Введение к работе
Актуальность работы. В настоящее время наряду с широко распространенными и социально значимыми сосудистыми заболеваниями нижних конечностей, такими как атеросклероз, возрастной старческий артериосклероз, облитерирующий тромбангиит (болезнь Винивартера-Бюргера), болезни вен продолжают привлекать к себе внимание морфологов и клиницистов (особенно хирургов). Заинтересованность специалистов различного медицинского профиля объясняется, прежде всего, многофункциональным значением венозных сосудов. К настоящему времени накоплен большой материал по функциональной и хирургической анатомии вен (Долго-Сабуров Б.А., 1958, 1961; Куприянов В.В. и соавт., 1975; Ткаченко Б.И., 1979; Бородин Ю.И., Григорьев В.Н., 1986; Гаджиева Т.А., Хлебникова Т.Г., 1986; Емшанова Ю.П., 1989; Богданов А.Е. и соавт., 1991; Адыширин-Заде Э.А. и соавт., Овченков B.C., Уварова Э.Е., 1994; Юнусов P.M., 1994; Колобова О.И., 1999).
Однако при имеющихся работах, посвященных морфологическим особенностям определенных участков сосудистой стенки (Богданова А.Е., Константинова Г.Д. и соавт., 1991; Золина Е.И., Вепринцева О.Т. и др., 1994; Гинсбургский А.Н., 1994; Stone Elizabeth A., Stewart Gwendolyn Y., 1988), недостаточно сведений по структурному анализу зон разветвления сосудистого русла, участков впадения дополнительных коллекторов, аномалий развития вен.
Неослабевающее внимание к патологии вен нижних конечностей обусловлено ростом тромбофлебитов и флеботромбозов (Райхлин И.Т., 1953; Трегубенко А.И., 1972; Колесникова Р.С., 1977; Буянов В.М., Нозд-рачев Ю.И., Филимонов М.И., 1978; Туляганов П.Г., Степанов В.А., 1983; Галстян СМ. и соавт., 1990; Клочков Н.Д., Тимофеев И.В., Коваленко В.И., 1994; Hackel F., Voigt Н., 1976; Kun.Z.Y, 1976; Rober J., et.al, 1978; Magalhaes P., et.al. 1986; Conard Y., et.al., 1988).
Повышенный интерес к данной патологии обусловлен распространенностью и значительным учащением тромбоэмболических осложнений (Буянов В.М. и соавт., 1978; Савельев В.С: и соавт., 1983 и 1990; Галстян СМ. и соавт., 1990; Садчикова В.В. и соавт.,1990; Клочков Н.Д. и соавт.,
1994; Ноздрачев Ю.И., Глазкова Т.Г., 1994; Kvapilova Н., Kokova J., 1986; Berqavist D., Lindblad В., 1994; Ramaswami G., Nicolaides A.N., 1994).
Несмотря на наличие современных представлений об этиологии, патогенезе и морфологии венозного тромбоза, результаты проводимых лечебных мероприятий оставляют желать лучшего (Даудярис И.П., 1984; Шалимов А.А., Сухарев И.И., 1984; Ламбрехт и соавт., 1986; Рзаев М.М., Косарев Д.В., 1989; Садчикова В.В. и соавт., 1990; Васютков В.Я., Про-ценко Н.В., 1993). Остаются неясными причины неэффективного тромбо-лизиса и реканализации, что приводит к формированию окклюзионных форм поражения и развитию посттромбофлебитического синдрома с тяжелыми гемодинамическими расстройствами пораженной конечности (Зербино Д.Д., Червяк П.П., 1977; Константинова Г.Д., 1987).
В настоящее время имплантация кава-фильтра является эффективным способом профилактики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) (Савельев B.C., Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., 1990; Гервазиев В.Б., Карпенко А.А., 1994, 1995, 1999; Alexander J. J., et.al., 1986; Golueke P. J., et.al., 1988; Roher M. J.et.al., 1989). Но только за последнее время в научной литературе стали появляться первые данные секционных и экспериментальных исследований, посвященных воздействию противоэмболического кава-фильтра на стенку задней полой вены (Прокубовский В.И., Яблоков Е.Г., Ступин И.В. и др., 1995; Гервазиев В.Б. и соавт., 1997; Карпенко А.А., 1998).
В целом значение анатомических факторов в механизме сосудистых нарушений, а также источники возможного первичного тромбообразования остаются не уточненными. Морфогенез указанных изменений остается мало изученным, что затрудняет разработку эффективных способов лечения больных с венозной патологией нижних конечностей (Гервазиев В.Б., Черненко В.Ф. и соавт., 1994). Высокая частота флеботромбозов и тромбофлебитов, наметившаяся тенденция к увеличению тромбоэмболических осложнений, разнообразие клинико-морфологических форм, обязательность вовлечения в патологический процесс клапанов, подвергающихся необратимым деструктивным изменениям, ведущим к гемодинамическим нарушениям, свидетельствуют об актуальности проблемы и социальной значимости изучения данной патологии.
Цель исследования: изучить варианты анатомического строения венозной системы нижних конечностей у здоровых и больных людей с региональными расстройствами гемодинамики, морфофункциональных факторов обусловливания внутрисосудистого тромбообразования, дина-
мику реканализации при флеботромбозе и оценить морфологические изменения в венозной стенке и месте имплантации кава-фильтра.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
-
Провести морфологическое изучение венозной сети нижних конечностей и вариантов ее анатомического строения у человека в норме.
-
Определить гистотопографические зоны в венах нижних конечностей с выделением участков наиболее выраженного риска возникновения процессов внутрисосудистого свертывания крови.
-
Исследовать структурные преобразования сосудистой стенки и тромбов при остром, подостром и хроническом течении флеботромбоза нижних конечностей в различные сроки тромболизиса и реканализации.
-
Изучить морфологические изменения поверхностных и глубоких вен нижних конечностей при варикозном расширении и наличии первичного воспалительного процесса в сосудистой стенке.
-
Изучить динамику морфологических нарушений глубоких и ком-муникантных вен нижних конечностей при остром и подостром флеботромбозе в процессе тромболизиса и реканализации.
-
Изучить структурные изменения стенки нижней и задней полых вен по месту имплантации кава-фильтра «волан» в клинике и экспериментальных условиях.
Научная новизна. Впервые на основании проведенных морфологических исследований венозной сети нижних (и задних) конечностей на операционном, аутопсийном и экспериментальном материале в норме и при нарушенном региональном венозном кровообращении установлены варианты строения вен нижних конечностей и выявлены особенности структурной организации различных гистотопографических участков магистральных сосудов.
Показано, что устья мелких венозных коллекторов, интравазальные образования, а также клапанные сегменты в условиях нарушенной региональной гемодинамики являются наиболее уязвимыми местами для возникновения первичного тромбообразования.
Анатомические, гемодинамические «факторы риска», а также воспалительные и дистрофические изменения сосудистой стенки включены в качестве составляющих компонентов синдрома трофической недостаточности и являются индуктором внутрисосудистого тромбообразования.
В развитии структурных преобразований тромбов выявлены определенные морфологические нарушения сосудистой стенки, отражающие
динамику развития патологического процесса. На основании клинико-функциональных и морфологических исследований прослежены взаимопереходящие стадии: острая, подострая и хроническая (посттромбо-флебитический синдром). Предложены морфологические тесты, позволяющие оценить степень компенсации нарушенного магистрального регионального венозного кровообращения.
Впервые в эксперименте и на основании морфофункциональных методов исследования изучены структурные изменения сосудистой стенки нижней и задней полых вен, а также паракавальных участков. Выявлен характер нарушений местного кровотока в зоне имплантации противоэм-болического фильтра «волан». На основании проведенных исследований показано, что методом выбора профилаїсгики тромбоэмболии легочной артерии может быть кава-фильтр «волан». Экспериментальным путем показана безопасность имплантирования кава-фильтра, который интрава-зально в период от 1 до 8 месяцев не вызывает грубых деструктивных изменений сосудистой стенки. Установлена его значительная эффективность в захватывании тромбоэмболов в условиях временной имплантации кава-фильтра на фоне активного проведения консервативной тромболитической терапии у больных, страдающих острым флеботромбозом нижних конечностей.
Практическая ценность. Прогрессирующая деструкция сосудистой стенки и интравазальных структур при остром флеботромбозе нижних конечностей заставляет искать более эффективные методы лечения больных, направленные на профилактику и ускоренный лизис тромба, что невозможно без детального изучения вариантности анатомического строения сосудов и анализа совокупных эффектов на гемоциркуляцию суммы «факторов риска» (анатомических и гемических). Проведенная работа дополняет существующие сведения о строении вен нижних конечностей в норме и при венотромбозе различной этиологии, что может послужить основой для патогенетической терапии и прогноза данного заболевания.
Материалы работы используются в преподавании студентам на кафедрах патологической анатомии, анатомии человека и госпитальной хирургии № 2 Алтайского государственного медицинского университета. Полученные данные применяются для диагностики сосудистых заболеваний в отделении сосудистой хирургии и патологоанатомических отделениях больниц г. Барнаула.
Положения, выносимые на защиту:
-
Гистотопографические особенности структурной организации створок клапанов и эпивальвулярных зон поверхностных и глубоких магистральных вен в норме при сочетании с гемическими факторами повышают опасность первичной гемокоагуляции в условиях патологии вен нижних конечностей. В области впадения притоков тромбогенная опасность возрастает при отсутствии клапанов или их значительной деструкции, ретроградном сбросе крови по перфорантным венам, а также относительно слабой васкуляризации венозной стенки.
-
Склеротические изменения вен нижних конечностей, венозный застой, предрасполагающие к патологическим осложнениям, закономерности распределения vasa vasorum стенки вен, морфологические факторы нарушения работы «мышечно-венозной помпы», недостаточность перфо-рантных вен - компоненты синдрома регионарной трофической недостаточности магистральных вен, существенные факторы риска локального тромбообразования.
-
При флеботромбозе в процессе реканализации и организации тромбов возможно развитие взаимопереходящих стадий: острой, продолжительность которой от первых клинических проявлений до 1-1,5 месяцев, подострой и хронической. Подострая стадия может быть «растянута» во времени до 1 года, хроническая, с клиническим проявлением венозной недостаточности, завершенной реканализацией (или организацией), может продолжаться многие годы.
-
Прогноз патологических структурно-функциональных изменений тромбированных вен зависит от основного заболевания, состояния стенки в претромботический период, степени выраженности местных дистрофических и воспалительных процессов, состояния микроциркуляторного русла, скорости элиминации фибрина, а также регенераторных реакций эндотелия. При сохранении «факторов риска» быстро развивается хроническая венозная недостаточность пораженной конечности.
-
Методом выбора профилактики тромбоэмболии легочной артерии является кава-фильтр «волан», имплантация которого не сопряжена с существенными морфологическими изменениями стенки вен.
Апробация материалов исследования. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции «Ангиология и гемостаз» (Барнаул, 1985); Алтайском краевом научном обществе патологоанатомов и итоговых научно-практических конференциях Алтайского
государственного медицинского института (1986-1988 гг.); региональной научно-практической конференции хирургов (Барнаул, 1990 г.); научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицины» (Барнаул, 1997). Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на проблемной комиссии «Морфология» (Новосибирск, 1997); межкафедральной конференции Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 1998) и Новосибирского медицинского института (Новосибирск, 1999).
Публикации. Всего опубликовано 26 работ, из них 20 по теме диссертации.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 347 страницах машинописного текста (собственного текста 229 страниц), содержит 105 рисунков, 1 график, 1 схему, 14 таблиц и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, обсуждения результатов, выводов и списка литературы, содержащего 283 отечественных и 196 иностранных источников. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.