Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы
Глава II. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования
Глава III. Гендерные, возрастные и клинические характеристики больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией
Глава IV. Эффективность лечения и медицинская реабилитация больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией
Глава V. Эффективность феназида при комбинированной химиотерапии больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией
Заключение
Выводы Практические рекомендации
Список литературы
- Характеристика клинических наблюдений и методов исследования
- Гендерные, возрастные и клинические характеристики больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией
- Эффективность лечения и медицинская реабилитация больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией
- Эффективность феназида при комбинированной химиотерапии больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией
Характеристика клинических наблюдений и методов исследования
До 2012 г. диспансерное наблюдение больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в ПТД осуществлялось у участковых фтизиатров в общей массе всех больных туберкулезом по месту жительства совместно с больными туберкулезом, без ВИЧ-инфекции. При этом участковые фтизиатры не имели специализации по инфекционным болезням [81, 110, 117].
Это крайне затрудняло оказание специализированной помощи больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, на этапе стационарного, и особенно, на этапе контролируемого амбулаторного лечения, т.к. эти пациенты были разбросаны по фтизиатрическим участкам, что крайне затрудняло совместную работу с Центрами СПИД. При этом совершенно не учитывалось совместное применение противотуберкулезных препаратов (ПТП) и антиретровирусных препаратов (АРВП), а также наличие туберкулеза внелегочной локализации и других вторичных заболеваний [116]. Приказом Минздрава России №932 от 15 ноября 2012 г. был определен «Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом в Российской Федерации» и в Приложении 5 «Правила организации деятельности кабинета противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в ПТД» [95].
Согласно данному Приказу одними из основных функций данного кабинета являются: диспансерное наблюдение и организация контролируемого лечения больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, а основной задачей – достижение клинического излечения и медицинской реабилитации для восстановления здоровья и возврата к трудовой деятельности, что определило актуальность нашего исследования.
Под медицинской (лечебной) реабилитацией во фтизиатрии понимают комплекс медикаментозных, хирургических, физических и психологических восстановительных приемов направленных на достижение выздоровления от туберкулеза [117].
В клиническом отношении в медицинской реабилитации выделяют медикаментозную, хирургическую, функциональную и психологическую [77].
Медицинская реабилитация больных туберкулезом легких, в том числе больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, – длительный процесс, занимающий нередко месяцы и годы. Поэтому она делится на этапы: стационарный, амбулаторный и санаторный [44, 77].
При этом медицинская реабилитация заключается в применении противотуберкулезных препаратов и симптоматических средств, в показанных случаях коллапсотерапии (искусственный пневмоторакс, пневмоперетеноум) и оперативных вмешательств на этапах стационарного, амбулаторного и санаторного лечения, особенно у впервые выявленных больных туберкулезом [17, 34, 125].
Качество медицинской реабилитации больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, состоящих на учете ПТД полностью зависит от эффективности проводимых лечебных мероприятий, а в основную очередь от эффективности основного курса химиотерапии туберкулеза, проводимого на этапах стационарного, амбулаторного и санаторного лечения, что практически еще не нашло отражения в современных публикациях.
Основой ее является комбинированная химиотерапия в соответствии с Приказами Минздрава России №109 от 21 марта 2003 г., №951 от 29 декабря 2014 г. и Национальным руководством по фтизиатрии от 2007 г. и [94, 117].
Основным критерием эффективности комбинированной химиотерапии служит положительная динамика симптомов туберкулеза и в первую очередь прекращение бактериовыделения, заживление полости распада, рассасывание, рубцевание очагов, инфильтратов, туберкулем. Наилучшим исходом клинического излечение – является достижение излечения без остаточных изменений в легких, что возможно при очаговом и ограниченном инфильтративном и диссеминированном туберкулезе. В большинстве случаев при излечении в легких формируются остаточные туберкулезные изменения в виде ограниченных или распространенных фиброзов, единичных или множественных плотных очагов, вторичных бронхоэктазов и др.
С 2003 г. с момента вступление в силу Приказа Минздрава России №109 от 21 марта 2003 г. и по 2013 г. в эпидемиологии туберкулеза в Российской Федерации произошли определенные изменения, которые характеризуются снижением показателей заболеваемости с 83,1 до 63,1 на 100 тыс. населения и смертности с 21,8 по 11,4. Однако, за эти же годы в Российской Федерации, существенно повысился уровень первичной и вторичной множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ) [88, 127, 128].
При туберкулезе, как и при любом инфекционном заболевании, региональная распространенность МБТ с конкретными характеристиками устойчивости к ПТП, свидетельствующими об их временном применении, является определяющим в составлении комбинации ПТП, определяющейся, как региональный режим химиотерапии [9, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 68, 117, 142, 191].
Так, первичная МЛУ, определяющая ее региональную распространенность у впервые выявленных больных туберкулезом легких, с 2003 по 2013 гг. увеличилась в 6 раз (с 3,1% до 21,1%), при этом ее распространенность по Федеральным округам была различна и колебалась с 14% в Центральном до 24,4% в Северо-Западном округе. Вторичная МЛУ, свидетельствующая о неэффективной химиотерапии больных туберкулезом легких увеличилась в 3 раза (с 16,2% до 40,0%) [88, 127, 128].
На этом фоне в РФ произошло снижение показателя клинического излечения больных туберкулезом легких, что, по мнению многих авторов, в значительной мере связано с не эффективностью применяемых режимов химиотерапии, не соответствующих высокому уровню региональной первичной МЛУ МБТ [9, 38, 59, 60, 64, 68, 74, 88, 89, 94, 128].
Для лечения больных туберкулезом в Российской Федерации применяются ПТП, из которых стрептомицин (Sm), изониазид (H), пиразинамид (Z), циклосерин (Cs), канамицин (Km), амикацин (Am), капреомицин (Cm), этионамид (Eto), протионамид (Pto) и пара-аминосалицилат натрия (Pas) применяются уже в течение 60-70 лет, а рифампицин и этамбутол – 40-50 лет [61, 62, 96, 117, 119, 120, 121].
Гендерные, возрастные и клинические характеристики больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией
У женщин, наоборот, в возрастной группе 20-39 лет не отмечалось различий в передачи ВИЧ при парентеральном (56,2%) и половом (43,8%) пути заражения (р 0,05), но в возрастной группе 40-60 лет – преобладал парентеральный путь – над половым, соответственно: 85,7% и 14,3% (р 0,05).
Таким образом, у больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, состоящих на учете в кабинете противотуберкулезной помощи в ПТД, преобладающим являлся парентеральный путь заражения ВИЧ, который преобладал у мужчин в возрастной группе от 20 до 39 лет, а у женщин – от 40 до 60 лет. В то время как у мужчин в возрастной группе от 40 до 60 лет и у женщин – от 20 до 39 лет существенной статистической разницы в путях заражения ВИЧ – установлено не было (р 0,05).
У всех 178 больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, ВИЧ-инфекция была первым диагностированным заболеванием.
Длительность заболевания ВИЧ-инфекцией у наблюдаемых пациентов туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, до установления диагноза туберкулеза представлена в табл. 12.
Как видно из табл. 12, у 178 больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, максимальная длительность ВИЧ-инфекции до установления диагноза туберкулеза составляла – 6-8 лет, а минимальная – 1 год.
Среди 178 наблюдаемых больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, у 106 пациентов (59,5±3,7%) была 4Б стадия ВИЧ-инфекции в фазе прогрессирования, из них у 98 (92,3±2,5%) больных без АРВТ и у 8 пациентов (7,7±2,5) на фоне АРВТ, у 72 больных (40,5±3,7%) была 4В стадия ВИЧ-инфекции в фазе прогрессирования, из них у 56 (77,8±4,9%) пациентов без АРВТ и у 16 больных (22,2±4,9%) на фоне АРВТ.
Таким образом, у 178 больных с 4Б и 4В стадиями ВИЧ-инфекции, туберкулез в 86,5% случаев (у 154 пациентов) развивался без применения АРВТ, только в 13,5% (у 24 пациентов) – на фоне применения АРВТ, что было в 6,4 раза меньше (р 0,01).
Распределение наблюдаемых больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, по полу, возрасту и стадии ВИЧ-инфекции, на фоне которой диагностирован туберкулез, представлено в табл. 13. Таблица 13
Распределение больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, по полу, возрасту и стадии ВИЧ-инфекции (M±m) Пол Возрастная группа Число больных 4Б – стадия, фаза прогрессирования 4В – стадия, фаза прогрессирования
Из табл. 13 следует, что у мужчин с 4Б стадией в фазе прогрессирования без АРВТ было 58,2% (57 пациентов), а на фоне АРВТ – 3,1% (3 пациента), с 4В стадией в фазе прогрессирования – без АРВТ было 33,7% (33 пациента), а на фоне АРВТ – 5,1% (5 пациентов). У женщин с 4Б стадией в фазе прогрессирования без АРВТ было 45,6% (21 пациентка), а на фоне АРВТ – 8,7% (4 пациентки), с 4В стадией в фазе прогрессирования – без АРВТ было 28,3% (13 пациенток), а на фоне АРВТ – 17,4% (8 пациенток). Среди мужчин и женщин по возрастам существенной статистической разницы по данным показателям не выявлялось.
Необходимо обратить внимание на установленный важный факт, что 80-90% больных туберкулезом, диагностировалось у ВИЧ-инфицированных пациентов, при отсутствии применения АРВТ.
На момент диагностики туберкулеза у 52 из 178 (29,2±3,4%) больных были выявлены и другие вторичные заболевания, одно заболевание было у 37 (20,8±3,0%) пациентов, два – у 9 (5,1±1,6%) и три – у 6 (3,3±1,3%).
Распределение больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией по полу, возрасту и вторичным заболеваниям представлено в табл.14. Таблица 14 Распределение больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, по полу, возрасту и частоте вторичных заболеваний (М±т) Пол Возраст- Число Частота вторичных заболеваний: ная группа больных Кандидоз слизистых оболочек икожи(%,п) Пневмо-цистная пневмония (%,п) Нетуберкулезный микобак-териоз (%,п) Цитоме-гало-вируснаяинфекци(%,п) Герпес-вирусная инфекция (%,п) СаркомаКапоши(%,п) Токсоплазмоз (%,п) Лимфогранулематоз (%,п) Лим-фома (%,п) Муж. 20-39 Абс. 98 % 100 9 9,1±2,9 66,1±2,4 3 3,1±1,8 3 3,1±1,8 2 2,0±1,4 2 2,0±1,4 -- 1 1,0±1,0 1 1,0±1,0 40-60 Абс. 34 % 100 7 20,6±6,9 4 11,8±5,5 2 5,9±4,0 3 8,8±4,9 -- 12,9±2,9 -- -- - Всего Абс. 132 % 100 16 12,1±2,8 107,5±2,3 5 3,8±1,6 6 4,5±1,8 2 1.5±1,0 3 2,2±1,3 -- 1 0,8±0,8 1 0,8±0,8 Жен. 20-39 Абс. 32 % 100 5 15,6±6,4 2 6,3±4,3 4 12,5±5,8 -- 2 6,3±4,3 -- 2 6,3±4,3 -- - 40-60 Абс. 14 % 100 642,9±13,2 2 14,3±9,3 17,1±7,1 17,1±7,1 17,1±7,1 -- -- -- - Всего Абс. 46 % 100 1123,9±6,2 4 8,7±3,9 5 10,9±4,6 12,2±2,2 3 6,5±3,6 -- 2 2,2±2,1 -- - Всего: Абс. 178 % 100 2715,2±2,7 147,8±2,0 10 5,6±1,7 7 3,9±1,4 52,8±1,2 3 1,7±1,0 2 1,1±0,8 1 0,6±0,6 1 0,6±0,6 В табл. 14 показано, что на момент диагностики туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, из 178 пациентов уже в 39,3±3,6% случаев (70 пациентов) были диагностированы и другие вторичные заболевания. При этом наиболее часто в 15,2% случаев (27 пациентов) встречался кандидоз слизистых оболочек и кожи, в 7,8% (14 пациентов) – пневмоцистная пневмония и в 5,6% (10 пациентов) – микобактериоз, вызванный нетуберкулезными микобактериями, в 3,9% (7 пациентов) – цитомегаловирусная инфекция, а остальные вторичные заболевания встречались в 3,9-0,6%. При этом существенной статистической разницы в частоте других вторичных заболеваний по полу и возрасту не выявлялось (р 0,05).
Распределение наблюдаемых больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, по полу, возрасту и сопутствующим заболеваниям, представлено в табл. 15. Данные, представленные в табл. 15 свидетельствуют о том, что у 178 больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, коинфекция вирусами гепатита В и С, передаваемыми при преимущественно внутривенном введение ПАВ, диагностирована в 79,2% случаев. В то же время эта патология у 84,3% больных сочеталась с такими патологическими состояниями, как энцефалопатия и невропатия, и у 74,7% – как анемия и лимфопения, что, по-видимому, связано с самой ВИЧ-инфекцией и всей сопутствующей патологией. При этом существенной статистической разницы в частоте других сопутствующих заболеваний, но полу и возрасту не выявлялось (р 0,05). У 178 больных в 62,4% случаев (111 пациентов) туберкулез диагностирован при лечении в Государственном бюджетном учреждение здравоохранения города Москвы «Инфекционной клинической больнице №2 Департамента здравоохранения города Москвы» (ИКБ №2 ДЗМ) по поводу ВИЧ-инфекции, в 32% (57 пациентов) – при обследовании в кабинете противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в филиале МНПЦ БТ по СВАО ДЗМ, куда больные направлялись из МГЦ СПИД на консультацию, и 5,6% (10 пациентов)
Эффективность лечения и медицинская реабилитация больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией
В то же время при применении I режима химиотерапии у 18 больных каверны в легких не закрылись ни в одном случае, тогда как при использовании у IIБ режима химиотерапии каверны закрылись у 6 из 12 пациентов (50%) (р 0,05).
Таким образом, у больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, как показал независимый анализ выписных эпикризов из специализированных отделений 4-х туберкулезных больниц г. Москвы, доказано, что наиболее эффективным в интенсивной фазе химиотерапии является IIБ режим химиотерапии, состоящий из комбинации: изониазид, рифампицин или рифабутин, пиразинамид, этамбутол, канамицин или амикацин, фторхинолон (офлоксацин или левофлоксацин). В этих случаях важнейшая роль в высокой эффективности IIБ режима химиотерапии принадлежит фторхинолонам. При этом в выписных эпикризах не указывалось о высокой частоте побочных реакций при применении противотуберкулезных фторхинолонов.
Полученные данные полностью соответствуют результатам многоцентрового рандомизированного исследования, представленного на XIX конференции по СПИДу (XIX International AIDS Conference) в 2012 г. в Вашингтоне США, опубликованным в журнале Lancet A.H. Diacon et al. [150, 151].
В ЮАР был апробирован и рекомендован новый режим химиотерапии у впервые выявленных больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, при высоком региональном уровне МЛУ МБТ (более 30%), состоящий из бедаквилина (нового ПТП, назначаемого вместо изониазида и рифампицина или рифабутина), пиразинамида и противотуберкулезного фторхинолона моксифлоксацина. Данный режим химиотерапии позволял через 2 недели добиться прекращение бактериовыделения у 99% больных, а через 6 недель (общий курс лечение бедаквилином) – стойкое прекращение бактериовыделения у всех больных с впервые выявленным туберкулезом 104 легких, сочетанным с ВИЧ-инфекцией. При этом подчеркивается, что режим химиотерапии для лечения туберкулеза легких, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, должен обязательно включать противотуберкулезные фторхинолоны, без которых химиотерапия у этих пациентов – является абсолютно неэффективной а, с медицинской точки зрения, не адекватной и неправильной в регионах с высоким уровнем первичной МЛУ МБТ [150, 151, 155, 171].
При анализе эффективности химиотерапии больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, по показателю прекращения бактериовыделения в зависимости от характера лекарственной чувствительности МБТ было установлено, что I режим химиотерапии является эффективным только у пациентов с сохраненной чувствительностью МБТ у 11 из 21 (52%). При МР, ПР и МЛУ данный режим оказался абсолютно не эффективным.
При повторном микробиологическом исследовании у всех 28 больных с лекарственной устойчивостью МБТ и с продолжающимся бактериовыделением через 3 мес. интенсивной фазы химиотерапии (у 4 – с монорезистентностью, у 14 – с полирезистентностью и у 10 – с МЛУ) установлено усиление (индукция) лекарственной устойчивости к применяемым ПТП, а также к ряду резервных препаратов. Этот феномен, впервые описанный В.Ю. Мишиным и В.И. Чукановым в 2000 г. при применении I режима химиотерапии у больных с исходной лекарственной устойчивостью МБТ, до ее получения при стандартном непрямом микробиологическом методе посева мокроты на питательные среды, который применяется в РФ в соответствии с Приказом № 109 МЗ РФ от 21 марта 2003 г., когда этот результат может быть получен только через 2-3 месяца [51].
При этом применение комбинация изониазида, рифампицина, пиразинамида и стрептомицина или этамбутола в соответствии с I режимом химиотерапии у больных с монорезистентностью, полирезистентностью и МЛУ МБТ является неэффективным, а ведет только к многократному усилению (индукции) устойчивости МБТ к этим ПТП и к и резервным (протионамид, канамицин, капреомицин, циклосерин и ПАСК) и, в конечном итоге, формирует МЛУ и ШЛУ МБТ и к неэффективному основному курсу химиотерапии [67, 68, 70].
В то время как IIБ режим химиотерапии у больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, является высокоэффективным у больных с сохраненной чувствительностью МБТ у 18 из 24 (75%). Однако IIБ режим химиотерапии оказался так же эффективным при монорезистентности у 3 из 4 (75%), при полирезистентности у 11 из 12 (91,7%) и МЛУ у 4 из 6 (66,7%).
При этом комбинация изониазида, рифампицина, пиразинамида, этамбутола, канамицина или амикацина и офлоксацина или левофлоксацина позволяет практически полностью преодолеть первичную монорезистентность и полирезистентность и почти в половине случаев МЛУ.
При повторном микробиологическом исследовании только у 4 из 14 пациентов с продолжающимся бактериовыделением установлено усиление лекарственной устойчивости к применяемым основным ПТП и резервные препараты (протионамид, капреомицин, циклосерин и ПАСК), что в большинстве случаев ведет к эффективному основному курсу химиотерапии,
Таким образом, проведенное сравнительное исследование эффективности и переносимости IIБ режима химиотерапии при лечении больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, показало его эффективность в интенсивную фазу химиотерапии, при абсолютной приверженности больного к лечению.
Следует подчеркнуть, что среди 178 наблюдаемых нами больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, 66,3% пациентов не имели семьи, 27,5% – не работали, 79,8% – постоянно или периодически употребляли ПАВ, а 97,8% – алкогольные напитки, что в значительной степени определяло их социальную дезадаптацию и некритическое отношение к своему здоровью и, особенно, приверженность к лечению и к медицинской реабилитации при проведении основного курса лечения, как на стационарном, так и амбулаторном этапе (эти данные подробно представлены в главе 3).
Эффективность феназида при комбинированной химиотерапии больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией
Данное клиническое наблюден6ие иллюстрирует высокую эффективность IIБ режима химиотерапии с использованием феназида в интенсивной фазе лечения в амбулаторных условиях у больной с милиарным туберкулезом легких, с левосторонним туберкулезным экссудативным плевритом, с бактериовыделением и полирезистентностью МБТ, сочетанным с ВИЧ-инфекции 4В стадии и употребляющей ПАВ. Эффективность лечения проявлялась в сокращении сроков купирования интоксикационного синдрома, нормализации клинического анализа крови, увеличения количества CD4+ лимфоцитов и снижение вирусной нагрузке РНК ВИЧ в крови, а также в прекращении бактериовыделения. После коррекции химиотерапии, по данным лекарственной чувствительности МБТ, также в амбулаторных условиях удается эффективно провести и фазу продолжения лечения, полностью завершить основной курс лечения и добиться клинического излечения. Необходимо также отметить, что важным фактором явилась полная приверженность больной к лечению и отказу от приема ПАВ, как туберкулеза, так и ВИЧ-инфекции.
Следовательно, применение IIБ режим химиотерапии с использованием феназида у больных впервые выявленным туберкулезом легких, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, с бактериовыделением и лекарственной устойчивостью МБТ, позволяет достигнуть высокую эффективность с хорошей переносимостью назначенного режима химиотерапии в амбулаторных условиях. У больных 2-й группы, где применялся IIБ режим химиотерапии с использованием изониазида, прекращения бактериовыделения было установлено в 68% случаев (у 17 из 25 пациентов), что было на 16% меньше, чем у больных 1-й группы (р 0,05). Каверны в легких закрылись у 2 из 5 пациентов.
Частота и характер побочных реакций на противотуберкулезные препараты у больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в наблюдаемых группах представлено в табл. 45. Как показано в табл. 45 нежелательные побочные реакции у больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, 1-й группы при применение IIБ режима химиотерапии были установлены всего в 28% случаев (у 7 из 25 пациентов) и, в основном, носили
Эти нежелательные побочные реакции были купированы антигистаминными патогенетическими средствами, без изменения комбинации ПТП, применяемых во IIБ режиме химиотерапии. При этом существенных неустранимых побочных реакций на АРВП установлено не было. В то же время во 2-й группы число больных с нежелательными побочными реакциями составляло 56% (14 их 25 пациентов), что было в 2 раз чаще, чем в 1-й группе (р 0,05). При этом у 28% больных 2-й группы (у 7 из 25 пациентов) нежелательные побочные реакции, не смотря на патогенетическую терапию, носили не устранимый характер. Неустранимые нежелательные побочные реакции у 7 больных были связаны с изониазидом. У всех пациентов первый же прием этого лекарственного средства вызывал выраженные нейротоксические реакции в виде сильных головных болей, парестезий и прогрессирования энцефалопатии, а также вызывало нарастания аминотрасфераз в 3-5 раз, обострение хронических гепатитов В и С, вплоть до развития лекарственного гепатита. Эти явления заставляли периодически отменять ПТП и делать перерывы в лечении и, в конечном счете, вело к замене изониазида на феназид, при котором существенных неустранимых побочных реакций установлено не было.
В то же время отмена изониазида и замена его на феназид – прекращала эти нежелательные побочные реакции. В качестве иллюстрации развития неустранимых нежелательных побочных реакций в интенсивной фазе лечения IIБ режимом химиотерапии с применением изониазида у впервые выявленного больного туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов с бронхолегочным компонентом, сочетанным с 4Б стадией ВИЧ-инфекцией, с бактериовыделением и полирезистентностью МБТ, и замены изониазида на феназид в амбулаторных условиях, приводим следующее клиническое наблюдение. Наблюдение 7. Больной В-в, 27 лет, состоит на диспансерном учете в кабинете противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в филиале по СВАО МНПЦ БТ ДЗ г. Москвы. Из анамнеза известно, что ВИЧ-инфекция и гепатит В и С диагностированы в ИКБ №2 г. Москвы в сентябре 2013 г. и с этого времени наблюдался в МГЦ СПИД, но на контрольные исследования являлся не регулярно, АРВТ не получал. Постоянно в течение 7 лет употребляет ПАВ и алкогольные напитки, курит. В браке не состоит, живет с матерью. Не работает. Контакт с больными туберкулезом отрицает. В декабре 2013 г. обратился в МГЦ СПИД по поводу кашля с мокротой и повышенной температуры тела, где при флюорографическом обследовании органов клетки были выявлены патологические изменения во внутригрудных лимфатических узлах и правом легком. Направлен на консультацию в кабинет противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в филиал по СВАО МНПЦ БТ ДЗ г. Москвы. При обращении жалобы на слабость, потливость в ночное время, повышение температуры тела до 38С, похудание на 3 кг, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, одышку при умеренной нагрузке, боли в левой половине грудной клетки при дыхании, увеличение периферических лимфатических узлов, периодические головные боли и тянущие боли в нижних конечностях. Состояние средней тяжести, пальпируются почти все группы увеличенных периферических узлов. Язык и слизистая полости рта покрыта серым налетом. Ногти ног поражены грибковой инфекцией. При перкуссии в верхних и средних отделах правого легкого отмечается притупление перкуторного звука, а на остальном протяжении с тимпаническим оттенком. При аускультации в легких выслушиваются жесткое дыхание и рассеянные сухие хрипы, а в верхних и средних отделах левого легкого на фоне жесткого дыхания средне-и крупнопузырчатые хрипы. Частота дыхательных движений 20 в 1 мин. Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Симптом поколачивания по почкам безболезненный с обеих сторон. Печень у края реберной дуги, безболезненная. Мочеиспускание безболезненное,