Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Клиническое использование концентратов тромбоцитов у гематологических больных 13
1.2. Тактика гемотрансфузионной терапии у больных апластической анемией 16
1.3. Обеспечение эффективности и безопасности трансфузий донорских тромбоцитов 18
1.4. Современные способы преодоления рефрактерности к трансфузиям донорских тромбоцитов 21
1.4.1. Подбор совместимых пар «донор – реципиент» 26
1.4.2. Лечебный плазмаферез и другие методы преодоления рефрактерности к трансфузиям донорских тромбоцитов 28
Глава 2. Материалы и методы
2.1. Дизайн исследования 34
2.1.2. Клиническая характеристика больных 36
2.2. Первая линия трансфузионной терапии (индивидуальный подбор тромбоцитов) 42
2.2.1. Методика индивидуального подбора тромбоцитов с помощью технологии Capture-Р 43
2.2.2. Иммунологически совместимые пары «донор – реципиент» 46
2.3. Вторая линии терапии: плазмаферез с последующей трансфузией тромбоцитов с индивидуальным подбором 46
2.4. Детекция тромбоцитассоциированных иммуноглобулинов и компонентов системы комплемента на поверхности тромбоцитов 50
2.5. Статистический анализ данных 56
Глава 3. Результаты исследования
Тактика трансфузионной терапии у больных с рефрактерностью к трансфузиям донорских тромбоцитов
3.1. Эффективность индивидуального подбора в зависимости от диагноза 58
3.1.1. Процент случаев возникновения рефрактерности в зависимости от количества трансфузий тромбоцитов 58
3.2. Оценка эффективности трансфузий донорских концентратов тромбоцитов на фоне проведения индивидуального подбора 59
3.2.1. Оценка эффективности трансфузий донорских концентратов на фоне проведения плазмафереза в сочетании с индивидуальным подбором 61
3.2.2. Неэффективность комплексной терапии преодоления рефрактерности к трансфузиям донорских тромбоцитов 67
3.2.3. Оценка эпизодов негемолитичеческих посттрансфузионных реакций у больных с рефрактерностью к трансфузиям донорских тромбоцитов 69
Глава 4. Результаты исследования. Детекция тромбоцитассоциированных иммуноглобулинов, компонентов системы комплемента на поверхности тромбоцитов и их клиническое значение у больных апластической анемией и гемобластозами
4.1. Определение тромбоцитассоциированных иммуноглобулинов G,M,A и тромбоцитассоциированных компонентов системы комплемента C3,C4 у больных апластической анемией и гемобластозами 72
4.1.1. Определение плотности фиксации тромбоцитассоциированных имммуноглобулинов и компонентов системы комплемента у здоровых доноров и больных 72
4.1.2. Зависимость плотности фиксации тромбоцитассоциированных имммуноглобулинов и компонентов системы комплемента от пола, возраста и диагноза между группой больных и донорами 75
4.1.3. Взаимосвязь плотности фиксации тромбоцитассоциированных имммуноглобулинов и компонентов системы комплемента между собой 77
4.1.4. Зависимость плотности фиксации тромбоцитассоциированных имммуноглобулинов и компонентов системы комплемента и количества трансфузий у больных с рефрактерностью к трансфузиям тромбоцитов 78
4.1.5. Зависимость плотности фиксации тромбоцитассоциированных имммуноглобулинов, компонентов системы комплемента от рефрактерности к трансфузиям тромбоцитов 79
4.1.6. Зависимость плотности фиксации тромбоцитассоциированных имммуноглобулинов, компонентов системы комплемента от степени аллоиммунизации у больных с рефрактерностью к трансфузиям тромбоцитов 82
4.2. Определение тромбоцитассоциированных иммуноглобулинов G,M,A и тромбоцитассоциированных компонентов системы комплемента C3,C4 у больных апластической 85
4.2.1. Значения СИФ тромбоцитассоциированных иммуноглобулинов и компонентов системы комплемента у больных АА на фоне трансфузий КТ и без трансфузий КТ в течение месяца и более 86
4.2.2. Зависимость активности циркулирующих антитромбоцитарных аллоантител от значений СИФ тромбоцитассоциированных иммуноглобулинов и компонентов системы комплемента 86
4.2.3. Зависимость рефрактерности к трансфузиям от количества трансфузий тромбоцитов в анамнезе 89
4.2.4. Зависимость плотности фиксации тромбоцитассоциированных имммуноглобулинов и компонентов системы комплемента от клинического статуса 89
4.2.5. Зависимость плотности фиксации тромбоцитассоциированных имммуноглобулинов, компонентов системы комплемента и наличия инфекционных осложнений. 90
4.2.6. Зависимость плотности фиксации тромбоцитассоциированных имммуноглобулинов, компонентов системы комплемента от наличия предшествующих трансфузий последние три месяца 91
4.2.7. Зависимость плотности фиксации тромбоцитассоциированных имммуноглобулинов, компонентов комплемента от наличия аллоиммунной рефрактерности к трансфузиям КТ 92
Обсуждение и заключение 94
Выводы 105
Список использованных сокращений 106
Список литературы 108
Практические рекомендации по ведению больных с рефрактерностью к трансфузиям донорских тромбоцитов 125
Приложения
Описание клинического случая 1 127
Описание клинического случая 2 130
Описание клинического случая 3 132
- Современные способы преодоления рефрактерности к трансфузиям донорских тромбоцитов
- Детекция тромбоцитассоциированных иммуноглобулинов и компонентов системы комплемента на поверхности тромбоцитов
- Оценка эффективности трансфузий донорских концентратов на фоне проведения плазмафереза в сочетании с индивидуальным подбором
- Зависимость плотности фиксации тромбоцитассоциированных имммуноглобулинов, компонентов комплемента от наличия аллоиммунной рефрактерности к трансфузиям КТ
Современные способы преодоления рефрактерности к трансфузиям донорских тромбоцитов
Рефрактерность к трансфузиям донорских тромбоцитов. Согласно общепризнанному определению, под рефрактерностью понимают неэффективность двух последовательных трансфузий тромбоцитов, соответствующих стандартам заготовки, со сроком хранения не более 5 суток от момента заготовки, при СПТ через 24 ч менее 5 РЕ (расчетные единицы) [27, 43, 56-58, 78, 115].
Рефрактерность к трансфузиям донорских тромбоцитов может быть обусловлена как неиммунными факторами: лихорадка, сепсис, пульмонологические заболевания, инфекции, спленомегалия, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), так и иммунными факторами: выработка антитромбоцитарных (анти - HPA, анти -HLA) и антиэритроцитарных циркулирующих аллоантител к мембраннным антигенам тромбоцитов; тромбоцитассоциированных иммуноглобулинов (platelet-associated immunoglobulins - PAIg), тромбоцитассоциированных компонентов системы комплемента C3/C4 (platelet-associated complement components – PAIC3/C4) аутоиммунной природы, а также гаптеновых вирусассоциированных и антител к лекарственным антигенам (гепарин, гентамицин, ванкомицин, амфотерицин, ципрофлоксацин, салицилаты, сульфаниламиды) [37–39, 50, 88, 92, 93].
Отмечено, что рефрактерность может возникать за счет вторичного иммунного ответа у больных первично иммунизированных во время беременности или предшествующих трансфузий компонентов донорской крови, а иммунизация больного специфическими HPA-антигенами при трансфузиях КТ и плазмы может предшествовать тотальной HLA-аллоиммунизации в 25–30% случаев [7, 8, 11]. Кроме того, на поверхности тромбоцитов могут адсорбироваться гаптены (лекарства, вирусы), а также растворимые формы аллоантигенов доноров [15, 24, 28, 32].
По специфичности аллогенные антитела к тромбоцитам могут быть направлены к антигенам трех групп: эритроцитарным (AB0, Lewis), лейкоцитарным (HLA I класса) и тромбоцитарным (HPA) [75, 91, 93, 106]. Как рекомендует мировая практика трансфузии тромбоцитов необходимо осуществлять с учетом совместимости донора и реципиента по системе АВО [77]. Трансфузии тромбоцитов, полученных методом афереза, нет необходимости осуществлять с учетом резус – принадлежности, так как в аферезных КТ примесь эритроцитовсоставляет 0,001 мл на одну дозу тромбоцитов [43, 64, 67, 75]. Такое количество D+ эритроцитов не вызывает стимуляцию иммунного ответа у D – реципиента. Частота выявления анти – D антител у резус – отрицательных больных гемобластозами, которым были перелиты D+ тромбоциты, не достигала и 10%, что очевидно связано иммунодефицитными состояниями больных гемобластозами. Аллоиммунизацию к антигену D системы Резус можно предупредить введением иммуноглобулина, содержащего анти – D антитела [15, 26].
У больных АА с аллоиммунизацией антитела могут сохраняться до 2 – 3 лет после прекращения трансфузий [6]. Аллоантитела к тромбоцитам, как правило, относятся к классу G у больных с множественными трансфузиями в анамнезе, у пациентов недавно аллоиммунизированных с небольшим трансфузионным анамнезом циркулируют IgM, постепенно через 10 – 12 дней их титр снижается и появляются антитела G класса [2, 6, 17, 18].
Генерация аллоиммунного ответа происходит при взаимодействии донорского антигена с АПК реципиента с последующей его презентацией вместе с собственной молекулой HLA I класса своим CD4+ Т-лимфоцитам (механизм двойного распознавания). Активированные CD4+ Т-лимфоциты начинают секретировать цитокины: IL-2, INF и др., под действием которых В-лимфоциты превращаются в плазматические клетки, вырабатывающие специфические антитромбоцитарные антитела, которые в свою очередь приводят либо к непосредственной гибели тромбоцитов путем их комплемент – зависимого цитолиза, либо опосредованно через взаимодействие с Fc-рецепторами и последующим фагоцитозом этих комплексов клетками ретикулоэндотелиальной системы в селезенке и печени [31, 33, 46, 62, 82, 110, 121].
Генерация аутоиммунного ответа происходит за счет срыва иммунологической толерантности к собственным антигенам, когда в результате множественных трансфузий и наличия синдрома потребления (сепсис, инфекции) увеличивается выработка провоспалительных цитокинов, которые в свою очередь стимулируют образование неспецифических иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA) и компонентов системы комплемента (С3/С4), реагирующих не только с тромбоцитами донора, но и с тромбоцитами самого больного (рисунок 1).
В основном тромбоцитассоциированные иммуноглобулины и компоненты системы комплемента фиксированы на тромбоцитах в составе иммунных комплексов. С помощью механизма шеддинга (англ–shed–сход с поверхности клетки) [30, 34, 59] тромбоцитассоциированные иммуноглобулины в составе гликопротеиновых рецепторов могут циркулировать в плазме больного в виде циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) [2, 121]. Отщепление Gp рецепторов с мембраны происходит при апоптозе тромбоцитов или при активации.
При трансфузиях тромбоцитов также возможен шеддинг – процесс необратимого отщепления гликопротеидных рецепторов с мембранной поверхности донорских тромбоцитов, осуществляющийся с помощью протеолитических ферментов (шеддаз). Шеддазы – это мембранно-ассоциированные протеазы, которые расщепляют рецепторы на мембране тромбоцитов, они разрезают внеклеточные участки трансмембранных белков, отсекая эктодомены. В основном шеддазы принадлежат к белковым семействам металлопротеаз [30, 34, 59]. В результате формируется порочный круг за счет образования тромбоцитассоциированных иммуноглобулинов в виде ЦИК в периферической крови больного и циркулирующих специфических аллоантител к тромбоцитам, что значительно усугубляет течение рефрактерности и приводит к тяжелым геморрагическим осложнениям. Рисунок 1. Иммуноглобулины, фиксированные на тромбоцитах (тромбоцитассоциированные иммуноглобулины) [83, 94, 95, 98, 121].
Механизмы разрушения тромбоцитов:
Антителоопосредованный фагоцитоз с участием моноцитарно-макрофагальной системы и эллиминация в составе иммунных комплексов за счет рецепторов к иммуноглобулинам и компонентам комплемента клетками ретикулоэндотелиальной системы в селезенке и печени.
Комплемент-зависимый цитолиз с образованием мембран-атакующего комплекса (MAК).
PAIg чаше связываются с рецепторами гликопротеиновых комплексов Ilb/IIIa и Ib/IX. Большая часть PAIg принадлежит к классу IgG, меньшая часть к IgA. Кроме того отмечается высокая частота выявления IgM у гематологических больных, что свидетельствует о возможной специфической и неспецифической активности антител при множественных трансфузиях, что приводит к некупируемым тяжелым геморрагическим осложнениям [83, 94, 95].
В элиминации тромбоцитов принимает участие и система комплемента (рисунок 2). Также активация комплемента на тромбоцитах индуцирует воспаление сосудистой стенки как острое, так и хроническое и приводит к повреждению, в дальнейшем к тромбозу и атеросклерозу [54, 94, 121]
C3 компонент системы комплемента является ключевым белком острой фазы воспалительного процесса, участвует во всех трех путях активации системы комплемента, необходим для опсонизации чужеродных клеток и облегчают фагоцитоз. C4 компонент системы комплемента участвует только в классическом пути активации комплемента. Классический путь активизации системы комплемента подразумевает присутствие комплексов антиген-антитело [2, 121].
Исследование С3 и С4 компонентов системы комплемента используют для диагностики, мониторинга и контроля за эффективностью терапии аутоиммунных заболеваний, для диагностики первичных иммунодефицитов, для оценки иммунного статуса при частых инфекционных осложнениях.
Детекция тромбоцитассоциированных иммуноглобулинов и компонентов системы комплемента на поверхности тромбоцитов
В лаборатории иммунофенотипирования клеток крови и костного мозга (зав. лабораторией к.м.н. Гальцева И.В.) был разработан протокол «Детекция тромбоцитассоциированных иммуноглобулинов и компонентов системы комплемента с помощью двойного окрашивания в реакции прямой поверхностной иммунофлуоресценции методом проточной цитофлуориметрии». За основу был взят иммунный метод Trombocytest immune (Glycotope Biotechnology) для количественного определения иммуноглобулинов на поверхности тромбоцитов с помощью проточной иммунофлуоресценции [44, 104].
Метод прямой поверхностной иммунофлуоресценции позволяет количественно определить плотность фиксированных иммуноглобулинов на мембране тромбоцитов по средней интенсивности иммунофлуоресценции – СИФ (mean fluorescence intensity – MFI), а также идентифицировать класс иммуноглобулинов (IgA, IgM или IgG).
Методика исследования (см. рисунок 9).
Материал для исследования: периферическая кровь с антикоагулянтом ЭДТА 7,5 мл - для пациентов с тромбоцитопенией, 2 мл – для доноров. В цитометрические пробирки вносили до 4 мл крови и центрифугировали 150g - 15 мин для получения плазмы, обогащенной тромбоцитами (ПОТ). В цитометрические пробирки переносили всю полученную обогащенную тромбоцитами плазму, в донорские добавляли 1000 мкл Cell Wash. Далее центрифугировали при 700g – 7 мин и выливали надосадочную жидкость, потом вносили 2 мл раствора Cell Wash, тщательно перемешивали на вортексе. Процесс отмывания повторяли еще 2 раза. В последующем переносили осадок в пробирку типа эппендорф и доводили до 500 мкл раствора Cell Wash (до 0,5 деления). На гематологическом анализаторе производили подсчет количества выделенных тромбоцитов, получали х109 клеток/л. Рассчитывали объем суспензии, в котором содержится 500 тысяч тромбоцитов. Для этого 500 делили на Х = количество мкл, которое нужно взять (Y). Далее подготавливали 7 цитометрических пробирок (на одного пациента), в каждую вносили рассчитанное количество суспензии и доводили суспензию до 50 мкл раствором Cell Wash (50 мкл – Y). В каждую пробирку вносили 5 мкл сыворотки новорожденного теленка (New born Calf Serum (NBCS)), перемешивали на вортексе и оставляли минимум на 1 минуту при комнатной температуре. После того проводили окрашивание анти-человеческими кроличьими антителами, меченными FITC, к иммуноглобулинам G, A, M и конъюгатами С3-с и С4 (компоненты системы комплемента), в качестве отрицательного контроля добавляли поликлональные антитела анти-кроличьи (изотипический контроль) FITC меченные (см. таблицу 9).
После конъюгации перемешивали на вортексе и инкубировали 15 минут в холодильнике при температуре +4С. Далее проводили отмывание: добавляли 2 мл Cell Wash и центрифугировали при оборотах 700g – 7 мин, после чего выливали надосадочную жидкость и перемешали на вортексе. Двойное окрашивание для идентификации и выделения тромбоцитов проводилось с помощью добавления, 5 мкл анти-CD 41-а (PE -меченный) в каждую пробирку, перемешивали на вортексе и инкубировали 15 минут в холодильнике при температуре +4С. Далее проводили отмывание: добавляли 2 мл Cell Wash и центрифугировали при оборотах 700g – 7 мин, после чего выливали надосадочную жидкость. Добавляли по 100 мкл Cell Wash в каждую пробирку и перемешивали на вортексе. Далее проводилась оценка цитометрического анализа на проточном цитометре BD FACS CantoII. BD-Becton Dickinson.
Цитометрический анализ:
Клетки анализировали с помощью проточной цитометрии с использованием сине-зеленого лазера FACS Calibur, программное обеспечение CellQuest).
Идентификацию тромбоцитов проводили по окрашиванию моноклональными антителами к CD41a-PE, с учетом прямого и бокового светорассеивания. Регистрировали не менее 10000 позитивных CD41a тромбоцитов в одном регионе (рис. 10).
Оценка эффективности трансфузий донорских концентратов на фоне проведения плазмафереза в сочетании с индивидуальным подбором
При проведении трансфузий КТ по индивидуальному подбору у 27 (30%) из 89 больных со средней – от 21 до 70% (n=8) и низкой – до 20% (n=8) частотой реагирования аллоантител (степень аллоиммунизации - процент несовместимых пар «донор – реципиент») отсутствовала клиническая эффективность трансфузий и отмечался неадекватный посттрансфузионный прирост тромбоцитов. А также у части больных с высокой – выше 70% (n=8) и тотальной – 100% (n=3) частотой реагирования аллоантител не удавалось подобрать совместимую пару «донор-реципиент».
Таким образом, 27 больным в качестве второй линии терапии преодоления рефрактерности, был включен плазмаферез в сочетании с трансфузиями индивидуально подобранных донорских тромбоцитов после проведения плазмафереза в тот же день. 27 больным выполнено 1417 (79%) трансфузий по индивидуальному подбору из всех трансфузий по подбору (1799).
У больных, включенных в терапию 2-ой линии, отмечался выраженный геморрагический синдром, а также у них был тяжелый соматический статус, что определяло необходимость оперативного действия (сокращение времени проведения плазмафереза и индивидуального подбора) для осуществления трансфузии донорскими тромбоцитами.
Эффективность проведения плазмафереза в сочетании с трансфузиями индивидуально подобранных КТ оценивали по лабораторным показателям эффективности трансфузий (АПТ, СПТ), по вероятности подбора совместимых пар «донор – реципиент» и купированию геморрагического синдрома.
На фоне проведения плазмафереза и последующем переливании совместимых тромбоцитов частота реагирования аллоантител (процент несовместимых пар) в группах больных в среднем снизилась: АА (n=4): с 81,3% до 69,3%; МДС (n=8): с 42,5% до 22,1%; ОМЛ (n=11): с 51,6% до 31,8% ОЛЛ (n=4): с 60,2% до 43,7%.
На фоне проведения плазмафереза и последующим переливании совместимых тромбоцитов активность аллоантител плазмы (RU) больных с тромбоцитами донора в группах больных в среднем снизилась: АА (n=4): с 87,2 до 53,7 RU; МДС (n=8): с 57,3 до 26,3 RU; ОМЛ (n=11): 69,0 до 29,6 RU; ОЛЛ (n=4): с 62,0 до 36,5 RU. Статистически значимы параметры были для групп: МДС - (р=0.002), для ОМЛ - (р=0.005), для ОЛЛ - (р=0.02). Для группы больных АА параметр был незначим (р=0.45). Данные представлены на графике (на рис.15), в таблице 15.
Таким образом, проведение плазмафереза способствовало снижению активности и частоты реагирования циркулирующих аллоантител, что в дальнейшем при подборе в тот же день позволило с большей вероятностью подобрать совместимые пары «донор – реципиент» и провести эффективную трансфузию донорских тромбоцитов. До проведения ПА абсолютный посттрансфузионный прирост тромбоцитов в среднем в группе больных составил: АА (n=4): 3,7 х 109/л (от 0 до 7); МДС (n=8): 3,0 х 109/л (от -1 до 11); ОМЛ (n=11): 3,0 х 109/л (от –11 до 30); ОЛЛ (n=4): 3,0 х 109/л (от 0 до 2).
До проведения ПА скорректированный посттрансфузионный прирост тромбоцитов в среднем в группе больных составил: АА (n=4): 2,0 РЕ (от 0 до 6); МДС (n=8): 1,2 РЕ (от 0 до 5); ОМЛ (n=11): 1,0 РЕ (от 0 до 9); ОЛЛ (n=4): 1,0 РЕ (от 0 до 2).
После проведения ПА с индивидуальным подбором абсолютный посттрансфузионный прирост тромбоцитов в среднем в группе больных составил: АА (n=4): 18,2 х 109/л (от 2 до 32); МДС (n=8): 26,6 х 109/л (от 4 до 76); ОМЛ (n=11): 33,0 х 109/л (от 9 до 79); ОЛЛ (n=4): 29,0 х 109/л (от 17 до 37).
После проведения индивидуального подбора скорректированный посттрансфузионный прирост тромбоцитов в среднем в группе больных составил: АА (n=4): 7,2 РЕ (от 1 до 12); МДС (n=8): 10,2 РЕ (от 2 до 36); ОМЛ (n=11): 11,6 РЕ (от 2 до 29); ОЛЛ: (n=4) 9,0 РЕ (от 5 до 13). Данные представлены в виде таблицы (табл. 16) и на графике (рис.16,17,18,19).
Таким образом, у 22 (81%) из 27 больных с неэффективностью первой линии трансфузионной терапии, проведение плазмафереза в сочетании с индивидуально подобранными трансфузиями донорских тромбоцитов в тот же день после плазмафереза способствовало повышению лабораторных показателей посттрансфузионного прироста тромбоцитов, купированию геморрагического синдрома и повышению иммунологической безопасности трансфузий. Разница в лабораторных показателях посттрансфузионного прироста (АПТ и СПТ) в группах рефрактерных больных до подбора и после плазмафереза в сочетании с подбором статистически значима (p 0,05). Представленная комплексная терапия способствовала увеличению вероятности подбора совместимых пар «донор – реципиент», что привело к росту эффективности трансфузий донорских тромбоцитов.
Зависимость плотности фиксации тромбоцитассоциированных имммуноглобулинов, компонентов комплемента от наличия аллоиммунной рефрактерности к трансфузиям КТ
При исследовании обнаружено, что у больных с высокой частотой реагирования аллоантител и рефрактерностью к трансфузиям донорских тромбоцитов обнаруживалась высокая плотность фиксации и PAIgM (рис. 35) в отличие от больных без рефрактерности, что является статистически достоверным (р=0,0428). Появление PAIgM может способствовать в дальнейшем неэффективным трансфузиям тромбоцитов.
Таким образом, среди больных АА чаще наблюдали достоверное повышение СИФ PAIgM (41%) и PAIgА (29%). Больные, которые были зависимы от трансфузий донорских тромбоцитов, имели повышенную плотность фиксации иммуноглобулинов и компонентов системы комплемента в отличие от больных, которым не проводили трансфузии донорских КТ месяц и более. Причем плотность фиксации PAIgМ у трансфузионнозависимых больных была выше (648 относительных единиц) по сравнению с другими иммуноглобулинами и компонентами системы комплемента. Высокая плотность фиксации IgM у больных, получавших множественные трансфузии тромбоцитов, может свидетельствовать об антителоопосредованном и комплемент – зависимом цитолизе, обусловленным срывом иммунологической толерантности.
Такие осложнения как инфекции, рецидив заболевания, а также высокая трансфузионная нагрузка донорскими тромбоцитами, приводят к появлению иммуноглобулинов и компонентов системы комплемента, которые фиксируются на тромбоцитах и вызывают каскад реакций, приводящие к лизису клеток. На фоне рефрактерности к трансфузиям обнаруживается высокая плотность фиксации PAIgM. При наличии в анамнезе трансфузий тромбоцитов за последние 3 месяца обнаруживается высокая плотность фиксации PAIgM и PAIgА, что способствует ускоренному развитию аллоиммунизации донорскими антигенами с образованием полиспецифических аллоантител и в дальнейшем усугубляет течение рефрактерности к трансфузиям донорских тромбоцитов.