Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Клинические особенности ММ и взаимосвязь с патогенетическими механизмами развития заболевания 8
1.1 Хронология формирования понятия нозологической формы множественная миелома 8
1.2 Эпидемиология 11
1.3 Патогенез и клинические особенности ММ 12
1.4 Терапия ММ 17
1.4.1 Парадигмы лечения ММ 17
1.4.2 Терапевтическая тактика для пациентов, не являющихся кандидатами на высокодозную консолидирующую химиотерапию 17
1.4.3 Терапевтическая тактика для пациентов, являющихся кандидатами на высокодозную химиотерапию 18
1.4.4 «Новые» агенты 18
1.5 Генетические аспекты ММ 22
1.5.1 Ген c-MYC 27
1.5.2 Ген CCND1 30
1.5.3 Ген MMSET (NSD2, WHSC1) 34
1.5.4 Гены семейства RAS 36
1.5.5 Взаимосвязь изменений активности протонкогенов 38
1.5.6 Классификация множественной миеломы на основе экспрессии протоонкогенов. 40
Заключение 41
Глава 2. Материалы и методы 42
2.1 Характеристика пациентов 42
3.3 Пробоподготовка 44
2.3.1 Выделение клеток мононуклеаров 44
2.3.2 Высокоактивная магнитная сепарация 45
2.3.3 Проточная цитометрия 46
2.3.4 Экстракция нуклеиновых кислот 2.4 Мультиплексная полимеразная цепная реакции в реальном времени 47
2.5 Секвенирование по Сэнгеру 49
2.6 Статистический анализ данных 50
2.7 Лабораторная база 51
Глава 3. Собственные результаты и обсуждение 52
3.1 Мутационный статус генов семейства RAS в дебюте заболевания у пациентов с симптоматической ММ 52
3.1.1 Частота встречаемости мутаций в генах N-RAS и K-RAS 55
3.1.2 Взаимосвязь наличия мутаций в генах семейства RAS с клиническими характеристиками течения ММ з
3.2 Характеристика экспрессии гена c-MYC у пациентов с ММ 62
3.2.1 Характеристика экспрессии гена с-MYC у здоровых доноров костного мозга 63
3.2.2 Характеристика исходной экспрессии гена с-MYC у пациентов с впервые диагностированной симптоматической ММ 64
3.2.3 Зависимость результатов лечения симптоматической ММ от исходных показателей экспрессии гена c-MYC 69
3.2.4 Влияние уровня экспрессии гена c-MYC на клинические проявления множественной миеломы 74
3.2.5 Характеристика экспрессии гена с-MYC у больных МГНГ и тлеющей формой ММ 78
3.3 Характеристика экспрессии гена CCND1 у пациентов с ММ 80
3.3.1 Характер экспрессии гена CCND1 в группе здоровых доноров костного мозга 81
3.3.2 Характеристика исходной экспрессии гена CCND1 у пациентов с впервые диагностированной симптоматической ММ 82
3.3.3 Зависимость результатов лечения больных симптоматической ММ от уровня экспрессии гена CCND1 85
3.3.4 Влияние уровня экспрессии гена CCND1 на клинические проявления ММ 88
3.3.5 Характеристика исходной экспрессии гена CCND1 у пациентов с МГНГ и тлеющей ММ 90
3.4 Характеристика экспрессии гена MMSET у пациентов с первичной ММ 92
3.4.1 Характер экспрессии гена MMSET в группе здоровых доноров костного мозга
3.4.2 Характер экспрессии гена MMSET у пациентов с симптоматической ММ 94
3.4.3 Влияние уровня экспрессии гена MMSET на клинические проявления ММ 96
3.4.4 Характеристика исходной экспрессии гена MMSET у пациентов с МГНГ и тлеющей ММ 102
3.5 Сочетание мутаций в генах RAS и повышенной экспрессии гена c-MYC 104
Глава 4. Заключение 107
Глава 5. Выводы: 109
Список сокращений 110
Список используемых терминов 112
Список литературы: 113
- Терапевтическая тактика для пациентов, являющихся кандидатами на высокодозную химиотерапию
- Выделение клеток мононуклеаров
- Частота встречаемости мутаций в генах N-RAS и K-RAS
- Влияние уровня экспрессии гена MMSET на клинические проявления ММ
Терапевтическая тактика для пациентов, являющихся кандидатами на высокодозную химиотерапию
Костный мозг был ярко красного цвета, при микроскопии которого доктором Солли было дано следующее описание: большинство ядерных клеток имело овальное очертание, одно, редко два центральных ядрышка. Самуэлем Солли был сделан вывод, что процесс имел болезнетворное воздействие на кровеносные сосуды, через которые поглощались вещества костной ткани и выводились через почки с мочой [129]. Это предположение особенно интересно в наши дни, когда мы уже знаем об эффективности применения препаратов, обладающих антиангиогенным эффектом.
Практически в то же время (1845 г.) в Лондоне на лечение к доктору Томасу Ватсону поступает 45-летний пациент Томас Александр Мак-Бин с множественными переломами, плевритом, отеками на ногах, олиго-анурией, интенсивным болевым синдромом в конечностях. Пациент был консультирован доктором Вильямом Макинтайром консультантом клиники на Харлей-стрит в Лондоне. Тогда впервые были замечены отличительные свойства мочи пациентов с ММ. И Томас Ватсон, и Вильям Макинтайр с сопроводительной запиской отправили образцы мочи известному патологу химику из Госпиталя Святого Георгия 31-летнему Генри Бенс Джонсу. Сопроводительная записка была следующего содержания: «Суббота, 1 ноября 1845 г. Дорогой д-р Джонс: В этой пробирке содержится моча с очень высоким удельным весом. При кипячении она слегка мутнеет. При добавлении азотной кислоты она пузырится, становится красноватой и совершенно прозрачной, но при охлаждении принимает вид и консистенцию, которые вы видите. При нагревании все это снова растворяется. Чем это может быть?». Доктор Бенс Джонс лично выезжал на консультацию пациента. В результате химических исследований был сделан вывод, что это необычное соединение представляет собой «оксид альбумина», конкретно — «гидратированный диоксид» альбумина [79], который в дальнейшем получил название в честь автора Бенс Джонса.
Впервые диагноз ММ был связан с протеинурией австрийским терапевтом Отто Кахлером в 1889 году. Впоследствии в 1956 г. Корнгольд и Липари (Korngold и Lipari) установили, что белок Бенс Джонса является ни чем иным как свободными легкими цепями иммуноглобулина, а обнаружение этого белка в моче больного со временем стало одним из критериев диагностики ММ. В их честь свободные легкие цепи были названы каппа () и лямбда () [79].
Термин «множественная миелома» впервые был предложен в 1873 году русским врачом Осипом Александровичем Рустицким. Он описал морфологию опухоли костного мозга и назвал заболевание «множественной миеломой» [123]. Термин «миеломная болезнь» был дан профессором Георгием Алексеевичем Алексеевым, который в 1949 г. первым в России описал это заболевание.
В 1890 году Р. Каял (R.Cajal) дал описание субстрата множественной миеломы, представив морфологическую характеристику плазматических клеток. В 1895 году Т. Маршалко (T. Marschalko) детально описал эти клетки. В 1900 г. доктор Райт (J.H. Wright) также указал на связь плазматических клеток с ММ: при морфологическом исследовании он показал, что у больных множественной миеломой опухоль состоит из плазматических клеток. И начиная с 1929 г. плазмоклеточная инфильтрация костного мозга входит в критерии установки диагноза ММ. В 1953 г. доктора П. Грабар и Ц. Вильямс (P. Grabar и C. Williams) в диагностической практике стали применять методы иммуноэлекторофореза сыворотки крови. В конце 70-х годов Л. Кубагава (L.Kubagawa) с соавторами доказали В-клеточную природу плазматических клеток [1].
В 1979 году американский исследователь П. Лейбсон с соавторами впервые предложили теорию клональной эволюции клетки как первопричины ММ, продемонстрировав это на клеточной культуре [84]. Подтверждение этой теории было получено в 1993 г., когда группа ученых клиники Мейо провела анализ ДНК клеточных линий у пациентов с ММ в стадии лейкемизации процесса [66]. А в 2014 году были опубликованы работы, в которых проводился хромосомный анализ образцов костного мозга пациентов на разных стадиях развития заболевания. Оказалось, что с каждым рецидивом ММ происходит постепенная смена преобладающего опухолевого клона, что, по мнению авторов, отражает нарастающую биологическую агрессивность опухоли [27].
ММ составляет около 1% среди всех онкологических заболеваний и 10 13% среди всех гематологических [6]. Заболевают ММ преимущественно люди старшей возрастной группы. Медиана возраста вновь заболевших пациентов составляет около 70 лет. Распространенность заболевания среди населения моложе 40 лет не превышает 2% [6]. Выявляются существенные различия по частоте встречаемости ММ среди различных этнических групп. В частности, среди афроамериканцев она приблизительно в два раза выше, чем у белокожего населения [5]. Также отмечено, что среди пациентов с длительной антигенной стимуляцией, например у больных ревматоидным артритом, хроническими бактериальными инфекциями, встречаемость ММ выше, чем в общей популяции [26]. В России в 2011 году было зарегистрировано 2862, а в 2012 году - 3128 новых случая ММ, что составило 2,0 на 100000 населения, а соотношение мужчин и женщин равнялось 1:1,4 [3]. Для сравнения в 2009 г., по данным РОНЦ им. Н.Н.Блохина, впервые диагностировано 2273 случая ММ [7]. Увеличение частоты заболеваемости ММ отчасти связано с улучшением методов диагностики этого заболевания.
Выделение клеток мононуклеаров
Диагностика ММ/МГНГ и лечение пациентов, а также ведение здоровых доноров костного мозга, включенных в исследование, осуществлялось под руководством академика РАН, профессора, д.м.н. Савченко В.Г. на базе следующих клинических подразделений: Отделение высокодозной химиотерапии парапротеинемических гемобластозов ФГБУ ГНЦ МЗ РФ (зав. отделением профессор, д.м.н. Менделеева Л.П.), Научно-клиническое отделение высокодозной химиотерапии и трансплантации костного мозга ФГБУ ГНЦ МЗ РФ (зав. отделением к.м.н. Кузьмина Л.А.), Научно клиническое отделение химиотерапии гематологических заболеваний ФГБУ ГНЦ МЗ РФ (зав. отделением к.м.н. Грибанова Е.О.).
У пациентов забор образцов костного мозга осуществлялся в момент диагностики заболевания и до начала какой-либо терапии. У здоровых доноров материал набирался в момент эксфузии костномозговой взвеси.
Всем больным проводилось стандартное первичное обследование, которое включало в себя: морфологическое исследование аспирата костного мозга, гистологическое исследование трепанобиоптата, клинический и биохимический анализы крови, иммунохимическое исследование сыворотки крови и суточной мочи, рентгенологическое исследование костей скелета.
Диагноз ММ/МГНГ устанавливался в соответствии с диагностическими критериями IMWG 2014 года [118]. Стадирование проводилось по системе Durie-Salmon [52]. У 51 пациента диагноз звучал как симптоматическая ММ, у 1 – как тлеющая форма ММ и у 4 пациентов – МГНГ. В исследовании проводилась оценка выживаемости без прогрессии (старт наблюдения – начало терапии; событие: прогрессия/рецидив после достижения противоопухолевого ответа, прогрессия на фоне терапии, смерть на лечении) Медиана возраста всех пациентов с ММ/МГНГ, включенных в исследование, составила – 57 лет (от 29 до 78 лет). Среди больных было 35 мужчины и 26 женщины. Стадия симптоматической ММ перед началом лечения у 30 больных расценивалась как II, и у 26 больных – как III. Специфическая противоопухолевая терапия была начата только больным с симптоматической ММ (56 пациентов). Для всех больных, включенных в исследование, индукционная терапия начиналась с проведения бортезомиб-содержащих курсов (VCD: бортезомиб + циклофосфан + дексаметазон, PAD: бортезомиб + адриабластин + дексаметазон). Противоопухолевый ответ оценивался в соответствии с рекомендациями IMWG 2014 года [118] по окончании бортезомиб-содержащих курсов. Медиана числа бортезомиб-содержащих курсов 5 (от 4 до 8).
В результате бортезомиб-содержащей индукционной терапии полная ремиссия была достигнута у 11 пациентов, очень хорошая частичная ремиссия – у 13, частичная ремиссия – у 22, отсутствие общего противоопухолевого ответа констатировано у 10 больных. Из 56 больных, которым проводилась специфическая противоопухолевая терапия, высокодозная консолидация с последующей трансплантацией аутологичных стволовых клеток крови была выполнена 26 больным. Причинами, по которым ауто-ТГСК не была выполнена, являлись: отсутствие достаточного противоопухолевого ответа на индукционный этап терапии (12 пациентов), ограничение по возрасту и соматическому статусу (18 пациентов).
Нативную костномозговую взвесь отбирали в транспортную пробирку с ЭДТА. Далее, используя градиент плотности фиколла (1,077 г/см3), из костномозговой взвеси выделяли фракцию мононуклеаров. Для этого костномозговую взвесь доводили до 10 мл фосфатно-солевым буфером с азидом натрия pH 7.2 (Cell Wash, США). Затем в пробирку, содержащую 4 мл фиколла, наслаивали разведенную суспензию клеток. После чего центрифугировали в течение 35 минут при 450g, при комнатной температуре. Полученное мононуклеарное кольцо, переносили в другую пробирку и доводили фосфатно-солевым буфером Cell Wash до 10 мл. После этого клетки ресуспендировали и центрифугировали в течение 10 минут при 300g. Надосадочную жидкость удаляли. Полученный клеточный осадок доводили до 1 мл раствором Cell Wash и наносили на фильтр с целью удаления агрегатов клеток, фибрина, костных обломков. Далее производился подсчет количества ядросодержащих клеток на гематологическом анализаторе Sysmex (KX-21N).
Для последующей высокоактивной магнитной сепарации отбирали объем клеточной суспензии, соответствующий 10 млн ядросодержащих клеток. Оставшееся количество клеточной суспензии (тотальный материал мононуклеарной фракции) сохраняли для дальнейшей экстракции ДНК и РНК.
Сепарацию CD138+ клеток осуществляли согласно протоколу Miltenyi Biotec (Miltenyi Biotec GmbH, Germany, http://www.miltenyibiotec.com) с использованием магнитного сепаратора OctoMacs. Для этого клеточную суспензию, содержащую 10 млн. мононуклеаров центрифугировали в режиме 300g 10 мин и надосадочную жидкость удаляли. К осажденным клеткам добавляли 80 мкл фосфатно-солевого буфера Cell Wash, клеточную взвесь ресуспендировали, после чего в суспензию вносили 20 мкл антител anti-CD138 (Miltenyi Biotec GmbH, Germany), конъюгированных с 50-нм частицами оксида железа. Спустя 15 минут инкубации при температуре 2-8оС в темноте в эту же пробирку добавляли 2 мкл антител anti-CD138 (Miltenyi Biotec GmbH, Germany), конъюгированных с фикоэритрином. Далее клеточную взвесь ресуспендировали и инкубировали в течение 5 минут при температуре 2-8оС в темноте. Перед непосредственной процедурой сепарации проводилось удаление избытка антител: к клеточной суспензии добавляли 2 мл раствора Cell Wash, центрифугировали в режиме 300g 10 мин, надосадочную жидкость удаляли.
К полученному осадку клеток добавляли 500 мкл раствора Cell Wash, ресуспендировали и наносили на колонку MS (Miltenyi Biotec GmbH, Germany), после чего колонку трижды промывали раствором Cell Wash. Таким образом, в колонке оставались клетки с фиксированными на поверхности антителами anti-CD138. Далее на колонку наносили 1000 мкл раствора Cell Wash и под давлением с помощью поршня пропускали нанесенный буфер через колонку, тем самым «смывая» CD138+ клетки с магнитных бус колонки.
Определение содержания CD138+ клеток в полученном обогащенном клеточном пуле проводили с использованием моноклональных антител анти-CD138, меченых фикоэритрином (Biolegend, США). Анализ проводили на проточном цитометре BD FACSCanto II, Beckton. Чистота выделения мононуклеаров, обогащенных CD138+ клетками колебалась в пределах от 76% до 99%. На рисунке 3 представлен пример визуализации CD138+ клеточного пула методом проточной цитометрии.
Частота встречаемости мутаций в генах N-RAS и K-RAS
Было проведено сравнение уровней экспрессии гена c-MYC в клетках костного мозга больных симптоматической формой ММ и уровней экспрессии гена c-MYC у здоровых доноров. И в мононуклеарах, обогащенных CD138+ клетками, и в нефракционированных мононуклеарах у пациентов с симптоматической ММ уровень экспрессии гена c-MYC был выше чем у здоровых доноров костного мозга, что является статистически достоверным (рис. Сравнение уровней экспрессии гена c-MYC у пациентов с симптоматической ММ и у здоровых доноров; а) в мононуклеарах, обогащенных CD138+ клетками, р=0,0009 ; б) в нефракционированных мононуклеарах, р=0,001 69 Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности проведения оценки уровня экспрессии гена c-MYC у пациентов с ММ. На представленных рисунках видно, что у больных ММ уровень экспрессии исследуемого гена в большинстве случаев существенно увеличивается.
По данным литературы повышение уровня экспрессии гена c-MYC при онкологических заболеваниях сопряжено с развитием у пациентов резистентности к проводимой противоопухолевой терапии, как в общей онкологической практике, так и при большинстве гемобластозов, в том числе ММ [48, 53, 67, 76, 150]. В связи с этим в рамках данной работы был проведен анализ, направленный на поиск взаимосвязи между уровнем экспрессии гена c-MYC и частотой достижения общего противоопухолевого ответа у больных ММ на индукционном этапе терапии. Учитывая, что значения экспрессии гена c-MYC в образцах костного мозга колебались в весьма широких пределах, частота достижения общего противоопухолевого ответа определялась отдельно в каждой группе в зависимости от исходного уровня экспрессии. Принцип разделения на данные группы был изложен ранее в разделе 3.1.2.: с нормальным, надпороговым уровнем экспрессии и гиперэкспрессией гена c-MYC.
В таблице 12 представлены результаты сопоставления показателей исходной экспрессии гена c-MYC с частотой достижения общего (ПР+ОХЧР+ЧР) и глубокого (ПР+ОХЧР) противоопухолевого ответа у больных ММ после завершения индукционного этапа терапии бортезомиб-содержащими программами. Таблица 12. Частота достигнутого противоопухолевого ответа у больных симптоматической ММ в зависимости уровня экспрессии гена c-MYC в дебюте заболевания.
Изучив полученные данные, мы не обнаружили взаимосвязи исходного уровня экспрессии гена c-MYC с глубиной противоопухолевого ответа, ни при обработке результатов ПЦР-РВ, выполненной для обогащенных мононуклеарах, ни для нефракционированных мононуклеаров. Из чего следует вывод, что, по крайней мере, в условиях нашей работы чувствительность миеломных клеток к терапии не зависит от уровня экспрессии гена c-MYC. Далее был проведен анализ, направленный на определение взаимосвязи между исходным уровнем экспрессии гена c-MYC у пациентов с симптоматической ММ и каждым из вариантов достигнутого противоопухолевого ответа. Противоопухолевый ответ также оценивался только на фоне терапии бортезомиб-содержащими курсами. Для оценки ответа были выбраны две временные точки: после 2-го бортезомиб содержащего курса и после окончания всего бортезомиб-содержащего индукционного этапа терапии. Это было сделано для определения влияния исходного уровня экспрессии гена c-MYC на пролиферативный потенциал миеломных клеток. Предполагалось, что чем раньше достигается терапевтический эффект, тем меньше пролиферативная активность опухолевой клетки и тем глубже будет противоопухолевый ответ. В группе пациентов, которым было проведено определение уровня экспрессии гена c-MYC в мононуклеарах, обогащенных CD138+ клетками, ни в одном случае после окончания 2-го курса индукционной терапии не была достигнута ПР, поэтому эти данные отсутствуют в анализе. В группе больных, у которых уровень экспрессии гена c-MYC был определен в нефракционированных мононуклеарах, только у одного больного была констатирована ПР после завершения 2-го индукционного курса.
При сопоставлении исходных показателей экспрессии гена c-MYC с глубиной противоопухолевого ответа после 2-х бортезомиб-содержащих курсов четкой взаимосвязи выявлено не было (рисунок 11 а, б).
Влияние уровня экспрессии гена MMSET на клинические проявления ММ
Четких различий получено не было. Глубокий противоопухолевый ответ приблизительно с одинаковой частотой был констатирован и у пациентов с нормальным уровнем экспрессии гена MMSEТ (50% случаев), и с гиперэкспрессией исследуемого гена (66,5% случаев). При этом частота неудач терапии (достижение противоопухолевого ответа ЧР) во всей группе пациентов была очень низкой – всего 4 пациента. В связи с этим говорить о статистической обработке данных не представляется возможным. Можно только сказать, что при любом варианте уровня экспрессии гена MMSET встречались пациенты как с глубоким противоопухолевым ответом, так и с ответом хуже чем ЧР.
Следующим этапом было проведено сопоставление значений уровня экспрессии гена MMSET в дебюте заболевания с глубиной противоопухолевого ответа на фоне терапии бортезомиб-содержащими курсами. С целью оценки влияния исходного уровня экспрессии гена MMSET на скорость достижения противоопухолевого ответа, сравнивались результаты противоопухолевой терапии, достигнутые после первых 2-х курсов и после завершения всего блока индукционной терапии бортезомиб-содержащими курсами (рисунок 21).
Сопоставление уровней экспрессии гена MMSET в мононуклеарах, обогащенных CD138+ клетками, у пациентов в дебюте симптоматической ММ, достигших различного противоопухолевого ответа после 2-х курсов бортезомиб-содержащей терапии. В качестве контрольной группы представлен уровень экспрессии здоровых доноров костного мозга. При анализе результатов противоопухолевой терапии в первой контрольной точке и сопоставлении их с результатами ПЦР-РВ, складывалось впечатление о наличии тенденции к зависимости глубины противоопухолевого ответа от исходного уровня экспрессии гена MMSET. Статистически достоверная разница была обнаружена только между двумя сформированными группами: между группой пациентов с ЧР и результатами ПЦР-РВ здоровых доноров костного мозга (р=0,009 ). Иными словами, исходный уровень экспрессии гена MMSET превышает «нормальные» значения лишь у тех больных, которые при лечении бортезомиб-содержащими курсами не достигли глубокого противоопухолевого ответа.
При проведении аналогичного анализа и сопоставлении исходных значений экспрессии гена MMSET с вариантом противоопухолевого ответа на весь индукционный этап бортезомиб-содержащей терапии, тенденции к взаимосвязи глубины противоопухолевого ответа с уровнем экспрессии гена MMSET выявлено не было (рисунок 22). 1000
Сопоставление уровней экспрессии гена MMSET в мононуклеарах, обогащенных CD138+ клетками, у пациентов в дебюте симптоматической ММ, достигших различного противоопухолевого ответа после окончания индукционной терапии бортезомиб-содержащими курсами. В качестве контрольной группы представлены уровни экспрессии здоровых доноров костного мозга.
В дальнейшем был проведен анализ, направленный на сопоставление исходного уровня экспрессии гена MMSET с клиническими характеристиками пациентов, включенных в исследование, то есть с распространенностью опухолевого процесса (стадия I-III по классификации D-S) и вовлеченностью в опухолевый процесс органов-мишеней (подстадия А или В по классификации по D-S). Были сформированы группы, отличающиеся по исходному уровню экспрессии и было определено процентное соотношение в той или иной группе пациентов форм ММ, соответствующих различным стадиям и подстадиям заболевания. Данные представлены в таблице 23.
Сопоставление уровня экспрессии гена MMSET в мононуклеарах, обогащенных CD138+-клетками с клиническим вариантом ММ. Уровеньэкспрессии генаMMSET, (2Ct) Стадия II Стадия III Подстадия A Подстадия B 3, п=12 3 (25%) 9 (75%) 4 (33,4%) 8 (66,6%) 3,0-20,0, п=11 7 (63,6%) 4 (36,4%) 8 (72,7%) 3 (27,3%) 20,0, п=3 1 (33,3%) 2 (66,7%) 1 (33,3%) 2 (66,7%) В группе с промежуточным значением уровня экспрессии гена MMSET (3,0-20,0) стадия III и подстадия B встречаются несколько реже, чем, стадия II и подстадия A. У пациентов с нормальным уровнем экспрессии (3) и с гиперэкспрессией исследуемого гена (20,0) наоборот: стадия III и подстадия B встречаются чаще. Однако отличия статистически недостоверны. Среди пациентов, включенных в исследование, у одного больного (ММ141) уровень экспрессии гена MMSET по сравнению со здоровыми донорами был повышен многократно (268,7) и стадия заболевания у этого больного рассматривалась как III B, однако клиническое течение заболевания на фоне проводимой стандартной терапии первой линии благополучное. Учитывая малое число наблюдений, полученные результаты могут носить случайный характер из-за малой генеральной выборки, что приводит к искажению результатов анализа.
Для определения влияния уровня экспрессии гена MMSET на стабильность опухолевого клона, что косвенно обуславливает длительность достигнутого противоопухолевого ответа, была проведена оценка наличия взаимосвязи между уровнем экспрессии и длительностью ВБП. Графическое отображение результатов представлено на рисунке 23. При медиане наблюдения в группе пациентов с повышенным уровнем экспрессии гена MMSET 26,5 мес., а c нормальным уровнем экспрессии – 27,3 мес., показатели ВБП составили 50% и 75%, соответственно. Медиана ожидаемой длительности ВБП в группе пациентов с повышенным уровнем экспрессии гена MMSET составила 35,3 мес., а у пациентов с нормальным уровнем экспрессии не достигнута. Однако данные различия не являются статистически достоверными (р=0,22).