Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Анатомия и физиология вен. 11
1.2. Материалы и виды центральных венозных катетеров 15
1.3. Типы центральных венозных катетеров 20
1.4. Доступы к центральным венам 24
1.5. Показания и противопоказания к катетеризации центральных вен и возможные осложнения 27
1.6. Ультразвуковое сопровождение катетеризации центральных вен 30
1.7. Катетерассоциированные тромбозы и катетерассоциированные стенозы 31
1.8. Особенности катетеризации центральных вен у онкогематологических больных 34
Глава 2. Материалы и методы 40
2.1. Общий объем работы, критерии включения в исследование и определение основных понятий 40
2.2. Характеристика больных 41
2.3. Характеристика центральных венозных катетеров 43
2.4. Сосудистый доступ при катетеризации центральных вен 45
2.5. Техника катетеризации 47
2.5.1. Техника установки туннелируемого катетера при катетеризации нижней полой вены 48
2.5.2. Техника установки полностью имплантируемой венозной системы при катетеризации нижней полой вены. 49
2.6. Методы контроля положения дистального конца ЦВК. 52
2.6.1. Электрокардиографический (ЭКГ) метод 52
2.6.2. Рентгеновский метод 53
2.7. Ультразвуковое сопровождение венепункции при катетеризации центральных вен 54
2.8. Коррекция геморрагического синдрома 55
2.9. База исследования 55
2.10. Статистический анализ 57
Глава 3. Результаты собственных исследований 58
3.1. Дизайн исследования 58
3.2. Общая характеристика использованных катетеров 58
3.2.1. Нетуннелируемые катетеры 59
3.2.1.1. Общая характеристика 59
3.2.1.2. Ранние осложнения катетеризации нетуннелируемых центральных венозных катетеров 61
3.2.1.3. Поздние осложнения катетеризации нетуннелируемых центральных венозных катетеров 61
3.2.2. Катетеры средней длины и периферически имплантируемые центральные венозные катетеры 64
3.2.3. Туннелируемые катетеры и порт-системы 65
3.2.3.1. Поздние осложнения при использовании туннелируемых центральных венозных катетеров 69
3.3. Общая характеристика больных и выполненных катетеризаций при гемобластозах и депрессиях кроветворения 72
3.3.1. Обеспечение сосудистого доступа у больных острыми лейкозами 74
3.3.1.1. Ранние осложнения катетеризаций у больных острыми лейкозами 74
3.3.1.2. Поздние осложнения катетеризации центральных вен у больных острыми лейкозами 75
3.3.1.3. Обеспечение сосудистого доступа у больных острым промиелоцитарным лейкозом 80
3.3.2. Обеспечение сосудистого доступа у больных лимфомами 83
3.3.3. Обеспечение сосудистого доступа у больных множественной миеломой 91
3.3.4. Обеспечение сосудистого доступа у больных апластической анемией 96
3.4. Обеспечение сосудистого доступа при трансплантации гемопоэтических стволовых клеток 96
3.4.1. Катетерассоциированные тромбозы и катетерассоциированная инфекция кровотока при трансплантации гемопоэтических стволовых клеток 99
3.5. Особенности обеспечения долговременного сосудистого доступа у пациентов с врожденными и приобретенными коагулопатиями 103
3.6. Различия в размерах внутренних яремных вен и катетерассоциированные стенозы 108
3.6.1. Катетерассоциированные стенозы 110
Глава 4. Обсуждение результатов собственных исследований 112
Заключение 128
Выводы 130
Практические рекомендации 131
Список сокращений 133
Список литературы 135
Приложение 158
- Материалы и виды центральных венозных катетеров
- Особенности катетеризации центральных вен у онкогематологических больных
- Поздние осложнения катетеризации центральных вен у больных острыми лейкозами
- Особенности обеспечения долговременного сосудистого доступа у пациентов с врожденными и приобретенными коагулопатиями
Материалы и виды центральных венозных катетеров
Центральный венозный катетер – это полая трубка, устанавливаемая в одну из центральных вен. ЦВК изготавливаются из различных материалов, имеют разный диаметр. ЦВК могут быть оснащены клапанами на разных концах, или камерой на проксимальном конце, а также иметь один или несколько просветов, для возможности проведения одновременных инфузий несовместимых между собой растворов [264]. Основными материалами для производства ЦВК являются полиуретан и силикон. Полиуретан медицинского назначения «Biomer» был впервые запатентован компанией DuPont в 1960 г. (торговое название «Lycra») [212]. Несмотря на повышенную тромбогенность в начале использования, модернизация материала расширила сферу применения полиуретана, и в настоящее время полиуретан широко используется, благодаря своей стабильности, прочностным характеристикам, а также хорошей биосовместимости [50]. Современные полиуретаны представляют собой блок кополимеров, механические свойства которых зависят от природы и длины участков цепи между уретановыми группами, молекулярной массы и степени кристаллизации и структуры цепей [116]. Они могут быть жидкостью, резиной, пластиком. Более устойчивыми к действию биологических энзимов и гидролизу являются полиуретаны, имеющие в составе поликарбонатные мягкие сегменты, нежели состоящие из полиэфиров [116, 212].
Силикон был открыт J.J. Berzelius в 1824 г. [64]. Способ его производства был описан F.S. Kipping и L. Lloyd в 1899 г. [234]. Именно F.S. Kipping предложил термин silicone по аналогии с ketone (кетон) и опубликовал более 50 работ, посвященных химическим свойствам силикона [234].
Силикон – это высокомолекулярный кислородсодержащий кремнийорганический полимер с основной повторяющейся единицей в молекуле «силоксаном», обладающий высокой биосовместимостью и химической стабильностью. Наиболее употребляемым в настоящее время является силикон – полидиметилсилоксан.
Силиконы обладают разными химическими и физическими свойствами и могут быть в различном агрегатном состоянии (жидкость, тянущийся эластомер, смола). Силикон, используемый в медицинских изделиях, биологически инертен [64]. Часто можно услышать, что катетер сделан из Silastic, а в более ранних работах можно встретить название Scurasil [102]. Это торговые названия силиконовых полимеров разных производителей, которые способны выдерживать различные температурные и механические воздействия, и применяются в медицинских изделиях.
По способу установки и длительности стояния в настоящее время различают нетуннелируемые и туннелируемые, среднесрочные и долговременные ЦВК.
ЦВК настолько прочно вошли в медицинскую практику, что складывается впечатление, что они существуют, как минимум несколько столетий, но на самом деле катетеризация центральных вен не отметила даже 100-летний юбилей. Впервые катетеризацию центральной вены описал W. Forssman в 1929 г., [87]. Сделав первые попытки катетеризации через периферические вены на трупах людей, он был удивлен лёгкости, с которой могут быть установлены катетеры [87]. Далее он повторил этот эксперимент на себе, пунктировав кубитальную вену и проведя через иглу мочевой катетер размером 4Fr до правого предсердия. В своем сообщении он указал, что не испытывал никаких неблагоприятных ощущений, хотя ему пришлось подняться на несколько лестничных пролетов к рентгеновскому отделению, где были сделаны рентгеновские снимки, подтверждающие положение дистального конца катетера в правом предсердии [87].
В качестве пути к центральным венам, кубитальная и бедренная вены были самыми популярными в первые годы введения в практику катетеризации центральных вен; использовался также доступ через наружную яремную вену [79]. В 1949 г. B.J. Duffy [79] сообщил о 72 пациентах, которым был установлен ЦВК через наружную яремную, бедренную и кубитальную вены. Самый длинный период катетеризации составил 39 дней. Воспаление в месте установки катетера было зафиксировано у 43 пациентов, которым ЦВК были установлены в наружную яремную или бедренную вену, 10 случаев было зарегистрировано у 18 пациентов, которым катетер был установлен через кубитальные вены [79]. В 1951 г. М. Ladd и G. Shreiner [143] сообщили об успешной катетеризации вен пациентам, нуждавшимся в парентеральном питании, у которых отсутствовал периферический венозный доступ, используя для этой цели пластиковые катетеры, ранее протестированные на животных. Катетеры были установлены в аксиллярную, кубитальную и бедренные вены.
Первыми об использовании полиэтиленового катетера, вводимого на игле, сообщили в 1945 г. L. Meyers и B. Zimmerman, а А. Cournand и соавт. использовали катетеры из шелка, а затем изготовленные из поливинилхлорида [129]. Почти одновременно появились сообщения, что развитие тромбофлебита связано с материалом катетера: появились сообщения о тромбогенности резины, полиэтилена и поливинилхлорида, а чуть позже -нейлона и тефлона [129]. Предложенный полиуретан в качестве материала для катетера также не оправдал надежд, что было показано с помощью электронной микроскопии [50]. Здесь необходимо оговориться, что речь шла о полиуретане I-го поколения.
Силикон был предложен в качестве материала для венозных катетеров R.F. Fletcher в 1956 г. [129]. R. Stewart и C. Sanislow в 1961 г. были первыми, кто сообщили о применении силиконового катетера, который вводили через иглу в кубитальную вену на расстояние от 5 до 12 см, далее присоединяли коннектор и проводили парентеральное питание [225].
История обеспечения долговременного сосудистого доступа начинается в 1960-х годах, когда S. J. Dudrick в поиске оптимального материала катетера и венозного доступа для проведения парентерального питания начал проводить опыты с животными. В 1967 г. к нему обратились хирурги, которые попросили помочь в лечении девочки с тотальной атрезией тонкой кишки. S. Dudrick предложил свою технику катетеризации: путем венесекции трубка из поливинила была проведена в ВПВ через наружную яремную вену. Для снижения риска инфицирования, проксимальный конец этой трубки был выведен через подкожный туннель за правое ухо. Через этот первый туннелированный ЦВК проводилось полное парентеральное питание в течение 22 месяцев. Это было первое успешное использование туннелированного ЦВК для полного парентерального питания у людей [104]. S. Dudrick продолжил свои исследования: добавив барий, он сделал силикон рентгенконтрастным [102], а чтобы уменьшить смещение катетера, установил дакроновую манжету, которая в сформированном туннеле врастала в окружающие ткани и фиксировала катетер [104]. В таком виде катетер дошел и до наших дней.
Параллельно и независимо от S. Dudrick в лаборатории В.Н. Scribner также проводили работы по обеспечению сосудистым доступом больных, нуждающихся в парентеральном питании. От идеи формирования фистулы на предплечье пришлось отказаться в виду частого развития тромбофлебита [216]. В 1973 г. John Walter Broviac [52] описал технику установки и преимущества туннелируемых катетеров. В 1975 г. Robert O. Hickman модернизировал катетер, увеличив его просвет до 9,6 Fr и снабдив дополнительной муфтой, так как пропускная способность катетера Бровиака из-за своего размера (6,5 Fr) была недостаточной для проведения трансплантации костного мозга. Результаты работы были опубликованы в 1979 г. [117]. В начале применения катетеры были однопросветными, но необходимость проводить одновременные инфузии несмешиваемых растворов привела к разработке двухпросветных модификаций.
Arnold S. Leonard создал двухпросветный туннелируемый катетер цилиндрической формы, с прочной внутренней перегородкой и описал в 1990 г. технику установки этого катетера, предложив после венепункции последовательно менять интродьюсер с меньшего диаметра на больший, а уже потом устанавливать катетер [223].
Все эти долговременные катетеры имели открытый дистальный конец, что являлось одним из факторов обструкции катетера. LeRoy E. Groshong вместе с Ronald J. Brawn в 1978 г. разработали катетеры с клапаном, закрывающим его дистальный конец [104]. Располагавшийся на боковой поверхности катетера вблизи дистального конца клапан Groshong открывался при создании положительного (инфузия) или отрицательного (аспирация) давления. Вне использования клапан оставался закрытым. Катетер Groshong подвергался критике за излишнюю мягкость, так как он был сделан из чистого силикона, в отличии от катетеров Бровиака и Хикмана, сделанных из Silastic, но клапан, изобретенный L.E. Groshong, позволял безопаснее проводить лечение в амбулаторных условиях, уменьшая риск воздушной эмболии и возможной обструкции катетера.
Особенности катетеризации центральных вен у онкогематологических больных
Е.М. Шулутко и соавт. [23] выделили три специфические для гематологии особенности сосудистого доступа: необходимость только внутривенного введения многих лекарственных препаратов, массивность инфузионных программ и большая продолжительность лечения.
Однако имеются и другие особенности катетеризации центральных вен у онкогематологических больных. Одной из ключевых особенностей в обеспечении сосудистого доступа является сдавление вен лимфоузлами или солидным образованием, в особенности крупных сосудов, как с внутригрудным, так и с внутрибрюшным поражением. Если сдавление НПВ клинически протекает более благоприятно, то сдавление крупных вен, включая ВПВ, приводит к СВПВ и может быть фатальным для больного.
Синдром сдавления крупных венозных сосудов в бассейне ВПВ описан при различных заболеваниях. Впервые в 1757 г. William Hunter описал СВПВ у больного сифилитической аневризмой аорты [63]. В 1954 г. М. Schechter описал уже 274 случая СВПВ, из которых 40% были вызваны сифилитическими аневризмами или туберкулезным медиастинитом [215]. Со временем этиология СВПВ претерпела существенные изменения, и сейчас среди наиболее частых причин этого осложнения называют злокачественные опухоли средостения, которые ответственны за него в 60-85% случаев, причем в 60% случаев именно СВПВ являлся первым проявлением опухоли [198]. Среди оставшихся 40% причин «неопухолевого» CВПВ основными являются внутрисосудистые устройства (порт-системы, диализные катетеры, пейсмейкеры, туннелируемые катетеры), реже – фиброз, гематома средостения, первичный тромбоз ВПВ [198]. Среди опухолей средостения наиболее часто к CВПВ приводят рак легкого (77%) и лимфомы (13%), реже (10%) – метастазы в средостение других опухолей [198]. По данным K. Hohloch и соавт. [118], проанализировавших этиологию CВПВ при злокачественных опухолях у 124 больных, в 53% его причиной явился рак легкого, в 25% – неходжкинские лимфомы, в 2,4% – лимфома Ходжкина, в 19,4% – метастазы других опухолей. Таким образом, лимфомы являются второй по частоте причиной CВПВ в онкологии и наиболее частой причиной – в гематологии [101, 235]. CВПВ может быть первым клиническим проявлением лимфомы [105, 184]. Описано развитие этого синдрома вследствие сдавления ВПВ опухолевой массой в средостении при остром миелоидном лейкозе (ОМЛ) [241], вследствие лучевого фиброза у больной неходжкинской лимфомой после облучения средостения [166], прорастания опухолевой массы в правое предсердие при рецидиве диффузной В-крупноклеточной лимфомы яичек [258], после установки порт-системы в центральную вену [238].
CВПВ – это ургентная ситуация [2, 5, 14]. Клинические признаки CВПВ: отек лица (в 82% случаев), рук (46%), шеи (63%), расширение вен груди (53%), кашель (54%), охриплость голоса (17%), одышка (54%), стридор (4%) [255]. Быстро возникшая обструкция ВПВ в отсутствии коллатеральной циркуляции приводит к развитию угрожающего жизни отеку головного мозга, отеку гортани [255]. Однако помимо CВПВ при злокачественных новообразованиях встречается компрессия других крупных венозных сосудов (яремных, подключичных, брахиоцефальных, легочных). Описано развитие гемодинамического коллапса у 81-летнего больного вследствие сдавления метастазами плоскоклеточного рака легких четырех легочных вен, который удалось разрешить эндоваскулярной дилатацией легочных вен, установкой в них стентов и проведением терапии дексаметазоном [261]. В этом случае выполнение компьютернотомографической (КТ) ангиогафии позволило оценить локализацию и протяжённость тромбоза/стеноза [68, 142]. Прямая флебография выявляла пораженный участок, но была малоинформативна из-за невозможности визуализировать причину поражения [142].
Какой тип катетера выбрать для больных лимфомами? В литературе этот вопрос не освещен. Противоопухолевое лечение, включающее химиотерапию, лучевую терапию, у этих больных, как правило, импульсное и часто проводится в амбулаторных условиях или при кратковременных госпитализациях. В онкологии для амбулаторного лечения наиболее распространено применение порт-систем. Можно ли выбрать порт-систему для обеспечения сосудистого доступа у больных лимфомами? M.S. Gossman и соавт. [103] опубликовали результаты исследования о возможном влиянии порт-систем на эффекты лучевой терапии. Были исследованы 18 различных порт-систем и установлено, что наличие на пути излучения металлической камеры порт-системы вызывало изменения распределения дозы во всех направлениях в отличии от порт-систем с пластиковой камерой [103].
Таким образом, при установке порт-системы необходимо либо позиционировать камеру вне возможной зоны лучевой терапии, либо использовать альтернативный доступ [103]. В качестве альтернативного доступа возможно использование доступа через бедренную вену [146], в том числе с установкой не только порт-систем, но и туннелируемых катетеров [264, 265]. В литературе имеются сообщения об успешной установке имплантируемого кардиостимулятора через бедренную вену [91, 93]. В одной из наиболее крупных работ, выполненных в Испании [81], сообщается о 50 катетерах (катетеры Хикмана 13,5 Fr), установленных транслюмбальным доступом непосредственно в НПВ за 4 года у 46 больных в возрасте от 10 до 87 лет. Показаниями к катетеризации явились химиотерапия, лейкоцитаферез, трансплантация костного мозга и гемодиализ. В то же время в 34 из 50 случаях этот доступ был выбран из косметических соображений, и лишь в менее половине случаев - из-за тромбозов в сосудах системы ВПВ. Авторы отмечают безопасность метода: не было ранних осложнений, среднее время нахождения катетера в вене составило 3 мес. (от 15 дней до 15 мес.). Среди поздних осложнений были инфекционные (10), образование уретральной фистулы (1), образование фибринового чехла вокруг катетера (6) и ущемление кончика катетера (2) [81]. Показания, противопоказания, алгоритм выбора долговременных сосудистых устройств для проведения химиотерапии у больных лимфомами в зависимости от предполагаемой лучевой терапии, наличия СВПВ не установлены.
Другим важным вопросом при выборе доступа и ЦВК является гиперлейкоцитоз у больных ОЛ. Он может способствовать развитию КАТ и КАС. Патогенез тромбообразования при гиперлейкоцитозе: 1) механическая обструкция; 2) адгезия бластных клеток к эндотелию, которая происходит двумя путями: за счет экспрессии рецепторов адгезии эндотелиальных клеток, включая E-селектин, P-селектин, молекулу внутриклеточной адгезии-1 (ICAM-1) и молекулу адгезии сосудистых клеток-1 (VCAM-1), и адгезии путем секреции фактора некроза опухоли-, интерлейкина-1 к неактивированному сосудистому эндотелию, нарушение целостности которого увеличивает прокоагулянтную активность эндотелия [202]. В связи с необходимостью проведения процедур лейкоцитафереза для снижения концентрации лейкоцитов и возможного проведения ЗПТ из-за высокого риска тумор-лизиса синдрома больным с гиперлейкоцитозом устанавливаются, как правило, два ЦВК: один – для проведения высокопоточных процедур, второй – для проведения химиотерапии и инфузионной терапии. Больший по диаметру ЦВК повышает риск возникновения КАТ. Какова частота КАТ и КАС при гиперлейкоцитозе у онкогематологических больных, не известно.
Поздние осложнения катетеризации центральных вен у больных острыми лейкозами
КАТ при использовании ЦВКНТ у больных ОЛ выявлены в 112 (7,9%) случаях или 2,5 на 1000 кд. Не было статистически значимых различий в частоте и инцидентности КАТ между больными ОМЛ (без включения больных ОПЛ) и ОЛЛ (табл. 20). Количество КАТ у больных ОЛ в зависимости от типа катетера и сосудистого доступа представлено в таблице 21.
У больных ОЛ выполнено 1419 катетеризаций, из которых в 172 (12,1%) случаях выявлены КАИК (табл. 22), 249 (17,5%) катетеризаций было выполнено в условиях агранулоцитоза, на фоне которого выявлено 33 (13,2%) случая КАИК. Частота КАИК статистически не различалась у больных в агранулоцитозе и вне агранулоцитоза (соответственно, 13,2% и 11,8%).
При оценке вероятности развития КАИК имел значение тип ЦВК: катетеризация ЦВКНТГД подключичным доступом значимо увеличивала вероятность КАИК (р = 0,043).
При помощи модели Кокса проведен многофакторный анализ риска развития КАИК у больных ОЛ. Значимыми факторами были: пол, возраст больных, количество катетеризаций у одного больного и применение нетуннелируемых катетеров (табл. 23). На риск развития КАИК не влияли концентрация лейкоцитов, а также используемый для катетеризации доступ.
Длительность использования различных типов катетеров была разной. Это зависело от целей, для которых устанавливались катетеры. При проведении индукции ремиссии, когда существует высокий риск развития КАИК, применялись нетуннелируемые катетеры различных типов, и длительность их использования вне зависимости от доступа была одинаковой при яремном и подключичном доступах и меньше при использовании бедренного доступа. При проведении консолидирующей химиотерапии о больных ОЛЛ лечение проводилось в амбулаторном режиме и было возможно применение порт-систем, которые эксплуатируются более длительно (медиана 426 и 347 дней при яремном и подключичном доступах, соответственно) (табл. 24).
Особенности обеспечения долговременного сосудистого доступа у пациентов с врожденными и приобретенными коагулопатиями
Проведен анализ катетеризации у 38 больных врожденными и приобретенными коагулопатиями.
Большую часть составили ЦВКНТ (75%), которые использовали для проведения инфузионной терапии, экстракорпорального лечения, в 16,1% случаях были установлены ПИЦВК и в 6 (8,9%) – порт-системы с использованием различных сосудистых доступов (табл. 40)
Из ранних осложнений катетеризаций было зарегистрировано 5 ранений артерии при установке катетеров у больных гемофилией: 2 (4,9%) при установке ЦВКНТ, 2 (50%) – при ЦВКНТГД, 1 (11,1%) – при ПИЦВК. Гематомы определялись в 6 (9,1%) случаях: 4 (9,8%) при установке ЦВКНТ, 1 (25%) – при ЦВКНТГД, 1 (25%) – при установке порт-системы.
Всего установлено 17 долговременных венозных катетеров (ПИЦВК и порт-систем) у 12 больных с врожденными и приобретенными коагулопатиями: 9 больным гемофилией А, в том числе 6 больным с ингибитором к FVIII, 1 больному гемофилией В, 1 больному без гемофилии с приобретенным ингибитором к FVIII и 1 больной с болезнью Виллебранда (табл. 42). Всего было установлено 11 ПИЦВК и 6 портов. Ни у одного из больных для длительного сосудистого доступа не использовались туннелируемые катетеры.
У 7 больных были установлены 11 ПИЦВК, из них 4 больным с ингибиторной формой гемофилии, 2 больным гемофилией А и 1 больной с болезнью Виллебранда. Трем больным с ингибитором ПИЦВК устанавливали для проведения индукции иммунной толерантности (ИИТ), одному больному – для введения rFVIIa в связи с выраженным геморрагическим синдромом. Больным гемофилией, неосложненной наличием ингибитора, ПИЦВК устанавливали для профилактического лечения и введения FVIII по требованию.
У пациентки с болезнью Виллебранда необходимость в сосудистом доступе возникла в связи с планируемой химиотерапией по поводу рака молочной железы. Плазматическая концентрация фактора Виллебранда у нее была меньше 5%, FVIII - 50%, агрегация тромбоцитов с ристомицином 4%. Учитывая, что при проведении химиотерапии в онкологическом диспансере больной не планировалась заместительная терапия факторами свертывания, от установки порта было решено воздержаться, поскольку введение химиопрепаратов могло осложниться гематомой в области резервуара порта, в качестве альтернативного сосудистого доступа был выбран ПИЦВК. Химиотерапия через ПИЦВК продолжалась у нее в течение 9,5 месяцев, после ее окончания катетер был удален.
Одному больному ПИЦВК устанавливались четырежды. Дважды причиной смены ПИЦВК у него явилась их обструкция, один раз – механическая поломка. При посеве кончика последнего удаленного ПИЦВК выявлена колонизация (без признаков инфекции) Streptococcus epidermidis. Использование ПИЦВК позволило суммарно в течение 3,5 лет проводить ему ИИТ и избавиться от ингибитора к FVIII. У одного больного сначала в течение 77 суток использовали ПИЦВК, затем был установлен порт. У другого больного после порта, прослужившего в течение 6 лет и удаленного в связи с инфицированием кармана и КАИК, был установлен ПИЦВК для лечения FVIII по требованию. В дальнейшем больной отказался от установки порта и предпочел использовать только ПИЦВК, дважды сменив их: один раз удалив случайно, другой - из-за механической поломки. Больной отмечает отсутствие необходимости в специальных иглах, простоту использования, несмотря на то, что у него ампутирована одна нога до средней трети бедра, и он пользуется костылями.
Длительность использования ПИЦВК составила от 7 до 464 дней (Ме 214 дней). Среди ранних осложнений были 2 небольшие гематом на плече, в месте пункции вены, которые не потребовали дополнительной гемостатической терапии.
За время использования наблюдался 1 (9,1%) случай КАИК, инцидентность КАИК составила 0,41 на 1000 кд. После удаления и посева дистального конца ПИЦВК выявлен 1 случай колонизации ПИЦВК Streptococcus epidermidis, протекавший без клинических проявлений (инцидентность 0,41 на 1000 кд). Наиболее частыми поздними осложнениями при использовании ПИЦВК были механические (обструкция и поломка катетера), инцидентность которых составила 1,23 на 1000 кд. Все ПИЦВК закрывались только 0,9% натрия хлорида, без добавления раствора гепарина.
Порты были установлены у 6 больных – в 3 случаях через ВЯВ, в 2 – через подключичную вену. У одного больного гемофилией А, 40 лет, для лечения геморрагического синдрома ранее выполнялись множественные катетеризации центральных вен, в том числе с помощью порта, после которых развились тромбозы и стенозы ВЯВ, подключичных и плечеголовных вен справа и слева. У этого больного катетеризировали НПВ путем пункции общей бедренной вены, установив порт-систему с клапаном Groshong на дистальном конце катетера и выведя резервуар порта на переднюю поверхность бедра. Наличие клапана Groshong предотвращало заброс крови в порт-систему при принятии больным вертикального положения и позволяло закрывать порт раствором 0,9% хлорида натрия, без использования гепарина.
Частота КАТ среди больных гемофилией составила 16,6% (1 случай через 2 года и 2 мес. после установки порта), инцидентность КАТ – 0,15 на 1000 кд. Наблюдался 1 случай КАИК и инфекции кармана порта, вызванные Staphylococcus aureus (16,6%), возникшие через 6 лет после установки порт-системы, инцидентность 0,15 на 1000 кд. В связи с КАТ и инфекцией удалены 2 из 6 портов, остальные используются по настоящее время. Общее время использования порт-систем в настоящий момент составило 6512 дней, удалены лишь 2 из 6 портов на 2160 и 803 дни использования.