Хирургическое лечение туберкулеза органов дыхания у детей и подростков Мартель Иван Иванович

Содержание к диссертации

Введение

Глава I. Обзор литературы. 22

Глава II. Материал и методы исследования. 54

Глава III. Показания к хирургическому лечению различных форм туберкулеза у детей и подростков . 68

3.1. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. 68

3.2. Первичный туберкулезный комплекс 82

3.3. Инфильтративный туберкулез 86

3.4. Туберкулема 93

3.5. Кавернозный туберкулез 105

3.6. Казеозная пневмония ПО

3.7. Фиброзно-кавернозный туберкулез 122

3.8. Цирротический туберкулез 132

3.9. Туберкулезный плеврит 140

3.10. Туберкулезная эмпиема плевры 152

3.11. Резюме 164

Глава IV. Особенности хирургической техники торакальных операций у детей и подростков при туберкулезе органов дыхания . 167

Глава V. Тактика и хирургическая техника коррекции объема гемиторакса у детей и подростков после резекций легких и пневмонэктомий по поводу туберкулеза. 192

Глава VI. Особенности предоперационной подготовки, послеоперационного ведения, химиотерапии, послеоперационного наблюдения и реабилитации детей и подростков . 223

Глава VII. Непосредственные результаты хирургического лечения туберкулеза органов дыхания у детей и подростков. 229

Глава VIII. Отдаленные результаты хирургического лечения туберкулеза органов дыхания у детей и подростков . 238

Заключение. 246

Выводы. 262

Практические рекомендации. 265

Список использованной литературы. 267

• Первичный туберкулезный комплекс
• Туберкулема
• Фиброзно-кавернозный туберкулез
• Туберкулезная эмпиема плевры

Введение к работе

Актуальность исследования:

С 1990 года в России, отмечался рост заболеваемости туберкулезом и другой легочной патологией во всех возрастных категориях, который замедлился только в последние годы. У детей заболеваемость туберкулезом органов дыхания повысилась с 7,5 в 1990 году до 14,7 в 2009 году. Заболеваемость подростков увеличилась более значительно. В 1990 году она составляла 17,0 на 100 тыс. населения, в 2008 году поднялась до 36,0 на 100 тыс. населения и до 37,4 на 100 тыс. подростков в 2009 году.

По данным М.В. Шиловой (2011), ежегодно в России инфицируется туберкулезом 300-350 тыс. детей и подростков, из которых у каждого сотого, в последствие, развивается активный туберкулез.

Происходит увеличение числа остропрогрессирующих и деструктивных форм туберкулеза органов дыхания у детей. Большую проблему представляет лечение лекарственно-резистентного туберкулеза, а также лечение больных с рецидивами туберкулеза. Показания к хирургическому лечению туберкулеза у детей и подростков в течение последних десятилетий менялись, однако, всегда были сдержанными, хотя большинство отечественных авторов подчеркивали в тех или иных случаях необходимость применения операции. Несмотря на то, что потребность в хирургическом лечении детей с ростом заболеваемости и тяжести процессов возрастает, в течение последних лет работы, посвященные хирургическому лечению этого контингента, появлялись казуистически редко.

Вместе с тем, в связи с нарастанием лекарственной резистентности МБТ и снижением эффективности консервативной терапии назрела насущная необходимость в пересмотре показаний к хирургическому лечению детей и подростков, сроков дооперационной и послеоперационной химиотерапии.

В последние десятилетия нет научных работ оценивающих эффективность лечения различных форм туберкулеза органов дыхания у детей в отдаленный период и причины послеоперационных рецидивов у детей.

С учетом изменившихся в последние десятилетия лекарственных возможностей лечения туберкулеза и появления новых технологических возможностей хирургии требуется пересмотр показаний и противопоказаний к хирургическому лечению туберкулеза органов дыхания детей и подростков в современных условиях, а также совершенствование методов их хирургического лечения.

Совершенствование хирургической техники операций у детей и подростков, методов предоперационной подготовки и послеоперационного ведения, выработка современных показаний к хирургическому лечению и изучение отдаленных результатов, причин и характера послеоперационных рецидивов у этой категории больных является крайне актуальной проблемой сегодняшней торакальной хирургии и фтизиатрии.

Цель настоящего исследования:

Повышение эффективности хирургического лечения туберкулеза органов дыхания у детей и подростков за счет уточнения показаний и сроков оперативного лечения, разработки миниинвазивных методов операций с применением видеоторакоскопии и совершенствования послеоперационного ведения и наблюдения этой категории больных.

Задачи исследования:

1. Уточнить показания и сроки хирургического лечения различных форм туберкулеза органов дыхания у детей и подростков.

2. Оценить возможность выполнения различных объемов операций у детей и подростков из видеоторакоскопического и ВАТС доступов, частоту интраоперационных осложнений и связанной с ними конверсии доступа.

3. Разработать технику малоинвазивных методик коррекции объема гемиторакса после обширных резекций легких и пневмонэктомии у детей и подростков и определить тактику их применения.

4. Разработать и апробировать методику послеоперационного ведения и наблюдения детей и подростков после операций по поводу

туберкулеза органов дыхания, основанную на учете основных факторов риска послеоперационных рецидивов туберкулеза.

5. Проанализировать непосредственные результаты хирургического лечения различных форм туберкулеза органов дыхания у детей и подростков в зависимости от степени лекарственной устойчивости возбудителя.

6. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения туберкулеза органов дыхания у детей и подростков в зависимости от форм туберкулеза и степени лекарственной устойчивости.

7. Установить сроки, причины рецидивов после хирургического лечения туберкулеза органов дыхания у детей и подростков.

8. Определить эффективность лечения послеоперационных рецидивов туберкулеза органов дыхания у детей и подростков.

Научная новизна.

1. Впервые изучены частота и характер послеоперационных рецидивов туберкулеза органов дыхания в современных социально-эпидемических условиях у детей и подростков.

2. Впервые усовершенствована в соответствии с современными условиями система показаний к хирургическому лечению органов дыхания у детей и подростков.

3. Впервые усовершенствована методика послеоперационного ведения, реабилитации и наблюдения за детьми после операции по поводу туберкулеза органов дыхания.

4. Впервые разработаны и внедрены малоинвазивные методы коррекции объема гемиторакса после обширных резекций легких и пневмонэктомий, применимые у детей и подростков (патент РФ на изобретение № 2413469; патент РФ на изобретение № 2397716; патент РФ на изобретение № 2427332; патент РФ на изобретение № 2428942; патент РФ на изобретение № 2427327; патент РФ на изобретение № 2305503; патент на изобретение № 2305503 от 27.04. 2006).

Практическая значимость работы.

Разработанные показания к хирургическому лечению, методики операций, послеоперационного ведения и реабилитации позволят повысить эффективность лечения туберкулеза органов дыхания у детей и подростков.

Положения, выносимые на защиту:

1. Показания к хирургическому лечению туберкулеза в современных условиях могут возникать при различных его формах (туберкулез ВГЛУ, первичный туберкулезный комплекс, инфильтративный туберкулез, туберкулема, кавернозный туберкулез, фиброзно-кавернозный туберкулез, туберкулезный плеврит и эмпиема, казеозная пневмония). При этом характер и сроки операции зависят: от длительности заболевания; сроков и эффективности адекватной химиотерапии; наличия необратимых морфофункциональных изменений в легком, бронхах и ВГЛУ; распространенности процесса; тяжести клинических проявлений и функционального состояния пациента.

2. Сроки и схемы послеоперационной химиотерапии у детей и подростков должны зависеть от характера и степени радикальности операции и наличия различных факторов риска развития реактивации туберкулеза, в том числе: множественной или широкой лекарственной устойчивости МБТ, сахарного диабета, гепатитов, переносимости противотуберкулезных препаратов.

3. Разработанные нами методики коррекции объема гемиторакса после резекций легких и пневмонэктомий являются высокоэффективными у детей и подростков и могут применяться при операциях из минидоступов.

4. Применение миниинвазивных операций у детей и подростков при хирургическом лечении туберкулеза органов дыхания позволяет значительно снизить риск хирургического лечения и повысить его эффективность в отдаленные сроки.

Внедрение результатов исследования:

Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедры фтизиопульмонологии и торакальной хирургии им. М.И. Перельмана, клиники фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.

Личный вклад автора:

Автором были разработаны карты обследованных больных. Занимался непосредственно ведением историй болезни большей части больных, оперировал больных, участвовал в большинстве операций в качестве ассистента. В ходе сбора материала для диссертационной работы занимался обследованием больных включенных в работу, собраны и проанализированы результаты литературы, непосредственные и отдаленные результаты лечения пациентов.

Соответствие паспорту научной специальности:

Научные положения диссертации соответствуют шифрам

специальности 14.01.16 – фтизиатрия; формуле специальности: фтизиатрия – область медицинской науки о туберкулезе как инфекционном заболевании человека. Предметом ее исследования является заболевание, вызванное специфическим возбудителем – микобактериями туберкулеза. Основное внимание фтизиатрии направлено на изучение этиологии, патогенеза и патоморфологии туберкулеза у человека, методов выявления, диагностики, клиники, лечения, эпидемиологии и распространенности его среди населения; профилактики, организации противотуберкулезных мероприятий и их эффективности. Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности 14.01.16 – фтизиатрия, конкретно пунктам 2, 3, 4.

Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.17 – хирургия. Хирургия – область медицинской науки, изучающая заболевания и повреждения, в лечении которых важнейшее значение приобретают методы кровавого и бескровного оперативного вмешательства. Создание новой

хирургической техники, разработка новых оперативных вмешательств и новых хирургических технологий, а также совершенствование методов профилактики, ранней диагностики и лечения хирургических болезней будут способствовать сохранению здоровья населения, сокращению сроков временной нетрудоспособности и восстановлению трудоспособности. Результаты диссертации соответствуют области исследования специальности 14.01.17 – хирургия, пункту 4: экспериментальная и клиническая разработка методов лечения хирургических болезней и их внедрение в клиническую практику.

Апробация работы и публикации:

Основные положения работы доложены на научно-практической
конференции «актуальные проблемы туберкулеза и болезней легких»,
посвященной 85-летию ЦНИИТ РАМН (Москва, 2006); заседании секции
педиатров Московского общества фтизиатров (Москва, 2006); научно-
практической конференции молодых ученых, посвященной Всемирному дню
борьбы с туберкулезом «Новейшие технологии в эпидемиологии,
диагностике, профилактике и лечении больных туберкулезом и другими
заболеваниями легких» (Москва, 2007); первой международной конференции
по торако-абдоминальной хирургии к 100-летию со дня рождения Академика
Б.В. Петровского (Москва, 2008); международном конгрессе «Актуальные
направления современной кардио-торакальной хирургии» (Санкт-Петербург,
2009); международной научной конференции «Современные проблемы
торакальной хирургии» (Украина, Кировоград, 2010); конференции
«Актуальные проблемы хирургического лечения туберкулеза и

сопутствующих заболеваний легких» (Москва, 2010); всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование медицинской помощи больным туберкулезом» (Санкт-Петербург, 2010, 2011); всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Стратегия персонифицированной медицины и ее развитие во фтизиопульмонологии»

(Москва, 2013), 23 ежегодном съезде торакальных хирургов Германии «Kontroversen in der Thoraxchirurgie» (Deutchland, Osnabruck, 2014).

Апробация состоялась 30 сентября 2014 года на совместном заседании кафедры фтизиатрии и торакальной хирургии института профессионального образования, кафедры фтизиопульмонологии лечебного факультета, НИИ фтизиопульмонологии и УКБ фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 44 печатные работы, в том числе 19 в изданиях рекомендованных ВАК (из них статей – 10, тезисов – 9, 2 публикации в зарубежном журнале из базы цитирования Scopus) и 7 патентов РФ на изобретение и полезную модель.

Структура и объем диссертации:

Диссертация представляет собой рукопись объемом 309 страниц
машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав
собственных исследований, заключения, выводов, практических

рекомендаций, указателя литературы. Список литературы включает 369 источников, из них 228 отечественный и 141 иностранный автор. Диссертация иллюстрирована 157 рисунками, содержит 41 таблицу.

Первичный туберкулезный комплекс

Так в работе Blyth D.F. et al. (2002) [231] упоминалось о восьми выполненных пневмонэктомиях, в работе Eren S. Et al. (2005) [249] - о четырех.

Blyth D.F. и соав. (2002) [231] в период с 1991 по 1997 годы выполнили 59 пневмонэктомии у детей от 6 месяцев до 14 лет. В подавляющем большинстве операции этой серии выполнены по поводу бронхоэктазов (38) и лишь 8 по поводу туберкулеза. В 6 случаях после 59 операций (10,1%) возникли интраоперационные осложнения. Послеоперационные осложнения отмечены у 7 (11,8%) пациентов: санированная эмпиема - 1; внутриплевральное кровотечение - 1; пневмонии - 2; бронхо-плевральные свищи - 2, нагноение раны - 1.

Eren S. и соав. (2003) [249] сообщают о 17 пневмонэктомиях, выполненных у детей от 3 до 16 лет за 15-летний период. Патология была следующей: бронхоэктазы - 11; туберкулез - 4; деструктивная пневмония -2. У 4 детей (23,5%) отмечены послеоперационные осложнения (одна эмпиема без торакального свища потребовала проведения торакостомии; острый респираторный дистресс-синдром - у 1; внутриплевральное кровотечение из межреберных мышц потребовало реторакотомии; ателектаз единственного легкого - 1). Двое детей после операции погибли (11,7%). У одного ребенка после правосторонней пневмонэктомии развилась эмпиема плевры с бронхиальным свищем, у второго после левосторонней пневмонэктомии на Зе сутки острая легочно-сердечная декомпенсация, повлекшая за собой смерть.

Drebov R. (2006) [246] с соавторами поделились опытом хирургического лечения 13 детей с первичным туберкулезом. По данным авторов наиболее частой операцией была лобэктомия. Послеоперационной летальности и осложнений в данной серии операций отмечено не было.

Большинство торакальных хирургов отмечали, что, выполняя резекции легких у детей и подростков по поводу легочного туберкулеза, необходимо удалять казеозно - измененные лимфатические узлы корня легкого и средостения, так как они могут являться источником инфекции в послеоперационном периоде [9, 21, 94, 112, 114, 155, 162, 168, 169, 197, 217, 222, 225]. Однако частоту лимфонодулэктомии в сочетании с резекциями большинство авторов не указывали или приводили данные, свидетельствующие о ее редком применении.

Так Богуш Л.К. и Огай И.В. [21] в 1967 году сообщали о 16 случаях (24,2%), удаления казеозных внутригрудных лимфатических узлов во время резекций легких; по данным Огай И.В. (1975) [155] удаление казеозно-измененных лимфатических узлов средостения произведено в 13 случаях (27%); по данным Кимьягарова С.Я. (1981) [113] во время 67 плеврэктомий и резекций легких удаление внутригрудных лимфатических узлов было выполнено в 9 (13,4%) случаях; по данным Шеремея А.П. (1974) [217] ими выполнены 4 удаления (10,5%) казеозных лимфатических узлов во время 38 торакальных операций. Шулутко М.Л. (1963) [222] в диссертационном исследовании отметил сопутствующую лимфонодулотомию казеозных лимфатических узлов в 57 случаях (21,6%) на 264 резекции легких и пневмонэктомии. Климанский В.А. (1975) [114] в своей монографии привел данные об удалении или вскрытии казеозных лимфатических узлов в 6 случаях (9,2%) на 65 резекций легких и пневмонэктомии по поводу легочного туберкулеза.

Чаще всего хирурги сочетали удаление лимфатических узлов с резекцией легкого при первичном туберкулезном комплексе, где казеозное расплавление регионарных лимфатических узлов является патогномоничным признаком.

Так по данным М.И. Перельмана и М.Л. Шулутко (1964) [168] удаление казеозных лимфатических узлов выполнено у 74 больных (78,7%) из 94 с диагнозом ПТК, по данным Бабашева Б.С. и соав. (1966) [9] лимфонодулэктомия или нодулотомия произведена в 33 случаях из 62 с вышеупомянутой формой туберкулеза (53,2%); Перельман P.M. и соав. (1971) [169] привел данные о вскрытии казеозных лимфатических узлов с одновременной резекций легкого при первичном туберкулезном комплексе в 78,3%.

Worthington M.G. (1993) [355] с соавторами сообщили о 13 операциях у детей по поводу обструктивной дыхательной недостаточности, вызванной первичным туберкулезом внутригрудных лимфоузлов. Авторы отметили высокую частоту послеоперационных осложнений в подобных случаях.

Большинство фтизиохирургов выполняли резекции легких из заднє-бокового или заднего доступа [8, 104, 119, 195, 197, 222, 224, 225], реже передне-бокового [9, 113, 119, 225]. Менее травматичный боковой доступ без рассечения грудных и широчайшей мышц использовался реже [8, 119, 155, 168].

Так Перельман М.И. и Шулутко М.Л. (1964) [168] использовали задний доступ через ложе IV или V ребра у 81 больного, боковой - у 62 больных, передний - у одного. Слепуха И.М. (1963) [197] считает заднє -боковой доступ наиболее удобным и использовал его в 88% случаев. Колпакчи М.И. (1971) [119] при резекциях легких и пневмонэктомиях использовал задне-боковой доступ, при плеврэктомиях - боковой. Климанский В.А. (1975) [114] предпочитал передне - боковой доступ, при этом отмечал два условия: 1) межреберье рассекается от грудины до лопаточной линии, 2) использование двух ранорасширителей, установленных во взаимно перпендикулярных плоскостях. Ахунджанов А.И. (1979) [8] при 59 пневмонэктомиях в 41 случае (69,5%) использовал заднє - боковой доступ, и в 18 (30,5%) - боковой. Исаков Ю.Ф. [107] рекомендует при поражении базальных сегментов использовать задне-боковой доступ через ложе VI ребра, но удаление средней доли выполнял из передне-бокового или бокового доступов.

По вопросу о целесообразности раздельной обработки элементов корня легкого у детей в литературе существуют различные мнения. Шулутко М.Л. (1963) [222] считал, что, так как при хроническом туберкулезе часто поражаются долевые и сегментарные лимфатические узлы, с переходом на близлежащий бронх, предпочтение должно быть отдано изолированной обработке элементов корня легкого, доли, сегмента, позволяющей удалить вместе с пораженным участком легкого дренирующий бронх и регионарные лимфатические узлы. По данным Огай И.В. (1975) [155] все резекции сегментов и доли легкого выполнялись с раздельной обработкой бронхов и сосудов.

Вместе с тем, Слепуха И.М. (1963) [197] наилучшим считал аппаратную обработку корня, выполнив в 11 случаях из 16 при пневмонэктомии обработку корня «en masse» аппаратом УКЛ - 40 или УКЛ -60. Раздельная обработка корня рекомендована и выполнялась им только у детей младшего возраста из-за малых размеров плевральной полости, когда под корень легкого было невозможно подвести аппарат. Ахунджанов А.И. (1979) [8] отмечал, что у 10 больных элементы корня легкого после пневмонэктомии обработаны вручную, с ушиванием культи бронха по Суиту; у 37 детей бронх был обработан аппаратом УКБ - 25 или УКЛ; у 12 -корень легкого прошит УКЛ «en masse».

Таким образом, многие из торакальных хирургов выполняли лоб- и пневмонэктомии у детей с раздельной обработкой элементов корня удаляемой части легкого [40, 114, 155, 222, 225], но многие даже пневмонэктомию выполняли с обработкой элементов корня «en masse» [8, 197].

Туберкулема

Практически все авторы производили операции в положении на боку с раздельной интубацией бронхов и отключением легкого на стороне операции [36, 108, 109, 128, 130, 131, 179, 180, 255, 347]. Исаков Ю.Ф. (2003) [108] в ряде случаев сочетали общую анестезию с эпидуральной блокадой.

Исаков Ю.Ф. и соав. (2003) [108] при видеоторакоскопических вмешательствах устанавливали в плевральную полость от 2 до 4 торакопортов (использовали торакопорты диаметром 5 мм, а для эндостеплера 10 мм). При видеоассистированных нижних лобэктомиях авторы производили мини-торакотомию длиной 4 см в пятом межреберье между задним краем лопатки и позвоночником. Операцию дополняли введением 2х торакопортов: в 8-9 межреберье по задне-подмышечной линии и в 4-5 межреберье по средне-ключичной линии. При выполнении резекции верхней или средней долей авторы производили мини-торакотомию в четвертом межреберье по средне-ключичной линии, и также дополняли ее двумя торакопортами, расположенными в тех же точках. При ВАТС операциях Исаков Ю.Ф. и соавторы использовали общехирургический инструментарий. Для уменьшения болевой импульсации авторы отказывались от перикостального шва.

Гамиров О.Ф. и соавторы (1998) [36] при резекциях легких у детей и подростков устанавливали четыре торакопорта. Первый (12 мм) локализовали у угла лопатки, через него производили первичный осмотр плевральной полости. Второй торакопорт (10 мм) устанавливали в седьмом межреберье по задне-подмышечной линии, и в него вводили видеооптику. Третий и четвертый торакопорты - соответственно в седьмом межреберье по передне-подмышечной и в шестом межреберье по паравертебральной

линиям. Основной этап операции авторы производили видеоторакоскопически, для прошивания бронха, сосудов и легочной ткани использовали эндостеплер Endo - GIA" - 30-2,5. Для удаления препарата Гамиров О.Ф. и соавт. производили мини-торакотомию 3,0 см на месте первого торакопорта. Однако технику данной операции нельзя назвать видеоторакоскопической, как это сделали авторы, так как в конце операции производится мини-торакотомия. Правильнее относить такого вида вмешательства к видеоассистированным.

Разумовский А.Ю. и соав. (2004) [180] при резекциях легких устанавливали три торакопорта: первый - в IV межреберье по передне-подмышечной линии, второй и третий в бом и VIII межреберьях по задне-подмышечной линиям. Миниторакотомию 4 см авторы производили: при резекциях верхней и средней доли - в IV межреберье по передне-подмышечной или средне-ключичной линии; при резекции нижней доли - в 5ом межреберье позади заднего края лопатки без рассечения мышц грудной стенки. Ими прооперировано 118 детей в возрасте от нескольких месяцев до 15 лет [179]. Основную патологию составляли острая неспецифическая эмпиема плевры, спонтанный пневмоторакс, открытый артериальный проток, кисты и пороки развития легких. К сожалению, авторы не приводят полную структуру патологии, объем проведенных операций и характер осложнений.

Сигал Е.И. и соав. (1997) [191] за период с 1993 по 1996 выполнили 16 ВТС операций у детей и подростков. Структура патологии была следующей: опухоли средостения - 11; опухоли легких - 3; неспецифическая эмпиема плевры - 1; спонтанный пневмоторакс на фоне буллезного легкого - 1. Были выполнены: ВТС биопсии опухоли - 6; лимфаденэктомии - 4; атипичные резекции легких -6. Первый торакопорт устанавливался в 5-ом межреберье по передне-подмышечной линии, остальные в зависимости от локализации патологического процесса. Переход на стандартную торакотомию потребовался в 2-х случаях (12,5%). Авторы отмечают меньшую травматичность ВТС операций в сравнении со стандартными торакотомиями. Использовали видеоторакоскопию при лечении туберкулеза плевры у подростков и китайские коллеги [369]. Ими прооперированы 28 больных с туберкулезной эмпиемой: 11 выполнены ВТС и дренирование плевральной полости, 17 - ВТС санация плевральной полости и частичная плеврэктомия. Радикальных полных плеврэктомии авторы не выполняли, послеоперационной летальности и осложнений ими не отмечалось.

Таким образом, радикальные резекции легких из малоинвазивных доступов под контролем ВТС по поводу неспецифической патологии легких у детей и подростков выполняются достаточно редко, и опыт отдельных клиник невелик, а техника выполнения операций в различных клиниках существенно отличается.

Лишь в 4 публикациях нами найдены данные о результатах ВТС и В АТС резекций легких у этой категории пациентов (таблица 4).

По данным 4 авторов после 85 резекций легких и 2 пневмонэктомий, выполненных из малоинвазивных доступов у детей и подростков по поводу НЗЛ осложнения развились в 5,7%, а послеоперационная летальность составила 1,15% (1 случай).

Использование же ВТС с диагностической и лечебной целью у 78 детей и подростков с плевритами и эмпиемами по данным 5 публикаций послеоперационной летальностью не сопровождалось [13, 108, 131, 186, 191]. Однако ни в одной из публикаций не было описано случаев выполнения радикальной плеврэктомии и декортикации легкого у больных с хронической эмпиемой или хроническим туберкулезным плевритом. Не встретили мы и случаев их применения у взрослых.

Фиброзно-кавернозный туберкулез

Туберкулема инфильтративно-пневмонического типа представляет собой результат инволюции инфильтративного туберкулеза легких. По морфологическим особенностям этот тип характеризуется продуктивно-казеозной тканевой реакцией. Рентгенологически при динамическом наблюдении пациента происходит уплотнение и уменьшение инфильтрата и формирование на его месте туберкулем (рис. 36, 37, 38). Казеомы по морфологическому строению подразделяют на гомогенные (рис. 39) и слоистые (рис. 40). Гомогенные и слоистые туберкулемы в свою очередь делятся на солитарные и конгломератные (рис. 41). Гомогенные туберкулемы характеризуются наличием однородного осумкованного казеоза. Причем казеоз может быть в виде одного фокуса (солитарная туберкулема) и нескольких фокусов с общей оболочкой (конгломератная туберкулема). Чаще такие гомогенные казеомы являются результатом инволюции инфильтративного или кавернозного туберкулеза. Слоистые туберкулемы, как правило, характеризуются аппозиционным ростом — это форма туберкулеза с самого начала болезни начинается как туберкулема. Поэтому солитарную слоистую казеому часто называют истинной туберкулемой, подчеркивая то, что в этом случае туберкулемы — не результат инволюции или эволюции других клинических форм туберкулеза. Изменения в окружающей легочной ткани при всех видах туберкулем чаще всего выражены незначительно, самым типичным является поражение бронхов, т. е. выраженный специфический, иногда казеозный бронхит с поражением всех стенок бронха, заполненного казеозными массами [205].

Туберкулема по «типу заполненой каверны» (рис. 42) образуется в результате стеноза бронха и постепенного заполнения полости распада казеозными массами. Рентгенологически при этой форме можно проследить появление туберкулемы на месте ранее существовавшей каверны (рис. 43, 44, 45, 46). Рис. 36. Обзорная рентгенограмма больного А. при выявлении. Отмечается инфильтрат в верхней доле левого легкого.

Показания к операции выставляются обычно 1) при больших размерах туберкулемы ( 2,0 см) или множественных туберкулемах, 2) в случае отсутствия положительной динамики, либо прогрессировании (появление распада, увеличение размеров) на фоне интенсивной химиотерапии через 6 и более месяцев после начала лечения. Показания к операции могут быть установлены и ранее, при наличии множественной непереносимости химиопрепаратов, либо МЛУ или ШЛУ микобактерий туберкулеза. В случаях сомнения в диагнозе или позднем выявлении уже сформированных плотных туберкулем с четкими контурами на томограммах хирургическое лечение показано также в более ранние сроки. Следует особо подчеркнуть, что самой опасной с точки зрения прогрессирования туберкулеза является туберкулема по типу «заполненной каверны» и показания к операции в этом случае должны быть расширены.

Из 151 больного оперированных нами с этой формой туберкулеза распад в туберкулеме определялся в 145 (96,0%) случаях, бактериовыделение в 26,5%, из них МЛУ или ШЛУ в 55% случаев.

Подавляющее большинство детей (78%) были оперированы через 5-8 месяцев химиотерапии (таблица 18). В 36 (24 %) случаев у пациентов не выделявших МВТ до операции, благодаря бактериологическому исследованию мазков из препарата удалось получить данные о ЛУ МВТ, в т.ч. у 11 больных была выявлена МЛУ и у 1 ШЛУ, что послужило основанием для изменения режима химиотерапии у 9 больных.

Объемы выполненных по поводу туберкулем операций представлены в таблице 19. В 7 случаях из числа направленных в хирургическое отделение с диагнозом туберкулема диагноз не подтвердился. У двух больных благодаря операции диагностирован эхинококк, у 1 - онкопатология, у 4 - киста.

Микроскопически в легком определяется инкапсулированный очаг казеозного некроза (один или несколько, диаметром от 1,5 см) (рис. 47). Фиброзная капсула довольно тонкая, но хорошо выражена. Между казеозно-некротическими массами и капсулой располагается слой специфической грануляционной ткани с эпителиоидно-гигантоклеточными гранулемами. При прогрессировании туберкулеза в инкапсулированных очагах отмечается лейкоцитарная инфильтрация, преимущественно субкапсулярно, распространяющаяся на капсулу и прилежащую легочную ткань (рис. 48, 49).

Туберкулезная эмпиема плевры

Туберкулезная эмпиема характеризуется скоплением гноя в плевральной полости, является неблагоприятным вариантом течения туберкулезного экссудативного плеврита. Главными клиническими особенностями туберкулезной эмпиемы плевры являются маловыраженная симптоматика, гораздо большая резистентность к консервативному лечению с применением местной санации и склонность к хронизации процесса. По сроку заболевания различают острую (до 2 месяцев) и хроническую (срок болезни более 2 месяцев) туберкулезную эмпиему плевры.

Иногда гнойные осумкования туберкулезной эмпиемы могут протекать практически бессимптомно в течение многих лет, ошибочно трактуемые рентгенологом как плевральные наложения после перенесенного плеврита или искусственного пневмоторакса, и лишь появление туберкулезного натечника мягких тканей грудной клетки или бронхиального свища манифестирует торпидно протекающий воспалительный процесс.

Яркие клинические проявления эмпиемы при туберкулезе появляются, как правило, в случае присоединения вторичной неспецифической микрофлоры, что, чаще всего, обусловлено появлением бронхиального свища. В целом наш опыт и данные литературы свидетельствуют о том, что если неспецифическую эмпиему в подавляющем большинстве случаев можно излечить дренированием и местной санацией, то излечение туберкулезной эмпиемы, часто требует больших торакальных операций.

Туберкулезная эмпиема является абсолютным показанием к хирургическому лечению. Эти больные в обязательном порядке должны лечиться в хирургическом отделении. Лечение больных с эмпиемой плевры начинается с дренирования плевральной полости, которое может выполняться различными способами (торакоцентез с использованием троакара, установка катетера по Сельдингеру, плевростомия, видеоторакоскопическая санация плевральной полости с дренированием).

Мы отдаем предпочтение ранней ВТС с санацией плевральной полости, которая позволяет с наибольшим эффектом в кратчайшие сроки купировать симптомы интоксикации и снизить риск формирования хронической эмпиемы. Во время этого вмешательства выполняются последовательно: 1) эвакуация всего гнойного экссудата (рис. 103), 2) вскрытие отдельных осумкований, 3) удаление фибринозных наложений с висцеральной и париетальной плевры (рис. 104, 105), 4) частичная костальная плеврэктомия в зоне наибольших воспалительных изменений для морфологической верификации процесса и ускорения резорбции экссудата из плевральной полости (рис. 106), 5) дренирование плевральной полости для удаления экссудата,регионарной антибактериальной терапии и введения противотуберкулезных препаратов.

При наличии бронхиального свища у больных с туберкулезной эмпиемой во время ВТС возможна герметизация легочного дефекта различными способами: электрокоагуляция, аргоноплазменная коагуляция, ушивание легочного дефекта, заклеивание пластиной тахокомба или биологическим клеем, обтурация бронха в зоне легочной деструкции, для чего одновременно с ВТС выполняется ФБС. Нахождение нужного бронха облегчается при введении в плевральную полость 3% р-ра перекиси водорода подкрашенного бриллиантовым зеленым. Визуализация при ФБС бронха в котором появилась зеленая пена, позволяет правильно выбрать сегментарный или долевой бронх, в который затем устанавливается бронхоблокатор. Гистологическое исследование удаленной плевры позволяет верифицировать туберкулезную этиологию эмпиемы. Цитологическое и микробиологическое исследование удаленного фибрина позволяет, как правило, обнаружить МБТ или неспецифическую флору. Методами ПНР и посева имеется возможность установить лекарственную устойчивость к противотуберкулезным препаратам.

Последующее за санационной ВТС местное лечение позволяет у большинства пациентов с острой эмпиемой плевры купировать воспалительный процесс. Однако у части больных, особенно при наличии бронхиального свища, формируется хроническая эмпиема, требующая радикального хирургического лечения. Излечить хроническую туберкулезную эмпиему консервативными методами или методами местной санации практически в большинстве случаев не удается. В лечении хронической туберкулезной эмпиемы применяются: этапные операции с применением хирургической окклюзии бронхиального свища.

На нашем опыте по поводу туберкулезной эмпиемы у 25 больных выполнили 27 операций (таблица 23). Чаще всего выполняли плеврэктомию с декортикацией легкого 11 (40,7%) и резекции легкого с плеврэктомией и декортикацией 8 (29,6%). Одному пациенту с пострезекционной эмпиемой и свищем главного бронха выполнили сначала трансстернальную окклюзию главного бронха справа, а затем торакомиопластику полости эмпиемы. Примером показаний к видеоассистированной плеврэктомии с декортикацией легкого может служить следующее наблюдение.

Больная Г., 10 лет заболела остро 29.09.07., когда появились жалобы на сухой кашель, температура до 39,3, сильную одышку в покое. При обращении к педиатру по месту жительства была выполнена рентгенограмма грудной клетки (рис. 107), где был выявлен тотальный плеврит слева с выраженным смещением средостения вправо.

Девочка была срочно госпитализирована в реанимационное отделение ЦРБ по месту жительства, где были выполнены сначала плевральная пункция слева с удалением 1000,0 мл серозно-гнойного экссудата (атипичные клетки и МБТ в экссудате найдены не были). На следующий день было выполнено дренирование плевральной полости слева, проводилась внутривенная антибиотикотерапия (медоксон 1,0 в сутки). Состояние больной улучшилось, нормализовалась температура тела. Через 10 дней дренаж: из плевральной полости был удален. Однако, несмотря на проводимое лечение, в плевральной полости слева по данным УЗИ сформировалось осумкование в объеме до 200,0 мл. Была заподозрена туберкулезная этиология процесса, в связи с чем, 13.11.2007 девочку госпитализировали в детское туберкулезное отделение с диагнозом: хроническая субтотальная эмпиема плевры слева туберкулезной этиологии.