Введение к работе
Актуальность проблемы. Хронические гастродуодениты (ХГД) в структуре заболеваний органов пищеварения относятся к наиболее распространённой патологии детского возраста с прогредиентным ростом, превышающим 100 случаев на 1000 детского населения (Баранов А.А., 2004; Назарова Е.И., 2006; Ахметов Р.Т. и др., 2008). Для сравнения, по данным А.В. Мазурина, в 1989г. распространенность данной патологии регистрировалась на уровне 79 случаев на 1000 детей в возрасте до 14 лет. Помимо отчётливой тенденции к росту выявляемости ХГД, составляющей в среднем 10% в год (Щербаков П.Л., 2005), отмечается тенденция к утяжелению течения (Запруднов А.М., 2008) не только за счёт увеличением удельного веса эрозивных, субатрофических и атрофических форм (Мельникова И.Ю., 2004; Белоусов Ю.В., 2006; Авдеева Т.Г. и др., 2009), но и за счёт полиморбидного течения с наличием до 2 и более сопутствующих заболеваний (Запруднов А.М., 1991; Хавкин А.И., 2005; Печкуров Д.В., 2007). В качестве наиболее частых коморбидных состояний ХГД ряд авторов указывает на нарушения трофологического статуса (Комисарова М.Ю., Дубровская М.И. 2010), дислипидемии (Гриневич В.Б., 2006; Новикова В.П., 2007), изменения со стороны костно-мышечной и сердечно-сосудистой систем (Белоусов Ю.В., 2005), высокую частоту вегетативных дисфункций (Дудникова Э.В., 2008; Неудахин Е.В., 2008), дисбиотических нарушений (Урсова Н.И., 2007, 2010; Хавкин А.И. и др., 2008, 2010) и аллергической патологии (Пампура А.Н., 2008; Rook G.A., Saavedra J., 2007).
Наличие частых сопутствующих патологических изменений со стороны других органов и систем у детей с ХГД предполагает существование единых патогенетических механизмов, отражающих реакцию целостного организма с нарушением метаболических процессов, гомеостатических параметров, регуляторного контура, эндоэкологии кишечника, и, соответственно, влиянием на оптимальность развития ребёнка. Подобной комплекс изменений приводит к снижению адаптивных возможностей детского организма с последующими изменениями поведенческих реакций и социальных отношений (Антропов Ю.Ф., 2008; Benjaminus J.A., 1993), что выходит далеко за рамки собственно гастроэнтерологической патологии.
Рассмотрение клинико-функциональных особенностей состояния гастродуоденальной зоны с позиций общих патологических изменений в организме опирается на холистический подход единства процессов, происходящих в организме, с учётом роли «терапевтических инфекций» (Ткаченко Е.И., 1999, 2001) и значения иммунно-нейро-эндокринной регуляции и психосоматических соотношений (Симаненков В.И., 2006; Brenner H., 2000). Значение интегративных подходов лежит в основе прогнозирования течения заболевания с целью повышения эффективности и индивидуализации лечения и профилактики для каждого конкретного пациента.
У детей с ХГД уточнение патогенетических взаимосвязей повышает значимость комплексной оценки состояния здоровья для оптимизации воздействия на саногенетические механизмы в фазе ремиссии. Это приводит к необходимости сочетания доминирующей модели лечения фазы обострения, включающей эрадикационную и антисекреторную терапию, с противорецидивным лечением в виде дифференцированной метаболической терапии с восстановлением гомеостатических параметров, микрофлоры кишечника, пластических и энергетических ресурсов организма.
Принимая во внимание отсутствие данных, характеризующих общие патологические аспекты функционирования организма детей с ХГД в фазе ремиссии, имеется глубокое теоретическое и практическое обоснование для проведения исследований, позволяющих оценить и должным образом интерпретировать выявленные изменения; разработать тактику дифференцированной метаболической терапии ведения детей в фазе ремиссии, положительно влияющую не только на течение основного заболевания и сопутствующей патологии, но и на весь организм в целом.
Цель исследования. Выявить у детей с хроническим гастродуоденитом патогенетические закономерности внежелудочно-кишечных изменений на уровне целостного организма, объединяющие с системных позиций развитие и прогрессирование воспалительно-дистрофических и дисрегенераторных изменений гастродуоденальной слизистой оболочки с формированием соматической и психосоматической коморбидной патологии.
Задачи исследования
-
Охарактеризовать спектр коморбидной патологии желудочно-кишечного тракта и других органов и систем у детей с хроническим гастродуоденитом и выявить её влияние на течение основного заболевания.
-
Установить ведущие факторы риска развития хронического гастродуоденита у детей и оценить их роль в возникновении сопутствующих заболеваний.
-
Комплексно оценить динамику клинико-функциональных и морфологических особенностей хронического гастродуоденита у детей при обострении заболевания и в фазе ремиссии.
-
Выявить особенности оксидантного статуса и микроэлементного гомеостаза у детей в различные фазы течения хронического гастродуоденита и их взаимосвязь с основными клиническими признаками заболевания.
-
Изучить особенности микрофлоры кишечника, статуса питания и состояние липидного спектра сыворотки крови у детей в различные фазы течения хронического гастродуоденита и их взаимосвязь с основными клиническими признаками заболевания.
-
Определить сопряженность изменений параметров психоэмоциональной сферы, когнитивных функций, интеллекта, вегетативного статуса и основных патогенетических механизмов, поддерживающих течение хронического гастродуоденита в фазе ремиссии.
-
На основании многофакторного анализа выявить наиболее значимые факторы, влияющие на комплекс клинико-функциональных изменений и определяющих снижение качества жизни больных с хроническим гастродуоденитом в фазе ремиссии на фоне успешной эрадикации хеликобактерной инфекции.
-
Оценить эффективность патогенетически обоснованного применения эссенциальных фосфолипидов, витаминно-минеральных комплексов и пробиотиков для противорецидивного лечения детей с хроническими гастродуоденитами в фазе ремиссии.
-
Разработать тактику комплексной, патогенетически обоснованной, дифференцированной противорецидивной терапии детей с хроническим гастродуоденитом в фазе ремиссии, направленной на поддержание гомеостатических параметров, повышение адаптивных способностей, психоэмоциональной устойчивости, улучшение когнитивных функций и состояния интеллекта у детей, повышение их качества жизни.
Научная новизна. Впервые установлены патогенетические механизмы, объединяющие прогредиентное течение хронического гастродуоденита в фазе ремиссии и коморбидных состояний, в основе которых лежат сохраняющиеся сдвиги гомеостатических параметров: антиоксидантного, микроэлементного статусов, липидного метаболизма, а также нарушение биоценоза кишечника и психоэмоциональной сферы.
Определены факторы риска, влияющие как на развитие хронического гастродуоденита (генетический фактор, перинатальный, фактор питания и инфекционный фактор), так и на последующее развитие обострений и сопутствующих заболеваний (метаболический, эндоэкологический и психоэмоциональный факторы).
Показано, что в основе клинических изменений в фазе ремиссии ХГД лежат сохраняющиеся морфологические изменения слизистой оболочки желудка и ДПК в виде фиброза, атрофии и уменьшения высоты ворсинок энтероцитов.
Выявлена сопряженность морфологических изменений и снижения активности ферментов щёточной каймы энтероцитов с выраженностью клинических проявлений кишечной диспепсии, астеновегетативного синдрома.
Впервые оценены изменения со стороны микроэлементного гомеостаза в фазе ремиссии, характеризующиеся повышенным уровнем токсичных микроэлементов (мышьяка) и снижением уровня эссенциальных микроэлементов (меди, марганца, селена, железа и цинка).
Впервые зарегистрированы сохраняющиеся в фазе ремиссии изменения со стороны пристеночной микрофлоры с избыточным ростом условно-патогенной флоры, представленной семейством клостридий (Cl. hystolyticum, Cl. propionicum, Cl.ramosum и, в меньшей степени, Cl.difficile), стрептококками (Str. mutans), грибами рода Candida, актиномицетами и дефицитом лакто- и бифидобактерий и эубактерий (E.moniliforme, E.nodatum, E.sabureum).
Выявлены сохраняющиеся изменения антиоксидантного статуса в фазе ремиссии, коррелирующие с выраженностью морфологических изменений и нарушениями микроэлементного гомеостаза и биоценоза кишечника.
Впервые показано, что в фазе ремиссии ХГД сохраняются выраженные изменения со стороны психоэмоциональной сферы с повышением тревожности и частой выявляемостью субдепрессивных состояний, отмечается снижение интеллектуальных и когнитивных функций, что определяет низкое качество жизни пациентов с ХГД при отсутствии болевого синдрома.
Разработаны подходы, направленные на лечение ХГД и сопутствующих состояний в фазе ремиссии, заключающиеся в коррекции метаболических нарушений (восстановление нарушенного микроэлементного дисбаланса, антиоксидантного статуса), микробиоценотических изменений и положительном воздействии на психоэмоциональную и когнитивную сферы.
Теоретически обоснованы и определены показания к дифференцированному назначению эссенциальных фосфолипидов, пробиотиков и витаминно-минеральных комплексов в зависимости от преимущественных патогенетических сдвигов в фазе ремиссии.
Практическая ценность работы. Показано значение сохраняющихся в фазе ремиссии морфологических изменений (дистрофические и дисрегенераторные процессы) и функциональных нарушений (синдром мальабсорбции) в прогрессировании хронического гастродуоденита и возникновении коморбидных состояний.
Аргументирована необходимость применения лечебных мероприятий в фазе ремиссии хронического гастродуоденита, направленных на восстановление микробиоценоза кишечника, микроэлементного гомеостаза и психоэмоционального статуса.
Обоснован и внедрен в практическое здравоохранение метод эффективной коррекции микроэлементного дисбаланса при хроническом гастродуодените в фазе ремиссии с применением витаминно-минеральных комплексов.
Доказано и оценено на практике значение применения эссенциальных фосфолипидов для восстановления антиоксидантного, психоэмоционального и когнитивного статусов в фазе ремиссии хронических гастродуоденитов.
Показана необходимость длительных курсов применения препаратов с пробиотической направленностью для восстановления нормофлоры кишечника (лакто-, бифидобактерий и эубактерий) у детей в фазе ремиссии.
Основные положения диссертации, которые выносятся на защиту.
-
Хронический гастродуоденит у детей ассоциирован с нарушениями в системе гомеостаза (микробиоценоза кишечника, оксидантного, микроэлементного, психовегетативного, нутритивного статуса, липидного обмена), претерпевающих закономерную динамику в зависимости от фазы клинического течения заболевания и участвующих в генезе сопутствующих заболеваний.
-
Факторы риска развития хронического гастродуоденита изначально включают генетический, перинатальный, инфекционный факторы и фактор питания. На последующее течение и прогрессирование заболевания оказывают влияние метаболический (изменение липидного метаболизма, антиоксидантного статуса, микроэлементного гомеостаза), эндоэкологический и психоэмоциональный факторы.
-
Течение хронического гастродуоденита в фазе ремиссии характеризуется наличием сохраняющихся морфологических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с явлениями фиброза, атрофии, уменьшением высоты ворсинок энтероцитов; функциональными изменениями за счёт снижения активности ферментов щёточной каймы и моторных нарушений. В клинической картине преобладают симптомы кишечной диспепсии, астеновегетативного синдрома, что приводит к снижению интеллектуально-когнитивных функций, социальной адаптации и качества жизни детей.
-
Принципы оптимизации лечения хронического гастродуоденита в фазе ремиссии должны основываться на использовании метаболической терапии, корректирующей микроэлементный и липидный гомеостаз, антиоксидантный и психоэмоциональный статусы, состояние кишечного микробиоценоза.
-
Применение дифференцированной терапии в фазе ремиссии хронического гастродуоденита в зависимости от выраженности отклонений гомеостатических параметров позволяет индивидуализировать лечение с назначением эссенциальных фосфолипидов для восстановления нарушений антиоксидантного статуса и психоэмоциональной сферы, пробиотиков для нормализации биоценоза кишечника и витаминно-минерального комплекса для коррекции микроэлементного гомеостаза.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научных конференциях: Первой научно-практической конференции с международным участием «Интеллект и здоровье нации», 12 декабря 2006г., на XVI Конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ по актуальным проблемам абдоминальной патологии у детей, 2009г., на 4-м Европейском педиатрическом конгрессе, Москва, 3-7.07.09, на 17 Европейской гастроэнтерологической неделе, Лондон 2009г., конференции «Проблемы формирования здорового образа жизни детей и подростков», посвященной 75-летию Курского государственного медицинского университета, 25 мая 2010, г. Курск, на IV Российском Форуме «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний. Санкт-Петербург – 2010», на 18 Европейской гастроэнтерологической неделе, Барселона 2010г., на 2-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии», г. Курск, 17-19 мая 2011г.
Внедрение в практику. Основные положения и результаты исследования нашли применение в практической работе гастроэнтерологического отделения ГУЗ «Областная детская клиническая больница» г. Курска, Областной детской поликлинике г. Курска, МУЗ «Детская городская поликлиника №7» г. Курска, педиатрического отделения МУ «Луховицкая ЦРБ» Московской обл., детской поликлиники и центра здоровья МУ «Луховицкая ЦРБ» Московской обл., в педиатрических отделениях ГУЗ «Тульская детская областная больница», «Федеральном научном центре медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения», г. Пермь, в лечебном отделе ООО МТЦ «Коверт», г. Москва.
Данные диссертации используются в учебном процессе при подготовке студентов по вопросам гастроэнтерологии на кафедре педиатрии, включены в планы тематических занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами, слушателями факультета дополнительного профессионального образования на кафедре педиатрии ФПО Курского государственного медицинского университета, на кафедре педиатрии с курсом детских хирургических болезней медицинского факультета Белгородского государственного национального исследовательского университета. Используются для подготовки студентов факультета «лечебное дело» по специальности педиатрия в Новосибирском государственном медицинском университете.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 43 научные работы, из них - 3 монографии, 16 статей - в ведущих изданиях, рекомендованных ВАК.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 309 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственного исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 45 рисунками и 84 таблицами. Библиография включает 347 источников, из которых 129 - иностранных авторов.