Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
1.1. Современные представления о генезе хронических миелопролиферативных заболеваний 15
1.2. Клинические и лабораторные проявления хронического миелолейкоза 18
1.3. Лекарственные препараты, разработанные для лечения хронического миелолейкоза 20
1.4. Таргетная терапия хронического миелолейкоза. Гематологическая токсичность, тромботические и геморрагические осложнения 22
1.5. Генез тромботических и геморрагических осложнений при миелопролиферативных заболеваниях 28
ГЛАВА 2. Методы исследования 35
2.2. Общая характеристика исследования 35
2.3. Методы исследования периферической крови и костного мозга 36
2.4. Методы исследования системы гемостаза 37
2.5. Оборудование 40
2.6. Методы статистической обработки данных 41
ГЛАВА 3. Клинико-лабораторная характеристика больных хроническим миелолейкозом. информация о контрольной группе 43
3.1. Общая характеристика больных хроническим миелолейкозом 43
3.2. Характеристика больных хроническим миелолейкозом в дебюте заболевания 44
3.3. Характеристика больных хроническим миелолейкозом на момент изучения клинико-лабораторных данных 50
3.4. Показатели системы гемостаза у контрольной группы здоровых людей 55
ГЛАВА 4. Тромботические осложнения и маркеры тромбофилического состояния у больных хроническим миелолейкозом 58
4.1. Протромбогенные изменения системы гемостаза у больных хроническим миелолейкозом 58
4.2. Другие факторы риска тромботических нарушений у больных хроническим миелолейкозом 66
4.3. Частота и характеристика тромботических нарушений у больных хроническим миелолейкозом 68
ГЛАВА 5. Геморрагические проявления на фоне терапии ингибиторами тирозинкиназы 75
5.1. Частота и варианты кровоточивости у больных хроническим миелолейкозом на фоне терапии ингибиторами тирозинкиназы 75
5.2. Характеристика изменений системы гемостаза у больных хроническим миелолейкозом на фоне терапии ингибиторами тирозинкиназы 78
5.3. Сравнительная характеристика показателей системы гемостаза в группах больных хроническим миелолейкозом с наличием и отсутствием кровоточивости 86
5.4. Коррекция кровоточивости у больных хроническим миелолейкозом 90
ГЛАВА 6. Особенности системы гемостаза у больных хроническим миелолейкозом без терапии ингибиторами тирозинкиназы и разными вариантами ответа на лечение 95
6.1. Сравнительная характеристика показателей системы гемостаза у больных хроническим миелолейкозом без лечения и на фоне терапии ингибиторами тирозинкиназы 95
6.2. Сравнительная характеристика показателей системы гемостаза у больных хроническим миелолейкозом с разным уровнем ответа на терапию ингибиторами тирозинкиназы 102 заключение 108
Выводы 117
Практические рекомендации 119
Список сокращений 120
Список литературы
- Лекарственные препараты, разработанные для лечения хронического миелолейкоза
- Методы исследования системы гемостаза
- Характеристика больных хроническим миелолейкозом на момент изучения клинико-лабораторных данных
- Частота и характеристика тромботических нарушений у больных хроническим миелолейкозом
Лекарственные препараты, разработанные для лечения хронического миелолейкоза
Хронические миелопролиферативные заболевания (МПЗ) - группа заболеваний, при которых происходят клональные нарушения полипотентных стволовых клеток костного мозга, что приводит к избыточному делению кроветворных клеток, но сохраняется способность к дифференцировке [28, 184]. Классификация МПЗ (ВОЗ, 2008 год) включает хронический миелолейкоз, хронический нейтрофильный лейкоз, истинную полицитемию, эссенциальную тромбоцитемию, хронический эозинофильный лейкоз, мастоцитоз, первичный миелофиброз, миелоидные неоплазии неклассифицируемые [46, 220, 223, 224, 255].
В основе хронических миелопролиферативных заболеваний лежит дефект генов, кодирующих белки, которые ответственны за поддержание нормального миелопоэза [28, 105, 184, 221, 222]. При хроническом миелолейкозе была впервые выявлена специфическая хромосомная мутация t(9;22)(q34;qll), получившая название филадельфийской хромосомы (Ph-хромосома) [80, 208]. В результате транслокации образуется ген BCR-ABL. Его продуктом является патологический белок bcr-abl [21, 32, 101, 102, 119, 126, 184]. При переносе меньших участков хромосом филадельфийская хромосома не определяется стандартными цитогенетическими методами. В этом случае выявление филадельфийской хромосомы методом флюоресцентной in situ гибридизации и/или экспрессии гена BCR-ABL методом полимеразнои цепной реакции является подтверждением диагноза хронического миелолейкоза [21, 28, 29, 48, 54, 105, 124, 184, 261].
Патологический белок bcr-abl обладает крайне высокой тирозинкиназной активностью [21, 29, 48, 127, 173, 184, 229]. В результате его деятельности начинается аутофосфорилирование практически всех белков, участвующих в жизнедеятельности клетки. При этом клетка становится независимой от внешнего воздействия. Это приводит к усилению процессов пролиферации, снижению чувствительности к апоптозу, нарушаются процессы дифференцировки, увеличивается способность выхода незрелых гемопоэтических клеток в периферическую кровь из-за ослабления взаимодействия клеток костного мозга с цитоскелетом [106, 201, 252, 261].
Среди Ph-негативных миелопролиферативных заболеваний отдельной группой выделяют классические, к которым относят истинную полицитемию, эссенциальную тромбоцитемию, идиопатический миелофиброз [46, 220, 223, 225, 254]. В подавляющем числе случаев МПЗ являются приобретенными [28, 105, 184, 222].
Проводились попытки выявить диагностические маркеры и для Ph-негативных миелопролиферативных заболеваний цитогенетическими методами. Показано наличие различных хромосомных аномалий. Делеция длинного плеча 20 хромосомы (20q-) и аномалии 9 хромосомы наиболее часто обнаруживают при истинной полицитемии [85, 86, 116]. При эссенциальной тромбоцитемии встречаются трисомия 8 и 9 хромосом, делеции 5, 7, 13, 17 и 20 хромосом [218]. При идиопатическом миелофиброзе выявлялись делеции 13q- и 20q-, частичная дупликация 1 хромосомы, трисомия 8 хромосомы и аномалии 7 и 9 хромосом [97, 98, 99]. Однако влияние данных хромосомных аномалий на патогенез МПЗ недостаточно изучено, поэтому они не могут рассматриваться в качестве диагностических маркеров.
Обнаружение феномена эндогенных эритропоэтин-независимых колоний сначала при истинной полицитемии, а затем при эссенциальной тромбоцитемии и идиопатическом миелофиброзе, а также дальнейшие исследования позволили сделать вывод, что основой данных заболеваний являются дефекты генов, которые кодируют белки, ответственные за нормальное поддержание миелопоэза [28, 216, 258]. Это прежде всего гены, кодирующие HIF-1, VHL, PHD2, ЕРО, EPO-R, THPO, MPL, JAK2, STATn, и некоторые другие.
В результате целенаправленного поиска генов, отличающихся экспрессией у больных истинной полицитемией и здоровых, была выявлена повышенная экспрессия гена PRV-1. Данный маркер определяется у большинства больных истинной полицитемией и у половины пациентов с идиопатическим миелофиброзом и эссенциальной тромбоцитемией [178, 233].
Обнаружение точечной мутации экзона 14 гена киназы JAK2, при которой в псевдокиназном домене JH2 белка JAK2 происходит замена аминокислоты валин на фенилаланин в положении 617 (мутация JAK2V617F), стало новой вехой в изучении патогенеза МПЗ [63, 94]. Было показано, что JAK2:V617F возникает в гемопоэтических клетках-предшественницах и является соматической мутацией. Частота выявления данной мутации достигает 95 % у больных истинной полицитемией и встречается в 50-70 % случаев эссенциальной тромбоцитемии и у 40-50 % больных идиопатическим миелофиброзом. В настоящее время выявлены и другие мутации в гене JAK2 [156]. Сигнал от JAK2:V617F передается посредством адаптерного белка STAT5 и активных форм кислорода генам циклина D2 и p27kip, что приводит к ускоренному переходу клеточного цикла из фазы G1 в S и усилению пролиферации клеток, несущих мутантную форму гена JAK2 [155].
При ряде других МПЗ были также выявлены мутации, затрагивающие регуляторные пути, зависящие от тирозинкиназной активности. Так в результате делеции del(4)(ql2ql2) более чем у половины больных хроническим эозинофильным лейкозом образуется патологический ген FIPlLl-PDGFRa, обладающий высокой пролиферативной активностью, что продемонстрировано в эксперименте [59]. При системном мастоцитозе была обнаружена мутация рецептора фактора роста стволовых клеток, кодируемого геном C-KIT (C-KITD816V) [140]. В последнее десятилетие геномные исследования выявили несколько дополнительных мутаций, которые приводят к активации регуляторного пути JAK2-STAT, в том числе MPL, CBL и LNK. Кроме того, было выявлено несколько классов эпигенетических модификаторов, таких, как ТЕТ2, DNMT3A и других, что позволит в будущем изучить новые патофизиологические механизмы МПЗ [257, 260].
Среди лейкозов около 15-20 % приходится на долю ХМЛ [17, 79]. В странах Европы и Северной Америки по частоте распространения ХМЛ занимает третье место, уступая острым лейкозам и хроническому лимфолейкозу. В ряде стран, где хронический лимфолейкоз встречается редко (Япония, Индия, Индонезия и др.), ХМЛ занимает второе место. Заболеваемость составляет 1-1,5:100000 населения. [17, 149]. Мужчины болеют чаще (55-60 %), чем женщины [17]. Дебют заболевания наиболее часто встречается в трудоспособном возрасте, что определяет социальную значимость данной нозологии [10, 17, 48, 79, 96, 202, 250].
В 60-х годах XX века цитологи и клиницисты выделяли две разновидности хронического миелолейкоза - Ph-позитивный и Ph-негативный. Некоторые авторы [159] диагностировали Ph-негативный ХМЛ почти у половины наблюдаемых ими больных. В дальнейшем по мере улучшения методов диагностики доля Ph-негативного ХМЛ постепенно сокращалась. Сейчас признается, что Ph-негативного ХМЛ не существует, а ранее описанные случаи относились к BCR-ABL-позитивному ХМЛ, но с таким типом хромосомных перестроек, которые не могли быть выявлены на том уровне развития цитогенетики.
В клинической картине хронического миелолейкоза выделяют 3 фазы: хроническую фазу, фазу акселерации и терминальную стадию (бластный криз). Стадии характеризуют прогрессирование заболевания. Хроническая фаза заболевания устанавливается на основании отсутствия любых признаков фазы акселерации или бластного криза. Продолжительное время применялись критерии Н.М. Kantarjian с соавт. [84]. Кроме того, существуют критерии ELN (European Leukemia Net). Основным отличием классификаций является отсутствие в последней критерия клональной эволюции [87, 115]. Существуют также критерии Всемирной организации здравоохранения [254]. В России общепринятым является наличие для фазы акселерации хотя бы одного из следующих критериев: 15-29 % бластов в периферической крови или в костном мозге, сумма бластов и промиелоцитов более 30 % (при этом число бластов менее 30 %), количество базофилов крови более 20 %, количество тромбоцитов менее 100x10%, не связанное с терапией. Бластный криз устанавливается в случае наличия бластов более 30 % в периферической крови и в костном мозге и при появлении экстрамедуллярных очагов кроветворения, кроме печени и селезенки [40, 43].
Наиболее часто ХМЛ выявляется в хронической фазе заболевания, но у части больных (10-15 % случаев) диагноз может быть установлен в фазе акселерации, еще реже в дебюте заболевания встречается бластный криз (5-10 %) [17]. Известно, что клиническая картина хронического миелолейкоза отличается разнообразием. В хронической фазе течение заболевания бывает бессимптомным, и диагноз ХМЛ может быть выявлен случайно. В продвинутых стадиях заболевания состояние больного ухудшается, развивается анемия, тромбоцитопения, нередко с геморрагическим синдромом, оссалгии, боли в брюшной полости в связи с органомегалией, лихорадка. В бластном кризе хронического миелолейкоза смерть больных наступает от геморрагических, инфекционных осложнений, полиорганной недостаточности, несколько реже - за счет экстрамедуллярных очагов кроветворения [17, 211].
Методы исследования системы гемостаза
Влияние факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (гипертония, сахарный диабет, курение и гиперхолестеринемия) при МПЗ были изучены в многочисленных исследованиях. В одном исследовании найдена взаимосвязь между тромботическими осложнениями и возрастом старше 60 лет, наличием ишемии и гиперхолестеринемии [171]. В другом исследовании была выявлена корреляция между тромбозом и курением, причем только у женщин [232]. В исследовании 2002 года показана взаимосвязь тромботических осложнений с возрастом и артериальной гипертензией у женщин с эссенциальной тромбоцитемией, но не было выявлено корреляции тромбозов с гиперхолестеринемией и сахарным диабетом [195]. В ряде других исследований взаимосвязи между тромбозами и данными факторами сердечно-сосудистого риска получено не было [91, 138, 150, 253]. Исследование 2003 года показало, что кроме возраста и предществующего тромбоза, достоверными предрасполагающими факторами для тромботических осложнений являются курение, сахарный диабет и застойная сердечная недостаточность [69].
Наследственные тромбофилии включают дефицит естественных антикоагулянтов, наличие полиморфизмов в генах коагуляционных факторов V и II, гипергомоцистеинемию [5, 44, 100, 196, 39]. К приобретенным тромбофилиям относится антифосфолипидный синдром [34, 109, 210]. Ряд исследований были посвящены оценке влияния наследственных и приобретенных тромбофилии на возникновение тромботических осложнений при МПЗ [122, 131, 197].
В проспективном исследовании 2004 года изучалось влияние мутаций в генах коагуляционного фактора V, протромбина и MTHFR на наличие тромбозов среди пациентов с эссенциальной тромбоцитемией и истинной полицитемией [131]. Существенной связи выявлено не было. Вместе с тем в некоторых ретроспективных исследованиях выявлено увеличение распространенности мутации в гене F5 (Лейден) у больных с тромбозами по сравнению с теми, у кого тромбозов не было [117, 234].
Ряд авторов считают гипергомоцистеинемию фактором риска венозного и артериального тромбоза [3, 12, 55, 81, 82, 158]. Клинические последствия гипергомоцистеинемии в виде артериальных тромбозов при МПЗ продемонстрированы только в исследовании L. Amitrano с соавт. [241]. Что касается исследований М. Faurschou и Н. Gisslinger с соавт., то в них не было получено четкой взаимосвязи между гипергомоцистеинемией и тромботической болезнью у больных МПЗ [135, 137].
Наличие антифосфолипидных антител является установленным фактором риска тромботических нарушений [34, 72, 169, 176, 210]. В исследованиях, посвященных распространенности антифосфолипидного синдрома при МПЗ, было показано увеличение антифосфолипидных антител при такой нозологии, как эссенциальная тромбоцитемия [122, 188]. При этом была обнаружена взаимосвязь между наличием антител к фосфолипидам и тромботическими осложнениями. Однако исследования основывались на небольшом количестве больных, и сделать однозначные выводы о роли антифосфлипидных антител в генезе тромбозов при МПЗ не представляется возможным.
Таким образом, несмотря на большое число публикаций, остается немало вопросов, касающихся генеза и особенностей тромботических и геморрагических осложнений при хроническом миелолейкозе.
В диссертационной работе изучали нарушения в системе гемостаза при хроническом миелолейкозе до применения ИТК и на фоне лечения. Подробная характеристика больных ХМЛ, а также здоровых людей, сформировавших контрольную группу, подробно изложена в главе 3. Алгоритм обследования больных включал сбор анамнестических данных, характеристика объективных соматических и клинико-гематологических проявлений заболевания, анализ первичной медицинской документации (амбулаторные карты), а также комплексное лабораторное обследование. Диагностика ХМЛ базировалась на анализе анамнеза заболевания, клинических и лабораторных проявлений.
Диссертационная работа была выполнена на базе консультативной поликлиники КГБУЗ «Краевая клиническая больница» (главный врач доктор медицинских наук, профессор В.А. Елыкомов). Гематологические и биохимические методики исследования выполняли в клинико-диагностической лаборатории (заведующая - кандидат медицинских наук С.А. Трянкина). Исследование системы гемостаза проводилось в централизованной лаборатории патологии гемостаза (заведующий -доктор медицинских наук А.Н. Мамаев). Иммунологические исследования выполнялись в лаборатории клинической иммунологии и диагностики ВИЧ (заведующая - кандидат медицинских наук ЛГ. Волощенко). Цитогенетическое исследование проводили в медико-генетической консультации КГБУЗ «Диагностический центр Алтайского края» (заведующий - кандидат медицинских наук. A.M. Никонов).
Характеристика больных хроническим миелолейкозом на момент изучения клинико-лабораторных данных
Как видно из представленной таблицы на фоне применения ИТК у больных ХМЛ, снижен угол альфа ТЭГ, характеризующий плотность и стабильность фибринового сгустка. Показатель CFT, документирующий скорость образования фибринового сгустка, статистически значимо удлинен у больных ХМЛ. Параметр MCF, характеризующий качество и эластичность сгустка, снижен у больных ХМЛ в сравнении с контрольной группой.
На рисунке 5.4 представлены типичные примеры тромбоэластограмм больного ХМЛ на фоне лечения ИТК и здорового человека из группы контроля. Как следует из рисунка, у больного ХМЛ имеется снижение показателя MCF и угла альфа. Время CFT удлинено.
В связи с частым появлением у больных ХМЛ кровоточивости на фоне терапии ингибиторами тирозинкиназы, были изучены основные параметры коагуляции (таблица 5.2). Как следует из представленной таблицы, показатели АПТВ, протромбинового и тромбинового тестов, а также концентрация фибриногена существенно не отличаются у больных ХМЛ и в контрольной группе. При этом у 16 больных ХМЛ обнаружено удлинение АПТВ (5 и более секунд). осложнений (глава 4), было обнаружено статистически значимое увеличение антигена фактора Виллебранда у больных ХМЛ (таблица 4.2). Кроме того, показана высокая частота повышения активности фактора Виллебранда и коагуляционного фактора VIII (рисунок 4.1). Вместе с тем обнаружены несколько пациентов, у которых было выявлено снижение концентрации антигена фактора Виллебранда, его активности и антигемофильного глобулина. В таблице 5.3 представлены средние значения концентрации антигена фактора Виллебранда, ристомицин-кофакторной активности, активности коагуляционного фактора VIII и показателя Ratio (vWF:RCo/vWF:Ag). Несмотря на высокие средние значения концентрации антигена фактора Виллебранда, функциональная способность его молекулы, отраженная показателем Ratio (vWF:RCo/vWF:Ag), по средним данным снижена.
Ratio (vWF:RCo/vWF:Ag) 0,81±0,37 0,95±0,11 =0,004 Из литературных данных [62] известно, что наиболее часто (75 % случаев) приобретенная болезнь Виллебранда возникает на фоне хронических МПЗ. Частота снижения концентрации антигена фактора Виллебранда, его активности, антигемофильного глобулина и показателя Ratio отражена в таблице 5.4. Существенного снижения частоты активности фактора Виллебранда у больных ХМЛ по сравнению с контрольной группой обнаружено не было. Снижение концентрации антигена фактора Виллебранда выявлено у 3 больных ХМЛ (3 %), в контрольной группе снижения обнаружено не было. Снижение антигемофильного глобулина обнаружено лишь у одного пациента, страдающего хроническим миелолейкозом (1 %). При этом снижение vWF:RCo выявлено у 7 больных ХМЛ (10 %), что свидетельствует о нередкой встречаемости низкой активности фактора Виллебранда. Частота обнаружения значимой неполноценности молекулы фактора Виллебранда на фоне терапии ИТК была значимо увеличена ( =6,41; р=0,01).
Таблица 5.4 - Частота снижения активности фактора Виллебранда, концентрации антигена фактора Виллебранда, показателя Ratio (vWF:RCo/vWF:Ag) и антигемофильного глобулина у больных ХМЛ и в контрольной группе
Показатели Больные ХМЛ Контрольная группа Статистическая значимость различий, p Фактор Виллебранда (vWF:Ag), п 3 (n=89) 0(n=23) =0,37 Ристомицин-ко факторная активность (vWF:RCo), п 7 (n=71) 0(n=22) =0,13 Активность коагуляционного фактора VIII, п 1 (n=77) 0 (n=29) =0,54 Ratio (vWF:RCo/ vWF:Ag ), n 16 (n=67) 0(n=22) =0,01 Анализируя параметры системы гемостаза у пациентов со снижением активности и антигена фактора Виллебранда в динамике, а также их клинические проявления, было установлено наличие приобретенной болезни Виллебранда у 3-х больных. Геморрагический синдром по смешанному типу имел место у одной такой пациентки, кровоточивость по микроциркуляторному типу у 2-х других больных ХМЛ. Для всех больных было характерно отсутствие кровоточивости до установления диагноза ХМЛ (в том числе после инвазивных вмешательств), отсутствие семейного геморрагического анамнеза. У всех этих пациентов отсутствовал цитогенетический ответ на фоне терапии ИТК.
Из числа 32 больных ХМЛ с тромбоцитопенией 30 пациентам проводилась терапия иматиниба мезилатом, один принимал дазатиниб (100 мг/сут), еще один получал нилотиниб (800 мг/сут). В таблице 5.6 представлено распределение по частоте и тяжести тромбоцитопении в зависимости от дозы ИМ. При анализе данных, представленных в таблице 5.6, выявлено статистически значимое снижение тромбоцитов у больных ХМЛ при приеме ИМ в дозе более 400 мг в сутки (р=0,025). В этой же группе имеет место увеличение частоты тромбоцитопении ниже 50x10% (р 0,05).
Известно влияние различных медикаментов на функциональную активность тромбоцитов, в том числе на фоне терапии ИТК [75, 76]. В таблице 5.7 представлена информация об агрегационной функции тромбоцитов у больных ХМЛ на фоне таргетной терапии. У пациентов с тромбоцитопенией агрегационная функция тромбоцитов не изучалась. Из представленной таблицы следует, что статистически значимое снижение агрегации тромбоцитов у больных ХМЛ выявлено при использовании в качестве индуктора агрегации адреналина.
На основе данных из разработанного опросника установлено, что из 104 больных ХМЛ, участвовавших в исследовании, ежедневно принимали препараты ацетилсалициловой кислоты 13 пациентов. Другие нестероидные противовоспалительные препараты с целью обезболивания в режиме «по требованию» использовали 8 больных ХМЛ. Информация об агрегационной функции тромбоцитов у больных ХМЛ без учета пациентов, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты, представлена в таблице 5.8.
Частота и характеристика тромботических нарушений у больных хроническим миелолейкозом
Установлено, что геморрагические проявления у значительной части больных ХМЛ (п=48) появились на фоне лечения ИТК. Лишь у восьми больных, что составляет 8 % от их общего числа, наблюдались геморрагии разных локализаций до развития клинических проявлений ХМЛ.
Показано, что частота геморрагии возрастает с увеличением дозы ИМ с 400 мг/сут до 600 и 800 мг/сут.
При сравнении показателей тромбоэластографии больных ХМЛ с группой контроля показано, что показатель CFT, маркирующий скорость образования фибринового сгустка, статистически значимо удлинен у больных ХМЛ. Угол альфа, свидетельствующий о плотности и стабильности фибринового сгустка, снижен у больных ХМЛ на фоне терапии ИТК. Параметр MCF, характеризующий качество и эластичность сгустка, также снижен у больных ХМЛ в сравнении с контрольной группой.
В связи с литературными данными о высокой частоте приобретенной болезни Виллебранда на фоне миелопролиферативных заболеваний, для изучения функциональных свойств молекулы фактора Виллебранда была изучена ристомицин-кофакторная его активность в основной группе больных ХМЛ и в группе контроля. Существенного снижения активности фактора Виллебранда у больных ХМЛ по сравнению с контрольной группой обнаружено не было, но снижение vWF:RCo выявлено у 7 пациентов, что составило 10 %.
При изучении отношения активности фактора Виллебранда к концентрации антигена (Ratio = vWF:RCo/vWF:Ag), снижение которого свидетельствует о функциональной неполноценности молекулы фактора Виллебранда, низкие значения показателя Ratio обнаружено у 24 % больных ХМЛ на фоне терапии ИТК. В контрольной группе такого снижения отношения vWF:RCo к vWF:Ag выявлено не было. После анализа клинических проявлений и показателей системы гемостаза на фоне терапии ИТК приобретенная болезнь Виллебранда была диагностирована у 3 больных ХМЛ. Показано, что кровоточивость по смешанному типу имела место лишь у одной такой пациентки, кровоточивость по микроциркуляторному типу - у двух других больных ХМЛ. Выявлено отсутствие кровоточивости до установления диагноза ХМЛ (в том числе после инвазивных вмешательств), а также отсутствие семейного геморрагического анамнеза. У всех этих пациентов отсутствовал цитогенетический ответ.
Для уточнения генеза кровоточивости у больных ХМЛ на фоне терапии ИТК в диссертационном исследовании проведено сравнение состояния системы гемостаза у двух групп больных ХМЛ. Основную группу составили пациенты, у которых кровоточивость разной степени выраженности появилась на фоне ХМЛ, а в группу сравнения вошли больные ХМЛ без геморрагии. Не установлено статистически значимых различий в базовых показателях коагуляционного гемостаза у этих пациентов. Не получено различий при сравнении показателей активности фактора Виллебранда, концентрации антигена фактора Виллебранда и показателя ratio (vWF:RCo/vWF:Ag) в группах больных ХМЛ с наличием и отсутствием геморрагии. При сравнении числа тромбоцитов, а также агрегационной функции тромбоцитов с использованием в качестве индукторов агрегации адреналина, АДФ и коллагена в группах больных ХМЛ с наличием и отсутствием кровоточивости различий также получено не было. Не было выявлено различий в частоте тромбоцитопении в сравниваемых группах больных ХМЛ. Показано увеличение частоты тромбоцитопении как средней тяжести (50-100 109/л), так и тяжелой степени ( 50хЮ9/л) в группе больных с кровоточивостью.
В группах больных с наличием и отсутствием кровоточивости обнаружены статистически значимые различия в показателях тромбоэластографии (MCF и CFT), что свидетельствует о существенном влиянии снижения скорости образования фибрина и ухудшения прочности сгустка в генезе кровоточивости, наблюдающуюся у больных ХМЛ.
При характеристике причин геморрагии у больных на фоне терапии ИТК установлено, что у более половины больных ХМЛ (54 %) кровоточивость обусловлена комбинированными нарушениями в системе гемостаза, включающие нарушения в конечном этапе свертывания, тромбоцитарную дисфункцию (тромбоцитопения или тромбоцитопатия), неполноценность фактора Виллебранда. Показана связь изолированной тромбоцитопении и кровоточивости лишь у 14 % больных ХМЛ с геморрагическими проявлениями.
Установлена эффективность применения транексамовой кислоты для коррекции кровоточивости, обусловленной нарушениями в конечном этапе свертывания и тромбоцитарной дисфункцией.
По результатам диссертационного исследования разработан алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при наличии кровоточивости у больных хроническим миелолейкозом (Приложение Б).
При сравнении показателей периферической крови основной группы больных ХМЛ (на фоне терапии ИТК) и группы пациентов без терапии ИТК выявлено закономерное снижение числа лейкоцитов и тромбоцитов в группе больных при терапии ИТК. Уровень гемоглобина не отличается в этих группах больных ХМЛ.
Установлено, что у больных ХМЛ без терапии ИТК имеет место умеренное удлинение протромбинового теста и АПТВ (средние значения не превышают нормативного диапазона), а также увеличение уровня фибриногена и РФМК. Различий в уровнях D-димера, плазминогена, ХПа-зависимого фибринолиза, а также в показателях, отражающих состояние наиболее значимых естественных антикоагулянтов, у больных на фоне ИТК и без таргетной терапии не обнаружено. Показано также отсутствие различий в показателях теста генерации тромбина в этих группах больных ХМЛ. При сравнении результатов тромбоэластографии выявлены различия в показателях MCF, CFT, угла альфа ТЭГ у больных ХМЛ на фоне терапии НТК по сравнению с группой больных ХМЛ без терапии ингибиторам тирозинкиназ. Таким образом, у больных ХМЛ на фоне терапии НТК снижается плотность фибринового сгустка и увеличивается время образования сгустка.
Показано отсутствие различий в агрегационной функции тромбоцитов у больных ХМЛ в период терапии НТК и без таргетной терапии при использовании в качестве индукторов агрегации адреналина, коллагена, АДФ.
Установлено, что при сравнении базовых показателей коагуляции в группах больных ХМЛ с наличием и отсутствием гематологической ремиссии на фоне терапии НТК, различия имеют место лишь в протромбиновом тесте, но средние значения не превышают нормативного диапазона. Кроме того, показатель РФМК статистически значимо выше у больных без полного гематологического ответа. При оценке показателей фибринолитической системы (D-димер и ХПа-зависимый фибринолиз), а также показателей, отражающих состояние наиболее значимых естественных антикоагулянтов у больных ХМЛ с наличием и отсутствием гематологической ремиссии, существенных различий не обнаружено. Несмотря на доминирование пациентов, имеющих нормальные значения антигена фактора Виллебранда, в группе, получивших в процессе лечения гематологический ответ, статистически значимых различий не обнаружено в изучаемых выборках. Не выявлено также различий в показателях активности коагуляционного актора VIII, но продемонстрировано, что частота гиперпродукции антигемофильного глобулина у больных ХМЛ без ПГО статистически значимо выше по сравнению с группой больных с ответом на терапию ИТК.