Введение к работе
Актуальность проблемы
На протяжении многих десятилетий патология органов дыхания, где ведущее место принадлежит воспалительным заболеваниям, представляют серьезную проблему для здравоохранения [А.Г. Чучалин, 2004, Е.И. Шмелев, 2004; WHO report, 2008]. Особое место среди воспалительных заболеваний легких занимает туберкулёз, являющийся ведущей причиной смерти от инфекционных и паразитарных заболеваний среди взрослых [М.И.Перельман, 2007; М.В. Шилова, 2008; WHO report, 2006, 2007,2008,].
Дифференциальная диагностика туберкулеза и нетуберкулезных воспалительных заболеваний легких в ряде случаев достаточно сложна. Схожесть клинико-рентгенологических проявлений приводит к несвоевременному распознаванию туберкулёза у больных с неспецифическими заболеваниями легких [А.Г. Хоменко, 1998; В.Ю. Мишин и др., 2003, 2004]. Значительная доля больных с саркоидозом изначально получает специфическую терапию по поводу предполагаемого туберкулёза. При дифференциальной диагностике гранулематозных заболеваний не только клинико-рентгенологическая картина, но и гистологическое исследование биоптатов ткани легкого и лимфатических узлов порой не может дать однозначное заключение о нозологической природе процесса [Е.И. Шмелев, 2001; И.П. Соловьева, 2002]. В связи с этим, представляется целесообразным поиск дополнительных критериев дифференциальной диагностики этих заболеваний, основанных на особенностях иммунологических реакций.
Элиминация инфекционного агента с сохранением памяти о нем – это главная задача системы защиты от туберкулеза. Ключевая роль в реализации защиты принадлежит цитокинам [А.А. Ярилин, 2006]. Современные лабораторные технологии позволяют изучить процессы, происходящие в организме на уровне in vitro. Особый интерес представляет работа клеток памяти, их ответ на специфические антигены вне организма. Известно, что Т-лимфоциты, премированные антигенами M.tuberculosis, циркулируют в крови и в ответ на взаимодействие с молекулой антигена вырабатывают интерферон-гамма (ИФН-), играющий важную роль в противотуберкулёзной защите [А.А. Ярилин, 2006; Т.Е. Тюлькова и соавт., 2008, S. Fulton et al., 1996; J. Flynn, 1999].
Установление диагностической информативности метода определения антигениндуцированной продукции ИФН- клетками периферической крови в дифференциальной диагностике туберкулёза и других воспалительных легочных заболеваний стало определяющим предметом нашего исследования.
Цель исследования: повышение эффективности дифференциальной диагностики туберкулёза на основе применения иммунологических методов исследования.
Задачи исследования:
1. Определить количественные характеристики продукции ИФН-g клетками цельной периферической крови в ответ на стимуляцию туберкулином (PPD) и специфическим антигеном для M. tuberculosis (ESAT-6) in vitro у больных туберкулезом, саркоидозом и неспецифическими воспалительными заболеваниями легких.
2. Сформировать основанные на исследовании продукции ИФН-g клетками цельной периферической крови при стимуляции туберкулином PPD и ESAT-6 in vitro дополнительные критерии нозологической диагностики легочных гранулематозов (туберкулёза и саркоидоза).
3. Изучить динамику антигениндуцированной продукции ИФН-g in vitro у впервые выявленных больных туберкулезом легких в ходе основного курса этиотропного лечения.
4. Установить значение определения концентрации ИФН-g в плевральном экссудате для дифференциальной диагностики туберкулезных плевритов.
Научная новизна.
-
Изучены и сопоставлены количественные параметры индуцированной продукции ИФН-g клетками цельной периферической крови в ответ на стимуляцию антигенами PPD и ESAT-6 in vitro при туберкулезе, саркоидозе и неспецифических воспалительных заболеваниях легких.
-
Определена высокая диагностическая эффективность метода антигенспецифической индукции ИФН-g в образцах цельной периферической крови для дифференциальной диагностики туберкулёза и саркоидоза.
-
Установлено динамическое изменение антигениндуцированной продукции ИФН-g клетками цельной периферической крови в ходе основного курса химиотерапии: у больных с распространённым лёгочным туберкулезным процессом показатель антигениндуцированной продукции ИФН-g снижается на фоне этиотропной терапии.
-
Определена пороговая концентрация ИФН-g в плевральном экссудате, превышение которой может служить важным критерием при дифференциальной диагностике туберкулёзных плевритов.
Практическая значимость.
Разработан дополнительный критерий нозологической диагностики саркоидоза и туберкулёза, основанный на определении антиген-индуцированной продукции ИФН-g клетками цельной периферической крови в ответ на стимуляцию ESAT-6 и PPD in vitro.
Определено пороговое значение концентрации ИФН-g в плевральной жидкости для дифференциальной диагностики экссудативных плевритов туберкулёзной этиологии.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Определение антигениндуцированной продукции ИФН-g клетками цельной периферической крови in vitro может служить дополнительным критерием в дифференциальной диагностике основных легочных гранулематозов - туберкулёза и саркоидоза. Значимость данного метода в дифференциальной диагностике неспецифических воспалительных заболеваний легких и туберкулёза ниже, чем в дифференциальной диагностике саркоидоза и туберкулёза.
2. Уровень антигениндуцированной продукции ИФН-g зависит от распространённости туберкулёза легких. При динамическом наблюдении уровень антигениндуцированной продукции ИФН-g у больных с распространёнными процессами достоверно уменьшается в ходе эффективной противотуберкулёзной терапии.
3. Пороговый уровень концентрации ИФН-g в плевральной жидкости более 50 пг/мл является важным дифференциально-диагностическим критерием активного экссудативного плеврита туберкулёзной этиологии.
Внедрение.
Результаты работы используются в лечебной практике клиники фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова.
Апробация работы.
Основные положения работы были доложены и обсуждены на Всероссийской конференции студентов и молодых ученых, посвященной Всемирному дню борьбы с туберкулезом (г. Москва, 2006), на постерной сессии VI съезда аллергологов и иммунологов СНГ (г. Москва, 2006), на VIII Российском съезде фтизиатров (г. Москва, 2008), на научно-практической конференции «Новые иммунологические методы диагностики туберкулёза» (г. Москва, 2008), на конкурсе «Перспективные научные работы молодых ученых» в рамках «Российского медицинского форума-2008».
Материалы диссертации прошли официальную апробацию на совместном заседании терапевтического, лабораторного, хирургического отделов НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова 30 ноября 2009 года.
Публикации.
Основные положения работы отражены в 6 печатных работах, из них 1 - в центральном журнале, рекомендованном ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав (обзор литературы, характеристика материалов и методов исследования, три главы результатов собственного исследования), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 319 источников (125 наименований отечественных и 194 - зарубежных авторов). Работа изложена на 177 страницах машинописного текста (основной текст – 142 страницы), иллюстрирована 35 таблицами, 17 рисунками и 3 клиническими примерами.
