват талии измеряли, накладывая сантиметровую ленту горизонтально на талии, то есть на 3 – 4 сантиметра выше гребней подвздошных костей и несколько выше пупка. Обследуемый при этом не втягивал, не выпячивал живот. Обхват бёдер измеряли горизонтально без нажима. Сзади сантиметровая лента накладывалась на наиболее выступающие назад точки ягодичной области, сбоку и впереди она шла строго горизонтально.
Обхват плеча, определяли в расслабленном и напряженном состоянии. Начинали с измерения окружности напряженного плеча. Сантиметровую ленту накладывали в средней трети, в месте наибольшего утолщения плеча, затем обследуемый с напряжением сгибал руку в локте. При измерении в покое руку расслабляли, выпрямляли и свободно опускали вниз, при этом ленту не снимали и не сдвигали, чтобы произвести измерение в том же самом месте.
Обхват предплечья измеряли в месте наибольшего развития мышц на свободно свисающей руке, мышцы при этом расслаблены.
Обхват бедра измеряли в спокойном состоянии, ноги обследуемого были расставлены на ширину плеч, вес тела равномерно распределялся на обе ноги. Сантиметровую ленту накладывали горизонтально в верхней трети бедра под ягодичной складкой.
Обхват голени измеряли в спокойном состоянии в месте наибольшего развития икроножной мышцы. Ноги обследуемого при проведении измерения были расставлены на ширину плеч, вес тела равномерно распределялся на обе ноги. Подвижность в суставах. Подвижность в тазобедренных, голеностопных, плечевых, локтевых суставах, суставах кисти и стопы определяли (Доэрти М., с соавт., 1993) угломером с двумя браншами в градусах. Для создания объективной комплексной картины нарушения функции суставов у пациента и упрощения статистической обработки полученного материала мы разработали пятибалльную систему оценки подвижности суставов у человека.
Подвижность суставов оценивали по пятибалльной системе: 0 баллов – выраженная комбинированная контрактура в крупных суставах верхних и нижних конечностей, а так же суставах пальцев кисти; 1 балл – наличие выраженных контрактур только в крупных суставах верхних конечностей и суставах пальцев кисти, или только в крупных в суставах нижних конечностей и суставах пальцев кисти; 2 балла – наличие умеренных контрактур только в крупных суставах верхних конечностей и суставах пальцев кисти, или только в крупных в суставах нижних конечностей и суставах пальцев кисти; 3 балла – наличие умеренных контрактур в суставах пальцев кисти или в крупных суставах верхних или нижних конечностей; 4 балла – наличие лёгких контрактур в суставах пальцев кисти или в крупных суставах верхних или нижних конечностей; 5 баллов – отсутствие контрактур.
Общая методика измерения объёма движений в суставах заключалась в том, что одну брашну угломера устанавливали по оси проксимального сегмента конечности таким образом, чтобы ось шарнира угломера хорошо совпадала с осью сустава. Вторую браншу угломера устанавливали вдоль дистального сегмента конечности.
Исходным для измерения объёма движений в суставах считалось положение, когда стоящий человек смотрел прямо перед собой, руки свисали вдоль туловища, большие пальцы рук направлены вперед, параллельно расположенные стопы сомкнуты. Такая установка была и у лежащего обследуемого. Это положение называли нейтральным или нулевым. Из нулевой позиции измеряли соответствующие движения в различных плоскостях.
Инструментальные методы исследований
Во всех клинических группах в динамике исследования наблюдаются более низкие (р 0,01) значения бальной оценки момента силы мышц сгибателей и разгибателей бедра по сравнению с контрольными показателями. Во II и в III клинических группах через 12 месяцев наблюдения значения бальной оценки момента силы мышц сгибателей бедра выше (р 0,01), чем через 6. Во всех клинических группах отмечаются более низкие (р 0,01) значения бальной оценки момента силы мышц сгибателей и разгибателей бедра в начале исследования по сравнению с показателями через 12 месяцев.
Значения бальной оценки момента силы мышц сгибателей и разгибателей бедра в I клинической группе в начале исследования и через 6 месяцев наблюдения были выше (р 0,01), чем во II. Во II клинической группе на всех этапах исследования значения бальной оценки момента силы мышц сгибателей и разгибателей бедра отмечались ниже (р 0,01), чем в III. В III клинической группе в начале исследования значения бальной оценки момента силы мышц сгибателей и разгибателей бедра наблюдались выше (р 0,01), чем в I. Достоверных различий между показателями бальной оценки момента силы мышц сгибателей и разгибателей бедра в контрольных группах не отмечено.
Таким образом, у обследованных всех типов конституции в восстановительном периоде после ГИ значения бальной оценки момента силы мышц сгибателей и разгибателей голени, а так же бедра в динамике исследования, оставались ниже контрольных показателей. У пациентов, в восстановительном периоде после ГИ снижение момента силы мышц сгибателей и разгибателей голени и бедра способствует ухудшению осуществления функции передвижения, что существенно снижает результаты реабилитационных мероприятий. Самые низкие значения бальной оценки момента силы мышц сгибателей и разгибателей голени и бедра в ходе исследования отмечались у обследованных с гиперстеническим типом конституции.
Момент силы мышц ведущей кисти у человека является критерием для оценки функции схвата и удержания предметов, которая играет важную роль в самообслуживании. Кроме того, пациенты в восстановительном периоде после ГИ нередко передвигаются при помощи средств дополнительной опоры, используя при этом верхние конечности. Поэтому для эффективного использования при передвижении средств дополнительной опоры человеку крайне важен момент силы мышц ведущей кисти. Динамика значений момента силы мышц ведущей кисти (в баллах) у обследованных в восстановительном периоде после ГИ, представлена в таблице 11.
Из данных приведённых в таблице 11 видно, что в I и во II клинических группах в динамике исследования значения бальной оценки момента силы мышц ведущей кисти были ниже (р 0,01) контрольных показателей.
У обследованных в III клинической группе в начале наблюдения и через 6 месяцев значения бальной оценки момента силы мышц ведущей кисти также отмечались ниже (р 0,01) по сравнению с контрольными показателями. достоверность различий при р 0,01 между значениями через 6 месяцев и контрольными. 3 достоверность различий при р 0,01 между значениями через 12 месяцев и контрольными. 4 достоверность различий при р 0,01 между значениями в начале исследования и через 6 месяцев. 5 достоверность различий при р 0,01 между значениями в начале исследования и через 12 месяцев. 6 достоверность различий при р 0,01 между значениями через 6 и 12 месяцев исследования. 7 достоверность различий при р 0,01 между значениями в I и во II клинической группе на одном этапе исследования. 8 достоверность различий при р 0,01 между значениями в I и в III клинической группе на одном этапе исследования. 9 достоверность различий при р 0,01 между значениями во II и в III клинической группе на одном этапе исследования.
Через 12 месяцев в III клинической группе различия (р 0,01) между значениями бальной оценки момента силы мышц ведущей кисти и контрольными показателями уже не констатировались. Достоверных (р 0,01) различий между значениями бальной оценки момента силы мышц ведущей кисти на различных этапах наблюдения не в одной клинической группе мы ни отметили. Разницы (р 0,01) между значениями бальной оценки момента силы мышц ведущей кисти в различных клинических группах на одном этапе исследования нами также не выявлено.
Таким образом, через 12 месяцев исследования только у нормостеников момент силы мышц ведущей кисти восстанавливался до контрольных значений. У астеников и гиперстеников за весь период наблюдения восстановления момента силы мышц ведущей кисти было так и не выявлено. Данный факт затруднял самообслуживание и эффективность использования пациентами, в восстановительном периоде после ГИ, средств дополнительных опоры при осуществлении функции передвижения, что существенно снижало результаты реабилитационных мероприятий.
Эффективность передвижения человека в пространстве во многом определяется выраженностью у него степени нарушения функции в суставах конечностей. Динамика значений степени нарушения функций движения в суставах конечностей (в баллах) у обследованных в восстановительном периоде после ГИ представлена в таблице 12.
Анализ данных приведённых в таблице 12 показывает, что во всех клинических группах в динамике исследования значения бальной оценки степени нарушения функций движения в суставах конечностей были ниже (р 0,01) контрольных показателей. Различий (р 0,01) между значениями бальной оценки степени нарушения функций движения в суставах конечностей на различных этапах наблюдения не в одной клинической группе было ни выявлено. Достоверной (р 0,01) разницы между значениями бальной оценки степени нарушения функций движения в суставах конечностей в различных клинических группах на одном этапе исследования нами также не констатировалось.
Оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы у обследованных в восстановительном периоде после геморрагического инсульта
Оценка итогов реабилитационных мероприятий у обследованных всех типов конституции в восстановительном периоде после ГИ осуществлялась при помощи разработанной нами комплексной системы оценки результатов состоящей из 17 критериев (см. Главу II).
В динамике исследования было установлено, что у обследованных всех типов конституции в восстановительном периоде после ГИ значения комплексной бальной оценки результатов реабилитации были ниже, чем в контрольных группах. Этот факт указывает на недостаточную эффективность стандартных реабилитационных мероприятий у данной категории пациентов. Среди людей, перенесших ГИ, у пациентов с гиперстеническим типом конституции отмечались наиболее низкие результаты стандартных реабилитационных мероприятий.
Подводя итог результатам нашего исследования, можно прийти к заключению, что астенический и нормостенический типы конституции у пациентов после ГИ способствуют развитию более выраженных явлений ожирения, чем гиперстенический. Увеличение обхватных размеров тела характерно для пациентов с нормостеническим типом конституции, перенесших ГИ, на всём протяжении восстановительного периода. Следовательно, обязательной частью реабилитации у обследованных в восстановительном периоде после ГИ должны быть мероприятия направленные на снижение массы тела до долженствующих значений.
Нами не отмечалось снижения роста, как в динамике, так и по сравнению с контрольными показателями, у обследованных всех типов конституции в восстановительном периоде после ГИ. Это является следствием того, что физические упражнения ими выполнялись без осевой нагрузки на позвоночный столб. В результате нам удалось избежать снижения высоты межпозвонковых дисков и тел позвонков, не допустив ухудшения результатов реабилитации у пациентов.
У постинсультных обследованных с астеническим и нормостеническим типами конституции выявлены по сравнению с гиперстениками более высокие значения разницы распределения давления массы тела обследуемых, в положении стоя на подошвенные поверхности стоп в покое, а так же при движении медленной ходьбой на всех этапах исследования.
Установлено, что самые низкие значения момент силы мышц сгибателей и разгибателей голени и бедра в динамике исследования наблюдается у постинсультных обследованных с гиперстеническим типом конституции, что обуславливает необходимость у них более интенсивных занятий физическими упражнениями восстанавливающими силу мышц нижних конечностей.
Выявлено, что только у нормостеников, через 12 месяцев исследования, значения момента силы мышц ведущей кисти восстанавливались до контрольных показателей. У астеников и гиперстеников в динамике исследования значения момента силы мышц ведущей кисти оставались ниже контрольных. Поэтому у пациентов в восстановительном периоде после ГИ с астеническим и гиперстеническим типами конституции необходимо увеличить частоту и продолжительность занятий физическими упражнениями, направленными на восстановление силы мышц ведущей кисти.
У пациентов с гиперстеническими и нормостеническими типами конституции только через 12 месяцев исследования выявлено частичное, по сравнению с показателями в контрольных группах, восстановление ФЖЕЛ. Положительной динамики восстановления ФЖЕЛ у постинсультных обследованных с астеническим типом конституции в динамике исследования не отмечалось. Установлено, что у пациентов в восстановительном периоде после ГИ, особенно у гиперстеников, наблюдается ухудшение функции правого желудочка сердца. Это приводит к снижению обеспеченности их организма кислородом. Наиболее выраженное ухудшение функциональных возможностей дыхательной системы выявлено у обследованных, перенесших ГИ, с гиперстеническим типом конституции.
Установлено, что у гиперстеников в начале наблюдения отмечались более высокие значения ДАД, чем на последующих этапах исследования и в контрольной группе. Этот факт указывает на возможное влияние гиперстенического типа конституции на повышение значений ДАД у постинсультных обследованных.
Улучшения в динамике исследования систолической функции сердца в динамике исследования не было выявлено только у пациентов с гиперстеническим типом конституции. Следовательно, у мужчин в восстановительном периоде после перенесённого ГИ в состав реабилитации необходимо включать мероприятия направленные на увеличение потребления организмом человека кислорода и улучшение функциональных возможностей его дыхательной и сердечно-сосудистой системы.
Установлено, что у пациентов с нормостеническим типом конституции перенесших ГИ в динамике исследования наблюдались менее выраженные психологические ограничения эмоционального состояния и жизненной активности, чем у астеников и гиперстеников. Самая низкая выраженность психологических ограничений физической активности в начале исследования отмечались у астеников. Поэтому коррекция, возникающих психологических ограничений у людей в восстановительном периоде после ГИ, является одним из залогов успешной реабилитации данного контингента обследованных.
В динамике исследования, у мужчин всех типов конституции, но особенно у гиперстеников, в восстановительном периоде после ГИ значения комплексной бальной оценки результатов реабилитации, были ниже контрольных показателей, что указывает на недостаточную эффективность стандартных реабилитационных мероприятий у данной категории пациентов.