Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 17
1.1 ДВККЛ. История описания опухоли. Современное представление 17
1.2 Нормальное развитие в-клетки 18
1.3 Биология гена с-мус и его роль в развитии в-лимфоцита 23
1.4 Влияние мyc на процессы, происходящие в герминативном центре 25
1.5 Биология гена bcl6 25
1.6 Биология гена BCL2 28
1.7 Молекулярные типы двккл 28
1.8 Аномалии гена c-mych их клиническая значимость 32
1.9 Механизм возникновения перестройки гена c-myc при в-клеточных лимфомах 33
1.10 Клиническая значимость перестройки c-myc при двккл 38
1.11 Дополнительные механизмы регуляция экспрессии c-myc 40
1.12 Клиническая значимость экспрессии белков myc и bcl2 при двккл. 41
1.13 Клиническая значимость коэкспрессии белков myc/bcl2 43
1.14 Клинико-патологические и морфологические варианты двккл 48
1.16 Факторы риска двккл 50
Глава 2. Материалы и методы 53
2.1 Характеристика больных 53
2.3 Методика иммуногистохимического исследования 58
2.4 Цитогенетическое исследование 60
2.5 Методика стандартного цитогенетического исследования 60
2.6 Методика выполнения fish-исследования на гистологических срезах парафиновых блоков 63
Глава 3. Результаты 69
3.2 Гистологическое и иммуногистохимическое исследования 73
3.3 Сопоставление данных стандартного цитогенетического исследования с экспрессией белков myc и bcl2 76
3.4 Результаты fish-исследования. Сопоставление с данными иммуногистохимического исследования 79
3.5 Сопоставление экспрессии белков myc и BCL2, определенной методом иммуногистохимического окрашивания, с данными RQ-PCR 80
3.6 Клиническая характеристика больных двккл в группах myc+/bcl2-, myc-/bcl2-, myc-/bcl2+, myc+/bcl2+ 81
3.7 Клиническая характеристика больных с коэкспрессией myc/bcl2 и без таковой 85
3.8 Результаты лечения больных двккл 87
Глава 4. Обсуждение 101
Заключение 116
Выводы 117
Литература 119
- Биология гена с-мус и его роль в развитии в-лимфоцита
- Дополнительные механизмы регуляция экспрессии c-myc
- Цитогенетическое исследование
- Сопоставление экспрессии белков myc и BCL2, определенной методом иммуногистохимического окрашивания, с данными RQ-PCR
Биология гена с-мус и его роль в развитии в-лимфоцита
Впервые как отдельная нозологическая форма, объединяющая биологически гетерогенную группу заболеваний лимфатической системы, ДВККЛ была выделена в 1994 году в рамках пересмотренной Европейско-Американской Классификации Лимфом (REAL Classification) [71]. На протяжении 20-го века в различных классификациях неходжкинских лимфом, начиная с классификации С. Раппапорта (1956-1966 гг.), затем Кильской классификации (1974-1976-1992 гг.), ВОЗ-классификации (1976 г.), Рабочей формулировке (1979 и 1982 гг.) для определения нозологической формы ДВККЛ использовались такие термины, как «лимфома высокой степени злокачественности», «диффузная иммунобластная лимфосаркома», «злокачественная крупноклеточная иммунобластная лимфома», под которыми подразумевали иммунобластный вариант ДВККЛ. В отечественных классификациях, начиная с Н.М. Шустрова, Х.Х. Владоса (1927), в дальнейшем Е.И. Фрейфельд (1947), И.А. Кассирского (1970), ДВККЛ обозначалась, как «лимфосаркоматоз» с указанием локализации поражения [2].
Согласно определению ВОЗ, 2008 под нозологической формой ДВККЛ объединены опухоли, представленные крупными В-клетками, размер ядра которых сопоставим с размером ядра макрофага, либо в два раза превышает размер ядра лимфоцита, и имеющие диффузный характер роста [183]. Развитие молекулярной технологии биочипов позволило обосновать выделение отдельного варианта В-клеточной лимфомы неклассифицируемой, занимающей промежуточное положение между диффузной В-крупноклеточной и лимфомой Беркитта (ВКЛ-Н), отличающейся по профилю экспрессии генов. В рамках группы ДВККЛ выявляется гетерогенность по многим признакам, в том числе по клиническим, морфологическим, иммунофенотипическим, молекулярно-генетическим характеристикам, а также по ответу на полихимиотерапию. Среди факторов неблагоприятного прогноза принято выделять высокий международный прогностический индекс (МОИ), конкордантное поражение костного мозга [34; 40; 162], наличие хромосомных нарушений с вовлечением генов, регулирующих дифференцировку и созревание В-лимфоцитов (гена с-MYC, или c-MYC в сочетании с другими, например, BCL2 и/или BCL6 - DH/TH-лимфомы).
В настоящее время сформирована точка зрения о том, что патогенез и клинические проявления В-клеточных лимфом в целом, и ДВККЛ в частности, напрямую связаны с биологическими характеристиками так называемых неопухолевых аналогов - нормальных В-клеток, продуцирующих клон опухолевых клеток в результате неопластической трансформации. Молекулярные процессы, происходящие на различных стадиях развития нормальных В-клеток, интенсивно изучаются на протяжении последних 15 лет [8; 61; 104; 163; 164; 169; 175]. Так, при сравнении профилей экспрессии генов в клетках В-крупноклеточной лимфомы, наивных В-клетках, активированных В-клетках, В-клетках центра фолликула и В-клетках памяти, были выделены GCB-и ABC- молекулярные типы ДВККЛ. [61; 164; 196]. Данное разделение коррелирует с прогнозом заболевания. Так, при применении химиотерапии по схеме СНОР-21 ± R, 5-летняя ОВ у больных с GCB-молекулярным типом достоверно выше, чем у больных с АВС-типом (60 % vs 30 %, соответственно) [8; 61; 104; 163; 164; 169; 175; 206].
Прежде чем рассмотреть свойства генов c-MYC, BCL6 и BCL2, необходимо в целом охарактеризовать молекулярные этапы дифференцировки В-клетки и их функции. В норме В-лимфоцит развивается из клетки-предшественницы, находящейся в костном мозге. Наиболее ранние из идентифицируемых В-клеток называются про-В-лимфоцитами, и для них характерна реаранжировка (слияние, сопровождающееся потерей промежуточных участков ДНК) D- и J-участков гена, кодирующего тяжёлую цепь иммуноглобулина (Ig) [130]. Далее про-В клетка приобретает специфические маркеры и дифференцируется в пре-В-лимфоцит. В геноме пре-В-клетки участок V- гена тяжёлых цепей Ig сливается со структурой DJ, образованной на предыдущем этапе развития лимфоцита. Подвергаются редактированию гены, кодирующие лёгкие цепи Ig (к- или X-цепи), что позволяет пре-В-клетке превращаться в неактивированный (или незрелый) В-лимфоцит и экспрессировать полноценный поверхностный IgM [124; 194]. Известно, что для предотвращения аутоиммунных реакций незрелая IgM-положительная В-клетка уничтожается путём апоптоза, если её IgM распознаёт собственные антигены, экспрессируемые клетками стромы костного мозга. В то же время В-лимфоцит может избежать гибели путем апоптоза, пройдя процесс так называемого «редактирования рецептора», при котором происходит повторная реаранжировка вариабельных участков генов лёгких цепей до тех пор, пока рецептор не потеряет специфичность к собственным антигенам.
Дальнейшее развитие В-лимфоцит проходит вне костного мозга. В-клетка циркулирует в кровяном русле и посредством хемотаксиса может быть привлечена в очаг инфекции, где вступает в контакт с антиген-презентирующими клетками. В случае успешного распознавания чужеродного антигена В-лимфоцит активируется и превращается в плазматическую клетку, экспрессирующую IgM, направленный против чужеродного антигена [115].
Интересен феномен «созревания аффинности» антитела, при котором активированная IgM-положительная В-клетка мигрирует во вторичные лимфоидные органы [38]. Достигнув лимфоидного органа, активированная В-клетка, получив специфические сигналы от Т-лимфоцитов, активно пролиферирует, формируя так называемый герминативный центр из множества собственных клонов. Находясь в постоянном контакте с фолликулярной дендритической клеткой, презентирующей антигены, клоны В-лимфоцита (на данной стадии их называют центробластами) начинают процесс соматической гипермутации вариабельных участков генов, кодирующих тяжёлые цепи [187]. Те В-клетки, у которых в результате гипермутаций иммуноглобулин приобретает способность связываться с презентированным антигеном с ещё более высокой аффинностью, выживают и пролиферируют дальше. Участок зародышевого (герминативного) центра фолликула с преобладанием центробластов, где происходят клональная экспансия и соматический гипермутагенез, на гистологических препаратах приобретает наиболее тёмную окраску, и потому его называют «темной зоной зародышевого центра» [111].
Пройдя клональную экспансию и гипермутагенез, центробласты формируют так называемую «светлую» зону герминативного центра. В-лимфоцит многократно циркулирует между «темной» и «светлой» зонами зародышевого центра для приобретения множества соматических гипермутаций, что приводит к формированию высокоаффинного В-клеточного рецептора (BCR). Кроме того, в зародышевом центре фолликула происходит процесс «переключения класса» антител. Сигналы к «переключению» центробласт получает от Т-клеток и производит ещё одну реаранжировку генов, кодирующих Ig. В результате повторной реаранжировки созревший В-лимфоцит, так называемый центроцит, утрачивает способность продуцировать Ig класса М, но начинает экспрессировать какой-либо Ig классов G, А или Е [212]. В процессе терминальной дифференцировки В-лимфоцит превращается в плазматическую клетку, не имеющую на своей поверхности Ig, но продуцирующую его растворимую форму [209].
Дополнительные механизмы регуляция экспрессии c-myc
Цитогенетическое исследование проведено в научно-клинической лаборатории кариологии ФГБУ ГНЦ МЗ РФ (зав. лаб., к.м.н. Обухова Т.Н.). На диагностическом этапе стандартное цитогенетическое исследование (СЦИ) на суспензии клеток лимфатического узла/опухоли выполнено 19 больным исследуемой группы. 43 больным исследуемой группы, которым СЦИ не проводилось ввиду отсутствия нативного материала (биопсия проведена в других медицинских учреждениях), либо не было выявлено митозов при СЦИ, выполнялось FISH-исследование для выявления перестроек генов c-MYC и BCL2. 10 больным в дополнение к результатам СЦИ выполнялось FISH-исследование. В работе были использованы ДНК-зонды Vysis LSI MYC Dual Color, Break Apart Rearrangement Probe (Abbott Molecular) для выявления перестройки локуса гена c-MYC (53 больным), Vysis LSI BCL2 Dual Color, Break Apart Rearrangement Probe (Abbott Molecular) для оценки перестройки локуса гена BCL2 (43 больным), Vysis LSI IGH Dual Color, Break Apart Rearrangement Probe (Abbott Molecular) для оценки перестройки локуса гена IGH (1 больному), Vysis LSI IGH/MYC/CEP 8 Tri-Color Dual Fusion Probe для выявления транслокации t(8;14)(q24;q32) 7 больным. В 16 случаях FISH-исследование проводилось на суспензии опухолевых клеток, полученных при биопсии опухоли, в 1 - на отпечатке опухолевого лимфатического узла; в 35 - на гистологических срезах парафинового блока биоптата опухоли (согласно модифицированной методике) [1].
Из ткани лимфоузла приготавливали суспензию клеток. Клетки культивировали в питательной среде RPMI 1640 (Sigma) с добавлением 20 % эмбриональной телячьей сыворотки, глютамина и антибиотиков в инкубаторе, содержащем 5 % СОг при 37 С 24 часа. Количество ядросодержащих клеток в среде составляло 1-2 млн/мл. Для задержки митоза за 1 час до окончания культивирования добавляли колцемид (Sigma) в рабочей концентрации 0,03 мкг/мл среды. Обработку гипотоническим раствором (0,56 % КС1), фиксацию клеток (метанол и ледяная уксусная кислота в соотношении 3:1) и приготовление препаратов хромосом проводили по стандартному протоколу. G-дифференциальную окраску хромосом выполняли по методике М. Seabright, 1971 г. с модификациями [123] с использованием окраски Wright (Merc). Анализировали 20 митозов, если их качество и количество были удовлетворительными. Кариотип описывали в соответствии с цитогенетической номенклатурой ISSN, 2013.
Характеристика зондов для FISH-исследования LSI MYC Dual Color Break Apart Rearrangement Probe (Vysis), состоящий из двух проб, гибридизующихся с участком ДНК с обеих сторон от региона 3 c-MYC. Область 5 c-MYC, окрашенная оранжевым флюорохромом, находится на расстоянии 119 kb от границы локуса c-MYC и занимает 277 kb до центромеры. Зеленым флюорохромом окрашена область протяженностью 407 kb на расстоянии 1.5 Mb от 3 c-MYC (рис. 6).
BCL2 Break Apart FISH Probe Kit (Vysis), состоящий из двух проб, гибридизующихся с участком ДНК с обеих сторон от региона 3 BCL2. Область 5 BCL2, окрашенная оранжевым флюорохромом, занимает 608 kb до теломеры. Зеленым флюорохромом окрашена область протяженностью 854 kb от 3 BCL2 до центромеры (рис. 7). Сим am
Гибридизацию выполняли по протоколам фирмы-производителя Vysis для локусспецифичных праймеров и проб (www.vysis.com). Визуализацию сигнала проводили под флюоресцентным микроскопом Zeiss-Axioscope с использованием тройного фильтра DAPI/ORANGE/GREEN; для оценки реакции с зондом Vysis LSI IGH/MYC/CEP 8 Tri-Color Dual Fusion Probe дополнительно использовался фильтр AQUA. В каждом случае анализировали 200 интерфазных ядер с четкими сигналами.
Оценка результатов гибридизации LSI MYC Dual Color Break Apart Rearrangement Probe (Vysis) позитивными (с транслокацией) считали ядра с одним красным сигналом, одним зеленым и одним желтым сигналами (рис. 8). Позитивный результат свидетельствовал о наличии одной из трех транслокаций t(8;14)(q24;q32), t(2;8)(pl2;q24), t(8;22)(q24;qll).
При гибридизация интерфазных ядер нормальных клеток с пробой BCL2 Break Apart FISH Probe Kit (Vysis) следует ожидать две пары перекрывающихся или практически перекрывающихся сигналов оранжевого и зеленого (слитные желтые) сигналы. В случае наличия транслокации в опухолевых клетках мы ожидали увидеть сигнал 1 оранжевый, 1 зеленый и 1 слитный (желтый) сигнал (Рис. 9). Другие варианты могут наблюдаться в случае наличия дополнительных генетических аномалий.
Учитывая, что в ряде случаев на момент диагностики в связи проведением оперативных вмешательств по месту жительства отсутствовал нативный материал для проведения стандартного цитогенетического или FISH-исследования на суспензии опухолевых клеток, либо цитогенетическое исследование на наличие перестроек генов c-MYC и/или BCL2 не выполнялось, в настоящей работе было выполнено FISH-исследование с ДНК-зондами LSI MYC Dual Color Break Apart Rearrangement Probe, BCL2 Break Apart FISH Probe Kit (Vysis, США) на гистологических срезах парафиновых блоков. С парафиновых блоков изготавливали срезы толщиной 3 мкм и монтировали на предметные стекла, покрытые полилизином, и помещались на сутки в термостат при температуре 45 С.
Цитогенетическое исследование
Полученные результаты экспрессии белков MYC и BCL2 при наличии различных цитогенетических аномалий кодирующих их генов в целом подтверждают литературные данные. Наряду с этим проведенное нами исследование выявило новые факты.
В большинстве случаев при наличии перестройки t(8;14)(q32;q24), приводящей к встраиванию гена c-MYC в область энхансера гена тяжелой цепи иммуноглобулина, происходит повышение уровня экспрессии мРНК c-MYC в опухолевых клетках. Таким образом, повышение количества мРНК c-MYC коррелирует с высоким процентным соотношением опухолевых клеток, экспрессирующих белок MYC в биоптате (от 70-95 % и более) [67; 193]. В то же время, J. Cook и A.M. Perry опубликовали новые данные о том, что приблизительно в 41-50% случаев перестройки c-MYC экспрессия белка MYC 40% не выявлялась [44; 150]. Это может быть обусловлено как различными механизмами регуляции экспрессии гена и соответствующего белка, о которых было сказано ранее, так и качеством парафиновых блоков и особенностями техники, применяемой для фиксации биологического материала. В проведенном нами в исследовании транслокация t(8;14)(q32;q24) выявлена у одного больного, экспрессия белка MYC при этом составляла 90 %. Опухолевые образцы 4 больных ЛБ были использованы в качестве позитивного контроля экспрессии белка MYC ( 90 %), что подтверждает воспроизводимость и точность метода иммуногистохимического окрашивания.
В проведенном нами исследовании в 21 % и 40 % случаев выявлены дополнительные сигналы от генов c-MYC [8q24] и BCL2 [18q21]. По данным литературы при увеличении числа дополнительных сигналов от гена c-MYC [8q24] (до 4), как сообщают A.Valera и соавт., не происходит повышения общего уровня экспрессии мРНК c-MYC. Соответственно, уровень экспрессии MYC в биоптате опухоли также не превышает порогового значения (40 %). При увеличении числа сигналов от гена c-MYC [8q24] более 4, в ряде случаев наблюдается экспрессия белка MYC 40 % опухолевых клеток.
Небольшое количество копий гена могло не вызвать значимого увеличения количества белка. Увеличение числа копий гена c-MYC, также, как, возможно, и амплификация гена, ещё не подразумевает начала его неконтролируемой экспрессии. Учитывая, что фактор MYC контролирует работу около 1/10 части генома, то в клетке должно находиться множество систем для регуляции экспрессии самого MYC. Действительно, как на уровне мРНК, так и на белковом уровне MYC обладает огромным количеством кофакторов, среди которых выступают другие белки и микроРНК [106; 145]. Допустимо, что амплификация гена c-MYC приводит к кратному увеличению уровня экспрессии мРНК и белка. При этом внутриклеточные системы контроля отвечают очень быстро, и способны понизить уровень экспрессии до нормального. И если при амплификации промотор гена c-MYC повреждён, микроРНК инактивируют избыточную мРНК, и в результате количество белка не превышает пороговое значение. С другой стороны, если при амплификации c-MYC формируется большое количество конечного продукта (гиперэкспрессия белка), то можно предположить, что в клетках ДВККЛ произошли дополнительные генетические аномалии, нарушившие работу факторов-антагонистов белка MYC. При инактивации этих факторов ничто не будет препятствовать гиперпрэкспрессии с-MYC и успешной трансляции его мРНК. Это подтверждается тем, что мы экспериментально установили прямую связь между количеством мРНК c-MYC и содержанием белка в опухолевых клетках. В недавнее время появились работы, свидетельствующие о том, что именно определение мРНК гена c-MYC может помочь в определении прогностически неблагоприятного варианта В-клеточной лимфомы. Таким образом, наметилась тенденция к использованию количественной полимеразной цепной реакции в реальном времени для определения более точной молекулярной характеристики В-клеточных c-MYC-позитивных лимфом [36]. Тем не менее, с целью достоверной оценки корреляции результатов FISH исследования генов c-MYC и BCL2 с уровнем экспрессии соответствующих белков необходимо FISH-исследование центромерных регионов хромосом 8 и 18, или использование метода сравнительной геномной гибридизации, как в проведенном нами исследовании, так и в исследовании зарубежных авторов (A. Valera и соавт.).
Другой объект исследования - это белок BCL2. В отличие от MYC, BCL2 не обладает специфической функцией, и для контроля его экспрессии не требуется работы сложных регуляторных систем. Считается, что наличия только одной перестройки t(14;18)(q24;q32) совершенно не достаточно для развития лимфомы [93]. Для нивелирования других онкогенных факторов клетка затрачивается значительно больше ресурсов. По всей вероятности, механизма целенаправленной деградации мРНК BCL2 в клетке не существует, и нет препятствий для синтеза белка. Таким образом, практически любые поломки, приводящие к увеличению числа копий гена BCL2, либо приведению его под контроль более сильного энхансера гена IgH, будут реализованы в виде наработки значительного количества функционально активного белка BCL2.
Можно заметить, что результаты измерения количества мРНК BCL2 в настоящем исследовании не коррелировали с количеством белка BCL2. Для объяснения этого вновь можно обратиться к биологической роли белков BCL2 и MYC. Как было отмечено, контроль экспрессии гена BCL2 не затрагивает его мРНК (точнее, экспрессия этого гена контролируется только на уровне хроматина), поскольку его значение в поддержании жизни клетки не первостепенно. С другой стороны, широкая регуляторная сеть, в которую интегрирован фактор MYC, требует наличия сложных систем контроля его функций.
Сопоставление экспрессии белков myc и bcl2, определенной методом иммуногистохимического окрашивания, с данными rq-pcr
В настоящем исследовании вероятность развития рецидивов или прогрессирования заболевания у больных ДВККЛ с коэкспрессией MYC/BCL2 (DE), проходивших лечение по протоколу m-NHL-BFM-90 ± R, была статистически значимо выше, чем у больных без коэкспрессии (обобщенная группа с тремя вариантными характеристиками экспрессии белков MYC, BCL2), (Р = 0,0029), что согласуется с данными литературы о неблагоприятном прогнозе у таких больных. [68; 85; 194].
Мы не получили значимых различий у больных группы сравнения в зависимости от наличия/отсутствия коэкспрессии MYC/BCL2 в вероятности развития рецидива/прогрессирования ДВККЛ не только в связи с небольшим объемом выборки, но и с тем, что результаты лечения больных, относящихся к группе высокого риска, по схеме СНОР-21 ± R в целом неудовлетворительные, и риск развития рецидива или прогрессии заболевания высок в обеих группах (75 % vs 67 % соответственно; Р = 0,6945). Тем не менее, тенденция к более высокому риску развития рецидива/прогрессирования заболевания у больных с коэкспрессией MYC/BCL2 подчеркивает воспроизводимость выбранных нами пороговых значений экспрессии для MYC и BCL2. Пациенты группы сравнения в большинстве случаев (62 %) характеризовались высоким МПИ, однако пожилой возраст и отягощенный соматический статус не позволяли интенсифицировать химиотерапию. 4-летняя ОВ в группе сравнения (СНОР-21 ± R) составила 37 %, а вероятность развития рецидива/прогрессирования заболевания в течение 4 лет - 79 %, что соотносится с данными Магомедовой А. У. и соавт [3].
Как было сказано ранее, большинство опубликованных данных характеризуют группу больных ДВККЛ с коэкспрессией MYC/BCL2, как плохо поддающуюся стандартному лечению по схеме R-CHOP-21 в связи с первичной резистентностью опухоли (прогрессирование заболевание или рецидивы). Тем не менее, клинические особенности ДВККЛ, сопровождающейся коэкспрессией MYC/BCL2, остаются недостаточно изученными. Большинство ранее проведенных исследований сообщали о том, что группа DE ДВККЛ не имеет отчетливых клинико-морфологических особенностей, за исключением ряда публикаций о том, что DE ДВККЛ чаще встречается при non-GCB иммуногистохимической подгруппе. Некоторые исследователи считают, что коэкспрессия белков MYC/BCL2 ассоциирована с негативными клиническими характеристиками [78].
K.J. Savage и соавт. сообщили о том, что у больных с коэкспрессией MYC/BCL2 достоверно выше риск развития рецидивов с поражением ЦНС при лечении по схеме CHOP-21+R, чем у больных без коэкспрессии. Так, риск развития ЦНС рецидива в течение 2 лет составлял 9,4 % у больных с DE ДВККЛ vs 2,4 % без DE ДВККЛ, (Р = 0,001) [170]. В проанализированной нами группе больных с коэкспрессией MYC/BCL2 ни у одного больного не встречался рецидив или прогрессирование заболевания с поражением ЦНС, возможно, это связано с тем, что у K.J. Savage и соавт. часть DE ДВККЛ относились к группе DH-лимфомы. В проведенном нами исследовании не выявлено больных с поломками одновременно двух генов c-MYC и BCL2. Больные ДВККЛ в проведенном нами исследовании в большинстве случаев имели распространённую стадию заболевания (III - IV), отягощенный соматический статус ( 2), высокий МПИ (3-5). Вероятно, поэтому, рассматривая больных DE ДВККЛ, мы не выявили преобладания негативных признаков именно в этой подгруппе.
Результаты лечения больных ДВККЛ с коэкспрессией MYC/BCL2 по схеме СНОР-21 ± R остаются неудовлетворительными, и в связи с различающимися данными между исследовательскими группами вопрос о необходимости интенсификации режима терапии остается открытым. Ввиду того, что большинство авторов объединяют для анализа DH-лимфомы и DE-лимфомы, эти данные не позволяют сформировать точного представления о самостоятельном значении феномена коэкспрессии MYC/BCL2 у больных ДВККЛ и результатах лечения именно в этой группе. В настоящий момент появились сообщения о попытках модификации схемы лечения [141; 151].
S.D. Puvvada и соавт. в наиболее крупном проспективном исследовании S9704 оценили потенциальный вклад проведения ранней трансплантации гемопоэтических клеток с целью консолидации ремиссии у больных DH-лимфомой, а также больным с DE ДВККЛ, получавших терапию по схеме СНОР-21 ± R (пороговые значения экспрессии для MYC и BCL2 - 40 % и 30 %, соответственно). Из 16 пациентов с DE ДВККЛ 9 больных, которым ТГСК не проводилась, и 3 больных после ТГСК погибли от прогрессии заболевания. S.D. Puwada и соавт. сделали вывод о необходимости интенсификации индукционного режима терапии для достижения ремиссии у больных DH и DE-лимфомами [151]. В проведенном нами исследовании аутоТГСКК была выполнена 2 больным с коэкспрессией MYC/BCL2 (одной пациентке после достижения первой ремиссии заболевания, второй - после развития рецидива заболевания), поэтому достоверно оценить вклад аутоТКСКК на результаты лечения в настоящий момент нельзя.
Р.Н. Norgaad и соавт. сообщили предварительные результаты интенсификации схемы R-CHOP-21 с помощью добавления этопозида (R-СНОЕР) для лечения больных ДВККЛ с перестройкой генов c-MYC, BCL2 и BCL6, а также экспрессией соответствующих белков. В отличие от схемы СНОР-21 + R, при применении СНОЕР + R достоверной тенденции к снижению БПВ больных с коэкспрессией MYC/BCL2 или MYC/BCL6 не получено (пороговые значения экспрессии MYC и BCL2 40 % и 70 %, соответственно) [141]. Тем не менее, для подтверждения этого факта необходимы дальнейшие исследования.
Результаты Р.Н. Norgaard, а также ряда других авторов согласуются с полученными нами в том, что экспрессия одного MYC не ассоциируется с ухудшением прогноза (БПВ или ОВ) у больных, получавших лечение по протоколам СНОР-21 + R или СНОЕР + R, и тем более, у больных получавших интенсивную химиотерапию [85]. Как было показано во многих исследованиях, у больных, получающих терапию средней интенсивности по протоколу R-CHOP-21, экспрессия фактора MYC ассоциируется с негативным прогнозом заболевания [94; 96; 194]. Тем не менее, вероятно, значение имеет именно механизм, по которому происходит активация транскрипционной активности гена c-MYC.
