Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы 12
1.1. Терминология и характеристика плазмоцитомы, трудности унификации 13
1.2. Плазматические клетки костного мозга в норме и при патологии 21
1.3 Стромальное микроокружение и патогенез распространения миеломных клеток за пределы
костного мозга 23
1.4 Онкогенный потенциал и пролиферативная активность опухолевых клеток при ММ 32
1.5 Цитогенетические нарушения при ММ, осложненной наличием плазмоцитомы 36
1.6. Подходы к терапии множественной миеломы, протекающей с плазмоцитомой 39
Глава 2 Характеристика больных. Методы исследования 45
2.1. Характеристика больных 45
2.1.1. Характеристика больных ММ с наличием костной и экстрамедуллярной плазмоцитомы 45
2.1.2. Характеристика больных солитарной плазмоцитомой 47
2.1.3. Характеристика больных ММ, протекающей без плазмоцитомы 48
2.2. Методы исследования 50
2.2.1. Гистологическое исследование костного мозга и плазмоцитомы 50
2.2.2. Иммуногистохимическое исследование костного мозга и плазмоцитомы 51
2.2.3. Другие методы исследования 54
2.2.4 Статистический анализ 54
Глава 3 Клинические особенности плазмоцитомы 55
3.1. Клинические особенности первичной ММ, осложненной костной плазмоцитомой 55
3.2 Клинические особенности первичной ММ, протекающей с экстрамедуллярной плазмоцитомой 68
3.3 . Клинические особенности ММ, протекающей с костной плазмоцитомой в рецидиве заболевания 79
3.4. Клинические особенности солитарной плазмоцитомы 81
Глава 4 Гистологическое и иммуногистохимическое исследование опухолевого субстрата костного мозга и плазмоцитомы 83
4.1. Исследование костного мозга первичных больных ММ 83
4.1.1. Гистологическое исследование костного мозга первичных больных ММ 83
4.1.2. Иммуногистохимическое исследование костного мозга первичных больных ММ 87
4.2. Исследование плазмоцитомы у первичных больных ММ 93
4.2.1. Гистологическое исследование плазмоцитомы у первичных больных ММ 93
4.2.2. Иммуногистохимическое исследование плазмоцитомы у первичных больных ММ 95 4.2.3. Сопоставление показателей экспрессии маркеров в клетках плазмоцитомы с морфологической картиной субстрата плазмоцитомы 99
4.3. Сопоставление гистологических и иммуногистохимических параметров костного мозга и плазмоцитомы у первичных больных ММ 101
4.3.1. Гистологическая картина костного мозга и плазмоцитомы у больных ММ с костной плазмоцитомой 101
4.3.2. Гистологическая картина костного мозга и плазмоцитомы у больных ММ с экстрамедуллярной
плазмоцитомой 102
4.3.3. Сопоставление иммуногистохимических параметров костного мозга и плазмоцитомы у первичных больных ММ 103
4.4. Исследование плазмоцитомы, выявленной на фоне рецидива заболевания 108
4.4.1. Гистологическое и ИГХ-исследование опухолевого субстрата у пациентов с плазмоцитомой, диагностированной в рецидиве ММ. Сопоставление с клинической картиной 108
4.4.2. Гистологическое и ИГХ-исследование опухолевого субстрата у пациентов с рецидивом
солитарной плазмоцитомы. Сопоставление с клинической картиной 111
Глава 5 Клинические особенности заболевания и эффективность лечения в зависимости от молекулярно биологических характеристик опухоли 113
5.1. Особенности течения ММ у первичных больных в зависимости от гистологического строения
опухолевых клеток 113
5.2. Особенности клинического течения заболевания в зависимости от экспрессии адгезивной молекулы
CD56 в опухолевом субстрате первичных больных ММ 116
5.3. Особенности клинического течения заболевания в зависимости от экспрессии молекулы клеточной
адгезии CD166 в опухолевом субстрате первичных больных ММ 119
5.4. Особенности клинического течения заболевания в зависимости от экспрессии хемокинового
рецептора CXCR4 в опухолевом субстрате первичных больных ММ 122
5.5. Особенности клинического течения заболевания в зависимости от экспрессии белка c-MYC
опухолевом субстрате первичных больных ММ 125
5.6. Стадии заболевания по ISS-классификации и уровень пролиферативной активности в опухолевом
субстрате первичных больных ММ 128
5.7. Клиническая характеристика в зависимости от молекулярно-биологических особенностей опухолевого субстрата больных ММ с экстрамедуллярной плазмоцитомой в дебюте ММ 130
Глава 6 Обсуждение 132
Заключение 141
Выводы 142
Список литературы
- Цитогенетические нарушения при ММ, осложненной наличием плазмоцитомы
- Иммуногистохимическое исследование костного мозга и плазмоцитомы
- . Клинические особенности ММ, протекающей с костной плазмоцитомой в рецидиве заболевания
- Сопоставление показателей экспрессии маркеров в клетках плазмоцитомы с морфологической картиной субстрата плазмоцитомы
Цитогенетические нарушения при ММ, осложненной наличием плазмоцитомы
Наличие экстрамедуллярного поражения является неблагоприятным прогностическим признаком как в дебюте ММ, так и в рецидиве болезни.
Исследователи из Китая включили в одноцентровое исследование 834 пациента, диагноз ММ которым был установлен за временной период с 1993 по 2013гг. К экстрамедуллярному поражению авторы этой работы относили только плазмоцитому, возникшую при гематогенной диссеминации опухолевых клеток, больные с костной и солитарной плазмоцитомой были исключены. У 40 из 834 пациентов (4,8%) экстрамедуллярное поражение зафиксировано в дебюте заболевания, у 28 пациентов (3,4%) - в рецидиве ММ при медиане наблюдения 21 мес. (1-76 мес.). Медиана ОВ в группе без экстрамедуллярных поражений составила 40 мес., тогда как в группе больных с плазмоцитомой – только 16,5 мес. При однофакторном анализе было показано, что наличие экстрамедуллярного поражения коррелирует с высоким уровнем ЛДГ и гемоглобина, секрецией парапротеина IgD. Многофакторный анализ продемонстрировал, что наличие делеции локуса гена TP53 и высокого уровня ЛДГ ассоциируется с риском развития экстрамедуллярного поражения. Так, делеция TP53 при цитогенетическом исследовании выявлена у 34,5% больных ММ, протекающей с экстрамедуллярным поражением в дебюте, в то же время только у 11,9% больных ММ, протекающей без присоединения экстрамедуллярных очагов [76].
Итальянские исследователи из клиники San Matteo (г. Павия) провели одноцентровое исследование, в которое было включено 456 пациентов с ММ, диагностированной в период с 2000 по 2010 годы. Целью исследования, во-первых, было оценить встречаемость экстрамедуллярных рецидивов у больных, пролеченных новыми препаратами, а во-вторых, проследить возможную связь между риском развития экстрамедуллярного рецидива и такими клиническими особенностями, как длительность проводимого лечения и количество линий терапии. Из исследования было исключено 64 пациента с наличием плазмоцитомы в дебюте заболевания и 63 пациента с тлеющей миеломой, терапия которым не была показана. Дальнейшему анализу подверглись 329 больных ММ без экстрамедуллярного поражения в дебюте. Медиана ОВ в этой группе больных составила 6,4 года при медиане наблюдения 40 месяцев. Экстрамедуллярный рецидив был зарегистрирован у 93 из 329 больных (28,9%). Исследователи разделили все экстрамедуллярные поражения на 2 группы, в первую группу включили костную плазмоцитому, во вторую группу – экстрамедуллярную плазмоцитому и плазмоклеточный лейкоз. У 34 пациентов (36%) отмечено развитие костной плазмоцитомы, у 48 больных (52%) – экстрамедуллярной плазмоцитомы и плазмоклеточного лейкоза, у 11 пациентов (12%) присутствовали оба варианта. Частота развития плазмоцитомы закономерно увеличивалась с течением времени; так, после 1 года наблюдения рецидив был зарегистрирован у 5% больных, тогда как после 6 лет наблюдения – уже у 28,9%. У больных без экстрамедуллярного рецидива отмечена более длительная ОВ в сравнении с пациентами, у которых зафиксировано развитие плазмоцитомы (11 и 2 года соответственно). У пациентов с экстрамедуллярной плазмоцитомой и плазмоклеточным лейкозом отмечались более низкие показатели ОВ в сравнении с больными, у которых зафиксировано развитие костной плазмоцитомы (1,6 и 2,4 года, соответственно). Медиана времени до наступления 1 экстрамедуллярного рецидива составила 2,2 года, при этом авторы не обнаружили разницы по времени наступления рецидива между 2 группами больных – с костной и экстрамедуллярной плазмоцитомой. Медиана времени до наступления следующего рецидива была очень короткой, и составила 3,7 месяцев для пациентов с экстрамедуллярной плазмоцитомой и 5,7 месяцев для пациентов с костной плазмоцитомой. Однофакторный анализ, проведенный исследователями, выявил значительную корреляцию между возникновением экстрамедуллярных рецидивов и наличием многочисленных остеолитических очагов, гиперкальциемии и инфильтрации костного мозга плазматическими клетками. При многофакторном анализе было выявлено, что наличие таких факторов, как длительность лечения 6 месяцев и проведение более чем 2-х линии терапии ассоциируется с высоким риском развития экстрамедуллярного рецидива. Как при лечении бортезомибом, так и при терапии иммуномодулирующими агентами риск развития рецидива был сопоставим [143].
Результаты другого большого исследования из Италии демонстрируют тот факт, что у больных с наличием плазмоцитомы как в дебюте, так и в рецидиве ММ отмечена более короткая выживаемость - общая и без прогрессии. Не обнаружено увеличение частоты экстрамедуллярного рецидива после высокодозной терапии с трансплантацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК), а также после терапии бортезомибом, леналидомидом или талидомидом [224]. Опубликовано одноцентровое исследование из Германии, посвященное изучению экстрамедуллярных рецидивов ММ. Авторы данной работы не учитывали опухоли, ассоциированные с костной тканью. Из 357 пациентов ММ у 24 человек отмечено развитие экстрамедуллярного рецидива. У 54% больных экстрамедуллярный рецидив зафиксирован после 3-х и последующих линий терапии. Частота вовлечения ЦНС при развитии экстрамедуллярного рецидива ММ по результатам данной работы составила 21%. Проведение лечения новыми препаратами, высокодозной терапии с ауто-ТГСК, локальной лучевой терапии (ЛЛТ) и трансплантации аллогенного костного мозга (алло-ТКМ) способствовали достижению общего противоопухолевого ответа только у 54% больных. Медиана выживаемости без прогрессии составила 2 месяца, а ОВ – 7 месяцев. Авторы сделали вывод о неблагоприятном прогнозе экстрамедуллярных рецидивов, преодолеть отрицательное влияние которых не может даже проведение интенсивной терапии [181].
Группа итальянских авторов во главе с A. Gozzetti в 2011 году опубликовала работу, посвященную изучению поражения ЦНС у больных ММ. Наиболее часто внутричерепные новообразования распространяются из остеодеструкций костей черепа, реже встречаются опухоли оболочек головного мозга. Только у 1% больных ММ наблюдается экстрамедуллярная плазмоцитома с поражением ткани головного мозга и его оболочек. Первичное поражение паренхимы головного мозга без вовлечения костей черепа и оболочек мозга встречается крайне редко. В исследование было включено 50 больных ММ с вовлечением ЦНС: 12 с экстрамедуллярной плазмоцитомой головного мозга, 38 с костной плазмоцитомой. Терапию новыми препаратами провели 35 больным, остальные 15 пациентов получали различные комбинации химиотерапевтических схем, включавших мелфалан, винкристин, циклофосфан, глюкокортикостероиды. У 25 из 50 больных был достигнут противоопухолевый ответ в виде полной или очень хорошей частичной ремиссий. ОВ пациентов с экстрамедуллярной плазмоцитомой головного мозга, была хуже, чем у больных с костной плазмоцитомой, и составила 6 против 25 месяцев. У пациентов, получивших терапию новыми препаратами, отмечены лучшие цифры ОВ в сравнении с больными, которым проводилась химиотерапия (25 месяцев против 8 месяцев). Закономерно, что улучшение выживаемости – общей и без прогрессии - отмечено в группе больных, достигших глубокий противоопухолевый ответ и получивших трансплантацию ГСК, в сравнении с больными, пролеченными химиотерапевтически [102].
В последние десятилетия отмечается более частое обнаружение костной и экстрамедуллярной плазмоцитомы. По данным исследования M. Varettoni и соавт., частота экстрамедуллярных рецидивов возросла с 6,51000 человек в год в период с 1971-1993 годы до 48,41000 человек в год в период с 2000-2007 годы [224]. Отчасти, это обусловлено улучшением диагностики - современные методы визуализации (магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, ПЭТ, совмещенная с мультисрезовой спиральной компьютерной томографией) позволяют лучше идентифицировать «плюс-ткань», тем самым увеличивая частоту обнаружения плазмоцитомы. Продолжается дискуссия о взаимосвязи между проведением терапии новыми лекарственными препаратами и увеличением частоты экстрамедуллярных рецидивов в последнее время. В целом, патогенез любого злокачественного процесса характеризуется процессом клональной экспансии: непрерывные биологические изменения в клеточных линиях приводят к молекулярной эволюции опухолевого клона. Терапевтическое воздействие, с одной стороны нарушает работу клеточного цикла опухолевых клеток, прекращая или приостанавливая их рост, но с другой стороны может способствовать селекции нового, агрессивного, резистентного к лекарственному воздействию клона злокачественных клеток. Непреложным является факт, что в эру новых лекарственных препаратов отмечается увеличение общей продолжительности жизни больных ММ, однако как ранние, так и отдаленные рецидивы заболевания нередко сопровождаются прогрессией уже имеющейся или вновь появившейся плазмоцитомы.
Иммуногистохимическое исследование костного мозга и плазмоцитомы
В соответствии с задачами исследования всем 39 больным с симптоматической ММ и солитарной плазмоцитомой была выполнена трепанобиопсия костного мозга с последующим гистологическим исследованием. Всем 23 больным ММ, заболевание которых протекало с наличием плазмоцитомы, а также 2 пациентам с солитарной плазмоцитомой выполнялась биопсия плазмоцитомы. 21 пациенту с плазмоцитомой в дебюте заболевания биопсия выполнялась до начала противоопухолевой терапии. У 2 пациентов, плазмоцитома у которых диагностирована в рецидиве ММ и у 2 больных с рецидивом солитарной плазмоцитомы образец опухоли взят до возобновления специфической терапии. Суммарно проанализировано 64 гистологических препаратов. Пересмотр архивного материала трепанобиоптатов костного мозга, биоптатов плазмоцитом осуществлен «слепым» методом, без сопоставления с клиническими, лабораторными данными.
Для выполнения гистологического исследования трепанобиоптаты и биоптаты плазмоцитом сначала фиксировали в формалине (10% раствор), затем декальцинировали с использованием муравьиной кислоты. После этого производилась проводка по спиртам восходящей концентрации и заключение в парафин. Срезы с парафиновых блоков толщиной 3 мкм были окрашены гематоксилином и эозином по стандартной методике.
В соответствии с задачами исследования биоптаты костного мозга и плазмоцитомы были исследованы с помощью ИГХ метода с использованием панели антител к CD56, CD166, CXCR4, Ki-67, c-MYC. ИГХ-исследование трепанобиоптатов, кроме того, включало одновременное использование антител к c-MYC и к CD138 методом двойного ИГХ окрашивания на одном стекле. Суммарно проанализировано 320 микропрепаратов.
С целью отработки методики использования антитела к CD166 проведено ИГХ-исследование трепанобиоптатов костного мозга здоровых доноров (10 микропрепаратов).
Анализ уровня экспрессии маркеров CD56, CD166, CXCR4, Ki-67, c-MYC проводили «слепым» методом с использованием микроскопа LEICA DM4000B. Для определения экспрессии белков просматривали 10 полей зрения при 400-кратном увеличении. Оценку экспрессии маркеров осуществляли полуколичественным методом. Подсчитывали процентное содержание клеток, экспрессирующих исследуемый белок, по отношению к общему числу клеток опухолевого субстрата. Критерии оценки реакции с антителами к CD56, CD166, CXCR4, c-MYC выбраны на основании проанализированных данных литературы, в которых представлены клинические и патоморфологические сопоставления с определением порогового значения. Клоны антител, использованные в настоящем исследовании и в представленных в литературе работах, были идентичны. При окрашивании антителами положительным результатом считали следующие значения экспрессии: для CD56 10 %, для CD166 50 %, для CXCR4 20 %, для c-MYC 40% [200, 247, 248, 250, 252] . Уровень пролиферативной активности определялся в % на основе экспрессии маркера Ki-67 опухолевыми клетками.
Для достижения наилучшего результата окрашивания предварительно опытным путем подбирали степень pH буферного раствора для демаскировки, время демаскировки, а также оптимальные титры для антител. Работу с антителами проводили единовременно с целью свести к минимуму возможность возникновения ошибок на этапе гистохимического исследования. С парафиновых блоков с помощью микротома выполняли срезы толщиной 3 мкм и монтировали на предметные стекла, покрытые поли-L-лизином. Стекла высушивали при температуре 37 С в течение 12 часов, перед нанесением антител при температуре 60 С в течение 1 часа. Депарафинизация осуществлялась с помощью ксилола и спирта, срезы инкубировали в ксилоле – 3 смены по 10 минут, высушивали. Затем выполнялась регидратация - срезы промывали дистиллированной водой – 2 смены по 5 минут. Демаскировка эпитопов антигенов: предметные стекла помещали на 30 минут при температуре 95 С в емкость с буферами pH 6,0 (для CD166 и CD138) или pH 9,0 (для CD56, CXCR4, Ki-67, c-MYC). Емкости со стеклами охлаждали в течение 20 минут до комнатной температуры, затем промывали дистиллированной водой - 2 смены по 5 минут. С целью блокирования фоновой реакции срезы обрабатывали 3 % раствором перекиси водорода в течение 10 минут, снова промывали дистиллированной водой – 2 смены по 5 минут. Необходимый титр антител был определен заранее, приведен в таблице 4.
Далее наносили на срезы первичные антитела. Время инкубации с антителом составило 30 минут при комнатной температуре. Для выявления связавшихся антител использовали систему детекции Novocastra Post Primary в течение 30 мин. После отмывки в Tris-буфере для улучшения визуализации наносили систему детекции Novolink Polymer. Проводили окрашивание полученных комплексов раствором DAB (1 капля на 1 мл) от 1 до 3 минут и промывали в дистиллированной воде. Докрашивание срезов проводили гематоксилином в течение 45 секунд, затем срезы промывали дистиллированной водой. Перед заключением под покровное стекло срезы обезвоживали с помощью этанола, для осветления среза использовали ксилол. В качестве заключающей среды использовали бальзам.
Множественное окрашивание - это селективное выявление двух и более структур в одном препарате, позволяющим повысить информативность материала и уменьшить время, затрачиваемое на сравнение препаратов, окрашенных различными методами. Кроме этого, технология двойного окрашивания позволяет определить, находятся ли исследуемые маркеры в одной клетке.
Нами проведено исследование трепанобиоптатов больных ММ с применением двойного иммуногистохимического окрашивания. Исследование онкогенного потенциала опухоли выполнено с одновременным использованием антител к c-MYC и CD138 на одном стекле.
Методика двойного ИГХ окрашивания
Процедуру проводили с помощью стандартного набора EnVision G2 Doublestain System, Rabbit/Mouse (DAB+/Permanent Red). До процедуры окрашивания проводилась депарафинизация и дегидратация материала (проводка по спиртам и ксилолам) по стандартной методике. Срезы подвергались демаскировке температурной обработкой в водяной бане. Первичные антитела наносились индивидуально на каждый срез. Затем образцы осторожно промывались в буферном растворе. Для улучшения качества окрашивания проводилась инкубация с DUAL Ehdogenus Enyzme Blok. После промывания в Tris-буфере наносились первичные антитела №1 (CD138). После инкубации в течение 30 минут при комнатной температуре для выявления первичных антител №1 использовали систему детекции Polymer/HRP. После промывки для окрашивания использовался раствор DAB. Для предотвращения появления фонового окрашивания использовалась система Doublestain Blok. Далее наносили первичные антитела №2 (c-MYC). Для их выявления использовали Polimer/AP. Для окрашивания c-MYC использовали краситель Permanent Red Working Solution. После этого стекла окрашивали гематоксилином и заключали под покровные стекла, в качестве заключающей среды использовали глицерин.
Подсчет гемограмм и миелограмм, выполнение биохимических анализов крови, а также иммунохимического исследования сыворотки и мочи при помощи методов электрофореза и иммунофиксации проводились в централизованной клинико-диагностической лаборатории (зав. ЦКДЛ к.м.н. Двирнык В.Н.).
Визуализация плазмоцитомы, а также оценка состояния костной ткани на фоне терапии осуществлялись при помощи мультиспиральной компьютерной томографии (зав. отделением рентгенологии и компьютерной томографии к.м.н. Костина И.Э.) и магнитно-резонансной томографии (зав. отделением магнитно-резонансной томографии и ультразвуковой диагностики к.м.н. Яцык Г.А.).
Цитогенетическое исследование клеток костного мозга проводилось в научно-клинической лаборатории кариологии (зав. к.м.н. Обухова Т.Н.). Наряду со стандартным цитогенетическим, выполнялось исследование методом FISH с использованием различных молекулярных зондов.
Результаты исследования подвергали статистической обработке с помощью программы Statistica (версия 9.0) и статистического пакета SPSS 16.0.2. Анализ выживаемости проведен методом Каплана-Мейера, с оценкой достоверности Log-Rank Test, Cox s Fest. Полученные данные оформляли графически. Анализ таблиц сопряжнности выполнен с применением критерия Фишера-Фримана. Критический уровень значимости p=0,05 корректировали при множественных сравнениях. Для оценки достоверности различий в двух независимых выборках использовали t-критерий Стьюдента.
. Клинические особенности ММ, протекающей с костной плазмоцитомой в рецидиве заболевания
У 4 больных ММ, протекающей с костной плазмоцитомой, ауто-ТГСК в программу лечения не входила. У больной 73 лет в результате индукционного этапа лечения констатировано достижение ОХЧР заболевания, иммунохимически выявлялась следовая секреция парапротеина, костный мозг был санирован, костные плазмоцитомы в ребре не определялась. Через 17 мес. после достижения ОХЧР отмечена прогрессия заболевания в виде увеличения секреции парапротеина в сыворотке и появления новой костной плазмоцитомы в ключице с разрушением коркового слоя. Были начаты реиндукционные курсы, включающие бортезомиб, с кратковременным положительным эффектом. Далее терапия проводилась с использованием иммуномодулирующих препаратов. Суммарно проведено 7 курсов RCD (леналидомид + циклофосфан + дексаметазон), 2 VRD. Несмотря на проводимую терапию, заболевание прогрессировало, отмечалось появление новых плазмоцитом в костях черепа с интракраниальным ростом опухоли. Больная погибла вследствие прогрессии ММ через 47 месяцев от момента постановки диагноза и через 24 месяца от момента диагностики рецидива.
У трех других больных отмечалось резистентно-рецидивирующее течение ММ. На фоне терапии бортезомиб - содержащими схемами противоопухолевый ответ не получен. Длительная терапия иммуномодулирующими препаратами у двух больных через 20 месяцев и 52 месяца после диагностики заболевания привела к значимому уменьшению размеров (более чем на 90%) плазмоцитомы ребра в первом случае и исчезновению плазмоцитомы грудных позвонков с восстановлением корковой структуры кости во втором случае, однако секреция и экскреция парапротеина сохранялись. Этим больным продолжаются курсы терапии, так как попытка прекращения лечения заканчивается прогрессированием заболевания. Трое из 4 больных, ауто-ТГСК которым проведена не была, живы в настоящее время, длительность наблюдения от диагностики ММ варьирует от 20 до 53 месяцев, (медиана 40 месяцев). Клиническое течение ММ с костной плазмоцитомой, выявляющейся в дебюте заболевания, характеризуется сниженной частотой достижения полного ответа. Тем не менее, применение современных терапевтических подходов позволяет контролировать течение заболевания, при этом в ряде случаев возможно достижение полной регрессии костной плазмоцитомы. По данным проведенного исследования, регрессия плазмоцитомы после индукционной терапии отмечена у 35,7% больных. Проведение ауто-ТГСК способствовало достижению ПР у 30% больных, ранее у которых отмечалась лишь ЧР или ОХЧР. Уменьшение размеров плазмоцитомы только на 50%, как и полное отсутствие эффекта со стороны плазмоцитомы было констатировано в единичных случаях. Незначительное уменьшение размеров плазмоцитомы после индукционного этапа лечения или ауто-ТГСК выявлено у 28,6% больных, причем в этих случаях продолжительная (более 2 лет) терапия 2-й линии или реализация ЛЛТ способствовали достижению значимого противоопухолевого ответа. Очевиден факт прямой зависимости результатов лечения от фазы заболевания непосредственно перед ауто-ТГСК. Долгосрочный противоопухолевый ответ после трансплантации возможен при наличии глубокого противоопухолевого эффекта перед ее выполнением.
У 7 больных в дебюте ММ отмечалось наличие экстрамедуллярной плазмоцитомы – в патологический процесс вовлекались органы и ткани, анатомически не связанные с костью. У 3 человек, наряду с экстрамедуллярной, отмечено одновременное наличие костной плазмоцитомы.
Локализация плазмоцитомы была различной, наблюдалось поражение кожи живота (20153 мм), молочной железы (131011 мм), мягких тканей шеи (342625 мм), желудка (493920 мм), брюшной полости и забрюшинного пространства (17494120 мм), печени (несколько новообразований, наиболее крупный из которых размерами 192120 мм), мышц плечевого пояса (716054 мм). В 3 случаях первичная биопсия опухолевого новообразования в мягких тканях шеи, печени, забрюшинном пространстве, выявившая плазмоклеточную инфильтрацию, явилась поводом для проведения расширенного обследования больных и установления диагноза ММ.
Всем больным индукционная терапия проводилась схемами, включавшими бортезомиб, что обеспечило в четырех случаях достижение противоопухолевого эффекта в виде ОХЧР у 2 больных и ЧР еще у 2 пациентов. У одной больной ОХЧР была установлена с учетом снижения секреции парапротеина в крови до следовых значений и утраты экскреции белка B-J, санации костного мозга, а также уменьшения числа и размеров очагов в печени более, чем на 90%. У двух пациентов с поражением кожи и мягких тканей шеи плазмоцитома была резецирована при диагностике заболевания, поэтому оценка противоопухолевого ответа базировалась на основании результатов иммунохимического анализа и исследования костного мозга. У больной с поражением кожи после проведения 1 линии терапии констатирована ОХЧР, у пациента с плазмоцитомой мягких тканей шеи была достигнута только ЧР. Этому пациенту с целью углубления противоопухолевого ответа была проведена терапия 2 линии с использованием талидомида, что позволило констатировать достижение ПР заболевания. У больного с экстрамедуллярной плазмоцитомой мышц плечевого пояса ЧР установлена с учетом снижения секреции парапротеина в крови на 77% от исходного уровня, плазмоцитома подверглась обратному развитию. У трех других больных проведение терапии 1 линии не обеспечивало стойкого противоопухолевого ответа. По результатам иммунохимического исследования сыворотки и мочи у них отмечалось полное исчезновение секреции парапротеина в одном случае и снижение до следового количества в двух других наблюдениях, однако рамеры плазмоцитомы, несколько уменьшившиеся в начале терапии, быстро увеличились на фоне дальнейшего лечения. В таблице 7 представлены показатели противоопухолевого ответа и общей выживаемости больных ММ, протекающей с экстрамедуллярной плазмоцитомой.
Сопоставление показателей экспрессии маркеров в клетках плазмоцитомы с морфологической картиной субстрата плазмоцитомы
Как представлено в таблице 28, при сопоставлении средних значений экспрессии маркеров в костном мозге и в плазмоцитоме статистически достоверная разница прослежена только в отношении индекса пролиферативной активности. Так, средние значения экспрессии белка Ki-67 в клетках плазмоцитомы были достоверно выше (p=0,004) и составили 37,38±6,26% против 16,19±2,72%. Средние значения экспрессии адгезивных молекул CD56 и CD166 были примерно одинаковыми и в костном мозге, и плазмоцитоме. Хотя различия и недостоверны, прослежена тенденция к более высоким средним значениям экспрессии CXCR4 (40,90±7,70% против 24,57±5,82%) и белка c-MYC (34,81±6,46% против 21,67±5,37%) в субстрате плазмоцитомы.
Итак, суммируя данные, полученные при сопоставлении гистологических и молекулярно-биологических параметров костного мозга и плазмоцитомы, можно заключить следующее. У половины больных ММ с костной плазмоцитомой как костный мозг, так и плазмоцитома массивно инфильтрированы зрелыми плазматическими клетками. Инфильтрация костного мозга незрелыми плазматическими клетками не отмечена, а субстрат костной плазмоцитомы у 28,6% больных представлен опухолевыми клетками с незрелой морфологией. Несколько чаще незрелая морфология клеток встречается при экстрамедуллярной плазмоцитоме. Так, примерно у трети больных как костный мозг, так и экстрамедуллярная плазмоцитома массивно инфильтрированы плазматическими клетками с незрелой морфологией.
При анализе результатов ИГХ-исследования субстрата опухоли замечено, что экстрамедуллярная плазмоцитома не встречалась при экспрессии молекулы CD56 и белка c-MYC клетками костного мозга.
Индекс пролиферативной активности был достоверно выше в плазмоцитоме, чем в костном мозге. Клетки экстрамедуллярной плазмоцитомы демонстрируют достоверно более высокую пролиферативную активность (p=0,004), чем клетки костной плазмоцитомы. Обращено внимание, что медиана Ki-67 в клетках экстрамедуллярной плазмоцитомы составляла 60%, а в клетках костной плазмоцитомы - 19%. В то же время, при исследовании пролиферативной активности клеток костного мозга таких различий не получено. Медиана индекса Ki-67 в костном мозге как больных с костной, так и пациентов с экстрамедуллярной плазмоцитомой составила 10%, а больных без плазмоцитомы – 35%.
Образцы костного мозга и костной плазмоцитомы были исследованы у двух пациентов ММ. В одном случае в биоптате костного мозга обнаружена рыхлая интерстициальная инфильтрация зрелыми плазматическими клетками, рассеянными среди элементов миелопоэза. При гистологическом исследовании плазмоцитомы была выявлена массивная инфильтрация зрелыми плазматическими клетками. Во втором случае при гистологическом исследовании и костного мозга, и плазмоцитомы выявлена массивная инфильтрация зрелыми плазматическими клетками.
Далее было проведено ИГХ-исследование опухолевого субстрата костного мозга и плазмоцитомы, результаты приведены в таблице 29.
Уровень экспрессии исследуемых маркеров в опухолевом субстрате больных ММ в рецидиве заболевания. Костная плазмоцитома, выявленная в рецидиве ММ ИГХ-исследование костного мозга и плазмоцитомы CD56 10% «+» CD166 50% «+» CXCR4 20%«+» Ki-67% c-MYC 40% «+» КМ плазм. КМ плазм. КМ плазм. КМ Плазм. КМ плазм. шейного позвонка 60 100 60 40 50 40 10 30 7 70 ребра 60 5 60 20 7 60 30 7 0 7
Как представлено таблице 29, при ИГХ-исследовании костной плазмоцитомы шейного позвонка была зафиксирована двойная позитивная экспрессия адгезивной молекулы CD56 как клетками костного мозга, так и клетками плазмоцитомы. Во втором наблюдении костной плазмоцитомы ребра экспрессия CD56 отмечена только в клетках костного мозга и не обнаружена в клетках плазмоцитомы. Экспрессия молекулы клеточной адгезии CD166 выявлена только в клетках костного мозга в обоих случаях. Двойная позитивная экспрессия CXCR4 как в костном мозге, так и в плазмоцитоме представлена в случае костной плазмоцитомы шейного позвонка. У больного с костной плазмоцитомой ребра экспрессия CXCR4 была выявлена только в субстрате плазмоцитомы. Пролиферативная активность опухолевых клеток была невысока в обоих наблюдениях. Экспрессия белка c-MYC была выявлена только в субстрате плазмоцитомы шейного позвонка.
Суммируя полученные данные, можно отметить высокий уровень экспрессии CD56, CD166 в костном мозге, CXCR4 – в плазмоцитоме в рецидиве ММ. Индекс пролиферативной активности опухолевых клеток как в костном мозге, так и в плазмоцитоме был относительно невысок.
Говоря о клинической характеристике представленных случаев, стоит отметить, что проводимая терапия рецидива была неэффективна в отношении костной плазмоцитомы шейного позвонка, хотя было достигнуто значимое снижение уровня парапротеина по данным иммунохимического исследования крови и мочи. Прогрессирование костной плазмоцитомы не носило фульминантный характер, отмечалось медленное, но неуклонное увеличение размеров опухоли с инфильтрацией окружающих органов и тканей. Длительность заболевания от момента диагностики рецидива составила 26,5 месяцев.
Во втором наблюдении костная плазмоцитома 1 ребра с прорастанием в паренхиму легкого оказалась химиочувствительной. Длительность болезни составила 128 месяцев, фаза стабилизации заболевания при отсутствии лечения сохраняется на протяжении 44,5 месяцев.
Этот пример вызвал интерес в связи с длительным и благоприятным течением заболевания. Мы проанализировали, встречалась ли такая же, как у данного пациента, экспрессия исследуемых маркеров в субстрате костного мозга и плазмоцитомы других больных, включенных в исследование. Совпадение по 2 маркерам (CD56 и c-MYC) выявлено только у одной пациентки с костной плазмоцитомой L4 позвонка. Клиническое течение этого случая отличалось от всех остальных тем, что у больной после выполнения пункции костного мозга было отмечено появление экстрамедуллярной плазмоцитомы мягких тканей пояснично-крестцовой области, которая самостоятельно подверглась обратному развитию. Терапия не проводилась, в течение 7 месяцев после появления плазмоцитомы продолжается динамическое наблюдение, признаков системного рецидива нет. На рисунке 19 представлены фотографии поясничной области пациентки, на которых визуализируется экстрамедуллярная плазмоцитома мягких тканей.