Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей как актуальная медико-организационная проблема. обзор литературы 19
1.1 Эпидемиология злокачественных новообразований лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей 19
1.2 Этиологические факторы развития заболеваний 22
1.3 Классификация опухолевых заболеваний системы крови 27
1.4 Инновационные технологии лечения гемобластозов и их роль в повышении эффективности медицинской помощи больным
1.4.1 Современные подходы к лечению гемобластозов 41
1.4.2 Роль новых лечебных технологий в повышении эффективности медицинской помощи больным гемобластозами
1.5 История развития, структура, нормативно-правовая база гематологической службы России 49
1.6 Организационно-методические аспекты управления качеством медицинской помощи 57
ГЛАВА 2 Материалы, дизайн, методология и база исследования 64
2.1 Общая характеристика, дизайн и материалы исследования. Обоснование методологии исследования 64
2.2 Характеристика методов исследования
2.2.1 Эпидемиологические методы исследования 73
2.2.2 Экспертные методы исследования 76
2.2.3 Социологические методы исследования 77
2.2.4 Метод хронометража 79
2.2.5 Статистические методы исследования 80
2.3 Санкт-Петербург как базовый регион проведения исследования 82
2.3.1 Динамика демографических процессов в Санкт-Петербурге 82
2.3.2 Характеристика санитарно-эпидемиологических и социально-экономических показателей
ГЛАВА 3 Уровни и динамика заболеваемости и смертности населения санкт-петербурга от злокачественных новообразований лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей 91
3.1 Первичная заболеваемость населения Санкт-Петербурга злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей 91
3.1.1 Сопоставительный анализ первичной заболеваемости гемобластозами в Санкт-Петербурге и других регионах РФ 91
3.1.2 Уровни и динамика первичной заболеваемости гемобластозами населения Санкт-Петербурга 93
3.1.3 Характеристика уровня и динамики заболеваемости населения отдельными нозологическими формами гемобластозов 96
3.2 Распространенность злокачественных новообразований лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей в Санкт-Петербурге 108
3.2.1 Сопоставительный анализ распространенности гемобластозов в Санкт-Петербурге и других регионах РФ 108
3.2.2 Структура, уровни и динамика распространенности гемобластозов
3.3 Заболеваемость гемобластозами населения различных районов Санкт-Петербурга 113
3.4 Смертность населения Санкт-Петербурга от злокачественных новообразований лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей
3.4.1 Сопоставительный анализ смертности от гемобластозов населения Санкт-Петербурга и других регионов РФ 117
3.4.2 Структура, уровни и динамика смертности от гемобластозов 118
3.5 Прогноз заболеваемости и смертности населения Санкт-Петербурга от
гемобластозов 125
ГЛАВА 4 Организация медицинской помощи лицам с опухолевыми заболеваниями системы крови в санкт-петербурге (структура, организация и результаты деятельности учреждений гематологической службы города) 129
4.1 Структура и организация гематологической помощи в Санкт-Петербурге 129
4.2 Анализ основных показателей деятельности учреждений гематологической службы Санкт-Петербурга 136
4.3 Анализ показателей выживаемости больных гемобластозами 146
ГЛАВА 5 Характер и объем специализированной медицинской помощи больным гемобластозами. оценка их соответствия требованиям медико экономических стандартов и потребностям реальной клинической практики 155
5.1 Характеристика состава пациентов на амбулаторном этапе. Характер и объем их обследования и лечения 155
5.2 Оценка соответствия характера и объема медицинской помощи больным гемобластозами в амбулаторных условиях требованиям медико-экономического стандарта и потребностям реальной клинической практики 163
5.3 Характеристика пациентов с гемобластозами, лечившихся в гематологических стационарах. Объем и характер проведенных лечебно-диагностических мероприятий 169
5.4 Оценка соответствия характера и объема медицинской помощи больным гемобластозами в гематологическом стационаре требованиям медико-экономического стандарта и потребностям реальной клинической практики 176
ГЛАВА 6 Качество медицинской помощи больным гемобластозами по результатам экспертных оценок 182
6.1 Результаты экспертной оценки качества медицинской помощи больным гемобластозами на амбулаторном этапе 182
6.2 Экспертная оценка качества медицинской помощи в гематологическом стационаре 200
6.3 Экспертная оценка организации обеспечения льготных категорий гематологических больных рецептами на лекарственные препараты, оплачиваемые из бюджета города 210
6.4 Анализ жалоб населения на ненадлежащий уровень качества гематологической помощи 212 CLASS ГЛАВА 7 Качество специализированной медицинской помощи больным опухолевыми заболеваниями системы крови по результатам социологического опроса пациентов 216 CLASS
7.1 Результаты изучения удовлетворенности пациентов качеством амбулаторной гематологической помощи 216
7.1.1 Характеристика респондентов 216
7.1.2 Оценка респондентами доступности и качества специализированной гематологической помощи в амбулаторных условиях и их предложения по ее совершенствованию 219
7.2 Результаты изучения удовлетворенности пациентов качеством
стационарной гематологической помощи 227
7.2.1 Характеристика респондентов 227
7.2.2 Оценка респондентами доступности и качества стационарной гематологической помощи и анализ предложений респондентов по ее совершенствованию 229
ГЛАВА 8 Проблемы организации и качества гематологической помощи по результатам социологического опроса врачей-гематологов. результаты хронометража работы врачей гематологов стационаров 242
8.1 Результаты социологического опроса врачей-гематологов Санкт Петербурга об организации и качестве деятельности
гематологической службы города 242
8.1.1 Общая характеристика респондентов 242
8.1.2 Оценка врачами-гематологами Санкт-Петербурга организации и качества специализированной гематологической помощи и анализ их предложений по ее совершенствованию 243
8.2 Результаты анкетирования главных специалистов-гематологов России о состоянии, проблемах и перспективах развития гематологической помощи населению 253
8.2.1 Характеристика респондентов 253
8.2.2 Оценка главными гематологами территорий РФ организации и качества специализированной гематологической помощи и предложения респондентов по ее совершенствованию 253
8.3 Характеристика содержания и структура работы врача-гематолога стационара по результатам хронометражного исследования 261
ГЛАВА 9 Обоснование системы мероприятий по совершенствованию качества медицинской помощи больным опухолевыми заболеваниями системы крови 267
9.1 Основные направления повышения качества и эффективности медицинской помощи больным гемобластозами. Обоснование внедрения системы менеджмента качества медицинской помощи в учреждения здравоохранения, оказывающие специализированную гематологическую помощь 267
9.2 Система управления качеством медицинской помощи, ее структура, функции и организация деятельности 273
9.3 Оценка эффективности внедрения элементов системы менеджмента качества медицинской помощи в учреждения здравоохранения, оказывающие специализированную гематологическую помощь 283
9.4 Интегрированная структурно-функциональная модель системы менеджмента качества гематологической помощи на уровне региона 289
Заключение 293
Выводы 308
Практические рекомендации 311
Список сокращений и условных обозначений 313
Список литературы
- Классификация опухолевых заболеваний системы крови
- Экспертные методы исследования
- Уровни и динамика первичной заболеваемости гемобластозами населения Санкт-Петербурга
- Оценка соответствия характера и объема медицинской помощи больным гемобластозами в амбулаторных условиях требованиям медико-экономического стандарта и потребностям реальной клинической практики
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Несмотря на определенные успехи, достигнутые в последнее время в лечении злокачественных новообразований лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, проблема борьбы с этими заболеваниями остается весьма актуальной [Абдулкадыров К.М. и др., 2015; Савченко В.Г. и др., 2016]. Отчетливая тенденция роста заболеваемости, высокие уровни смертности от гемобластозов (ГМБ), ранняя от начала заболевания инвалидизация и высокая степень инвалидности среди больных [Заридзе Д.Г., 2009; Захарченко Н.А. и др., 2011; Siegel R. et al., 2013; Каприн А.Д. и др., 2015;] обусловливают значительный социально-экономический ущерб, который наносится обществу этими тяжелыми заболеваниями, и вызывают необходимость комплексного изучения проблемы совершенствования качества медицинской помощи при данной патологии.
В настоящее время задача повышения качества медицинской помощи (КМП), обеспечения доступности и справедливости в ее распределении является одной из приоритетных задач политики государства в области здравоохранения [Щепин О.П. и др., 2010; Улумбекова Г.Э., 2011; Линденбратен А.Л., 2012; Вялков А.И., 2012; Губанов В.Ф., 2013; Хабриев Р, 2013]. Особенно важна она для высокозатратных и ресурсоемких отраслей медицины, к которым относится гематологическая помощь. Это обусловлено высокой стоимостью медицинских технологий, агрессивностью терапии, потребностью в высококвалифицированном персонале и не всегда реальной возможностью достижения результата - выздоровления пациента. Одной из нерешенных задач менеджмента в здравоохранении является разработка научно обоснованной и эффективной системы управления качеством в учреждениях здравоохранения и на уровне регионов на основе концепции всеобщего управления качеством (Total quality management), предполагающей непрерывное совершенствование качества, профилактику дефектов медицинской помощи (МП), ответственность руководителя, систему стандартов и экспертиз, методы самооценки, процессный подход, мониторинг удовлетворенности пациентов оказанной им медицинской помощью и мотивации персонала к качественной работе [Бедорева И.Ю., 2008; Тельнова Е.А. 2011; Эмануэль А.В., 2012]. Это является одной из причин неудовлетворенности населения медицинской помощью, что, в частности, отмечалось в Указе Президента РФ «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики» от 07.05.2012 № 597, в его поручении по итогам заседания Президиума Госсовета «О задачах субъектов Российской Федерации по повышению доступности и качества медицинской помощи» от 30.07.2013. Поэтому научное обоснование рекомендаций по совершенствованию онкогематологической помощи на основе комплексного системного подхода представляется весьма важной задачей. В то же время комплексные подходы к обеспечению надлежащего уровня качества гематологической помощи (ГП) отсутствуют, не определены его критерии и
факторы, которыми можно было бы управлять, отсутствует системность и непрерывность управления. Создание системы менеджмента качества ГП (СМ КМП), обеспечивающей непрерывность управления, стабильность уровня качества и профилактику дефектов МП для обеспечения существенного повышения КМП больным опухолевыми заболеваниями системы крови является одной из наиболее приоритетных задач развития гематологической службы на современном этапе. Вместе с тем, исследования в данной области единичны и касаются в большей степени клинических, чем организационно-управленческих аспектов. Все указанное определяет актуальность выбранной темы исследования.
Степень разработанности темы исследования
Вопросам анализа, оценки и управления качеством медицинской помощи посвящены работы как зарубежных ученых [Williamson J.,1971, 1978; McCuliff W., 1979; Donabedian A., 1978, 1980; Sanazaro P., 1976, 1980; Deming W.E., 1986; Williamson C., 1990], активно занимавшихся ими с начала 70-ых годов, так и отечественных авторов [Чавпецов В.Ф., 1987; Щепин О.П., 2002; Поляков И.В., 2003, 2007; Михайлов С.М. 2004; Воробьев П.А., 2007; Карачевцева М.А., 2007; Петрова Н.Г. 2009; Линденбратен А.Л. и др., 2011, 2012; Вялков А.И., 2012; Кучеренко В.З., 2012; Улумбекова Г.Э., 2015]. Клинические аспекты качества процесса оказания гематологической помощи, ее медицинской и микросоциальной результативности (сравнительная оценка лечебно-диагностических технологий, анализ показателей выживаемости и качества жизни больных в зависимости от применения того или иного протокола лечения, возраста пациентов, наличия генетических аномалий и т.п.) отражены в работах отечественных ученых–гематологов [Воробьев А.И., 2003; Паровичникова Е.Н., 2003; Савченко В.Г., 2008, 2016; Поддубная И.В., 2009; Грицаев С.В., 2009; Абдулкадыров К.М., 2012 и др.]. Отдельным аспектам качества оказания гематологической помощи посвящены работы Абдулкадырова К.М., 2013; Петровой Н.Г., 2011. Вместе с тем, задача разработки и реализации научно-обоснованной системы управления качеством гематологической помощи является практически нерешенной.
Цель исследования
Разработка системы научно-обоснованных мероприятий по повышению качества медицинской помощи больным опухолевыми заболеваниями системы крови на основе комплексного изучения эпидемиологических, медико-демографических показателей, структурных, процессуальных и результативных составляющих качества специализированной гематологической помощи.
Задачи исследования
-
Проанализировать уровень и динамику заболеваемости, распространенности, смертности от гемобластозов населения Санкт-Петербурга за период 1990-2011 г. г. и составить прогноз основных эпидемиологических показателей до 2021 г. Определить взаимосвязь показателей заболеваемости и уровня суммарной загрязненности атмосферного воздуха и суммарной загрязненности почвы тяжелыми металлами.
-
Изучить организацию и оценить результативность специализированной гематологической помощи больным гемобластозами в Санкт-Петербурге на основании анализа статистических показателей.
-
Проанализировать контингент больных гемобластозами. Дать характеристику объема гематологической помощи на амбулаторном и стационарном этапах ее оказания и определить его соответствие медико-экономическим стандартам и потребностям реальной клинической практики в соответствии с протоколами и клиническими рекомендациями по лечению гемобластозов.
-
Изучить качество медицинской помощи больным гемобластозами на этапах первичной медико-санитарной и специализированной (амбулаторной и стационарной) гематологической помощи по данным экспертных оценок; проанализировать организацию льготного лекарственного обеспечения данной категории больных.
-
По результатам социологического опроса пациентов изучить их удовлетворенность качеством и организацией гематологической помощи и проанализировать характер жалоб пациентов, связанных с ее оказанием.
-
Выявить нерешенные проблемы в организации и обеспечении качества специализированной гематологической помощи на основании изучения кадровой структуры, социологического опроса врачей-гематологов Санкт-Петербурга и результатов хронометража их работы.
-
Проанализировать состояние организации гематологической помощи в РФ по результатам анкетирования главных специалистов-гематологов территорий страны.
-
На основании системного подхода обосновать комплекс мероприятий по повышению качества и эффективности медицинской помощи больным опухолевыми заболеваниями системы крови. Разработать систему управления качеством в учреждениях здравоохранения гематологического профиля и интегрированную структурно-функциональную модель системы менеджмента качества гематологической помощи на региональном уровне.
Научная новизна исследования
Впервые проведен анализ комплексных данных, характеризующих эпидемиологию гемобластозов в Санкт-Петербурге в сопоставлении с аналогичными общероссийскими показателями и показателями в других регионах РФ. Установлено, что на протяжении 1990-
2011 г.г. уровни первичной заболеваемости гемобластозами в Санкт-Петербурге превышали показатели РФ в среднем на 22,2% в год, распространенности гемобластозов – на 43,7%, показатели смертности – на 14,7%.
На основании динамики эпидемиологических показателей за 2001-2011 г.г. рассчитан их прогноз в Санкт-Петербурге на период до 2021 г. и определена вероятность дальнейшего роста заболеваемости и снижения смертности от гемобластозов.
Установлена корреляционная связь уровня заболеваемости гемобластозами в различных районах Санкт-Петербурга с показателем суммарной загрязненности атмосферного воздуха и с показателем суммарной загрязненности почвы тяжелыми металлами.
На основании экспертных оценок впервые объективизированы основные условия и факторы лечебно-диагностического процесса, влияющие на качество и эффективность гематологической помощи. Установлено, что среди выявленных дефектов лечебно-диагностического процесса 43,7% составляют системные ошибки.
Впервые установлен оптимальный (3 года) срок пересмотра и разработки медико-экономических стандартов при злокачественных новообразованиях лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, обоснована целесообразность их пересмотра на основании результатов изучения фактического объема и характера специализированной гематологической помощи и применения только в качестве нормативных документов при экономической экспертизе и формировании тарифов на медицинскую помощь.
Определено, что реальные трудозатраты врача-гематолога в стационаре превышают нормативные, а структура трудозатрат неоптимальна (затраты времени на оформление документации превышают затраты на курацию больных); предложены пути оптимизации трудозатрат.
Выявлены основные проблемы при оказании гематологической помощи на современном этапе: недостаточная материально-техническая база, недоукомплектованность штатов физическими лицами, низкая обновляемость кадрового состава, низкая оплата труда гематологов при высокой его интенсивности и высоком уровне нервно-психологической нагрузки, невысокий уровень информационного обеспечения гематологической службы, недостаточная подготовленность врачей первичного звена в вопросах гематологии, неравные возможности для оказания гематологической помощи на различных территориях России.
Впервые разработана новая организационная технология - система управления качеством медицинской помощи в учреждениях здравоохранения, оказывающих гематологическую помощь, способствующая предупреждению дефектов медицинской помощи, обеспечению стабильности уровня качества, его непрерывному повышению. Предложена и апробирована система критериев, позволяющая в совокупности оценить качество процесса и результатов гематологической помощи на амбулаторном и
стационарном этапах и дать количественную оценку деятельности гематологической службы региона в целом. На уровне региона разработана интегрированная структурно-функциональная модель системы менеджмента качества гематологической помощи.
Теоретическая и практическая значимость работы
Методология и результаты исследования (комплексный анализ качества гематологической помощи с учетом эпидемиологических, статистических показателей, объема оказанной пациентам медицинской помощи и соответствия его стандартам, данных экспертных оценок, результатов социологического опроса пациентов, врачей-гематологов и организаторов гематологической помощи, хронометражного исследования) имеют универсальный характер и могут быть использованы как научно-методическая и клинико-организационная основа для решения проблемы совершенствования качества специализированной медицинской помощи независимо от ее профиля, а также в других субъектах РФ, что определяет теоретическую значимость работы.
В работе научно обоснованы предикторы и направления совершенствования гематологической помощи:
- анализ динамики заболеваемости, смертности от гемобластозов и рассчитанные показатели
их прогноза определяют возрастающую потребность населения в гематологической помощи;
полученные данные о нагрузке врача-гематолога в стационаре являются основой для определения нормативов штатных должностей врачей-гематологов и учтены в Приказе МЗ РФ от 15 ноября 2012 г. № 930н «Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «гематология»;
установленная корреляция уровня заболеваемости населения различных районов города гемобластозами с показателями уровня загрязненности атмосферного воздуха и почвы должна учитываться при разработке программ профилактики злокачественных новообразований лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей;
данными исследования обоснована необходимость пересмотра медико-экономических стандартов по лечению гемобластозов не реже 1 раза в 3 года с обязательным предварительным изучением фактического объема и характера специализированной гематологической помощи;
- определена необходимость дифференцированного применения стандартов: медико-
экономические стандарты должны применяться при формировании тарифов на медицинскую
помощь, клинические рекомендации и протоколы ведения больных – при оценке качества
медицинской помощи у конкретного пациента;
- системные ошибки, установленные в результате экспертного анализа качества оказания
гематологической помощи, должны быть учтены при составлении образовательных
программ в образовательных учреждениях высшего профессионального образования, при
последипломном образовании врачей, а также при планировании конкретных мероприятий по обеспечению качества в отдельных медицинских организациях; следует активно включать в программы интерактивные методы обучения: ситуационные задачи, клинические разборы;
комплексное исследование организации, качества и эффективности гематологической помощи позволило охарактеризовать структуру гематологической службы Санкт-Петербурга как эффективную и рекомендовать принципы ее организации (системный подход, рациональное использование учреждений здравоохранения разных уровней подчинения, децентрализация для обеспечения доступности гематологической помощи, при функциональном единстве ее подразделений и др.) для внедрения в здравоохранение других крупных городов;
расчеты, обосновывающие потребность региона в высокоэффективных лекарственных препаратах, финансируемых из средств регионального бюджета, для льготных категорий онкогематологических больных используются в здравоохранении города и могут быть рекомендованы для других регионов страны;
структура службы качества в учреждениях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь больным опухолевыми заболеваниями системы крови, организация ее работы, документация и система критериев результативности, разработанные в настоящем исследовании, могут использоваться при создании систем управления качеством гематологической помощи в учреждениях гематологической службы других регионов РФ;
внедрение разработанной интегрированной структурно-функциональной модели системы менеджмента качества гематологической помощи с созданием координационного совета по качеству при главном специалисте-гематологе территории позволит осуществлять научно обоснованные плановые системные мероприятия по обеспечению качества гематологической помощи на уровне региона.
Методология и методы исследования
Методология работы предусматривала в качестве ее основного принципа системный подход, позволяющий всесторонне проанализировать состояние и результаты оказания медицинской помощи больным ГМБ. Исследование включало ряд этапов, сочетание сплошного и выборочного методов. Сплошным методом за двадцатилетний период (1990-2011 г.г.) были изучены первичная заболеваемость, распространенность, смертность от гемобластозов на основании данных Петростата, медицинского информационно-аналитического центра (МИАЦ) Комитета по здравоохранению, популяционного ракового регистра и патолого-анатомического бюро Санкт-Петербурга (всего 121563 единицы наблюдения). Полученные данные сопоставлялись с общероссийскими показателями и показателями других субъектов РФ. Для изучения уровня загрязнения воздушной среды и почвы в разных районах города и анализа взаимосвязи этих показателей с показателями заболеваемости гемобластозами использовались данные Государственных докладов «О
состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Санкт-Петербурге» и ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Санкт-Петербург».
За 15 лет (2000-2014 г. г.) были изучены показатели работы учреждений здравоохранения, оказывающих гематологическую помощь. Проанализировано 125 отчетов заведующих гематологическими отделениями (ГО), 83 отчета о работе межрайонных гематологических кабинетов (МГК), 15 отчетов и 2 обзора главного гематолога Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, государственные отчетные формы № 14 (15 единиц), № 14ДС (7 единиц), № 30 (15 единиц) – всего 262 единицы наблюдения.
Изучение КГП включало (в соответствии с классификацией А. Donabedian) анализ структуры гематологической помощи, процесса ее оказания, результатов. Использовался весь критериальный аппарат оценки качества: анализ статистических показателей, проведение экспертизы (по методике интегрированной оценки качества МП), оценка соответствия медико-экономическим стандартам (МЭС), социологические опросы пациентов, опросы врачей-гематологов Санкт-Петербурга и главных специалистов территорий России.
Выборочное исследование за 5 лет (2010-2014 г.г.) проводилось на базе трех гематологических отделений городских многопрофильных больниц, двух гематологических клиник федеральных учреждений здравоохранения, гематологического отделения ведомственной больницы; трех городских межрайонных гематологических кабинетов и одного гематологического кабинета в составе федерального учреждения здравоохранения (ФУЗ). Были изучены данные о 1843 пациентах с ГМБ: неходжкинскими лимфомами (НХЛ) –13,1%, множественной миеломой (ММ) – 20,5%, хроническим лимфолейкозом (ХЛЛ) – 29,6%, острыми лейкозами (ОЛ) – 14,3%, миелодиспластическими синдромами (МДС) – 7,3%, хроническим миелолейкозом (ХМЛ) – 13,0%, первичным миелофиброзом (ПМФ) – 2,2 %. Исследование включало выкопировку сведений из медицинских карт амбулаторных и стационарных больных на разработанные в ходе исследования формализованные учетные документы: карты изучения характера и объема гематологической помощи на амбулаторном этапе (208 учетных признаков) и в стационаре (324 признака), карта консультативного посещения гематолога (25 признаков) – общее число заполненных карт составило 584; карта экспертных оценок (77 признаков) – число проведенных экспертиз составило 596; карты изучения удовлетворенности пациентов оказанной им амбулаторной (36 вопросов) и стационарной (45 вопросов) гематологической помощью – общее число заполненных карт 260; карта социологического опроса врачей-гематологов Санкт-Петербурга (123 вопроса), карта социологического опроса главных специалистов-гематологов территорий РФ (92 вопроса) – число заполненных врачами карт составило 90; карта хронометража работы врача-гематолога стационара (24 учетных признака) - хронометраж проводился в течение 30
дней, число заполненных карт – 400. Объем выборки составил 1930 единиц наблюдения. Общий объем исследования составил 123 755 единиц наблюдения.
В работе использованы методы: исторический, аналитический, эпидемиологический, прямой метод стандартизации, клинический, экспертный, социологический, метод хронометража, статистический, актуриальный, метод математического и организационного моделирования.
Положения, выносимые на защиту
-
Первичная заболеваемость и распространенность злокачественных новообразований лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей в Санкт- Петербурге выше, чем в РФ, и в динамике увеличивается. В то же время снижается уровень смертности и увеличивается продолжительность жизни пациентов. Указанные тенденции и рассчитанный нами прогноз заболеваемости и смертности обусловливают высокую и нарастающую в динамике потребность населения в специализированной гематологической помощи.
-
Гематологическая служба Санкт-Петербурга в целом является эффективной. Об этом свидетельствует снижение общей летальности от гемобластозов и летальности в течение первого года жизни после установления диагноза, снижение доли первичной инвалидности в структуре общей инвалидности при гемобластозах, увеличение пятилетней выживаемости больных, снижение показателя средней продолжительности пребывания больного на койке при существенном увеличении объемов ВМП.
-
Объем и характер специализированной медицинской помощи, оказываемый пациентам с гемобластозами, в целом соответствует потребностям реальной клинической практики, клиническим рекомендациям, но не в полной мере соответствуют медико-экономическим стандартам. Реальная клиническая практика опережает медико-экономические стандарты по лечению гемобластозов, что требует установления оптимального срока их пересмотра, обоснованности вносимых в стандарт изменений результатами изучения клинической практики, дифференцированного подхода к применению МЭС и клинических рекомендаций.
-
В организации гематологической помощи имеется ряд недостатков: кадровый дефицит и связанная с ним перегрузка врачей, несовершенство материально-технической базы, проблемы лекарственного обеспечения льготных категорий больных в амбулаторных условиях, недостаточный уровень подготовки врачей первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) по вопросам гематологии; дефекты при оказании специализированной медицинской помощи, из которых более 40% относится к системным ошибкам.
-
Разработанный комплекс мероприятий по повышению качества и эффективности медицинской помощи больным опухолевыми заболеваниями системы крови свидетельствует о многоплановости работ по достижению цели. Этим обоснована необходимость разработки новой организационной технологии. Разработанная и апробированная система менеджмента
качества в учреждениях здравоохранения гематологического профиля является эффективной и позволяет управлять факторами, влияющими на качество гематологической помощи. Предложенная интегрированная структурно-функциональная модель системы менеджмента качества гематологической помощи на региональном уровне является необходимым условием научно-обоснованных плановых системных мероприятий по его непрерывному совершенствованию.
Личный вклад автора. Автором самостоятельно определены цель и задачи исследования, составлена программа и определены методы решения поставленных задач, разработаны первичные учетные документы (доля участия 100%). Автором лично проведена экспертная оценка качества медицинской помощи, анкетирование пациентов, врачей-гематологов Санкт-Петербурга и организаторов гематологической службы России (доля участия автора в сборе материалов исследования и их статистической обработке 90%). Обобщение и анализ результатов исследования проведены автором лично (доля участия 100%).
Публикации. По материалам диссертации опубликована 51 работа, из них в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации – 12.
Степень достоверности и апробация результатов
Степень достоверности научных положений, выводов и заключений, сформулированных в диссертации, определяется четким планированием работы, выбором необходимых для ее проведения методов и методик, достаточным объемом проведенных исследований (сплошное наблюдение включало 121825 единиц, выборочное – 1930). Расчет объема выборки обеспечивал репрезентативность полученных сведений на уровне не менее 95,5%. Общий объем наблюдений составил 123 755 единиц. При обработке материала применялись современные статистические методики с использованием программных средств (прикладная программа «Statistica-6»), проводились актуриальные расчеты, корреляционный и регрессионный анализ, определялись тенденции изучаемых явлений, проводилось выравнивание динамических рядов методом наименьших квадратов и т.п. При анализе полученных данных и разработке практических рекомендаций использовалась методология системного подхода.
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Всероссийских научно-практических конференциях с международным участием «Актуальные вопросы трансфузиологии и гематологии» (Санкт-Петербург, 2000, 2002, 2004, 2005, 2007, 2008, 2010, 2011); на: научно-практической конференции «Общественное здравоохранение и качество медицинской помощи в улучшении здоровья населения» (Санкт-Петербург, 2006); V научно-практической межвузовской конференции (Санкт-Петербург, 2008); на совещании главных гематологов РФ (Санкт-Петербург, 2008); на совещании
главных врачей учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга (2008, 2014); 3-й и 4-ой Всероссийских научно-практических конференциях «Здоровье – основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2008, 2009); научно-практической конференции «Организация профилактической работы с населением. Проблемы и пути решения» (Санкт-Петербург, 2009); V научно-практической геронтологической конференции с международным участием (Санкт-Петербург, 2009); на заседании городского научного общества гематологов и трансфузиологов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2010); на заседании Ученого Совета ФГБУ РосНИИГТ ФМБА России (2011), Пятой научно-практической конференции c международным участием «Инновационные технологии в медицине» (ОАЭ, 2011); Международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2012); 2-ой ежегодной конференции с международным участием «Реформы здравоохранения Российской Федерации. Современное состояние, перспективы развития» (Санкт-Петербург, 2014).
Реализация работы
Разработанные в ходе исследования «Рекомендации по управлению качеством медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях, оказывающих специализированную медицинскую помощь больным заболеваниями системы крови» одобрены Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (16.10.2013 г. рег.№ 01/14-29-747) и рекомендованы для применения в лечебно-профилактических учреждениях, имеющих в своей структуре гематологические отделения, дневные гематологические стационары и/или кабинеты (межрайонные гематологические кабинеты). Методические рекомендации «Организация специализированной медицинской помощи больным заболеваниями системы крови в г. Санкт-Петербурге» утверждены ФМБА России (22.10.2015, рег. № 52-2015) и рекомендованы для внедрения в здравоохранение крупных городов и регионов РФ. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ФГБУ РосНИИГТ ФМБА России (Акт внедрения от 09.06.2016, рег. № 5/16), гематологической клиники ФГБУН КНИИГ и ПК ФМБА России (Акт внедрения от 01.06.2015), гематологического отделения ГБУЗ «Городская больница № 15» Санкт-Петербурга (Акт внедрения от 14.10.2015, рег.№ 17/20-15), используются при анализе деятельности учреждений здравоохранения города и оценке качества и эффективности гематологической помощи в СПб ГБУ «Медицинский информационно-аналитический центр Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга» (Письмо от 05.10.2016, рег. № 3394), используются в учебном процессе ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России. Расчеты, обосновывающие потребность региона в высокоэффективных лекарственных препаратах, финансируемых из средств регионального бюджета, для
льготных категорий онкогематологических больных, данные о прогнозе заболеваемости и смертности от гемобластозов на территории Санкт-Петербурга на 2021 г. используются в деятельности Комитета по здравоохранению, направленной на дальнейшее развитие гематологической помощи, повышение ее качества и эффективности (Письмо от 03.10.2016, рег. № 02/08-1097/16-0-0). Материалы исследования (данные о нагрузках врачей-гематологов в стационаре, психологической или психотерапевтической помощи пациентам гематологического профиля, нормативах обеспечения населения врачами-гематологами и др.) были представлены в МЗ РФ и учтены при разработке Приказа МЗ РФ от 15 ноября 2012 г. № 930н «Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «гематология». Полученные в результате исследования данные о нагрузке врачей гематологов города позволили обосновать и внести в проект «Стратегия развития здравоохранения Санкт-Петербурга до 2020 года» предложение о необходимости реструктуризации коечного фонда гематологической службы города.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 351 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, семи глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Приложения изложены на 83 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 70 рисунками и 77 таблицами. Библиография содержит 421 источник, из них 278 отечественных и 143 - иностранных.
Классификация опухолевых заболеваний системы крови
Одним их условий построения рациональной системы организации медицинской помощи больным гемобластозами является выяснение распространенности данной патологии, ее основных тенденций и факторов риска развития заболеваний [268].
В настоящее время во многих странах мира существуют популяционные раковые регистры, сведения из которых аккумулируются в Международном агентстве по изучению рака (International Association of Cancer Registries IACR - МАИР) [58, 118]. Кроме того, большинство государств-членов ВОЗ направляет данные о смертности от злокачественных новообразований в статистический отдел ВОЗ. По данным МАИР, в структуре заболеваемости злокачественными опухолями неходжкинские лимфомы занимают 9 место, лейкозы - 11 место, а в структуре смертности - соответственно 11 и 10 место [300].
Характеризуя эпидемиологию отдельных заболеваний, можно отметить следующее.
Показатели заболеваемости лимфомой Ходжкина колеблются от 0,3 до 4,600000 [49, 71, 200, 300]. Наиболее высоки уровни заболеваемости в развитых странах, ниже - в странах Азии и Африки. Наиболее высокая заболеваемость (3,00/0000 и более) отмечается в Израиле, в США у представителей белой расы, в Италии, Швейцарии (приложение А). Мужчины болеют чаще, чем женщины [71]. В некоторых публикациях [49, 80] отмечено преобладание женщин среди больных молодого возраста, мужчин - среди больных пожилого возраста. Кривая заболеваемости имеет два пика: первый - в возрасте 15-40 лет с максимумом приблизительно в 25 лет [71, 194, 200, 306]. Второй пик приходится на старший возраст, в котором установлено повышение заболеваемости злокачественными опухолями в целом в популяции. Среди представителей белой расы заболеваемость выше, чем среди черной и, особенно, среди представителей желтой расы (у которых вообще отсутствует пик заболеваемости в молодом возрасте). Среди евреев Израиля заболеваемость несколько выше, чем среди неевреев. Описаны отдельные случаи заболеваний ЛХ в одной семье, но наиболее высок риск заболевания (почти в 100 раз) у монозиготных близнецов [45, 49, 71, 80, 306].
Заболеваемость лимфомой Ходжкина в России сопоставима с заболеваемостью в большинстве стран Европы. В 2013 г. стандартизованный показатель заболеваемости составлял у мужчин 1,990/0000, у женщин - 1,97 0/0000, практически не изменившись с 2003 г. [65, 66].
Среди территорий РФ максимальный уровень заболеваемости (более 4%ооо) отмечен в Республике Мордовия, Магаданской области, Чукотском АО, Астраханской области.
Смертность от лимфомы Ходжкина в динамике снижается. В России стандартизованный показатель смертности снизился с 0,74 %ооо в 2003 г. до 0,49 %ооо в 2013 г. [65, 66].
Уровень заболеваемости неходжкинскими лимфомами колеблется от 2,3 до 18,1 %ооо [300]. Имеются расовые различия в уровнях заболеваемости: белые болеют чаще чернокожих и представителей желтой расы. Наиболее высокая заболеваемость (14,0 и выше на 100 тыс. населения) регистрируется в США среди белых, в Израиле среди евреев, в Канаде, Италии. Заболеваемость в мужской популяции выше, чем в женской. Максимальные уровни заболеваемости регистрируются в пожилом возрасте (старше 75 лет). Отмечается рост заболеваемости за последние 20 лет, особенно в экономически развитых странах [32, 58, 200, 201, 402]. Так, согласно данным регистра SEER с 1992 года заболеваемость Т-клеточными лимфомами возросла почти на 300%. Аналогичная тенденция наблюдается и среди других типов лимфом. Это связывают как с улучшением диагностических методик, так и с тенденцией к постарению населения [283, 380].
В России заболеваемость НХЛ в 2013 г. составляла 3,79 на 100 тыс. населения (у мужчин 4,48%ооо, у женщин - 3,29%ооо) [66], увеличившись за 10 лет на 30,0%, причем среди женщин прирост был выше (37%), чем среди мужчин (21%) [65]. Среди территорий РФ максимальные уровни заболеваемости (5,0 и выше на 100 тыс. населения) отмечены в республике Чечня, Еврейском автономном округе, Новгородской, Рязанской областях, Санкт-Петербурге, Северной Осетии, Новосибирской области [66].
В некоторых публикациях отмечается рост уровня смертности от НХЛ [58, 200, 201]. В России за период с 2003 по 2013 г.г. показатель смертности возрос на 11,5%: с 1,56%ооо до 1,74%ооо [65, 66].
Показатели заболеваемости множественной миеломой (ММ) колеблются от 0,7 до 8,6%ооо [300]. Минимальные уровни заболеваемости регистрируются в Китае, Индии, Японии; максимальна заболеваемость у афро-американцев в США: у мужчин 8,6, у женщин 6,0 на 100 тыс. населения. Уровень заболеваемости выше 3,0%ооо регистрируется в США среди белых, в Израиле среди евреев, в Канаде, Италии, в Африке, а также в Австралии и на Гавайских островах. Некоторые авторы отмечают одинаковую частоту заболеваемости ММ у мужчин и женщин [80], другие указывают на более высокие уровни среди мужчин [58, 300, 402]. Среди всех гемобластозов, не считая хронического лимфолейкоза (ХЛЛ), ММ наиболее отчётливо связана с возрастом [80, 18]. Заболевание преимущественно встречается в возрасте 40-70 лет, причём частота заболевания устойчиво возрастает в более старших возрастных группах. Только 2-3% больных ММ моложе 40 лет [58]. Наблюдается рост заболеваемости ММ во всем мире, что обусловлено как истинным увеличением числа случаев заболевания, так и постарением населения [58, 402].
В России стандартизованный показатель заболеваемости ММ в 2013 г. составлял 1,32 на 100 тыс. населения (у мужчин 1,480/0000, у женщин - 1,230/0000) [66], увеличившись за 10 лет на 29,4%, причем среди мужчин прирост был значительно выше (46,5%), чем среди женщин (18,3%) [65]. Среди территорий РФ высокие уровни заболеваемости (3,0 и выше на 100 тыс. населения) в 2013 г. отмечены в Сахалинской области и в Чукотском АО. Стандартизованный показатель смертности в 2013 г. составил 0,93 на 100 тыс. населения (у мужчин 1,090/0000, у женщин - 0,820/0000) [66], увеличившись за 10 лет на 22,4%, причем среди мужчин прирост был значительно выше (37,9%), чем среди женщин (7,9%) [65].
Заболеваемость лейкозами колеблется в разных странах от 2,3 до 11,100000 [300]. Максимальна она в развитых промышленных странах, в частности, среди белого населения США (10,050/0000), в Австралии (10,600000). Более 900000 составляет показатель на Гавайских островах, в Канаде, Италии, Дании, Франции. В мужской популяции отмечается более высокая заболеваемость, чем в женской. Динамика первичной заболеваемости лейкозами характеризуется умеренным ростом. Смертность от лейкозов достаточно высока как в США, так и в странах Европы; ниже она в странах Азии и Африки. Смертность от лейкозов взрослых снижается медленно, а при некоторых вариантах - продолжает расти, особенно среди пожилых людей. У детей, особенно при острых лимфобластных лейкозах, отмечено существенное снижение смертности практически во всех странах, что связано с успехами в лечении этого варианта острого лейкоза.
В России заболеваемость лейкозами сопоставима с заболеваемостью в большинстве стран Европы. За 10 лет, с 2003г. по 2013 г., стандартизованный показатель заболеваемости лейкозами в России увеличился на 7,5% [65, 66]. Стандартизованные показатели смертности также сопоставимы с таковыми в странах Европы [58, 300, 402]. Смертность от лейкозов составила в 2013 г. 3,290/0000, снизившись за 10 лет на 15,6%: в мужской популяции - на 12,9%, в женской - на 19,1% [65, 66].
Экспертные методы исследования
Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью методов параметрической и непараметрической статистики [102, 112]. Определялась средняя величина (М), медиана (Ме), стандартное отклонение (+SD), стандартная ошибка (+SE) с доказательством их достоверности (р), определялась достоверность двух средних величин и показателей (р). Для оценки характера распределения в совокупности по выборочным данным использовали тест Колмогорова - Смирнова с поправкой Лиллиефорса на непротиворечие нормальному закону распределения [112, 355, 421]. Данные из совокупностей с нормальным распределением и однородностью дисперсий сравнивались с помощью ґ-критерия Стьюдента для независимых и зависимых выборок. Различие между двумя сравниваемыми величинами считали статистически значимым при р 0,05. В случаях, отличных от нормального распределения, оценку проводили с помощью критерия 2 Для установления связи между показателями использовался корреляционный анализ (г): в выборках, отличных от нормального распределения, использовали непараметрический коэффициент Спирмена (ранговая корреляция).
Для определения формы зависимости между переменными применяли регрессионный анализ (R). Эффективность регрессионной модели определяли с помощью коэффициента детерминации (R2).
Выживаемость рассчитывали актуриальным методом (метод расчета вероятной продолжительности жизни с использованием таблиц смертности населения) с учетом пола, возраста пациентов и даты времени установления диагноза. Анализировали показатели 5-летней кумулятивной наблюдаемой выживаемости (НВ), скорректированной (СВ) и относительной выживаемости (ОВ). НВ - отношение числа больных, переживших контрольный срок, к числу больных, взятых под наблюдение, в %. Показатель НВ не учитывает причину смерти. СВ - показатель выживаемости, учитывающий случаи смерти только от основного заболевания, при этом умершие от других заболеваний приравниваются к выбывшим из-под наблюдения. ОВ - отношение рассчитанного показателя НВ к ожидаемому показателю, определяемому по таблицам дожития, которые составляются по данным Госкомстата о возрастно-половом составе населения и возрастно-половой структуре смертности населения на изучаемой территории в год установления диагноза. Вычисление кумулятивной НВ проводили в несколько этапов по следующим формулам [119]: - число больных на начало каждого года наблюдения Ni = Ni-i - (М м + L м)…. (8), где Ni-i - число больных на начало предыдущего года; М i-i - число умерших от всех заболеваний в течение предыдущего года; Ui - число выбывших из-под наблюдения в течение предыдущего года; - расчетное число больных, подвергшихся риску умереть в течение каждого года наблюдения Ni = N; - L І /2 (для лиц, выбывших по неизвестной причине из-под наблюдения до достижения расчетного срока, период наблюдения принимается равным половине интервала) (9); - показатель смертности для каждого года наблюдения q; = М; /N . (10); - показатель выживаемости для каждого года наблюдения р; = 1 - q;. (11); - кумулятивный показатель выживаемости Р; = р;, Р; = р; _РІ_І, где і 1. - стандартная ошибка SE (Р; ) = Pi { (М;/( N; (Ni - М І ))} ………(12); - 95% доверительный интервал: Р;± 1,96 SE (Р;)…………………….. (13). СВ вычисляется по тому же алгоритму, но формула расчета числа больных, подвергшихся риску умереть в течение каждого года наблюдения, имеет следующий вид: Ni1 = Ni - (L І+ М; - МіУг , где М;1 - число умерших от ГМБ (14); - показатель смертности для каждого года наблюдения q;1 = М;1 /Ni1 (15); - показатель выживаемости для каждого года наблюдения р;1 = 1 - q;1 (дальнейшие вычисления проводятся аналогично). ОВ вычисляли по формуле: Ров = Рі/Рожидаемая, где Pi - показатель НВ (16). Благодарим за помощь в проведении данного раздела работы коллектив ПРР МИАЦ (руководитель ПРР Хижа В.В., директор МИАЦ Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга Орлов Г.М.).
Математическую обработку результатов исследования проводили с помощью компьютерной техники (ГВМ Pentium III) с использованием статистических программ Statistica 6, Microsoft Excel 2007 для Windows 2007. Часть материалов исследования обработана на факультете прикладной математики-процессов управления СПбГУ. Приносим благодарность за помощь в статистической обработке материалов доценту кафедры математической теории микропроцессорных систем управления СПбГУ, кандидату физико-математических наук Пупышевой Г.И.
В настоящее время подразделения гематологической помощи – гематологические отделения и гематологические кабинеты (межрайонные гематологические кабинеты) находятся в крупных городах и входят в состав республиканских, краевых, областных, городских больниц и/или поликлиник, а также учреждений федерального подчинения (ВУЗы, НИИ), в некоторых регионах – в состав онкологических или гематологических центров. На этом основывается представление об общности многих проблем гематологической помощи для Санкт-Петербурга и России в целом. В то же время Санкт-Петербург является крупнейшим мегаполисом России, имеющим развитую промышленно-транспортную структуру и специфические климато-географические условия, которые, как и любая среда, оказывают влияние на протекающие в ней явления и процессы (заболеваемость, организацию медицинской помощи населению и т.п.). Это определяет необходимость анализа общей медико-демографической ситуации в городе, санитарно-эпидемиологических и социально-экономических условий, влияющих на формирование тенденций в состоянии здоровья населения города.
Уровни и динамика первичной заболеваемости гемобластозами населения Санкт-Петербурга
Повозрастные показатели заболеваемости лимфомой Ходжкина максимальны в возрастных группах: 20-29 лет и 80 лет и старше (3,6 0/0000). Однако среди мужчин максимальный уровень заболеваемости отмечается в возрастной группе 50-59 лет (4,75 0/0000), а у женщин - в возрасте 80 лет и старше (5,5 0/0000) (рисунок 3.8). В возрастных группах от 30 до 79 лет показатели заболеваемости мужчин превышают показатели заболеваемости женщин, особенно значительно в возрастной группе 60-69 лет (в 3,4 раза). В возрастных группах до 30 лет и в самой старшей возрастной группе (80+), наоборот, показатели заболеваемости женщин превышают показатели заболеваемости мужчин, особенно существенно в самой молодой возрастной группе до 20 лет (в 3,4 раза) (таблица 3.7). В динамике прирост показателей заболеваемости отмечался в трех возрастных группах: до 20 лет, 30-39 лет и 80 лет и старше. В мужской популяции во всех возрастных группах отмечено снижение заболеваемости, кроме возрастной группы 30-39 лет, где динамика отсутствовала.
Стандартизованный показатель заболеваемости ЛХ в 2011 г. составил 2,3 0/0000, что на 20,7% ниже показателя 1990г. У мужчин показатель составил 2,4 0/0000 (ниже показателя 1990г. на 51,0%), у женщин 2,29 0/0000 (ниже показателя 1990 г. на 12,0%). Выравнивание показателей динамического ряда подтвердило тенденцию к снижению заболеваемости (рисунок 3.8).
«Грубый» показатель заболеваемости ОЛЛ составил в 2011г. 1,22 0/0000, увеличившись с 1990г. на 62,7%. Среди мужчин он был несколько выше, чем среди женщин (1,450/0000 и 1,030/0000 соответственно). Показатели заболеваемости мужчин почти во всех возрастных группах превышали показатели заболеваемости женщин (рисунок 3.9), кроме возрастных групп 20-29 лет и 50-59 лет, в которых наблюдалась обратная ситуация. Среди мужчин максимальный уровень заболеваемости (4,70/0000) отмечен в группах 80 лет и старше и в возрасте до 5 лет, среди женщин – в возрасте 80 лет и старше (2,70/0000).
Стандартизованный показатель заболеваемости ОЛЛ составил в 2011г. 2,28 0/0000, увеличившись по сравнению с 1990г. на 153,3% (таблица 3.6). В мужской популяции стандартизованный показатель заболеваемости составил 2,54 0/0000, в женской – 2,0 0/0000. Выравнивание показателей динамического ряда свидетельствует о среднем темпе прироста заболеваемости 21,4%. Линейный тренд (R2=0,9734), свидетельствует об устойчивой тенденции роста заболеваемости острым лимфобластным лейкозом (рисунок 3.10).
Среди впервые заболевших хроническим лимфолейкозом максимальную долю составляют лица в возрасте 70-79 лет (34,1%) (таблица 3.10). Возрастная структура женщин представлена более старшими возрастами, чем мужчин.
Заболеваемость острым лимфобластным лейкозом в 1991-2011 г.г., на 100 тыс. населения (стандартизованные показатели) «Грубый» показатель заболеваемости ХЛЛ составил в 2011г. 5,28 %ооо, увеличившись с 1990 г. на 91,9%. У мужчин показатель выше, чем у женщин (5,79 %ооо и 4,86 %ооо соответственно). Эта тенденция сохранялась во всех возрастных группах (рисунок 3.11) с максимумом в возрасте 40-49 лет (на 63,8%). С возрастом показатели заболеваемости увеличиваются. Максимальный уровень заболеваемости среди мужчин и среди женщин регистрировался в возрастной группе 80 лет и старше (23,7 %ооо и 18,3 %ооо соответственно). За 1990-2011г.г. отмечено снижение заболеваемости в возрастной группе 40-49 лет (на 39,4%) и рост заболеваемости во всех более старших возрастных группах с максимальным темпом прироста заболеваемости (в 4,8 раза) в возрастной группе 80 лет и старше.
Стандартизованный показатель заболеваемости ХЛЛ составил в 2011г. 2,44 0/0000 (у мужчин 3,560/0000, у женщин 1,91 0/0000), увеличившись с 1990г. на 28,4%. После 1995г. динамика его имела разнонаправленный характер (рисунок 3.12). Поэтому мы провели выравнивание показателей заболеваемости, что позволило установить общую тенденцию к увеличению уровня заболеваемости, хотя различия не имеют статистически значимого характера (R2 =0,1281).
В возрастной структуре впервые заболевших хроническим миелоидным лейкозом
преобладают лица 60 лет и старше (64,6%): у женщин - 59,4%, у мужчин - 67,7% (таблица 3.11). В мужской популяции наибольшая доля впервые выявленных больных приходится на возраст 70-79 лет (27,0%), в женской - 80 лет и старше (27,7%). Доля лиц моложе 20 лет среди мужчин была выше (13,5%), чем среди женщин (4,6%).
Распределение пациентов с впервые установленным диагнозом хронического миелоидного лейкоза по полу и возрасту в 2011г., в процентах Пол Возраст, лет До 20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 и старше Всего Мужчины 5,4 8,1 8,1 13,5 5,4 18,9 27,0 13,5 100,0 Женщины 1,5 ЗД 9,2 7,7 10,8 20,0 20,0 27,7 100,0 Оба пола 2,9 4,9 8,8 9,8 8,8 19,6 22,5 22,5 100,0 «Грубый» показатель заболеваемости составил в 2011г. 2,21 0/0000, увеличившись с 1990 г. на 70,0%. Среди мужчин он был несколько ниже, чем среди женщин (2,12 0/0000 и 2,28 0/0000 соответственно). У мужчин по сравнению с 1990г. показатель увеличился на 92,7%, у женщин - на 52,0%. Максимальная разница между показателями заболеваемости мужчин и женщин выявлена в возрастной группе 50-59 лет (рисунок 3.13).
Повозрастная заболеваемость хроническим миелоидным лейкозом мужчин и женщин Санкт-Петербурга в 2011г., на 100 тыс. Стандартизованный показатель заболеваемости ХМЛ составил в 2011г. 1,46 0/0000, увеличившись по сравнению с 1990 г. на 46,0% (таблица 3.6). Стандартизация показателей заболеваемости мужчин и женщин выявила превышение показателя заболеваемости мужчин по сравнению с женщинами (1,69 0/0000 и 1,3 0/0000 соответственно) При выравнивании показателей динамического ряда отмечается тенденция к увеличению показателей заболеваемости в среднем на 5,3%, однако статистически значимой динамики заболеваемости не выявлено (достоверность аппроксимации R2 =0,1545) (рисунок 3.14).
Заболеваемость населения Санкт-Петербурга хроническим миелоидным лейкозом в 1991-2011г.г., на 100 тыс. Среди впервые выявленных больных острыми миелоидными лейкозами максимальную группу составляют пациенты в возрасте 70-79 лет (27,8%), среди мужчин -28,2%, среди женщин - 30,0%. (таблица 3.12). Лица моложе 40 лет составляют всего 12,6% (среди мужчин - 15,4%, среди женщин - 10,0%
Оценка соответствия характера и объема медицинской помощи больным гемобластозами в амбулаторных условиях требованиям медико-экономического стандарта и потребностям реальной клинической практики
В настоящее время ГС Санкт-Петербурга включает в себя учреждения здравоохранения городского (271 койка), федерального (224 койки) и ведомственного подчинения (110 коек) (рисунок 4.1). Медицинская помощь оказывается как в порядке круглосуточного пребывания больных, так и в условиях ДС. Кроме того, в Северо-Западном федеральном медицинском исследовательском центре Минздрава России (СЗ ФМИЦ),
Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга. Главный внештатный гематолог города. Медицинские учреждения, оказывающие стационарную специализированную гематологическую помощь Медицинские учреждения, оказывающие амбулаторную специализированную гематологическую помощь
Структура гематологической службы Санкт-Петербурга некоторых поликлиниках (детский диагностический центр, дорожная поликлиника, поликлиническое отделение городской клинической больницы № 31) и др. дополнительно организованы консультативные приемы гематолога, а на базе родильного дома им. В.Ф.Снегирева функционирует акушерско-гематологический центр, занимающийся проблемами нарушения гемостаза, анемиями и другой патологией системы крови у беременных. Центр работает в тесном контакте с ФГБУ РосНИИГТ ФМБА России.
В 2014 г. гематологическая служба города располагала 605 специализированными койками (в т.ч. - для трансплантации гемопоэтических стволовых клеток), из которых 432 -для взрослых, 173 - для детей (таблица 4.1), тремя межрайонными гематологическими кабинетами для взрослых; двумя гематологическими кабинетами для детей в структуре детской городской больницы, городским центром по лечению гемофилий, реанимационно-гематологической бригадой «Скорой помощи», обеспечивающей экстренную помощь при тяжелых кровотечениях, посттрансфузионных осложнениях, острых тромбозах магистральных сосудов; 8 отделениями трансплантации костного мозга.
Койки, развернутые в Санкт-Петербурге для оказания специализированной медицинской помощи больным заболеваниями системы крови в 2014 г.(в т.ч. койки для трансплантации гемопоэтических стволовых клеток крови и костного мозга) УчрежденияздравоохраненияКомитета поздравоохранениюПравительстваСанкт-Петербурга,оказывающиемедицинскуюпомощь попрофилю«гематология» Названия учреждения здравоохранения Койки для взрослых Койкидлядетей Общее количество гематологических коек в учреждении
Федеральныеучрежденияздравоохранения ФГБУ РосНИИГТ ФМБА России 52 - Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова 22 - ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России 25 25 ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр» Минздрава России 40 - НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой Первого СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова 12 48 132
Продолжение таблицы 4. Учреждения здравоохранения ведомственного подчинения Всероссийский Центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова МЧС России ЗО - ЗО НУЗ «Дорожная клиническая больница» ОАО «РЖД» зо - ЗО ФГБВОУВПО Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова Министерства обороны РФ 44+6 - 50 ИТОГО Все учреждения здравоохранения 432 173 605 Обеспеченность населения Санкт-Петербурга специализированными койками для лечения заболеваний системы крови (в т.ч. – для трансплантации гемопоэтических стволовых клеток) составила в 2014 г. в целом по городу 1,17 на 10 тыс. населения; обеспеченность только койками Комитета по здравоохранению составляла 0,5 на 10 тыс. населения. Средний показатель по России в 2014 г. составил 0,4 на 10 тыс. [63]. Учреждения федерального и ведомственного подчинения, а также некоторые многопрофильные городские больницы (в том числе детская), на базе которых работают гематологические отделения, располагают широкой диагностической базой и обеспечивают для жителей города возможность иммуногематологических, цитогенетических, иммуногистохимических, культуральных, молекулярно-биологических, и других современных методов исследования. Участие этих учреждений в многоцентровых международных клинических контролируемых исследованиях по лечению заболеваний системы крови свидетельствует о современном уровне терапии таких больных в Санкт-Петербурге.
В основе организации деятельности ГС Санкт-Петербурга лежит принцип системности. МП больным осуществляется поэтапно (рисунок 4.2).
Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачом-терапевтом участковым, врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом). При наличии медицинских показаний больной направляется в медицинскую организацию для оказания специализированной (в том числе консультативной) медицинской помощи. Оказание медицинской помощи в организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь, осуществляется также при самостоятельном обращении больного, по направлению врача специалиста, а также при доставлении больного бригадой скорой медицинской помощи. I этап Первичная врачебная медико-санитарная помощь Медицинские организации общелечебной сети, (терапевт участковый, педиатр, врач общей практики и ДР-) Консультативная специализированная МП (II и III этапы) II этап Популяцион ный раковый Специализированная, в т.ч. консультативная МП МГК, Центр по лечению гемофилии, детские гематологические кабинеты, акушерско-гематологический Центр (врач гематолог) регистр Учреждения Федерального и ведомственногоподчинения