Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы «Лечебно-диагностические эндоскопические хирургические вмешательства» 14
1.1 Диагностическая торакоскопия у больных с заболеваниями системы крови 15
1.2 Спленэктомия в структуре лечебно-диагностических мероприятий у гематологических больных 21
1.2.1 Спленэктомия при доброкачественных и злокачественных заболеваниях системы крови 29
1.2.2 Лапароскопическая спленэктомия при спленомегалии 33
1.2.3 Ограничения лапароскопического метода 35
1.2.4 Предоперационное ведение пациентов 38
1.2.5 Технические аспекты лапароскопической спленэктомии 41
1.2.6 Интра- и послеоперационные осложнения 43
1.2.7 Сочетанные спленэктомии 48
1.2.8 Отдаленные результаты ЛС 50
1.3 Хирургические вмешательства у гематологических больных 51
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования 55
2.1 Общая характеристика больных 55
2.2 Методы обследования больных 57
2.3 Методы малоинвазивных хирургических вмешательств 59
2.3.1 Торакоскопия 59
2.3.2 Лапароскопические хирургические вмешательства 61
Глава 3. Торакоскопия в гематологической клинике 64
3.1 Диагностическая торакоскопия 64
3.2 Ведение больных после оперативных вмешательств на средостении и легких 66
3.3 Открытая биопсия легких 77
3.4 Сравнение торакоскопии и открытой биопсии легких 79
3.5 Торакоскопия при септическом шоке и острой дыхательной недостаточности 79
3.6 Протокол обследования и дифференцированной хирургической тактики в гематологическом стационаре у больных с новообразованиями легких, средостения и плевры 83
3.7 Протокол послеоперационного ведения больных при неосложненной торакоскопии 84
Глава 4. Лапароскопические вмешательства в гематологической клинике 86
4.1 Показания к спленэктомии в гематологической клинике 86
4.2 Технические особенности лапароскопической спленэктомии 87
4.3 Ведение больных после спленэктомии 93
4.4 Особенности лапароскопической спленэктомии при нормальных размерах селезенки (до 12 см) 97
4.5 Особенности лапароскопической спленэктомии у больных с отдельными заболеваниями системы крови 100
4.5.1 Лапароскопическая спленэктомия при ИТП 100
4.5.2 Особенности лапароскопической спленэктомии при апластической анемии 105
4.5.3 Особенности лапароскопической спленэктомии при спленомегалии 110
4.5.4 Лапароскопическая спленэктомия при ХЛЛ 118
4.5.5 Лапароскопическая спленэктомия при других лимфопролиферативных заболеваниях (ЛПЗ) 122
4.5.6 Особенности сочетанной (одномоментной) спленэктомии и холецистэктомия у больных с заболеваниями системы крови 129
4.4.7 Особенности лапароскопической спленэктомии при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре у беременных 131
Глава 5. Малоинвазивные хирургические вмешательства при общехирургических заболевания в гематологической клинике 141
5.1 Лапароскопическая аппендэктомия 141
5.2 Лапароскопические операции на яичниках 142
5.3 Холецистэктомия у больных с патологией системы крови 144
5.4 Хирургические аспекты патология печени у гематологических больных 148
Заключение 155
Выводы 178
Практические рекомендации 180
Список литературы 181
- Спленэктомия в структуре лечебно-диагностических мероприятий у гематологических больных
- Ведение больных после оперативных вмешательств на средостении и легких
- Особенности лапароскопической спленэктомии при спленомегалии
- Хирургические аспекты патология печени у гематологических больных
Введение к работе
Актуальность исследования
Успехи гематологии последних лет существенны и опираются, прежде всего, на результаты морфологических, генетических и молекулярных исследований, раскрывающих новые аспекты патогенеза многих заболеваний системы крови (Савченко В.Г. и соавт. (2014), Паровичникова Е.Н. и соавт. (2014). Для полноценной диагностики патологического процесса необходимо исследование образца ткани, полученного инвазивным путем (пункционно или оперативно). Одновременно идет процесс усовершенствования программ лечения, синтез и изучение новых препаратов, прицельно воздействующих на опухолевую клетку. В результате у 80-90% больных различными заболеваниями системы крови, удается добиться длительной ремиссии или полного излечения. Продолжительность жизни пациентов увеличивается, что неизбежно сопровождается появлением «нормальных» для их возрастных групп заболеваний, встречающихся в общей популяции: желче- и мочекаменной болезни, солидных опухолей и иной патологии требующей хирургического вмешательства. Кроме того, интенсификация лечения заболеваний системы крови нередко приводит к таким осложнениям, как перфорации полых органов, кровотечения, непроходимость, некрозы и т.д., требующих экстренного оперативного пособия.
Поскольку оперативные вмешательства являются необходимым звеном в диагностике и лечении гематологических больных, необходим анализ возникающих осложнений, а также сравнительный анализ эффективности малоинвазивных и традиционных хирургических вмешательств.
Условия и способы получения биоптатов, как и иных хирургических вмешательств при многих заболеваниях системы крови имеют особенности, обусловленные как характером роста опухоли из родоначальной кроветворной клетки (гемобластозы), так и осложнениями самого заболевания и проводимого лечения выраженная гипокоагуляция, глубокая тромбоцитопения, анемия, длительный прием кортикостероидов, цитостатиков, ранее выполнявшиеся резекции, биопсии и т.д. (Фетюков А.И. (2003). Такие особенности предполагают не только выбор адекватной хирургической тактики, предпочтительно малоинвазивной (лапароскопия, торакоскопия, медиастиноскопия), но и целенаправленной трансфузиологической подготовки больного с целью нормализации или стабилизации гемостаза, для проведения всех инвазивных вмешательств, которые могут быть выполнены только в условиях операционной, оборудованной электрокоагулятором и анестезиологической аппаратурой на случай необходимости экстренного увеличения объема хирургического вмешательства (Карагюлян С.Р. и соавт. (2016).
При верификации диагноза, контроле за эффективностью проводимой терапии, для
четкого понимания патогенеза осложнений, развившихся после проведения высокодозной
химиотерапии (ВДХТ) или трансплантации костного мозга (ТКМ), необходимо исследование
биологического материала из различных анатомических областей организма. Объем
биологического материала должен быть достаточным, т.к. для принятия решения о выборе
варианта лечения требуется проведение многих исследований: цитологического,
гистологического, иммунофенотипического, гистохимического, цитогенетического,
молекулярного, бактериологического.
Необходимость морфологической верификации диагноза в начале заболевания, а также
на этапах лечения для стадирования и при осложнениях, возникших после высокодозной
полихимиотерапии или трансплантации костного мозга, требует получения для исследований
материала из различных анатомических областей. Точная диагностика требует совокупного
анализа результатов целого ряда исследований: цитологического, гистологического,
иммунофенотипического, гистохимического, цитогенетического, молекулярного,
бактериологического (Паровичникова Е.Н. и соавт. (2014).
Одной из наиболее сложных проблем в гематологической клинике является диагностика поражений легких, т.к. рентгенологические и лабораторные методы далеко не всегда бывают достаточно информативны. Особенно рискованным у таких пациентов представляется проведение открытых диагностических торакотомий и биопсий легкого. Методом выбора в подобных ситуациях является торакоскопическая биопсия лёгких при поражениях, однако необходимо четко определить как диагностический и лечебный потенциал этого метода при заболеваниях системы крови, так и показания для его использования (Шавлохов В.С. (2009).
Наиболее частой операцией в гематологической хирургии является спленэктомия, выполняемая по различным показаниям и при различных размерах селезенки (от нормальных 6-11 см и до гигантских 30-40см и более) и массе (от 150-200 г до 9-11 кг) (Гржимоловский А.В. (2002). Риск осложнений после традиционной спленэктомии, сохраняется достаточно высоким (Шутов С.А. (2014). Лапароскопическая спленэктомия в большинстве случаев может служить альтернативой, способной повлиять на частоту возникновения и тяжесть осложнений, а также повысить качество жизни больных в послеоперационном периоде.
Многие вопросы, возникающие при необходимости оказания хирургического пособия больным гематологической клиники, разработка четких показаний для использования традиционного или малоинвазивного (торакоскопического либо лапароскопического) метода хирургического вмешательства при решении диагностических и/или лечебных вопросов, сравнительная оценка частоты возникновения и степени тяжести послеоперационных
осложнений, необходимости и объемов кровозамещения, возможности проведения сочетанных оперативных вмешательств - определяют актуальность настоящего исследования.
Цель исследования
Цель исследования: на основании результатов многолетней практической деятельности разработать методологию оказания диагностической и лечебной хирургической помощи больным с заболеваниями системы крови, используя малоинвазивные методы, определить их роль и место в гематологической клинике.
Задачи исследования:
-
Установить показания к торакоскопической биопсии легких, оптимальнного периода ее проведения. Выполнить сравнительный анализ особенностей течения интраоперационного и послеоперационного периодов, частоты и степени тяжести осложений, возникающих после лапароскопических и традиционных спленэктомий. разработать методы их профилактики.
-
Изучить и проанализировать особенности выполнения лапароскопических оперативных пособий при хирургической патологии органов брюшной полости и полости малого таза у больных с заболеваниями системы крови.
-
Разработать показания к проведению сочетанных малоинвазивных вмешательств у больных с заболеваниями системы крови и проанализировать полученные результаты.
-
Разработать протокол торакоскопических диагностических и лечебных мероприятий при поражениях легких, средостения и плевры различного генеза.
Научная новизна исследования
В работе решена проблема определения показаний к выполнению эндоскопических операций, разработаны методические подходы к использованию малоинвазивных технологий для выполнения диагностических и лечебных хирургических пособий у больных с заболеваниями системы крови, сопровождающихся глубокой цитопенией, гипо- или гиперкоагуляцией, с целью предотвращения и коррекции возможных осложнений, сокращения сроков госпитализации больных. С учетом особенностей операционного и послеоперационного периода определен спектр заболеваний, при котором целесообразно применение малоинвазивных методов хирургического пособия.
Новизна работы определяется результатами широкого внедрения диагностических и лечебных малоинвазивных хирургических вмешательств в гематологической практике, анализом их эффективности. Впервые систематизированы показания и противопоказания к проведению торакоскопической биопсии патологических образований легких, средостения и плевры, лапароскопии. Впервые на большом материале получены и проанализированы особенности течения операционного и послеоперационного периодов при лапароскопической спленэктомии. Описаны особенности выполнения у гематологических больных таких
малоинвазивных оперативных вмешательств как холецистэктомия, аппендэктомия,
цистовариэктомия, овариопексия, а также сочетанных малоинвазивных вмешательств.
Полученные результаты исследований убедительно показали, что использование
эндоскопических технологий существенно уменьшает операционную травму и позволяет расширить показания к выполнению диагностических и лечебных вмешательств у больных гематологической клиники.
Научно-практическая ценность исследования
Убедительно показано, что при заболеваниях системы крови малоинвазивные диагностические и лечебные хирургические вмешательства являются неотъемлемой частью лечебно-диагностического процесса на всех его этапах. Рациональное использование малоинвазивных доступов и технологий позволяет значительно сузить рамки традиционных противопоказаний к их применению.
Теоретическая и практическая значимость полученных результатов.
Широкое внедрение техники малоинвазивных хирургических вмешательств в гематологической клинике позволяет выполнять необходимые диагностические и лечебные мероприятия у крайне тяжелого контингента больных с патологией системы крови и улучшить результаты их лечения.
Использование малоинвазивных методов хирургии в гематологическом стационаре способствует сокращению количества послеоперационных осложнений и степени их тяжести, что позитивно отражается на качестве жизни прооперированных больных, приводит к уменьшению продолжительности госпитализации и, в конечном счете, демонстрирует экономическую целесообразность этих методов.
Применение малоинвазивных диагностических вмешательств у больных с
заболеваниями системы крови будут способствовать лучшему пониманию патогенеза и уменьшению частоты возникновения и степени тяжести осложнений цитостатической и химиолучевой терапии, разработке этиопатогенетических подходов к их лечению.
Основные результаты работы доложены на II Конгрессе гематологов России, 17-19 апреля 2014 года, Москва, на 57-мой Ежегодной встрече Американского гематологического общества 2014 года, III Конгрессе гематологов России, 14-16 апреля 2016 года, Москва, на ИТП ассамблее в Сочи 29-30 сентября 2017 года, IV Конгрессе гематологов России 12-14 апреля 2018 года.
Положения, выносимые на защиту.
1. Отсутствие морфологической верификации легочного поражения,
неэффективность эмпирической терапии, отрицательные результаты микробиологического
исследования бронхоальвеолярного лаважа являются показаниями к торакоскопической биопсии легких.
-
Лапароскопическая спленэктомия (ЛС) имеет явное преимущество перед открытой спленэктомией (ОС), выражающееся в уменьшении числа и тяжести осложнений, а также сокращении сроков госпитализации.
-
Наличие глубокой тромбоцитопении не является противопоказанием к выполнению ЛС в гематологической клинике.
-
При беременности, протекающей на фоне ИТП возможно успешное выполнение ЛС.
-
Большие размеры селезенки не всегда являются ограничением для лапароскопического доступа.
-
Эндоскопические вмешательства являются оправданными при выполнении сочетанных операций.
Структура и объем диссертации.
Диссертация имеет введение, в котором отражены актуальность исследования, цель и задачи исследования, научная новизна исследования, научно-практическая ценность ожидаемых результатов, теоретическая и практическая значимость ожидаемых результатов, апробация работы, положения, выносимые на защиту; «Обзор литературы»; «Характеристика материала и методов исследования»; «Диагностическая торакоскопия»; «Лапароскопические вмешательства у больных с заболеваниями системы крови», «Лапароскопическая аппендэктомия», заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа изложена на 200 страницах.
Спленэктомия в структуре лечебно-диагностических мероприятий у гематологических больных
Спленэктомия является наиболее частой операцией в гематологической клинике. При кажущейся относительной простоте вмешательство связано с риском развития тяжёлых осложнений [22– 25]. Предпосылками их возникновения являются сложная анатомия селезёнки, топографические подходы к так называемым ключевым зонам (Рисунок 1).
Четкие представления о «ключевых» зонах селезенки, вариабельности их анатомии при увеличении размеров органа, развитии портальной гипертензии и массивных сращений являются основой профилактики профузного, трудно контролируемого кровотечения во время операции. Так, короткая проксимальная порция желудочно-селезеночной связки может стать источником профузного кровотечения при чрезмерной тракции за желудок, а также при портальной гипертензии из развитых коллатералей.
Заднелатеральная зона селезенки становится ключевой при выраженных сращениях с париетальной брюшиной (периспленит) и портальной гипертензии, поскольку там развиваются мощные и короткие венозные коллатерали.
Показания к спленэктомии претерпели эволюцию соответственно изменениям взглядов на физиологию селезёнки и её роль в патологии системы крови. Основные показания, используемые в настоящее время, указаны в таблице 1.
В гематологической клинике СЭ выполняется, в основном, в плановом порядке, что позволяет более тщательно изучить до операции возможные особенности ее выполнения, а именно: взаимоотношения селезенки с окружающими органами и тканями по результатам УЗИ, КТ, ЯМРТ, ангиографии при необходимости:
1. выявления наличия выраженного периспленита, плотно фиксирующего увеличенную селезенку к диафрагме и париетальной брюшине (т.н. «вколоченная селезенка»),
2. выявления добавочных селезенок,
3. ранней диагностики и учета в операционной тактике присутствия сопутствующих патологических процессов, требующих сочетанного со СЭ хирургического вмешательства: удаления забрюшинных лимфоузлов, холецистэктомии, операции на матке и придатках, резекции желудка, печени или хвоста поджелудочной железы [26].
Нередко к моменту операции пациенты, кроме лечения основного и сопутствующих заболеваний, уже перенесли полихимиотерапию, лучевую и гормональную терапию, ряд диагностических вмешательств (лапаротомию или лапароскопию с целью получения биопсийного материала), что отражается на состоянии самой селезенки, окружающих ее органов и тканей, нередко влечет за собой выраженные изменения иммунитета, свертываемости крови, кроветворения и требует более тщательной предоперационной подготовки, проведения индивидуально подобранной анестезии и трансфузиологической тактики, послеоперационного ведения. Особую группу составляют беременные на поздних сроках с заболеваниями системы крови, у которых изменены не только анатомические взаимоотношения органов в брюшной полости, но, нередко, остро развиваются те или иные нарушения свертываемости крови в результате тромбоцитопении, тромбофилических состояний, включая развитие ДВС синдрома и полиорганной недостаточности. При принятии решения о методе и объеме вмешательства необходимо стремиться к сохранению жизни и плода и матери.
Учитывая многообразие показаний и условий выполнения операций на селезенке, арсенал средств выполнения хирургического вмешательства должен быть так же достаточно разнообразным. Эту задачу обеспечивает владение тремя основными доступами к селезенке, каждый из которых в конкретной ситуации имеет явные преимущества: лапаротомным (описано более 40 вариантов, но наиболее часто используется срединная лапаротомия и косой доступ в левом подреберье), трансторакальным с рассечением левого купола диафрагмы (в настоящее время практически не применяется), лапароскопическим. Выбор доступа определяется несколькими факторами:
1. экстренностью ситуации, необходимостью достаточного обзора для мобилизации и осмотра со всех сторон селезенки и смежных органов, размерами селезенки,
2. топографией ее сосудистой ножки, которая с «ростом» селезенки удлиняется, может смещаться книзу, а при беременности поздних сроков может быть прикрыта увеличенной маткой, что резко снижает возможности передних доступов,
3. наличием выраженных сращений с окружающими органами и тканями, либо прорастания в них опухоли селезенки [6].
С момента первого описания лапароскопической спленэктомии (ЛС) в 1991 году [27], она была принята во всем мире в качестве альтернативного метода оперативного вмешательства (по отношению к открытой спленэктомии) у больных, которым была показана спленэктомия.
Большинство из представленных в литературе данных свидетельствуют о преимуществах лапароскопического метода, но есть и другие мнения указывающие, например, на более длительное время операции или ограничении его выполнения при спленомегалии. Вопросы, связанные с применением ЛС в сложных случаях, в более поздних сообщениях стали обсуждаться реже, что, вероятно, связано с усовершенствованием техники и возрастающим опытом врачей, выполняющих ЛС в настоящее время. Однако, по ряду вопросов до сих пор высказываются разные мнения, в частности, по поводу противопоказаний к ЛС. Практически нет работ о влиянии формы селезенки и особенностей ее расположения и типа кровоснабжения на выбор доступа и последовательность этапов операции, недостаточно разработаны вопросы тактики при выраженных факторах риска [28].
Только в одном рандомизированном контролируемом исследовании [29] сравнивали результаты открытой спленэктомии (ОС) с ЛС, причем авторы не обнаружили никакой разницы в частоте осложнений между этими двумя группами. Продолжительность операции было значимо выше в группе больных, оперированных лапароскопически, поскольку требовалось дополнительное переливание крови. В то же время медиана пребывания больного в стационаре была снижена в группе лапароскопии (5 дней), по сравнению с группой открытой спленэктомии (6,5 дня). В большинстве же работ сообщается о преимуществах лапароскопического метода перед открытой техникой почти при всех заболеваниях, при которых показано удаление селезенки. Хотя к настоящему времени ЛС стала считаться стандартным методом выполнения спленэктомии, требуют дальнейшего изучения вопросы показаний и методика выполнения ЛС пациентам с травмой селезенки, спленомегалией, и серьезными сопутствующими соматическими заболеваниями. Необходимо уточнить показания к лапароскопической спленэктомии у гематологических больных, особенности оперативного вмешательства и анестезиологического пособия.
Имеются сведения о сопоставлении ОС и ЛС рядом авторов [30– 51]. В большинстве случаев их опыт ограничивается 50-60 (максимально 210) операциями. В ряде работ показано, что длительность операции прямо пропорциональна размеру селезенки, а частота конверсий достигает 100% для селезенки с продольным диаметром более 27 см [52].
Большинство авторов отмечают, что интраоперационная кровопотеря меньше при ЛС, а частота интраоперационных осложнений сходна, независимо от метода. Послеоперационные осложнения спленэктомии представлены пневмониями и ателектазами, а также внутрибрюшными и раневыми инфекциями. Есть данные о том, что частота таких осложнений ниже при ЛС [52]. В то же время некоторые авторы утверждают, что после ЛС могут остаться незамеченными дополнительные селезенки, что может послужить причиной рецидива, особенно при аутоиммунных гематологических заболеваниях, хотя другие исследователи считают, что уровень обнаружения дополнительных селезенок сопоставим с таковым при ОС [30,33,34].
Большинство авторов единодушны в том, что ЛС является передовой лапароскопической технологией и в руках опытного хирурга - безопасным методом спленэктомии [6,26,39,57–61].
Ведение больных после оперативных вмешательств на средостении и легких
Все оперированные больные находились в специализированном послеоперационном отделении (палата интенсивной терапии), где за ними осуществлялось постоянное наблюдение реанимационной бригады врачей и медицинских сестер. Как правило, здесь пациенты пребывали в течение 2 - 4 дней с последующим переводом их в хирургическое отделение.
Положение больного в постели. После перевода из операционной в реанимационную палату больного укладывали на кровать в горизонтальном положении на спине. При этом происходит равномерная вентиляция оперированной и здоровой частей легкого. Через 4-6 часов приподнимали головной конец кровати под углом 50-70о, в зависимости от состояния больного и его субъективных ощущений.
Мы придерживались правила максимально активного ведения больного в послеоперационной палате. Уже в первые сутки предлагали больному садиться в кровати, к концу 2-3-х суток разрешали ходить.
Устранение болевого синдрома. Боль в послеоперационном периоде оказывает ряд нежелательных эффектов на организм больного, таких как гиповентиляция легких, гипоксемия, гипоксия, способствует развитию инфекции дыхательных путей. Болевые импульсы повышают тонус симпатической нервной системы, обусловливая тахикардию, артериальную гипертензию, увеличение общего периферического сопротивления. Для купирования болевого синдрома использовали ненаркотические и наркотические анальгетики. Известным недостатком препаратов последней группы, является угнетающее действие на дыхание, ухудшение условий вентиляции оперированного легкого, что создает предпосылки для возникновения ателектаза. Лишь в отдельных случаях (7%) использовали межреберную спирт-новокаиновую блокаду, так как ее действие ограничено несколькими часами, является достаточно локальным и не затрагивает вегетативной иннервации, которая ведет к спазму бронхов.
За последние 8 лет с целью обезболивания в интраоперационном и послеоперационном периодах нами стала использоваться длительная перидуральная анестезия. В наших исследованиях у 10 больных (14%) проводилась данная анестезия. В качестве анестетика применялся ропивакаин (наропин) 0,2% раствор, который вводился инфузоматом в виде длительной постоянной инфузии: 5 – 8 мл/час в течение 5 –7 дней в зависимости от выраженности болевого синдрома. Длительная перидуральная анестезия в послеоперационном периоде позволяет избежать применения наркотических анальгетиков, обеспечивает широкую двухстороннюю блокаду соматических и симпатических нервных путей. При этом облегчается выполнение активных движений больным и откашливание мокроты, предупреждается парез кишечника и обеспечивается нормальный физиологический сон.
Дренирование плевральной полости. После операций на средостении или на легких обязательно проводилось дренирование плевральной полости. В зависимости от характера вмешательства режим эвакуации содержимого плевральной полости был различным.
После резекций легкого вводили два дренажа: верхний дренаж проходил по передней поверхности корня легкого от дна до купола плевральной полости в V-VI межреберьях по передней подмышечной линии. Он обеспечивал расправление легкого, постепенно вытесняя газ и жидкость. Нижний дренаж вводили по задней подмышечной линии в VIII – IX межреберьях и укладывали по заднему скату диафрагмы вдоль позвоночника до уровня корня легкого, что обеспечивало быстрое выведение крови в первые часы послеоперационного периода. Оба дренажа через тройник подключали к вакуумной установке (аппарат Лавриновича).
В типичных случаях дренажи функционировали в течение 2-3 суток с обеспечение отрицательного давления на уровне 15 20мм.рт.ст. При этом давлении воздух отходил по дренажам только во время вдоха больного. Более высокие цифры разрежения способствовали не только удалению избытка воздуха из плевральной полости, но и из легкого через дефекты альвеолярной ткани. Известно, что постоянный ток воздуха мешает заживлению продувающихся поверхностей легкого, и тем сильнее, чем больше разрежение в системе [8]. За состоянием дренажной системы обеспечивали постоянный контроль, так как обтурация дренажа сгустками крови, перегиб на 180о, отсоединение его от больного, выключение электричества может привести к тяжелым осложнениям, таким как напряженный пневмоторакс, гемоторакс, смещение средостения, ателектаз, коллабирование легкого.
После прекращения выделения воздуха дренажные трубки удалялись не сразу, так как при активизации больного во время сильного кашля в плевральную полость может проникнуть некоторое количество воздуха через небольшие дефекты паренхимы, создавая предпосылки для формирования остаточной полости. При этом следует отметить, что у больных после химиолучевой терапии репаративные процессы резко снижены и сроки заживления раневых поверхностей легкого удлиняются в 2-3 раза. Поэтому оставленные дренажи позволяли эвакуировать дополнительные порции воздуха и обеспечить полное расправление легкого. Режим активной аспирации переводили на подводное дренирование по Бюлау, которое сохраняли еще в течение суток. После расправления легкого, подтвержденного рентгенологическим контролем и отсутствием поступления воздуха по дренажам, последние удаляют.
Восстановление проходимости дыхательных путей. В послеоперационном периоде у больных с лимфатическими опухолями средостения и/или легких, особенно, перенесших химиолучевую терапию, всегда имеются предпосылки к нарушению бронхиальной проходимости, среди которых можно выделить следующие:
- ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки и диафрагмы вследствие болей в области послеоперационной раны;
- паралич диафрагмы из-за резекции диафрагмального нерва;
- парез голосовой связки из-за резекции возвратного нерва;
- слабый кашлевой толчок;
- склонность слизистой оболочки бронхов и трахеи к отеку.
Эти факторы учитывались при выполнении главной задачи ближайшего послеоперационного периода – своевременной санации трахеобронхиального дерева. В течение несколько часов после операции больные не могут самостоятельно откашливать мокроту, количество которой увеличивается, что закономерно ведет к нарушению вентиляции легкого. В результате этого наиболее часто возникает гиповентиляция и пневмоторакс на стороне операции. Диагноз гиповентиляции требовал неотложного вмешательства, направленного на эвакуацию бронхиального содержимого. При своевременном устранении задержки мокроты удавалось благополучно развентилировать участки легкого и не допустить развития ателектаза и пневмонии. Полная закупорка бронха может возникнуть в течение 1-3 часов, в связи с чем, в течение первых 1 – 3 суток контроль за оперированным легким осуществлялся непрерывно.
Основным методом, препятствующим нарушению бронхиальной проходимости, является санационная ФБСК. Её начинали проводить в конце операции или сразу после её окончания. В последующем на протяжении 2 – 3 суток повторяли данную процедуру. Гематологическим больным с парезами голосовой связки и диафрагмы санационную ФБСК выполняли до 3 – 4 раз в сутки. Показаниями для выполнения диагностической торакоскопии послужила необходимость выяснения этиологии пневмонии, пневмоторакса, плеврита и т.д. (таблица 6).
Результаты диагностической торакоскопии позволили уточнить причину поражения легких в 96,5% случаев, в результате чего в 63 случаях лечение было продолжено, у - 19 больных проведена корректировка проводимой терапии: у 5 больных была проведена коррекция протокола полихимиотерапии, у 7 – изменены дозы применяемых препаратов, 4 пациента направлены на хирургическое лечение, трем больным временно отменили лечение), что подтвердило диагностическую ценность метода. В трех случаях диагноз при морфологическом исследовании установлен не был вследствие неинформативности взятого материала.
Особенности лапароскопической спленэктомии при спленомегалии
Преимущества ЛС перед ОС по данным литературы, можно оценить лишь при нормальных размерах селезенки, либо умеренно выраженной спленомегалии [89,213,214]. При значительно увеличенной селезенке уменьшается объем рабочего пространства брюшной полости, меняются анатомо-топографические соотношения между органами и структурами. Нередко обнаруживается выраженный спаечный процесс в области селезенки, опухолевая инфильтрация сосудистой ножки и прилежащих органов, зоны инфаркта селезенки, плотно сращенные с диафрагмой.
Перечисленные факторы определяют техническую сложность операции и чаще всего вынуждают отказаться от лапароскопической операции в пользу открытой. Однако и более широкий лапаротомный доступ в технически сложных ситуациях нередко вынуждает оперировать вслепую, либо травматично, что происходит при выраженном перисплените в области задненаружной поверхности увеличенной селезенки, при пересечении короткой проксимальной порции желудочно-селезеночной связки. “Вывихивание” в рану массивной селезенки может сопровождаться надрывом ткани поджелудочной железы в области хвоста. При этом тракция его в рану при тесном прилежании к селезенке неизбежна, поскольку выделить и перевязать короткие селезеночные сосуды in situ в глубине раны, особенно при рассыпном типе их строения, крайне трудно. Возможен и надрыв варикозно расширенных вен при портальной гипертензии [194].
Спленэктомию (СЭ) при массивных (селезенка длиной 25—30 см, массой 2000 г, нижний полюс медиально достигает средней линии живота и пупка, а каудально — гребня левой подвздошной кости) и гигантских (селезенка занимает более половины объема брюшной полости и составляет в длину более 30 см) размерах селезенки относят к травматичным операциям [23–25,59,194,215–219].
Главным и ведущим фактором, осложняющим выполнение СЭ в таких условиях, является соотношение размеров селезенки и свободного пространства в брюшной полости. При нормальных размерах селезенки или умеренной спленомегалии ( 20см) используется преимущественно лапароскопическая спленэктомия (ЛС) или ее варианты (ЛС с ручной ассистенцией, лапароскопически дополненная СЭ). Однако преимущества этого малоинвазивного метода теряются при размерах селезенки 20—25 см [4,6,26,58,59,104,194,220]. Ряд зарубежных авторов [93,100,112,221,222] считают возможным применение лапароскопических методов при массивной спленомегалии, несмотря на значительное увеличение длительности операции, больший объем кровопотери и высокий индекс конверсии. Большинство отечественных хирургов [4,6,26,58,59] считают массивную спленомегалию абсолютным противопоказанием к выполнению ЛСЭ.
Операцией выбора в таких условиях остается открытая спленэктомия (ОС) [8]. При массивных и гигантских размерах селезенки создание необходимого для лапароскопической операции рабочего пространства чаще всего невозможно, хотя мы и располагаем наблюдением успешной ЛСЭ при длине селезенки 34 см.
В период с 1998 по 2014 гг. нами было проведено 1132 (58,1% от всех больных исследования) оперативных вмешательств у больных со спленомегалией. Среди пациентов, подвергшихся ЛС, было 537 мужчин и 595 женщин, средний возраст 49,6±13,5 лет. При этом ОС было проведено 626, а ЛС – 506 (таблица 19, рис.13).
Нами проведено сравнение результатов открытых и лапароскопических спленэктомий при спленомегалии, выполненных в нашей клинике, а также лапароскопических спленэктомий при спленомегалии и нормальных размерах селезенки. Кроме этого нами оценены результаты лапароскопических спленэктомий при гемолитических анемиях, лимфопролиферативных заболеваниях и хроническом лимфолейкозе.
Из данных таблицы видно, что подавляющее большинство больных, перенесших как открытую, так и лапароскопическую спленэктомию при наличии спленомегалии, составляли пациенты с ЛПЗ и гемолитическими анемиями. Достоверные различия в числе больных, перенесщих ОС и ЛС, наблюдались в случаях вторичной тромбоцитопении, АИГА, НГМА, кисты селезенки (чаще ЛС) и опухолей селезенки, АА, ОЛЛ, эритремии, талассемии (чаще прибегали к ОС).
В таблицах 20 и 21 представлены сравнительные характеристики лапароскопической и открытой спленэктомии при спленомегалии и особенности спленэктомии при открытом и лапароскопическом доступах при спленомегалии.
Исходя из данных таблицы, можно заключить, что в целом ОС при спленомегалии выполнялась в условиях более частых и тяжелых сопутствующих неблагоприятных обстоятельств. В тоже время, ожирение не является непреодолимым препятствием для ЛС при спленомегалии.
При выборе доступа мы руководствовались предполагаемыми преимуществами каждого в каждом конкретном случае. Так, при спленомегалии и признаках портальной гипертензии преимущества лапароскопического доступа не столь очевидны. Тоже самое при перисплените, как следствии множественных инфарктов селезенки. Заранее диагностированная опухолевая инфильтрация ножки селезенки при массивной спленомегалии также является противопоказанием к лапароскопическому доступу. Кроме того, случаи открытой спленэктомии, вошедшие в исследование, относились в раннему периоду формирования выборки, кроме тех, где ЛС переходила (в 19,7% случаев) в открытую в процессе проведения операции. Следует отметить, что при ЛС к ручному ассистированию прибегали только в 7 наблюдениях (4,8%). Одна интраоперационная смерть наблюдалась только при ОС вследствие остановки сердца на столе у больного 65 лет.
В таблице 22 представлено сравнение ОС и ЛС при спленомегалии.
Исходя из данных таблицы, можно отметить, что при спленомегалии несколько увеличивается длительность операции, также возрастает объем кровопотери и повышается вероятность конверсии, что говорит о меньшей эффективности ЛС именно при спленомегалии.
При изучении опыта первых 250 ЛС, выполненных нами до 2003 года, было установлено, что частота конверсий составляет 22%, а при спленомегалии она возрастает до 31%. С 2003 года по настоящее время частота конверсий при спленомегалии снизилась до 18,7%.
Хирургические аспекты патология печени у гематологических больных
Печеночно-клеточная недостаточность и портальная гипертензия могут вызывать изменения картины крови. При всех формах заболевания печени наблюдаются отклонения в количестве, структуре и функции тромбоцитов [254]. Тромбоцитопения у больных с портальной гипертензией является следствием усиления секвестрации клеток в селезенке. Однако у части больных может отмечаться повышенное разрушение тромбоцитов вследствие выработки антител против собственного антигена [71].
Антитромбоцитарные IgG-антитела выявлялись при хроническом вирусном гепатите, в частности при гепатите С (в 88% случаев) и гепатите В (в 47% случаев). Количество антител коррелировало со степенью тромбоцитопении. У больных циррозом печени, в частности группы С по Чайлду-Пью, нарушена функция тромбоцитов, особенно агрегация. При этом происходит нарушение потребления арахидоновой кислоты, необходимой для синтеза простагландинов, а также снижение содержания в тромбоцитах АТФ и 5 гидрокситриптамина. Тромбоцитопения при хронических заболеваниях печени сама по себе не является показанием к удалению селезенки, более того, если функция циркулирующих, хотя и в 149 недостаточном количестве, тромбоцитов не нарушена, то спленэктомия противопоказана.
В 30% случаев цирроза печени встречаются желчные камни. Точного объяснения этому пока не найдено. При любом печеночно-клеточном поражении отмечается та или иная степень гемолиза и, несмотря на снижение секреции желчных кислот, у таких больных чаще образуются черные пигментные камни.
В изученной нами литературе мы не встретили упоминания о случаях успешного излечения аутоиммунной тромбоцитопении у больных циррозом печени и хроническим калькулезным холециститом после проведения холецистэктомии. Приводим собственное наблюдение.
Клиническое наблюдение
Больная Т., 72г., находилась в отделении хирургической гематологии и трансфузиологии с 10.11.02. по 27.11.02. с диагнозом: обострение хронического калькулезного холецистита. Цирроз печени. Вторичная аутоиммунная тромбоцитопения. Сахарный диабет II типа. Хроническая ишемическая болезнь сердца.
Поступила с жалобами на тянущие боли в области правого подреберья, ощущение горечи после приема пищи. Больна с 1967 года, когда впервые в экстренном порядке поступила в хирургическое отделение районной больницы с выраженной болью в правом подреберье. При обследовании было выявлено множество мелких конкрементов в желчном пузыре. Учитывая местную перитонеальную симптоматику, была выполнена холецистолитотомия, удаление конкрементов, холецистостомия. Послеоперационный период протекал без осложнений. Рецидив образования камней в желчном пузыре - через 2 года. В дальнейшем от операций отказывалась.
Приступы частые, более двух раз в год. Последний приступ в июне 2002 года, достаточно интенсивный.
С 2000 года выявлено снижение количества тромбоцитов до 40 тыс. без геморрагического синдрома. В костном мозге мегакариоциты в большом количестве. Геморрагический синдром отсутствовал.
Из сопутствующих заболеваний: сахарный диабет II типа, хроническая ишемическая болезнь сердца.
При поступлении в ФГБУ НМИЦ Гематологии МЗ РФ - состояние относительно удовлетворительное. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки. Пальпация болезненная в правом подреберье. Печень не выступала из-под реберной дуги, край гладкий. Селезенка не пальпировалась.
В крови: Нв 121 г/л, Л 3,6х109., пал. 2%, сегм. 52%, лимф. 36%, мон. 10%, Тромбоциты 64х109, СОЭ 25 мм/час.
Биохимический анализ крови: Общ. белок 75 г/л, альбумин 39 г/л, глобулин 36 г/л, мочевина 3,6 ммоль/л, креатинин 0,08 ммоль/л, мочевая кислота 0,18 ммоль/л, тимоловая пр. 4,8 ед., билирубин общ. 15 мкмоль/л, свободный 15 мкмоль/л, холестерин 5,4 ммоль/л, железо 15 мкмоль/л, щелочная фосфатаза 219 и/л, АсАТ 33 и/л, АлАТ 20 и/л, ЛДГ 483 и/л, амилаза 250 и/л. Протромбиновый индекс 84%. Фибриноген 1,5 г/л. Анализы на HBV, HCV отрицательные.
При УЗИ желчный пузырь сморщен, весь его просвет занимает множество конкрементов. Печень не увеличена, выявляются умеренно выраженные диффузные изменения. Селезенка умеренно увеличена до 16х70 мм.
В трепанобиоптате костного мозга изменения носили вторичный реактивный характер. Костные балки тонкие, с признаками рассасывания. Костномозговые полости широкие.
Соотношение жирового и деятельного костного мозга примерно равное. Миелокариоциты лежат рыхло из-за выраженных расстройств гемодинамики. Эритропоэз раздражен, много молодых форм. Гранулоцитопоэз относительно сужен, представлен преимущественно зрелыми формами. Мегакариоциты в достаточном количестве, распределены равномерно, расположены поодиночке и единичными мелкими группами возле синусов, имеют обычные размеры. Встречаются единичные лимфоциты. Стенки артерий склерозированы.
Пунктат костного мозга умеренно клеточный. Мегакариоциты в достаточном количестве.
Учитывая то, что тромбоцитопения носила вторичный характер и не сопровождалась геморрагическими проявлениями, решено было спленэктомию не проводить. В связи с симптомами «острого живота» 13.11.02. произведена холецистэктомия. Операция начата лапароскопически. Во время операции были выявлены макроскопические изменения печени: последняя бугристая, серого цвета, увеличена в размерах. Произведена биопсия печени. Гистологически: балочная структура печени полностью нарушена. Отмечается дистрофия и дисплазия гепатоцитов. Портальные тракты резко расширены за счет массивного фиброза, видны многочисленные вновь образованные желчные протоки, а также выявляется массивная инфильтрация лимфоидными клетками с примесью лейкоцитов, выходящая за пределы пограничной пластины. Имеет место образование ложных долек небольших и крупных размеров. Заключение: микромакронодулярный цирроз печени с признаками активации процесса.
Выраженный спаечный процесс после предшествующих холецистолитотомии и холецистостомии. При адгезиолизисе отмечалась повышенная кровоточивость тканей. Трудности дифференцировки тканей и повышенная кровоточивость вызвали необходимость конверсии. После верхне-срединной лапаротомии произведена холецистэктомия с большими техническими трудностями Общая интраоперационная кровопотеря составила 1400 мл. Удаленный желчный пузырь сморщен, стенки резко утолщены. Весь просвет выполнен множеством конкрементов.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 10-е сутки.
В крови отмечался прирост уровня тромбоцитов до 200х106, лейкоцитов до 7х1012, без изменения формулы. Биохимический анализ крови без патологических отклонений. Уровень фибриногена вырос до 2,5 г/л. Коагулологических расстройств не было.
При контрольном обследовании через 2 месяца: боли в правом подреберье не беспокоят, геморрагического синдрома нет. В гемограмме: уровень тромбоцитов 220х109.