Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Возрастные аспекты в изучении морфогенеза структур полости носа человека в норме 15
1.2. Современные представления о структурно-функциональной организации слизистой оболочки и сосудистого русла полости носа 21
1.3. Клинические аспекты в изучении структуры и функционального состояния полости носа человека в норме 32
1.4. Структурно-функциональные особенности полости носа человека при некоторых видах ринопатологии 36
Глава 2. Материалы и методы исследований
2.1. Морфологические исследования слизистой оболочки полости носа 50
2.2. Клинико-функциональные исследования полости носа 52
2.3. Клиническая характеристика групп исследования 57
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Структурные особенности слизистой оболочки перегородки носа человека в пожилом и старческом возрасте 63
3.2. Особенности морфологии слизистой оболочки носовых раковин человека в пожилом и старческом возрасте 70
3.3. Структурные особенности и архитектоника сосудистого русла слизистой оболочки полости носа человека в пожилом и старческом возрасте 76
3.4. Зональные особенности слизистой оболочки полости носа человека в пожилом и старческом возрасте 86
3.5. Клиническая оценка функционального состояния полости носа в пожилом и старческом возрасте в норме и при некоторых видах ринопатологии 91
3.6. Клиническая характеристика сосудистого русла полости носа в пожилом и старческом возрасте в норме и при некоторых ринопатологии 108
3.7. Коррекция инволюционных изменений и патологических нарушений функционального состояния полости носа в пожилом и старческом возрасте 116
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 124
Выводы 129
Практические рекомендации 131
Фотоиллюстрации (приложение) 132
Список литературы
- Возрастные аспекты в изучении морфогенеза структур полости носа человека в норме
- Морфологические исследования слизистой оболочки полости носа
- Клинико-функциональные исследования полости носа
- Структурные особенности слизистой оболочки перегородки носа человека в пожилом и старческом возрасте
Введение к работе
Актуальность темы. Анализ демографической ситуации в развитых странах свидетельствует о значительном «постарении» населения. За последние годы ситуация еще более обострилась (Луценко М.Т.,2005). В России демографиическая ситуация развивается таким образом, что идет очень быстрое нарастание числа пожилых лиц. В частности, в настоящее время в Западно-Сибирском регионе, где мощно развита промышленность, почти четверть всего населения составляют лица пожилого возраста (Болотнова Т.В. с соавт., 2002). Ожидаемая продоллштельность жизни в 1998 году составила 67,1 год, а в 2015 году прогнозируется 69,9 лет. Уже сегодня пятую часть населения России составляют лица пенсионного возраста: около 11% (3,2 миллиона граждан) - старше 80 лет, старше 85 лет - 1387 тысяч, а в возрасте более 100 лет - 15,6 тысяч. По данным Демографического вестника России (2005), с учетом сниженной в последние годы рождаемости пожилые люди вскоре составят треть всего населения страны.
На первый план выходит задача - как можно далее сохранить здоровье и работоспособность пожилых людей (Лазько М.В.,2003). В тоже время резкое увеличение количества людей пожилого и старческого возраста в составе населения обусловливает потребность в повышении качества оказываемой квалифицированной медицинской помощи, в том числе и специализированной (Ошикер Т.М., Кришевич В.А.,1996; Михайлов Ю.Х., 2006).
Среди разнообразия патологии пожилого и старческого возраста актуальной остается проблема возрастных изменений и заболеваний ЛОР-органов. (Шилов В.П., Лопотко А.И.,1970; Митин Ю.В. с соавт.,1990; Пискунов Г.З., 2004). Одной из ведущих проблем в современной клинической оториноларингологии остается решение задач по оптимизации диагностики и лечения патологии полости носа и околоносовых пазух. Адекватное обследование и коррекция таких состояний возможны только при условии глубокого понимания
специифики морфологических и функциональных изменений при них (Плужников М.С., 2001; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002).
Анализ литературных данных выявил дефицит сведений по обсуждаемой проблеме у лиц пожилого и старческого возрастов, включая данные о структурно-функциональных особенностях эндоназальных структур в указанных возрастных периодах, как в норме, так и при различных видах ринопатологии (Шилов В.П., Лопотко А.И., 1970; Митин Ю.В. с соавт., 1990).
Обсуждая вопрос возрастных изменений ЛОР-органов и их дифференцированной диагностики с патологией, в частности полости носа и околоносо-вых пазух, клиницист нередко сталкивается с делемой: где кончаются пределы колебаний морфо-функциональных признаков (варианты нормы) и начинается патология?
В медицине и биологии понятие «норма» - общее обозначение равновесия организма человека, его органов и функций, обеспечивающего его оптимальную жизнедеятельность в условиях окружающей среды. Структурно-функциональная норма организма - основа его общей устойчивости, обеспечивающей здоровье, способность к адаптации и сохранению активного долголетия. В клинической медицине распространено понимание нормы как среднестатистического варианта. Это очень существенная, но все же недостаточная категория, так как нормальная (оптимальная) жизнедеятельность и здоровье могут сохраняться в достаточно широком диапазоне изменчивости морфо-функциональных показателей (Лазько М.В., Асфандияров Р.И., Лазько А.Е., 1999). Следовательно, норма должна включать не только «математическую норму», но и серию отклонений от нее в известных пределах. Хотя границы возрастных норм подчас довольно размыты, они все же определяют периодизацию онтогенеза, прежде всего, основных его этапов - становления, зрелости и угасания, то есть, существует запрограммированная необходимая последовательность смены норм. Это предполагает наличие своей возрастной нормы для каждого
возрастного периода и каждой популяции (Дильман В.М.,1964; Лазько М.В., Бердиев И.Н., Ярошинская А.П., 999; Молдавская А.А, 2004).
Однако, в отличие от периода развития границы «норм» на этапе увядания определить значительно труднее, так как здесь нет резких переходов между пожилым, старческим и долгожительским возрастами (Ошикер Т.М., Лиин-ганская Н.А.,2000). Такие границы весьма условны, а само понятие «нормы старения» в известной степени дискуссионно.
В процессе индивидуального развития норма (здоровье) постоянно взаимодействует с патологическими элементами. Это различные нарушения функционального и биохимического порядка, генетические и иммунные дефекты или МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОТКЛОНЕНИЯ. Эти варианты биологических процессов, в том числе и с явной патологией, большей частью вполне совместимы с жизнедеятельности в индивидуальном развитии. Постоянная компенсация здоровья происходит уже с рождения и продолжается в старости. В практической медицине обычно, так или иначе, используются возрастные нормы или, точнее, нормативы, то есть, типичные для данного возрастного этапа пределы колебаний морфо-функциональных признаков. Поскольку для периода старения характерно не только медленное «нисходящее» развитие, старческая инволюция, но и весьма высокий уровень приспособительных возможностей, при выделении возрастных «норм», их дифференцировке с начальными патологическими изменениями, необходима также оценка функциональных критериев (Ошикер Т.М., Клишевич В.А.,1996; Молдавская А.А.,2004).
В клинической медицине обычно, так или иначе, используются возрастные нормы - типичные для данного возрастного этапа средние пределы морфо-функциональных признаков (Михайлов Ю.Х.,2006). Это подтверждает важность исследований структурно-функциональных особенностей слизистой оболочки полости носа у лиц пожилого и старческого возраста не только для фундаментальных дисциплин (анатомии, физиологии, гистологии), но и для
практической медицины (гериатрии, геронтологии, других клинических дисциплин, включая оториноларингологию).
Изучение клинической и возрастной анатомии эндоназальных образований и сосудистой системы полости носа имеет важное прикладное значение для оториноларингологии, и особенно ринологии, выделившейся как самостоятельная часть клиники болезней уха, грла и носа благодаря накоплению знаний об анатомии, гистологии и физиологии такого сложного образования как полость носа (Пискукнов Г.З., Харченко В.В.,2004). В последние годы в связи с бурным развитием эндоназальной хирургии, как в России, так и за рубежом, значительно возрос интерес к прикладной анатомии полости носа, к изучению топографо-анатомических особенностей стурктур полости носа и околоносовых пазух, в частности - остиомеатального комплекса, состоящего из анатомических образований, контролирующих вентиляцию и нормальный мукоцилиарный клиренс околоносовых пазух (Волков А.Г.,2000). Кроме того, особенностям строения перегородки носа и эндоназальных структур латеральной стенки полости носа принаждлежит значительная роль в развитии патологических процессов в слизистой оболочке полости носа и околоносовых пазух ((Пискунов B.C., Харченко В.В., Пискунов С.3., 2006).
Во всех известных руководствах, в том числе и по специальности «оториноларингология», не смотря на накопленный опыт, клиническая анатомия полости носа излагается в известной степени стереотипно, нередко отсутствуют сведения о возможных вариантах строения и взаимоотношениях эндоназальных структур, практически не освещены вопросы возрастной анатомии полости носа (Шилов В.П., Лопотко А.И., 1970; Машкова Т.М.,1993; Пискунов Г.3.,2002; Петров В.В.,2005). У истоков изучения вопроса о важности изучения анатомических особенностей, вариантов развития, аномалий полости носа и их клиническом значении стояли Розенберг А.(1908), Onodi А.(1922).
Имеющиеся к настоящему времени сведения об анатомических и физиологических особенностях эндоназальных структур, микроструктуре и гистофи-
зиологии их слизистой оболочки, морфогенезе важнейших патологических процессов существенно расширили представление о функциональном значении полости носа в системе органов дыхания (Пашков В.Ф., 1963; Быкова В.П.,1975; Сафаров А.И.,1983; Сапин М.Р.,1993; Храппо Н.С., Тарасова Н.В., 1999; Пискунов Г.С., Пискунов С.З., 2002; Харченко В.В.,2004).
Определенный этап в развитии ринологии привел к представлениям о полости носа вместе с ее околоносовыми полостями как о целой системе, что предусматривает наличие структур и механизмов координации функционирования его частей (Сапин М.Р.Д993; Пискунов Г.З., Пискунов С.3.,2002). Достаточно отметить, что сложность и лабильность кровеносного сосудистого русла в полости носа значительно превосходит ангиоархитектонику многих органов, в частности мышц, печени и мозга (Aust G., Dretter V.,1974), обуславливая высокую гемодинамическую нагрузку слизистой оболочки полости носа (Куприянов В.В., 1975; Хэм А., Кормак Д.,1983, Харченко В.В.,2004), а также обеспечивая универсальную приспособляемость полости носа к условиям дыхания (Солдатов И.Б.,1997; Пискунов Г.З., Пискунов С.3.,2002; Angaar A.M., 1984). Кроме того, анатомическая структура эндоназальных костно-хрящевых образований также отличается сложностью, вариабельностью и при этом непосредственно ответственна за аэродинамические свойства полости носа и регуляцию воздушного потока (Митин Ю.В.,1990; Солдатов И.Б.,1997; Пальчун В.Т.,1999; Пискунов В.С.,2000).
До настоящего времени, доказательства зональных особенностей полости носа практически полностью основывались на клинических наблюдениях и используемых в ринологии функциональных пробах, а анатомическая основа деления полости носа на зоны не имела целостной разработки. Единственные обобщающие исследования в рамках обсуждаемой медицинской проблемы было проведено Храппо Н.С., Тарасовой Н.В.(1999) и Харченко В.В. (2004). Позднее появились другие исследования по данной проблеме (Петров В.В., Молдавская А.А., Храппо Н.С., 2005, 2006), включая изучение структуры и
функции слизистой оболочки полости носа в норме и при некоторых формах ринопатологии в ранних возрастных периодах постнатального онтогенеза (Аведисян В.Э. с соав.,2007).
Таким образом, имеющиеся в отечественной и зарубежной литературе сведения о нормальной и патологической анатомии полости носа в возрастном аспекте не многочисленны, а многие из них имеют узконаправленный характер, несмотря на достаточную глубину части исследований, что не позволяет вести речь о наличии единой морфологической теоретической базы тех результатов, которые достигнуты в современной клинической ринологии. Считаем возможным придти к заключению, что изучение анатомических особенностей и клинических характеристик слизистой оболочки полости носа человека в пожилом и старческом периодах онтогенеза в настоящее время является одним из важных социально-медицинских направлений, поскольку данные исследования могут стать основой для усовершенстования диагностики и разработки оптимальных способов лечения различных форм патологии полости носа у данной категории пациентов.
Данная позиция определила выбор темы диссертационного исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
на основе изучения структурно-функциональных особенностей полости носа разработать варианты коррекции возрастных и патологических изменений полости носа в пожилом и старческом возрасте.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Изучить структуру и морфометрические особенности слизистой оболочки полости носа человека в пожилом и старческом возрасте в условиях возрастной нормы;
Исследовать архитектонику и морфометрические особенности сосудистого русла слизистой оболочки различных отделов и зон полости носа человека в пожилом и старческом возрасте в норме;
Провести клинический анализ функциональных показателей полости носа в пожилом и старческом возрасте в норме и в сравнительном аспекте - при различных формах патологии (катаральном рините, вазомоторной ринопа-тии, атрофическом рините);
Дать клинико-функциональную оценку сосудистого русла слизистой оболочки полости носа человека в пожилом и старческом возрасте в норме и в сравнительном аспекте - при различных видах хроцических ринитов;
Разработать метод коррекции возрастных (инволюционных) и патологических изменений полости носа у лиц пожилого и старческого возраста.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЙ:
Впервые изучены морфометрические характеристики и специфика возрастной (инволюционной) перестройки структурных компонентов (эпителиального, соединительнотканного, железистого) слизистой оболочки полости носа в пожилом и страческом возрасте в норме и в сравнительном аспекте;
Впервые исследованы возрастные особенности структурной организации, архитектоника и зональные морфометрические показатели артериального и венозного русла слизистой оболочки перегородки носа и носовых раковин в пожилом и старческом возрасте в норме и в сравнительном аспекте;
Детально изучены и обобщены сведения о состоянии клинико-функцио-нальных показателей полости носа и эндоназального кровотока в пожилом и старческом возрасте в норме, и их влиянии на течение фоновой патологии полости носа (вазомоторной ринопатии, атрофического и катарального ринитов);
Впервые, на основе изучения структурно-функциональных особенностей эндоназальных структур, научно обоснованы подходы к медикаментозной коррекции возрастных (инволюционных) изменений и патологических нарушений состояния полости носа в пожилом и старческом возрасте.
Впервые сделана попытка дифференцировать границы «возрастной нормы» и патологии эндоназальных структур в пожилом и старческом возрасте.
НАУЧНО - ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЙ:
Морфологические исследования слизистой оболочки полости носа человека в пожилом и старческом возрасте подтверждают концепцию о функциональном единстве слоев и микроструктур полости носа, и имеют фундаментальное значение для анатомии, гистологии, оториноларингологии и гериатрии.
Возрастные особенности структурной организации слизистой оболочки полости носа во многом объясняют специфику ее функционирования в пожилом и старческом возрасте, а также влияние на клиническое течение некоторых видов патологии носа: гипертрофического и атрофического ринитов, вазомоторной ринопатии;
Результаты структурно-функциональных исследований полости носа в возрастном аспекте могут быть использованы для оценки состояния системы органов дыхания у лиц пожилого и старческого возраста в амбулаторной и клинической практике;
Результаты морфологических исследований могут быть использованы для разработки щадящих методов оперативных вмешательств (прежде весго эндоскопических) в полости носа у лиц пожилого и старческого возарста;
Разработанные методы медикаментозного лечения позволяют эффективно коррегировать функциональное состояние полости носа у лиц пожилого и старческого возраста, как при возрастных изменениях, так и в условиях патологии (хронических ринитах).
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ:
Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедре топографической анатомии и оперативной хирургии АГМА; в учебном процессе на кафедре морфологии человека Астраханского государственного университета; в учебном процессе на кафедре оториноларингологии Волгоградского государственного медицинского университета; в учебном процессе на кафедре клинической медицины с курсом оториноларингологии Самарского ме-
отоларингологической службы МЛПУ «Городская больница» гор. Мегион (Ханты-Мансийского автономного округа); а также используются при чтении лекций для работников практического здравоохранения на факультете последипломной подготовки и усовершенствования врачей АГМА.
ПУБЛИКАЦИИ: По теме диссертации опубликовано 9 научных статей (из них 3- в центральной печати, 6 - в материалах общероссийских и международных научных конференций), а также 2 методические рекомендации и 1 монография.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:
Основные положения работы доложены на заседании научного общества оториноларингологов Туркменского государственного медицинского института (2006); на заседании научного общества анатомов; гистологов и эмбриологов Астраханской государственной медицинской академии (2007); на международном конгрессе «Практикующий врач» (Италия, 2007); международной научной конференции «Перспективы развития вузовской науки» (Дагомыс, 2007); на общебольничной научно-практической конференции МЛПУ «Городская больница» гор. Мегион (Ханты-Мансийский автономный округ, 2008); на Ш-й общероссийской научной конференции «Современные проблемы науки и образования» (Москва, 2008); межкафедральной конференции Астраханской государственной медицинской академии (2008).
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
Морфологическая организация слизистой оболочки полости носа в пожилом и старческом возрасте характеризуется послойным расположением слоев, наличием общих и зональных специфических особенностей эпителиального, соединительнотканного, сосудистого и железистого компонентов.
Возрастные изменения слизистой оболочки полости носа в пожилом и старческом возрасте характеризуются исчезновением явлений диссимметрии и
регрессивными измененииями морфометрических показателей, наличием «критического» периода, инволюционной перестройкой структурных компонентов и редукцией сосудистого русла, наиболее выраженных в старческом возрасте и у долгожителей.
Морфологические особенности слизистой оболочки полости носа в пожилом и старческом возрасте сопровождаются специфическими изменениями функционального состояния полости носа, прежде всего мукоцилиарного транспорта и эндоназальной гемодинамики.
Морфо-функциональные особенности полости носа в пожилом и старческом возрасте оказывают отрицательное влияние на течение фоновой патологии носа - хронических ринитов (катарального, атрофического, вазомоторного) в данных возрастных группах.
5. Эффективным методом коррекции нарушений функционального состояния полости носа в пожилом и старческом возрасте является подслизистое введение малых доз реамберина на фоне эндоназального электрофореза анавенолом и милдронадом.
ОБОСНОВАНИЕ НАУЧНЫХ ПОЛОЖЕНИЙ, ВЫВОДОВ И РЕКОМЕНДАЦИЙ:
Научные положения и выводы диссертационной 'работы являются результатом исследований, проведенных на базе кафедры анатомии человека Астраханской государственной медицинской академии, Областного бюро судебно-медицинской экспертизы, патологоанатомического бюро МУЗ ГКБ № 3, НИИ по изучению лепры (г. Астрахани), МУЗ «Городская поликлиника № 1» (г. Астрахань), МЛПУ «Городская больница» (г. Мегион) с использованием компьютерной техники и лицензированных программ, высокотехнологичных методик современного оборудования.
Личный вклад автора в работу включает теоретическое обоснование проблемы, активное участие в заборе и подготовке материала для анатомического исследования, выполнении гистологических, морфометрических и кли-нико-функциональных исследований, обследовании групп пациентов. Анализ, обработка и систематизация полученных данных, а также теоретическое обоснование и внедрение в практику результатов исследования выполнено непосредственно автором.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ:
Диссертация изложена на 157 листах компьютерного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы (164 источников, из которых 142 отечественных и 22 иностранных). Глава «Результаты собственных исследований» включает 7 разделов. Текст диссертации иллюстрирован 40 таблицами, 21 рисунком, 20 фотоиллюстрациями.
Возрастные аспекты в изучении морфогенеза структур полости носа человека в норме
Анализ литературных источников, посвященных исследованию особенностей структурной организации слизистой оболочки полости носа человека и особенностях ее функционирования в возрастном аспекте показал определенный дефецит научных данных, посвященных обсуждаемой проблеме. Наиболее подробно изучен вопрос о морфологической организации слизистой оболочки эндоназальных структур в ранних возрастных периодах постнатального онтогенеза (Аведисян В.Э.,2006; Молдавская А.А., Петров В.В., Аведисян В.Э.,2007). По данным авторов, у новорожденных, в грудном возрасте, у детей, подростков и в юношеском периоде постнатального онтогенеза имеется ряд специфических особенностей анатомической организации слизистой оболочки полости носа. Данные особенности были выявлены исследователями как в строении эпителиальных, соединительнотканных и железистых образований слизистой оболочки полости носа, так и в организации ее сосудистого русла. В работах указанных авторов было выявлено, что система эндоназального кровотока в раннем постнатальном онтогенезе имеет наибольшие отличия от других структурных компонентов слизистой оболочки полости носа и характеризуется сложностью архитектоники и зональной лабильностью составляющих компонентов. Все эти данные позволили авторам обобщить научные сведения о специфике морфогенеза слизистой оболочки полости носа человека в ранних возрастных периодах постнатального онтогенеза.
Как показали исследования Аведисяна В.Э. с соавт. (2006,2007), общая структура слизистой оболочки полости носа человека на ранних этапах постнатального развития характеризуется единой схемой топографиических взаимоотношений частей и микроструктурных компонентов. Это постоянство прослеживалось авторами во всех исследуемых возрастных категориях (новорожденные, дети, подростки) и соответствовало результатам в контрольной группе (взрослый и зрелый возрастные периоды). Полученные авторами данные подтверждаются более ранними сведениями о принципах общего строения слизистой оболочки полости носа человека в норме (Быкова В.П.,1975; Сапин М.Р.,1993; Крстич Р.В.,2001; Харченко В.В.,2004).
Среди специфических особенностей морфогенеза слизистой оболочки полости носа человека Молдавская А.А., Петров В.В., Аведисян В.Э. (2006, 2007) в раннем постнатальном онтогенезе выделили следующие:
1. Неодинаковое количество рядов клеток эпителия и, соответственно, неодинаковое соотношение слоев эпителиального пласта. У новорожденных и у детей грудного возраста клетки промежуточного слоя расположены в 2-3 ряда, а их ядра имеют преимущественно округлую форму. Кроме того, у новорожденных нередко выявляются колбообразные бокаловидные клетки. В 1-м и 2-м периодах детства при постоястве клеточных рядов начинает прослеживаться четкий полиморфизм ядер клеток - появляются овальные ядерные формы. Эти данные несколько отличаются от морфологической картины эпителиального слоя взрослого человека, описанной Быковой В.П. (1997). Далее в процессе изучения гистологических срезов мукоперихондрия полости носа авторами было показано, что в подростковом и юношеском периодах онтогенеза морфогенез промежуточного слоя эпителиального пласта продолжается, что характеризующийся увеличением рядов клеток до 4-5. Это свидетельствовало о том, что, по сути, структурная организация эпителиального пласта в этих возрастных периодах уже соответствует таковой у взрослых людей.
2. Толщина базальной мембраны по сравнению с эпителием была наибольшая у новорожденных и в грудном периоде, наименьшая в подростковом и юношеском периодах постнатального развития.
3. При исследовании железистых компонентов в ранних возрастных периодах постнатального онтогенеза вышеуказанные авторы отметили неодинаковое соотношение типов желез и разницу в их топографическом распределении в слоях слизистой оболочке полости носа. В грудном периоде и у новорожденных в слизистой оболочке полости носа преобладают слизистые железы, а площади серозных желез минимальны. По мнению Петрова В.В., Молдавской А.А., Аведисяна В.Э. (2006), в клиническом отношении преобладание у новорожденных и детей грудного возраста слизистых желез обуславливает выраженность синдрома эндоназальной обструкции слизью при острых воспалительных заболеваниях полости носа. У детей (1 и 2 периоды детства) данное соотношение выранивается. Эти особенности, по мнению указанных авторов, свидетельствуют о существенном различии в организации железистых структур слизистой оболочки у взрослых и детей, и отличаются от морфологической картины данного слоя, описанной Харченко В.В. (2004) во взрослом и зрелом возратсных периодах онтогенеза. И, наконец, Аведисян В.Э. с соавт. (2007) в подростковом и юношеском периодах онтогенеза выявили преобладание серозных желез в слое мукоперихондрия. Кроме того, при исследовании указанными авторами особенностей зонального распределния железистых структур в слоях слизистой оболочки полости носа было выявлена строгая последовательность их топографии: от поверхносного, одиночного, до центрального, в составе железистых комплексов.
Исследуя сосудистое русло и ангиоархитектонику слизистой оболочки полости носа человека в раннем постнатальном онтогенезе Аведисян В.Э., Петров В.В., Молдавская А.А. (2006) выявили, что к моменту рождения уже сосудистая система имеет 3-й уровня организации и в дальнейшем сохраняет свое постоянство: глубокие (магистральные) сосуды периосто-перихондраль-ного слоя, кавернозные полости и паражелезистые сосуды собственной пластинки, подэпительноое сосудистое сплетение. Такое разделение сосудистого русла на уровни не противоречит данным Волкова А.Г., Бойко Н.В., Киселева А.В. (2002), но принципиально отличается от мнения Харченко В.В. (2004) о 4-х уровневом типе организации сосудистого русла слизистой оболочки полости носа у взрослых. Как показали исследования, проведенные Волковым А.Г. с соавт (2004), Аведисяном В.Э. с соавт (2007) кавернозные полости слизистой оболочки носовых раковин и перегородки носа к моменту рождения уже сформированы. В указанных эндоназальных структурах они пока распределены не равномерно, преобладая у новорожденных и детей грудного возраста в передних отделах перегородки носа, по свободному краю и в задних отделах средних носовых раковин, у передних и задних концов нижних носовых раковин, в задних отделах верхних носовых раковин. Этими же исследователями было показано, что на последующих этапах развития морфогенез кавернозных структур носовых раковин продолжается с тенденцией к их равномерному распределению в слоях слизистой оболочки различных отделов и зон полости носа.
Молдавска А.А., Петров В.В., Аведисян В.Э. (2007) отметили в своих работах важную особенность сосудистого русла слизистой оболочки полости носа - неодинаковые морфометрические показатели артериальных сосудов различных отделов полости носа в раннем постнатальном онтогенезе. Автиорами обнаружено, что у новорожденных и детей более старшего возраста (грудной, 1 и 2 периоды детства) наружные и внутренние диаметры глубоких артерий преобладают в нижней носовой раковине, а в перегородке носа они наименьшие. В подростковом периоде в морфогенезе глубоких артерий намечается тенденция к относительному выравниванию морфометрических показателей глубоких артерий в средней и нижней носовых раковинах, и только в юношеском периоде постнатального развития морфогенез глубоких артерий завершается своеобразным «морфометрическим скачком», с преобладанием диаметров артерий в средней носовой раковине.
Морфологические исследования слизистой оболочки полости носа
С целью изучения особенностей структуры и сосудистого русла слизистой оболочки полости носа проводились светооптические исследования ауто-псийного материала перегородки носа, верхних, средних и нижних носовых раковин. Материал использован от трупов лиц, умерших или погибших от причин, не связанных с патологией носа и околоносовых пазух. Аутопсийный материал - нормальную слизистую оболочку различных отделов полости носа, исследовали на 139 трупах мужского и женского пола пожилого (61-74; п=63) и старческого возрастов (75-80; 11=51), включая долгожителей (81-90; п=35). Для исследования отбирались полные фрагменты слизистой оболочки, содержащие все поверхностные и глубокие структуры. Структуры полости носа выбраны для исследования по принципу их клинической значимости, с учетом значения отдельных эндоназальных структур в формировании полости носа. Заготовку материала для морфологического исследования осуществляли на базе отделения патанатомии МУЗ ГКБ № 3 и морга областного бюро судебно-медицинской экспертизы гор. Астрахани в период с 2006 по 2007 год.
Материал фиксировали в 10% р - ре формалина и проводили через спирты возрастающей крепости. Для приготовления гистологических срезов материал заливали в парафин по стандартной методике. Парафиновые срезы, толщиной 5 мкм окрашивали по Ван-Гизон и гематоксилином-эозином. Срезы изучались на большом универсальном световом микроскопе «NU» (Германия), окуляр х12,5; объективы х10, 25, 63, 100, оснащенном телевизионной цветной камерой «Pixaera» (США).
Сравнительному морфологическому исследованию подвергалась слизистая оболочка полости носа передних и задних отделов правой и левой верхней, средней и нижней носовых раковин; передних и задних отделов правой и левой поверхностей перегородки носа.
Измерялись наружные и внутренние диаметры и удельные площади поверхностных и глубоких артериальных сосудов, толщину стенки и удельную площадь вен и венозных синусов, удельную площадь железистых полей, толщину собственной пластинки, базальной мембраны и высоту эпителия.
Количественное изучение микроструктур проводили с помощью окулярной линейки по методике Автандилова Г.Г. (1990), а также путем компьютерного анализа изображения с помощью цифровой видеокамеры, адаптированной к световому микроскопу. Для подсчета индекса Керногана артерий, вено-артериального индекса, других коэффициентов соотношения структур, выводимых по мере анализа первичных данных, использовались первичные линейные и планиметрические параметры.
Полученные результаты сравнивали с данными анатомических исследований в контрольной группе (аутопсийный материал, возраст 25-40 лет; п= 53).
Морфологические исследования дополняли изучением цитологического пейзажа слизистой оболочки полости носа путем взатия мазков отпечатков.
Обработку морфометрических параметров осуществляли с помощью программы «MS Excel» и обрабатывали методами вариационной статистики с определением средней арифметической, среднего квадратичного отклонения, ошибки средней арифметической, коэффициентов вариации, коэффициентов парной корреляции, критерия Стьюдента.
Клинико-функциональные исследования полости носа
Клиникло-функциональные исследования проводились у лиц пожилого и старческого возраста как в норме, так и при некоторых видах патологии полости носа {атрофическом рините, хроническом катаральном рините, искривлении носовой перегородки, вазомотороной ринопатии). Исследовали следующие показатели:
1. Гемодинимику в сосудах слизистой оболочки полости носа изучали методом ринодопплерографии на аппарате «REAN-POLI - 210» {Финляндия), работающего в блоке с персональным компьютером. Параллельно исследовали кровоток в бассейне сонных артерий. Обработка полученных данных проводилась с помощью лицензированной компьютерной программы по обработке данных программного обеспечения данного компьютера. Ринодопплерографию (РДГ) проводили с использованием дуплекс-режима по экстраназальной методике в носолобном отведении. Парные электроды фиксировали в области надбровья и в месте прикрепления крыла носа, производя регистрацию РДГ- кривых правой и левой половины носа отдельно. Места фиксации электродов выбирали таким образом, чтобы между ними оказался минимум мягких тканей, не относящихся к носовой полости. Допплерография бассейна сонных аретрий проводилась по стандартной методике. Во время ринографии проводился анализ наиболее информативных показателей реоцикла: допплерографического индекса (ДИ) - отношение амплитуды реографической волны к величине калибровочного сигнала (0,1 ОМ), характеризующее величину систолического кровенаполнения и интенсивность пульсовых колебаний; периферического сопротивления сосудов (ПСС) - отношение максимального систолического значения венозной компоненты к максимуму артериальной компоненты, характеризующее состояние микроциркуляторного русла; дикротический индекс (ДКИ) - отношение амплитуды реографической волны к максимальной амплитуде систолической волны (%). Характеризует тонус сосудов начальной части микроциркуляторного русла (артериол и прека-пилляров); диастолическш индекс (ДСИ) - отношение амплитуды дикротического зубца к максимальной амплитуде реографической волны (%). Характеризует тонус емкостной части микроциркуляторного русла (посткапилляров, венул); индекс венозного оттока (ИБО) - отношение амплитуды реографической волны в момент времени, равный 4\5 периода реоцикла, к амплитуде систолической волны (%). Характеризует состояние венозного оттока и определяется тонусом венозных сосудов. Реактивность сосудистого русла слизистой оболочки полости носа изучалась в правой и левой половинах полости носа с помощью пробы с сосудосу живающими препаратами - путем однократного смазывания слизистой оболочки полости носа 0,1% раствором ксилометазолина. 2. Состояние мукоцилиарной системы полости носа оценивали по 2-м критериям: двигательной активности цилиарного аппарата (ДАЦА) и времени мукоцилиарного транспорта (ВМТ).
Двигательную активность цилиарного аппарата слизистой оболочки полости носа изучали на диагностическом комплексе «Азимут» (Россия), состоящего из микроскопа, видеокамеры, платы видеозахвата и персонального компьютера. Для взятия эпителия из полости носа использовалась методика, предложенная Н. Riechelmann и W. Mann (1994). При передней риноскопии специальной ложечкой (длиной 10 см. и диаметром рабочей поверхности ложки 2 мм) проводили соскоб с различных участков слизистой оболочки полости носа (перегородка носа, средние и нижние носовые раковины), отступя 0,5 см от их передних отделов. Взятый материал переносили на специальное предметное стекло с полостью для исследования (глубина в центре 1,7 мм). В полость стекла преварительно вводили раствор Рингера-Локка. Затем биоптаты накрывали тонким покровным стеклом и последовательно помещали под объектив микроскопа ЛОМО «Микмед-2» со 100 - кратным увеличением и исследовали при температуре 24 С. В препарате находили зоны с хорошей видимостью движущихся ресничек мерцательного эпителия. После идентификации одной из зон на поверхность покровного стекла наносили каплю иммерсионного масла и увеличивали разрешение микроскопа до х 900, что позволяло четко видеть движения эпителиальных ресничек. Получаемое изображение поступало через эндокамеру на плату видеозахвата в компьютер. Изображение воспроизводилось на мониторе компьютера в режиме реального времени. При этом в пре-парате выбирались до 8-9 участков с наибольшей частотой биения ресничек, после чего эти кадры архивировались в компьютере. Продолжительность записи одного фрагмента составляла 5 с. Подсчет частоты биения ресничек каждого из архивированных фрагментов осуществляли при помощи ком пьютерной программы, разработанной специально для данной методики фирмой «Азимут». Программа позволяет просматривать всю запись, проводить покадровый просмотр, а также произвести подсчет частоты колебаний любой из ресничек, которые представлены в видеофрагменте. Методика измерений основана на спектральном анализе изменения яркости точек в рабочей области. Для выполнения подсчета колебаний ресничек на монитор выводили изображение изучаемого участка эпителия. Видеокадры фиксировали в режиме «стоп-кадра». При этом на мониторе четко визуализировались реснички эпителия. На реснички с помощью компьютерной мыши наносились идентификационные точки, по которым в дальнейшем программа производила подсчет их движения. Затем запускали программу подсчета. В каждом видеокадре выполнялось не менее 3-х измерений. С целью предупреждения ошибки, результаты, полученные при использовании компьютерной программы, были перепроверены в режиме ручных измерений. При этом скорость движения ресничек замедлялась так, что эти движения были видны глазом и были доступны подотчету. Результаты подсчета ДАЦА в автоматическом и ручном режиме измерения были абсолютно идентичны.
Для исследования транспортной функции мерцательного эпителия использовался сахариновый тест (Плужников М.С, 1995). При помощи этого теста определяли ВМТ - время мукоцилиарного транспорта. С этой целью применяли пищевой сахарин фирмы «Hergestellt GMBH» (Германия). Фрагмент этой таблетки (округлой формы, диаметром 1-1,5 мм) помещали на поверхность различных зон полости носа. Препарат хорошо контактировал со слизистой оболочкой и ни в одном случае не проникала в носоглотку при дыхании. С помощью секундомера засекали время и просили пациента совершать одно глотательное движение в минуту. Фиксировалось время до ощущения пациентом сладкого привкуса во рту. Время от нанесения сахарина на слизистую оболочку полости носа до появления ощущения сладкого привкуса в полости рта принимали за ВМТ. 3. Для определения дыхательной функции (назальной проходимости) применяли метод передней риноманометрии с использованием отечественного спирографа «Метатест-2». При исследовании вначале определяли спирогра фические показатели при дыхании через рот с закрытым носом, далее при дыхании через обе половины носа и поочередно через каждую в отдельности. Производили анемизацию обеих половин носа 0,1% раствором ксилометазо лина и через 5 минут вновь определяли риноспирографические показатели при дыхании через обе половины носа с закрытым ртом, и через каждую половину носа в отдельности, предварительно закрывая вторую ваткой с вазелином. Ды хательной маской служила серийная маска к аппарату ИВЛ типа «РО-6». При расшифровке данных учитывались показатели : вдох/выдох (ВВ) и жиз ненная ёмкость лёгких (ЖЕЛ). Исследования дополняли ринопневмометрией на отечественном аппарате «РП-2» для определения проходимости носовых ходов. При этом в носовые полости подают или откачивают воздух и измеряют его давление, способное преодолеть сопротивление полости носа. За нормальную проходимость носа принимали старндарстную величину - давление 8-12 мм вод.ст. 4. Всасывательную функцию слизистой оболочки полости носа изучали по времени начала расширения зрачка после однократного смазывания полос ти носа 1% раствором атропина сульфата (по Сагаловичу).
Структурные особенности слизистой оболочки перегородки носа человека в пожилом и старческом возрасте
Исследование аутопсийного материала показало, что в пожилом и старческом возрасте, как и в контрольной группе, слизистая оболочка полости носа имеет следующее строение: под покровным эпителием с базальной мембраной располагается собственная соединительнотканная пластинка, рпедставленная рыхлой волокнистой соединительной тканью. Глубже располагается собственный слой желез слизистой оболочки и, наконец, определяется слой плотной волокнистой соединительной ткани. В нем визуализируются сосуды (вены, артерии, кавернозные полости, лимфатические коллекторы) и нервные волокна. Такое строение мукоперихондрия (мукопериоста) сохраняется во всех отделах и зонах полости носа. В целом, не зависимо от возрастных критериев, микроструктурные компоненты слизистой оболочки полости носа, характеризуются единой топографической схемой организации слоев.
При исследовании эпителиального пласта перегородки носа выявлено, что в преддверии носа слизистая оболочка покрыта многослойным плоским ороговевающим эпителием, переходящим в передней трети перегородки в не-ороговевающий. Большинство клеточных элементов - ресничатые эпителио-циты с многоярусным расположением ядер. В более глубоких отделах полости носа эпителий septum nasi постепенно трансформируется в многорядный цилиндрический реснитчатый. В эпителии четко определялись 3 слоя: базаль-ный, промежуточный и поверхностный. Соотношение слоев эпителия у пожилых лиц в среднем составило 1: 5: 3. В старческом возрасте (61,4%) и у долгожителей (83,2%) мы регистрировали изменение данных соотношений (промежуточного слоя), которые в среднем соответствовали пропорции 1: 4: 3.
Кроме того, в старческом возрасте и у долгожителей при гистологическом исследовании слизистой оболочки характерными были эпителиальный пласт небольшой высоты и участки метаплазии эпителия.
Базальный слой в исследуемых возрастных категориях был представлен 1 рядом клеток цилиндрической формы и вертикально ориентированными ядрами. Промежуточный слой составляли несколько рядов клеток полигональной формы, ядра которых при световой микроскопии были умеренно конденсированы и имели четкую овальную форму. В старческом возрасте и у долгожителей при микроскопии наблюдался полиморфизм ядер данного слоя -встречались ядра овальной и округлой формы (56,1%). Кроме того, в промежуточном слое, в большинстве наблюдений, отмечалось уменьшение до 4-х рядов клеток. Бокаловидные клетки достаточно хорошо визуализировались и имели преимущественно палочковидную форму. В старческом возрасте и у долгожителей клетки с округлыми ядрами нередко имели полиморфную форму (34,2%). Поверхностный слой эпителиального пласта во всех исследуемых возрастных группах состоял, как правило, из 2-х слоев уплощенных клеток. Их различий по форме и распределению клеток мы не наблюдали. Граница эпителия с подлежащим слоем слизистой оболочки перегородки носа идет по извилистой линии с формированием редко расположенных небольших соединительнотканных сосочков, неглубоко внедряющихся в эпителий.
Подэпителиальная базальная мембрана в исследуемых группах хорошо визуализируется, также соответственно извилиста, местами утолщена, местами - с участками истончения, в контрольной группе и у пожилых лиц - базальная мембрана окрашивалась красителями гомогенно, в старческом возрасте и у долгожителей при неравномерной толщине в основном имела место нечеткость ее структуры при окраске. Кроме того, в пожилом возрасте и в контрольной группе толщина базальной мембраны, по сравнению с эпителием, была наибольшей ( 1 : 5), а в старческом возрасте и у долгожителей регистрировалось достоверное снижение высоты базальной мембраны ( 1 : 3 ).
Собственный слой слизистой оболочки перегородки носа у пожилых и в контрольной группе образован рыхлой волокнистой соединительной тканью с обычным количеством клеточных элементов, волокон, а также сосудов капиллярного типа, формирующих подэпителиальное сосудистое сплетение. Кроме того, по сравнению с долгожителями и лицами старческого возраста, у пожилых выявлены наибольшие показатели удельной площади сосудов (вен, артерий) и индекса отношения вено-артериальных площадей (р 0,05). Однако по сравнению с контролем данный показатель был достоверно меньше.
Кроме того, в достаточно большом проценте наблюдений в старческом возрасте (51,3%) и у долгожителей (72,1%) собственный слой мукоперихон-дрия перегородки носа был уплотнен, на значительном его протяжении визуализировались грубые коллагеновые волокна, а количество клеточных инфильтратов было снижено.
В слое собственных желез располагаются комплексы плотно лежащих концевых отделов желез, рядом с которыми визуализируются сосуды, образующие железистое сосудистое сплетение. В этом сплетении преимущественно встречаются относительно крупные артериолы и венулы, а также пре- и посткапилляры. Микроскопия гистологических срезов позволила выявить преобладание слизистых желез во всех исследуемых возрастных категориях, в то время как площади серозных и смешанных желез были меньшими. Это подтверждается данными о строении и топографии железистых комплексов мукопери-хондрия перегородки носа во взрослом периоде онтогенеза (Харченко В.В., 2002). Необходимо отметить, что в пожилом возрасте площади слизистых желез преобладают над аналогичным показателем у долгожителей и в старческом возрасте. В тоже время, по сравнению с контрольной группой, данный критерий у пожилых лиц был достоверно меньше.
