Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Медико-биологические аспекты макросомии плода и новорожденного 11
1.2. Питание и микронутриентный статус во время беременности 19
1.3. Отличительные особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с макросомией плода. 22
Глава 2. Организация, объект и методы исследования 26
2.1. Характеристика обследуемых групп.. 26
2.2. Методы исследования.. 29
2.2.1. Сбор анамнестических и антропометрических данных.. 29
2.2.2. Течение беременности и родов.. 30
2.2.3 Анализ инструментальных и клинико-биохимических показателей методов исследования.. 30
2.2.4. Оценка суточных рационов питания обследованных лиц.. 32
2.2.5. Определение обеспеченности организма обследованных лиц микронутриентами.. 32
2.2.6.Определение привычной двигательной активности у беременных женщин северного региона... 34
2.2.7. Методы статистического анализа 34
Глава 3. Антенатальные факторы риска, влияющие на развитие макросомии плода у беременных женщин северного региона (результаты собственных исследований и их обсуждение) 36
3.1. Характеристика возраста и антропометрических данных беременных 36
3.2. Сравнительная характеристика фактического питания и микронутриентного статуса беременных женщин, проживающих в условиях северного региона .. 40
3.3. Сравнительный анализ привычной двигательной активности беременных женщин северного региона 53
3.4. Акушерско-гинекологический анамнез беременных женщин 56
3.5. Особенности течения беременности и родов у женщин с макросомией плода 57
3.6 Характеристика новорожденных 61
Глава 4. Комплексная оценка особенностей показателей фактического питания, метаболических реакций, элементного статуса и двигательной активности у беременных женщин северного региона 64
Заключение 73
Выводы 81
Практические рекомендации 83
Перспектива дальнейшей разработки темы исследования 84
Список сокращений 85
Список литературы 86
Приложения 109
- Питание и микронутриентный статус во время беременности
- Сравнительная характеристика фактического питания и микронутриентного статуса беременных женщин, проживающих в условиях северного региона
- Особенности течения беременности и родов у женщин с макросомией плода
- Комплексная оценка особенностей показателей фактического питания, метаболических реакций, элементного статуса и двигательной активности у беременных женщин северного региона
Введение к работе
Актуальность исследования. Охрана здоровья матери и ребенка одно из приоритетных направлений здравоохранения. Несмотря на это, перинатальная смертность и неблагоприятные исходы родов для матери и плода, остаются основными проблемами акушерства (И.С. Сидорова, 2013; В. Е. Радзинский, 2016). В настоящее время крупный плод является частой причиной перинатальной патологии. За последнее десятилетие во многих странах отмечается тенденция к увеличению частоты рождения крупных новорожденных (Э. К. Айламазян, 2010; Л. Ю. Гребенщикова, 2013).
По данным Фонда социального страхования Российской Федерации по Уральскому Федеральному округу среди различных его субъектов, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра за период с 2008 г по 2016 г занимает одно из первых мест (11,9%) по развитию крупного плода и требует более детального изучения данной проблемы, с выявлением факторов риска свойственных данному региону (Фонд социального страхования, 2016).
Процессы адаптации матери и плода, в условиях Севера, осуществляются
на фоне воздействия экстремальных факторов внешней среды и являются
медицинской и социальной проблемой еще в период гестации (Н.А. Негруша,
2010; Л. А. Суплотова, 2011; S.A. Meo, 2016). Изучение функционального
состояния и особенностей адаптации женщин в период проявления одной из
основных ее специфических функций - беременности, и неонатального здоровья
в самый ранний его период является чрезвычайно актуальным, представляет
большой теоретический интерес и практическую значимость (Р. С. Геворкян,
2017)
Беременность - физиологический период ускоренного обмена веществ, когда потребность организма в энергии, липидах, белках, витаминах, микро- и макроэлементах чрезвычайно высока (Л. Ю. Гребенщикова, 2013; F. Marangoni, 2016), особенно в условиях Крайнего Севера. Полноценное, рациональное, сбалансированное питание – залог благополучного течения беременности, родов, здоровья будущего ребенка. Неправильное питание, как в количественном, так и в качественном отношении, приводит не только к развитию задержки внутриутробного развития плода, макросомии плода, но и к другим состояниям, нарушающим нормальное течение беременности и развития плода (А. В. Гордиенко, 2010; V. Holmes, 2012; W. Reid, 2012).
Принято считать, что поддержание нормальной массы тела обеспечивается адекватностью поступающей (с пищей) и растрачиваемой (при физической активности) энергии (С. В. Нотова, 2004; И. Ю. Турмаева, 2016), но данное утверждение нельзя применять к беременным. Для беременных характерно физиологическое увеличение массы тела, которое связано с уникальным изменением обменных процессов. Поступающая энергия у них затрачивается не на физическую активность, а преимущественно на основной обмен
(О.А.Громова, 2010; С. Ш. Исенова, 2014). В связи с этим большую роль в гестационном дисбалансе энергообмена принадлежит избытку или недостатку макронутриентов, поступающих в организм с пищей (О. А. Коденцова, 2013). Не соблюдение норм здорового питания при беременности, может приводить к изменению углеводно-жирового обмена и неадекватному увеличению массы тела в течение гестации (Л. Н. Мачулина, 2011; В.Н. Покусаева, 2014; M. R. Kathy, 2016). Все это, в свою очередь, неблагоприятно сказывается на акушерских и перинатальных исходах, а также провоцирует риск развития метаболических расстройств у матери и ее ребенка в будущем (Н. В. Палиева, 2016).
Установлено, что при избыточной массе тела у беременной появляются предпосылки к нарушению толерантности к глюкозе и возникновению гестационного сахарного диабета, который занимает одно из первых мест в формировании макросомии плода, что может спровоцировать в последующем развитие сахарного диабета 2-го типа как у матери, так и у ребенка (И. О. Макаров, 2011; А. Д. Попов, 2015; E. Keely, 2014). При этом новорожденные, масса тела которых при рождении больше 90-ой перцентили, подвержены более высокому риску развития метаболических расстройств, а также появлению раннего ожирения (И.О. Макаров, 2011; А. В. Хромылев, 2014; R. Thomas 2014).
Принимая во внимание эти сведения, мы сочли необходимым
осуществить комплексный подход к оценке адаптивных изменений
метаболического профиля, микронутриентного статуса у беременных женщин, проживающих на территории урбанизированного Севера (ХМАО-Югра), что и определило цель и задачи нашего исследования.
Цель исследования - выявить влияния алиментарно-
конституционального фактора, состояния метаболического профиля,
элементного статуса и двигательной активности на формирование макросомии плода у беременных женщин северного региона (на примере г. Ханты-Мансийска).
Задачи исследования:
-
провести ультразвуковые исследования в зависимости от срока гестации и определить антропометрические показатели у беременных женщин и новорожденных;
-
проанализировать суточное поступление макро- и микронутриентов с фактическими рационами питания у беременных женщин, проживающих в северном регионе;
-
выявить особенности изменений метаболического профиля у женщин в период беременности как возможного фактора риска в развитии макросомии плода;
-
исследовать микроэлементный статус у беременных женщин, проживающих в северном регионе;
-
оценить привычную двигательную активность у беременных женщин северного региона.
Научная новизна. На основании анализа антропометрических и клинико-лабораторных данных выявлены наиболее значимые факторы, способствующие развитию макросомии плода во время беременности. Впервые проведено комплексное исследование нутриентного статуса у беременных женщин с высоким риском развития макросомии плода, проживающих на территории урбанизированного Севера. Впервые выполнен сравнительный анализ особенностей состояния рациона питания, углеводно-липидного обмена, витаминно-минерального статуса и двигательной активности у женщин в период беременности, которые могут служить ведущими факторами риска развития макросомии плода. Установлены региональные особенности метаболического профиля у женщин в период беременности. Выявлены корреляционные взаимосвязи между индексом массы тела, концентрацией витаминов А, Е, глюкозы, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ в крови, индексом атерогенности и содержанием в волосах Se, Zn, Cr и Mg у беременных женщин г. Ханты-Мансийска.
Научно-практическая значимость и внедрение результатов в практику. В результате исследования выявлены ведущие факторы риска развития макросомии в условиях урбанизированного Севера (на примере ХМАО-Югры), определена их информативность и значимость, как отдельных факторов, так и их совокупности. Результаты исследования расширили научные представления о взаимосвязи характера питания, особенности показателей состояния углеводного обмена, элементного статуса и физической нагрузки, которые в совокупности могут способствовать формированию макросомии плода у беременных женщин северного региона.
Полученные данные могут быть использованы в качестве
усовершенствованного подхода к профилактике метаболических расстройств и дисбаланса микронутриентного статуса у беременных женщин северного региона. Установлены региональные особенности течения беременности, позволяющие врачам женских консультаций выделять беременных в группу риска по развитию крупного плода.
Внедрение результатов в практику. Материалы работы будут использоваться в учебном процессе на кафедре нормальной и патологической физиологии, акушерства и гинекологии и курсах переподготовки врачей факультета последипломного образования в ряде образовательных учреждениях на территории Тюменской области.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
В условиях северного региона у беременных женщин для прогнозирования риска формирования макросомии плода необходимо учитывать наряду с показателями антропометрии, УЗИ, также и особенности алиментарного фактора, состояния метаболического профиля, микронутриентного статуса и двигательной активности.
-
У беременных женщин существует несбалансированность поступления макро– и микронутриентов с фактическими рационами питания, низкая
двигательная активность, которые могут служить дополнительными факторами риска развития макросомии плода.
3. Для беременных женщин с макросомией плода характерным является
сочетание метаболических расстройств, сопровождающиеся дисбалансом уровня витаминов (А, Е) и химических элементов (Se, Zn, Cr, Mg), которые принимают активное участие в регуляции обмена углеводов, жиров.
Легитимность исследования. Подтверждена решением
междисциплинарного этического комитета Ханты-Мансийской государственной медицинской академии в соответствии с этическими принципами, изложенными в Хельсинской декларации (протокол № 89 от 05. 11. 2015 г). Диссертационная работа соответствует паспорту специальности: 03.03.01 – «Физиология» по следующим областям исследований:
п. 2 - анализ механизмов нервной и гуморальной регуляции, генетических, молекулярных, биохимических процессов, определяющих динамику и взаимодействие физиологических функций;
п. 5 – исследование динамики физиологических процессов на всех стадиях развития организма;
п. 8 –изучение физиoлoгическиx мeхaнизмoв aдaптaции чeлoвeкa к различным
географическим, экологическим, трудовым и социальным условиям.
Апробация работы. Основные положения и результаты исследования были представлены в виде публикаций и докладов на VI Международной конференции молодых ученых "Современные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии" (Москва, 2013); ХV Международной научно-практической (очно-заочной) конференции студентов, аспирантов и молодых ученых "Научное творчество XXI века" (Красноярск, 2017); Х Международной итоговой (очно-заочной) конференции молодых ученых и специалистов "Современная российская наука глазами молодых исследователей" (Красноярск, 2017), заседании проблемной комиссии по медико-биологическим наукам Ханты-Мансийской государственной медицинской академии (протокол № 1 (40) от 17.01. 2018 г).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ и 1 монография (глава).
Декларация личного участия автора состоит в разработке программы и дизайна исследования, сборе и первичной обработке материалов, разработке анкет-опросников. Право на сбор материала у беременных женщин регламентировано наличием сертификата специалиста по акушерству и гинекологии № 0586240163985 от 21.03.2014 г.
Автором самостоятельно осуществлена статистическая обработка данных
и написание текста диссертации. Соискателем самостоятельно проведен
литературный поиск по теме исследования, осуществлен анализ и оценка
научной информации, а также проведено оформление научных публикаций, в
том числе в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВAК PФ. Весь объем
проведенных исследований, анализ полученных данных выполнено
самостоятельно. Автором сформулированы основные положения, выводы и подготовлена диссертационная работа. В целом, личный вклад автора в выполнение исследования составил 85%.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, главы с обзором литературы, главы по организации, объему и методам исследования, двух глав, включающих результаты собственных исследований и их обсуждение, заключение, выводов, практических рекомендаций, а также списка литературы, в котором приведены 222 источника, из них 81 -иностранных. Работа изложена на 109 страницах и иллюстрирована 25 таблицами и 4 рисунками.
Питание и микронутриентный статус во время беременности
Важной медико-социальной проблемой является сохранение и укрепление здоровья. Известно, что одним из главных факторов, который определяет состояние здоровья человека, продолжительность и качество его жизни, является питание [57, 72]. При этом только правильное питание создает хорошие условия для нормального физического и умственного развития, может поддерживать высокую работоспособность и способствовать слаженной работе жизненно важных систем организма, а также обеспечивать сохранение репродуктивного здоровья [121, 145].
Большое внимание в настоящее время уделяется дефициту микронутриентов в рационе питания, поскольку существует высокий риск развития патологических состояний, связанный с их недостаточным потреблением [61, 116]. Важную роль в этом отводят витаминам и минеральным веществам, которые участвуют в поддержании здоровья, улучшают работоспособность и продлевают жизнь человеку. Они являются незаменимыми компонентами пищи, необходимыми для обеспечения правильного обмена веществ, роста, развития, а также участвуют в защите от вредных воздействий окружающей среды, тем самым снижая риск возникновения различных заболеваний [31, 74, 84, 85, 92].
Внутриутробный период развития плода, является определяющим в формировании состояния здоровья ребенка в раннем детстве и во все последующие периоды его жизни. От соблюдения матерью основных принципов рационального питания, как во время гестации, так и в период лактации, зависит рост, развитие плода и новорожденного. Несбалансированное питание беременной женщины отрицательно сказывается на течении беременности и состоянии плода [31, 74, 174].
В течение последнего десятилетия во всем мире отмечается явное увеличение беременных и лактирующих женщин с дефицитом витаминов и микроэлементов. Независимо от возраста, места проживания, расовой принадлежности у женщин развивается полигиповитаминоз на фоне дефицита трех и более витаминов [35, 203]. Полагают, что в Российской Федерации дефицит минералов и витаминов у беременных женщин находится в диапазоне от 40 до 77% и зависит от региона проживания [39, 39, 61].
Питание беременной женщины играет большую роль в регуляции развития фетоплацентарной системы и тем самым влияет на формирование плода и в последующем на здоровье ребенка. Плацента является органом, который выполняет множество разнообразных функций и через который осуществляется газообмен, обмен питательных веществ и метаболитов между матерью и плодом. Именно плацента имеет решающее значение в питании и оксигенации плода [176]. От ее размера, морфологии и кровоснабжения зависит количество и качество поступления питательных веществ к плоду. В течение гестации в плаценте происходит множество физиологических изменений, которые регулируются антигенными факторами, гормонами, а также различными генами для обеспечения постоянно растущего спроса плода на поступление питательных веществ. Недостаточное и несбалансированное питание в период беременности может негативно повлиять на эти процессы. Следовательно, особенность строения плаценты и способность ее участвовать в обмене веществ влияют на гестационный рост плода и на его массу тела при рождении 174, 207].
Формирование плода, нормальное протекание беременности, безусловно, невозможны в условиях низкой обеспеченности организма витаминами и жизненно важными макро- и микроэлементами. Обзорный анализ многих публикаций по микронутриентам убедительно показал, что низкая обеспеченность ими организма беременной женщины увеличивает риск развития пороков у плода, макросомии и вносит большой вклад в этиологию многочисленных патологий беременности [84]. Низкая обеспеченность микронутриентами приводит к перинатальной гипотрофии. Известно, что гипотрофия новорожденного, недоношенность, мертворожденность, перинатальная и неонатальная смертность являются неблагоприятными исходами беременности. Частота рождения новорожденных с недостаточной массой тела в развивающихся странах варьирует от 6 % до 30 %. Доношенные дети, с недостаточной массой тела, имеют более высокий риск перинатальной и неонатальной смертности вследствие асфиксии, аспирации меконием, и развитием гипогликемических состояний. С другой стороны, дефициты фолатов, витамина В12 и других витаминов группы В, жизненно важных элементов (магния, хрома, цинка) и омега 3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) на фоне избытка углеводов и насыщенных жиров, провоцируют ожирение и диабет, являющиеся наиболее важными факторами риска макросомии [54, 137].
У женщин, принимающих витаминно-минеральные комплексы с первого триместра беременности, риск макросомии плода на 5,2% ниже по сравнению с женщинами, не получавшими витаминно-минеральных комплексов на ранних сроках беременности [54, 137].
В настоящее время дисбаланс элементов представляет собой в современной России проблему национального масштаба, от 14,5% до 62% населения испытывают дефицит тех или иных жизненно важных химических элементов, чаще всего меди, цинка, йода, магния, кальция и селена [8]. Установлено, что такие микроэлементы как магний, хром и цинк участвуют в регуляции углеводно-липидного обмена, йод регулирует все виды обмена веществ, а селен наиболее тесно связан с витамином Е [61, 91, 111, 114]. В этой связи нарушение баланса вышеуказанных эссенциальных биоэлементов, наряду с другими компонентами нутриентного статуса, может повлиять на процесс формирования плода.
Принимая это во внимание, следует указать на то, что оптимальная обеспеченность всеми необходимыми пищевыми веществами во время гестации, является залогом рождения здорового ребенка [57, 153].
Сравнительная характеристика фактического питания и микронутриентного статуса беременных женщин, проживающих в условиях северного региона
При сочетанном воздействии таких факторов как физических, нравственных, режима двигательной активности, ценностно-мотивационных установок, а также характера питания - складывается здоровье человека.
Сбалансированного питания в современном здравоохранении является актуальной проблемой и требует современной разработки новых технологических и научных решений. Именно качество питания является ведущим фактором, который определяет состояние здоровья людей. Несбалансированность пищевых рационов с отклонением от оптимальных рекомендуемых норм потребления, в сочетании с дефицитом витаминов и микроэлементов, понижают адаптационные и защитные резервы организма, что может потенцировать алиментарно-зависимые нарушения. В условиях экономической разбалансированности население претерпевает существенные изменения в сторону усугубления дисбаланса основных компонентов пищи.
Для сохранения и поддержания здоровья населения необходимо разработать и применять методы ранней диагностики нарушений метаболического статуса, снижения уровня функциональных резервов, а также способов их адекватной коррекции, в том числе в области оптимизации питания населения.
Пищевой статус человека определяет его здоровье, то есть степень обеспеченности его организма энергией и пищевыми веществами, в первую очередь адекватным поступлением жизненно важных макро – и микронутриентов, особенно в период гестации. Отклонение от формулы сбалансированного питания в ту или другую сторону, несомненно, приводит к нарушению функционирования организма человека.
Для оценки адекватности питания и удовлетворения потребности человека в пищевых веществах и энергии, является изучение фактического питания человека, которое имеет самостоятельное значение. Согласно нормам физиологических потребностей (ФП) организма в нутриентах, необходимо учитывать возрастные различия, уровень физической активности обследованных лиц.
Реализуя очередной этап исследования, мы сочли необходимым проанализировать энергетическую ценность пищевых рационов, адекватность поступления с фактическим питанием макронутриентов: белков, жиров, углеводов, моно – и дисахаридов и микронутриентов – жирорастворимых витаминов А и Е, а также биоэлементов: селена (Se), магния (Mg), хрома (Cr), цинка (Zn). Полученные данные представлены в таблице 5. В ходе исследования было выявлено достоверно более высокое поступление энергии, жиров, углеводов, простых сахаров с суточными рационами у беременных женщин основной группы (с макросомией плода) по сравнению с таковыми показателями в группе контроля, которые отличались различной степенью достоверности. Нами было установлено, что энергетическая ценность рационов питания явно превышала физиологические оптимальные значения в группе обследуемых лиц с макросомией плода и составила 135%-133% от адекватного уровня потребления (АУП) для лиц соответствующего возраста и состояния (беременность). Нелишне подчеркнуть, что и в группе беременных женщин с нормосомией плода поступление энергии также несколько превышало показатели АУП. Важно отметить, что потребление белка обследованными лицами оказалось практически соответствующим рекомендуемым нормативам, но все же было несколько выше их в обеих группах беременных женщин г. Ханты-Мансийска и составило от 102% до 108% от АУП. На этом фоне было зарегистрировано нами явное превышение поступления жиров с суточными рационами питания в обследованных группах беременных женщин северного региона: значительное – у лиц с макросомией плода (138-132% АУП) и менее выраженное у женщин с нормосомией плода (113-107% АУП).
Потребление углеводов беременными женщинами с нормосомией плода оказалось практически соответствующим (101-100% АУП), а в группе с макросомией плода отмечено повышенное их потребление (135-132% от АУП). Еще более значимое превышение поступления было выявлено в отношении моно-и дисахаридов (142-136% от АУП) в основной группе обследуемых лиц, в то время как у беременных женщин в группе контроля аналогичный показатель не претерпевал существенных изменений и соответствовал практически оптимальному значению (105-12% АУП). Не вызывает сомнения тот факт, что избыточное поступление энергии, простых сахаров и насыщенных жиров в организм беременных женщин (основная группа) способствует формированию у них избыточной массы тела и макросомии плода.
Поступление с пищей жирорастворимого витамина А в группе беременных женщин с нормосомией плода было практически оптимальным (101-102% АУП), в то время как у беременных женщин основной группы превышало таковой (110-108% АУП). На этом фоне потребление жирорастворимого витамина Е более чем на четверть оказалось ниже физиологически оптимальных значений у беременных женщин контрольной группы (75-74% АУП). Вместе с тем, еще более выраженный дефицит поступления токоферола был свойственен пищевому рациону беременных женщин с макросомией плода (71%-69% от АУП) (табл. 5)
Аналогичная картина наблюдалась и в отношении поступления в организм жизненно важных микроэлементов. Так, явная недостаточность потребления с пищей Se оказалась характерной для обеих групп обследованных беременных женщин г. Ханты-Мансийска, но более выраженная была присуща группе беременных женщин с макросомией плода (79% от АУП). Сходная недостаточность поступления с рационами питания была характерна и для других биоэлементов, а именно: Zn (78%), Cr (84%), Mg (86%), которую мы зарегистрировали у обследуемых беременных женщин с макросомией плода. В контрольной группе беременных женщин суточное поступление аналогичных микроэлементов с продуктами питания составило: 87% от АУП для Zn, 90% от АУП для Mg и 93% от АУП для Cr.
В настоящее время широко обсуждается вопрос об участии витаминов как биологически важных соединений в регуляции всех обменных процессов организма. Доказано, что биохимические методы оценки витаминного статуса дают возможность более объективно оценить обеспеченность организма микронутриентами и точнее судить о степени насыщенности организма витаминами, поскольку данные об их содержании в организме основаны на количественном определении витаминов в крови и других биологических жидкостях. В последние годы особое значение придают оптимальной обеспеченности именно жирорастворимыми витаминами (А, Е, С) жителей северных территорий. Это связано с тем, что они как антиоксиданты вмешиваются в биохимические трансформации метаболизма у северян, предотвращая возникновение окислительного стресса, который способствует последующему развитию дизадаптационных расстройств функциональных систем организма.
В таблице 6 представлены результаты исследований концентрации жирорастворимых витаминов А и Е в крови у беременных женщин исследуемых групп.
Средние показатели содержания ретинола (витамина А) в обеих группах женщин были в пределах физиологически допустимых колебаний без статистически значимых межгрупповых различий. Однако содержание ретинола было выше у беременных женщин с макросомией плода (основная группа). Уровень витамина Е у беременных женщин обследуемых групп был ниже оптимального, но достоверных различий между ними выявлено не было (табл.6).
Особенности течения беременности и родов у женщин с макросомией плода
При анализе основных характеристик ультразвукового метода исследования фетоплацентарного комплекса и фетометрии плода в зависимости от триместра беременности, нами были выявлены следующие особенности в исследуемых группах. Антропометрические показатели плода: бипариетального размера головки (БПР), окружности грудной клетки (ОГ) и окружности живота (ОЖ) во II и III триместрах беременности, которые позволили определить достоверные межгрупповые отличия, которые представлены в таблице 15. Установлено, что масса тела плода имела темп прироста сходный с показателями бипариетального размера головки, окружности живота и окружности грудной клетки как в основной группе, так и в контроле во II и III триместрах беременности (табл.15, p 0,01-0,001).
Известно, что фетоплацентарный комплекс включает в себя функциональную систему матери и плода, которые взаимно поддерживают друг друга благодаря плаценте, что, несомненно, играет важную роль в росте и развитии плода, выполняя при этом следующие функции: газообменную, транспортную, барьерную, выделительную, эндокринную, трофическую.
Принимая во внимание эти сведения, нами была проведена оценка средних показателей маточно-плацентарно-плодового кровотока с исследованием индекса резистентности пуповинной артерии, правой и левой маточных артерий. При анализе были выявлены достоверные отличия в группах обследуемых беременных по индексу резистентности левой маточной артерии, которые находились в диапазоне физиологических величин (табл. 16).
По мнению А.И. Круч (1986) и Е.В. Грибовской (2005) развитие макросомии плода зависит от места прикрепления плаценты. Данный фактор они обосновывали интенсивностью кровоснабжения различных отделов матки.
Принимая во внимание эти сведения, мы сочли необходимым исследовать показатели локализации плаценты.
Следует отметить, что нам не удалось выявить зависимости между массой плода и локализацией плаценты, так как практически у каждой второй беременной женщины исследуемых групп плацента располагалась по задней стенке (табл.17).
Наряду с этим мы сочли необходимым провести сравнительную оценку состояния фетоплацентарной системы у беременных женщин. Как видно из таблицы 18, показатели плацентометрии свидетельствовали о том, что толщина плаценты у женщин основной и контрольной групп не выходила за пределы физиологических норм и соответствовала срокам гестации.
Гипертрофия, гипотрофия плаценты, расширение межворсинчатого пространства (МВП) во II и III триместрах беременности не имела значимых отличий в исследуемых группах (табл. 18).
Достоин внимания тот факт, что количество околоплодных вод имело тенденцию в сторону увеличения (преобладало в основной группе над контрольной) и достоверно отличалось в III триместре беременности (табл.18, р 0,05).
Средний срок родоразрешения беременных женщин составил 40-41 неделя, при этом родоразрешение в сроке: 38-39 недель было произведено у 11 (22%) женщин основной группы и 22(42%) в группе контроля; 40-41 неделя - 39 (78%) и 30 (58%) соответственно (табл. 19).
Беременность закончилась родами через естественные родовые пути у 47 женщин (90,4%) в группе контроля и у 36 (72%) - основной группы, путем операции кесарево сечения у 5 женщин (9,6%) в контрольной группе и у 14 (28%) в основной группе, при этом отличия были статистически значимы (табл. 20, р 0,042). Следует отметить, что показания к операции кесарево сечения были обусловлены острой гипоксией плода, клинически узким тазом.
Срочные самопроизвольные роды были у 46 (88,5%) женщин в контрольной и у 35 (70%) соответственно в основной группе.
Программированные роды осуществлялись в 2,5 раза чаще у женщин контрольной группы сравнительно с таковыми в основной (6/11,5% против 15/30%, табл. 20).
Комплексная оценка особенностей показателей фактического питания, метаболических реакций, элементного статуса и двигательной активности у беременных женщин северного региона
Сбалансированное питание в период гестации не только по макронутриентам (белкам, жирам, углеводам), но и микронутриентам (витаминам, макро – и микроэлементам и пр.), является ведущим фактором, определяющее состояние здоровья нации. Доказано, что недостаточное употребление необходимых микронутриентов в нужный срок, в том числе и во внутриутробном периоде, реально грозит будущему человечеству. Так как дефицит поступления в значимые сроки дифференцировки структур (на уровне тканевых, клеточных и субклеточных) жизненно важных в данный момент микронутриентов может иметь далеко идущие негативные последствия даже при самом адекватном питании в последующем [64].
Без внешней среды, во многом определяющей функционирование живого организма, его существование невозможно. Многочисленными исследованиями установлено, что адаптация и функционирование организма в определенных условиях среды обитания определяется в значительной степени биохимическими факторами, обеспечением человека жизненно важными пищевыми веществами, включая витамины и биоэлементы. В течение круговорота неорганических веществ, происходящих миллионы лет, значительная часть биоэлементов участвуют в десятках тысяч реакций, происходящих в организме, в составе ферментов и гормонов, белков и витаминов и пр. Биоэлементы не могут синтезироваться в организме, а должны в полном объеме поступать извне [110].
Ханты-Мансийский автономный округ (ХМАО) расположен в центральной части Западно-Сибирской низменности и является составной частью Тюменской области. По совокупности климатических характеристик и с учетом общебиологического действия природно-климатические факторы Севера относят к зоне дискомфортных и даже экстремальных по некоторым показателям. В этих условиях вполне объяснимы повышенные требования, предъявляемые к функциональным системам организма человека [62, 78]. Формирование «северного» метаболизма, в основе которого лежит изменение, в первую очередь, углеводно-липидного обмена обусловлено именно длительным проживанием на Севере [45, 71]. Это потенцирует развитие нарушений метаболизма. Поэтому выявление взаимосвязей между показателями состояния углеводно-липидного обмена и микронутриентами, принимающими участие в его регуляции у женщин с макросомией плода, проживающих в северном регионе, нам представлялось весьма целесообразным (табл. 25, см. Приложения)
Доказано, что витамины-антиоксиданты играют важную роль в метаболизме липидов: витамин А играет важную роль в предотвращении заболеваний сердца и артерий, а также повышает содержание в крови ХС ЛПВП, что наглядно продемонстрировано значительной прямой взаимосвязью между концентрацией витамина А и ХС-ЛПВП в крови (r=+0,571) [91, 108]. Синергизм действия витамина АZn показан прямой сильной корреляционной связью (табл. 25, см. Приложение r=+0,712). Витамин Е является одним из мощнейших антиоксидантов: он активнее других витаминами-антиоксидантами в отношении подавления окисления холестерина ХС-ЛПНПвитамин Е (r= 0,604): витамин Е защищает эндотелий сосудов посредством уменьшения проникновения окисленных ХС-ЛПНП в клетки. Общим механизмом, объединяющим эти эффекты витамина Е, является торможение активности протеиназы С. Этот процесс, в свою очередь, способствует поддержанию нормального сосудистого гомеостаза [165]. Известно, что токоферол совместно с другими антиоксидантами проявляет максимальную активность. Доказано, что при дефиците витамина Е, ретинол и Se в значительной степени теряют свои антиоксидантные свойства, а витамин А даже ускоренно распадается [128, 218]: витамин Евитамин А (r=+0,703), витамин ЕSe (r=+0,801, табл.25, см. Приложения). Многочисленными исследованиями установлено, что макро – и микроэлементы непосредственно влияют на все виды обмена веществ [49, 71, 85, 109, 114, 168]. Как видно из таблицы 10 и рисунка 2 наиболее выраженные отличия (р 0,001) были выявлены между изучаемыми нами группами женщин в отношении обеспеченности Se.
Так средние величины его концентрации в волосах беременных женщин с нормосомией плода почти в 1,5 раза превышали таковые в группе лиц с макросомией плода. Важнейшей биохимической функцией Se является его участие в антиоксидантной защите организма человека, т.к. этот биоэлемент является составной частью антиоксидантных ферментов глутатионпероксидазы, глицинредуктазы, цитохрома С.
Известно, что эти ферменты тормозят в тканях организма человека образование и накопление свободных радикалов, которые потенцируют окислительный стресс [202]. Помимо антиоксидантных ферментов, Se входит в состав дейодиназ – энзимов, которые катализируют биотрансформацию тиреоидного гормона тетрайодтиронина (Т4) в метаболически более активную форму – трийодтиронин (Т3) [25, 91].
В результате нашего исследования установлено, что средние величины концентрации Zn в волосах беременных женщин с нормосомией плода были выше аналогичных показателей у группы с макросомией плода (табл.8).
Исключительно важна роль Zn в углеводном обмене и деятельности поджелудочной железы: он участвует в биосинтезе и депонировании инсулина в -клетках, а при его хроническом дефиците резко возрастает риск развития сахарного диабета [113]. При повышенной углеводной нагрузке можно наблюдать соответственно возросший «расход» Zn на её утилизацию. Это демонстрируют выраженные обратные взаимосвязями между концентрацией в крови глюкозы (r= 0,531) и содержанием Zn в волосах у беременных женщин с макросомией плода. Цинк входит в состав активного центра металлоферментов и принимает участие в процессах катаболизма, а также является составной частью антиоксидантного фермента Zn-зависимой супероксиддисмутазы, повышая скорость распада липидов и, соответственно, энергетический обмен [35, 61, 91, 113]. Это демонстрируют обнаруженные нами умеренные обратные корреляционные связи между концентрацией Zn в волосах у женщин с макросомией плода и концентрацией в крови ХС ХС-ХС-ЛПНП (r=0,361) и ТГ(r=0,483) и, соответственно, прямой умеренной взаимосвязью между Zn и ХС-ЛПВП (r= +0,318) (табл. 25, см. Приложения).
Установлены обратные взаимосвязи между концентрацией Zn в волосах у женщин с макросомией плода и ИМТ (r= 0,561) и ZnИА (r= 0,482). Полученные нами данные и результаты исследований других авторов [49, 71, 83, 109, 141] указывают на статистически значимое ухудшение обеспеченности Zn организма пациентов с избыточной массой тела.
Наряду с этим было выявлено достоверно (р=0,010) меньшая концентрация Cr в волосах у женщин с макросомией плода, по сравнению с женщинами и нормосомией плода (табл.8). Исследованиями установлено, что при преимущественно углеводном питании Cr ускоренно выводится из организма, что, в свою очередь, приводит к его дефициту. Хром является жизненно важным микроэлементом, входя в состав буквально всех клеток организма человека. Совместно с инсулином Cr принимает участие в обмене глюкозы: регулирует ее усвоение и утилизацию. При оптимальной обеспеченности организма Cr потребность в инсулине снижается [114, 139]. Важно отметить, что Cr принимает участие в оптимизации массы тела человека и функционировании щитовидной железы [91, 92].
Сильная обратная взаимосвязь между содержанием глюкозы в крови и концентрацией Cr в волосах (r=0,706) значимо показывает влияние Cr на обмен углеводов (табл.25, см. Приложение). Однонаправленность двух биоэлементов, их влиянии на углеводный обмен также показана и прямой взаимосвязью Zn и Cr (r= +0,421). В процессе изучения рационов питания женщин, проживающих в северном регионе, было установлено явное превышение потребления жиров и простых углеводов в обеих группах обследованных лиц, но достоверно более выраженное у женщин с макросомией плода (табл.5, рис. 3).
Доказано, что именно пищевые углеводы являются главным физиологическим субстратом депонирования энергии с последующим превращением их избытка в жировые депо. При этом избыточное потребление углеводов приводит к усиленному жиронакоплению у пациентов, а тяжесть избыточной массы тела тесно связана с риском нарушения толерантности к глюкозе, инсулинорезистентности и гипертриглицеридемии. Повышенный уровень свободных жирных кислот (СЖК), как правило, сопровождается инсулинорезистентностью. Это потенцирует выработку сложных эфиров холестерина в печени и липопротеидов очень низкой плотности (ХС-ЛПОНП). Это, в свою очередь, приводит к повышению концентрации триглицеридов (ТГ) и замедлению распада липидов под влиянием фермента липопротеидлипы. Превышение концентрации ТГ ведет к понижению содержания липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП), что ведет к увеличению концентрации максимально атерогенных маленьких плотных частиц ХС-ЛПНП [53].