Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 1.1.
Лечение взрослых больных диффузной В-крупноклеточной лимфомой (ДВККЛ) 11
Современные представления об отдаленных эффектах высокодозной химиотерапии гемобластозов по органам и системам 16
Механизмы и отдаленные эффекты кардиотоксического воздействия химиотерапевтического лечения 16
Механизмы и отдаленные эффекты нефротоксического воздействия химиотерапии
1.5. Механизмы и отдаленные эффекты гепатотоксического воздействия химиопрепаратов
1.6. Механизмы и отдаленные последствия миелотоксичности химиопрепаратов, используемых для высокодозной терапии гемобластозов 31
1.7. Полиморфизм метилентетрагидрофолатредуктазы у больных ДВККЛ, его взаимосвязь с выраженностью токсических реакций во время проведения химиотерапии 35
1.8. Качество жизни больных неходжкинскими лимфомами после перенесенной химиотерапии
Глава 2. Материалы и методы исследования 42
2.1. Характеристика больных 42
2.2. Методы исследования кардиотоксичности 44
2.3. Методы исследования нефротоксичности 46
2.4. Методы исследования гепатотоксичности 48
2.5. Методы исследования миелотоксичности
2.5.1. Цитологические методы 49
2.5.2. Гистологические методы 51
2.5.3. Проточная цитофлуориметрия 52
2.5.4. Стандартное цитогенетическое исследование 53
2.6. Методы исследования качества жизни 54
2.7. Статистическая обработка полученных данных 55
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 56
3.1. Отдаленные результаты высокодозной химиотерапии больных ДВККЛ по модифицированной программе NHL-BFM-90 56
3.2. Отдаленная токсичность программы NHL-BFM 90 у взрослых больных ДВККЛ:
3.2.1. Кардиотоксичность 57
3.2.2. Нефротоксичность 65
3.2.3. Гепатотоксичность
3.3. Состояние миелопоэза после высокодозной терапии по программе mNHL-BFM 90 у больных ДВККЛ 84
3.4. Качество жизни больных ДВККЛ после высокодозной химиотерапии по программе NHL-BFM 90 101
Заключение 107
Выводы 111
Список литературы
- Современные представления об отдаленных эффектах высокодозной химиотерапии гемобластозов по органам и системам
- Механизмы и отдаленные последствия миелотоксичности химиопрепаратов, используемых для высокодозной терапии гемобластозов
- Методы исследования миелотоксичности
- Нефротоксичность
Современные представления об отдаленных эффектах высокодозной химиотерапии гемобластозов по органам и системам
Quezado с соавторами изучали кардиотоксичность ифосфамида в качестве компонента комбинированной химиотерапии с трансплантацией аутологичного костного мозга для лечения лимфом. Пациенты получили возрастающие дозы (от 10 до 18 г /м2) ифосфамида. Обследовано 52 больных. Клинически значимая сердечная недостаточность развилась у 9(17%) из них. По данным ЭхоКГ иследования у всех пациентов наблюдалась дисфункция левого желудочка. У двух – желудочковые аритмии, у одного – кардиогенный шок [188] . Винкристин может вызывать не только нейропатию, но и стенокардию с изменениями на ЭКГ, ишемию и инфаркт миокарда. Механизм развития ишемии миокарда может быть связан со спазмом коронарных артерий [242]. Так, по данным Roca E., из 33 пациентов с опухолями, получивших лечение винкристином, у 27(82%) отмечалось изменение АД, ЧСС, а также выявлялись признаки ишемии миокарда по данным ЭКГ [192].
Кардиотоксические эффекты терапии этопозидом могут проявляться в виде гипотензии, ишемии и инфаркта миокарда. Риск токсичности повышается при повторной химиотерапии или при консолидирующем облучении средостения. Так, Airey C. L. с соавторами описывает случай развития инфаркта миокарда у пациента, перенесшего лечение этопозидом по поводу семиномы [47].ар
Индивидуальный профиль кардиотоксичности каждого препарата зависит от кумулятивной дозы, полученной за весь период лечения (антрациклиновые антибиотики), общей дневной или курсовой дозы, (циклофосфамид, ифосфамид, кармустин, цитарабин), скорости и последовательности введения препарата (антрациклиновые антибиотики), лучевой терапии на медиастинальную область, возраста пациента, одновременного введения нескольких кардиотоксичных препаратов, а также наличия кардиальной патологии в анамнезе [71,174,244]. Некоторые противоопухолевые препараты проявляют кардиотоксичность только при их назначении в высоких дозах. Например при использовании препаратов платины могут возникать сердечная недостаточность и перикардиты, при использовании циклофосфмида - систолическая дисфункция левого желудочка и перикардиты, при использовании антрациклинов - дисфункция левого желудочка. Так, Braverman A. C. с соавторами изучали кардиотоксичность стандартных и высоких доз циклофосфамида у больных после трансплантации аутологичных СКК. Двадцать шесть пациентов получили стандартные дозы и 18 – высокие. В высокодозной группе были выявлены значительные изменения на ЭКГ, у 4 больных развился перикардит, у 1- застойная сердечная недостаточность, в отличие от группы стандартной терапии[65]. Ифосфамид вызывает аритмии в дозе 1.2-2.0 г/м2, сердечную недостаточность – в дозе 10-18 г/м2.
Кардиотоксический эффект антрациклинов и циклофосфамида также зависит от режима назначений. Введение антрациклинов длительной инфузией от 24 до 92 часов может уменьшать проявления кардиотоксичности [61].
В целом, отдаленная кардиотоксичность после высокодозных режимов достаточно хорошо изучена у детей, в отличие от взрослых.
Так, в Бостонском детском госпитале для оценки отдаленной кардиотоксичности проведенной терапии по поводу острого лимфобластного лейкоза были обследованы 115 детей в среднем через 11,8 лет после окончания лечения, с медианой возраста 4,8 лет. Среднее значение кумулятивной дозы доксорубицина составило 352 мг/м2. У всех пациентов отмечалось нарушение сократимости левого желудочка и увеличение его постнагрузки вследствие уменьшения массы миокарда желудочка и толщины его стенки по отношению к площади поверхности тела [150].
В исследовании Lipshultz S.E с соавторами показано, что отдаленная антрациклин-индуцированная кардиотоксичность у пациентов, пролеченных по поводу рака в детском возрасте, проявляется в виде редукции плотности и массы миокарда левого желудочка, с последующим снижением сократительной способности левого желудочка. Неадекватная масса желудочка с хронической избыточной постнагрузкой ассоциирована с прогрессирующим снижением сократительной способности миокарда и возможными рестриктивными диастолическими нарушениями [149]. У взрослых пациентов отдаленная кардиотоксичность больше связана с нарушением сократимости левого желудочка. Elbl с соавторами оценили данные эхокардиографических исследований у 79 пациентов с неходжкинскими лимфомами и лимфогранулематозом, перенесших доксорубицинсодержащие курсы химиотерапии. У 22 % больных диагностированы значительные изменения фракции выброса левого желудочка при кумулятивной дозе доксорубицина выше 185 ± 52 мг/м2 (медиана – 200 мг/м2), которые проявлялись увеличением конечного систолического объема левого желудочка и коррелировали с выраженностью диастолической дисфункции левого желудочка. Минимальная кумулятивная доза доксорубицина, после введения которой определялись данные изменения, составила 100 мг/м2 [92]. По данным других авторов, результаты проанализированных эхокардиограмм 141 больного лимфомами после стандартных и высокодозных антрациклинсодержащих курсов химиотерапии со сроком наблюдения 8 лет показали, что кардиальные нарушения наблюдаются у 28% и характеризуются дисфункцией левого желудочка, проявлениями субклинической кардиомиопатии без клиники застойной сердечной недостаточности [124]. Анализ результатов лечения 9348 больных неходжкинскими лимфомами, из которых 42.4% получили антрациклинсодержащую терапию, 25.2% химиотерапию без антрациклинов и 32.4% не получали никакой химиотерапии при сроке наблюдения 7 лет, показал что риск развития застойной сердечной недостаточности на 23% выше в группе больных, получивших лечение антрациклинами [125,160].
Механизмы и отдаленные последствия миелотоксичности химиопрепаратов, используемых для высокодозной терапии гемобластозов
Цитологическое исследование аспиратов костного мозга и общий анализ крови были выполнены в научно-клиническом отделении клинико-лабораторной диагностики ФГБУ ГНЦ МЗ РФ (зав.лаб к.м.н. Двирнык В.Н).
Общий анализ крови был выполнен с использованием гематологического анализатора Sysmex XT 4000i Rosh Diagnostics. Сравнивали результаты общего анализа крови до начала химиотерапии и через 5-10 лет после ее окончания.
Всем пациентам под местным обезболиванием 2% раствором лидокаина выполнена односторонняя трепанобиопсия с аспирацией костного мозга. Проводили сравнительный анализ пунктата костного мозга до химиотерапии и через 5-10 лет после ее окончания.
При морфологической оценке пунктата костного мозга подсчитывали 500 клеток. Размеры эритроидного ростка оценивали как нормальные при сумме всех форм 15.5-26.5%. Отклонения в меньшую или большую сторону считали сужением или расширением эритроидного ростка.
Нормальным количеством суммы гранулоцитарных форм считали 52.7-68.9%. Отклонение в меньшую сторону считали сужением, а в большую сторону – расширением гранулоцитарного ростка [43]. Число мегакариоцитов 30 – 100 в 1 мазке считали нормальным. Меньшее или большее число считали сниженнным или увеличенным [16].
Оценку миелодисплазии проводили в соответствии со стандартными критериями ВОЗ 2008г. [45,111] .
Для оценки дисплазии анализировали не менее 100 клеток эритроидного и гранулоцитарного рядов, и не менее 30 клеток мегакариоцитарного ряда. Измененными формами для эритроидного ростка считали: мегалобластоидные формы, и формы с нарушениями апоптоза – с двумя и более ядрами, с неправильной формой ядра, вакуолизацией цитоплазмы, а также клетки в состоянии кариорексиса. При наличии 10% и более измененных форм констатировали дисплазию эритроидного, гранулоцитарного и мегакариоцитарного ряда [107]. Признаками диспластичных форм для гранулоцитарного ряда считали: гипогрануляцию, пельгероидные формы (гипосегментация), гиперсегментацию (более пяти сегментов).
Признаками дисплазии мегакариоцитарного ряда считали: микроформы, многоядерные формы, одно- и двухядерные клетки. Малоклеточные пунктаты костного мозга, в которых невозможно было подсчитать указанное выше число клеток для оценки дисплазии, считали без признаков диспоэза [111].
Клеточность пунктата костного мозга оценивалась гематологическим анализатором Sysmex XT 4000i Rosh Diagnostics. При проведении сравнительного анализа состояния кроветворения до и в отдаленном периоде после окончания химиотерапии по данным общего анализа крови оценивались показатели: -гемоглобина, -нейтрофилов, -лимфоцитов, -тромбоцитов; в пунктате костного мозга: -клеточность аспирата костного мозга (по критериям возрастной нормы в мазках и аппаратным методом в пунктате), -процент бластных клеток, -суммарный процент клеток гранулоцитарного, эритроидного, мегакариоцитарного ростков, их соотношение, -выраженность дисплазии в трех ростках кроветворения (согласно диагностике МДС ВОЗ 2008г.) [45]. Подсчет миелограмм и оценка дисмиелопоэза производилась тремя независимыми морфологами ФГБУ ГНЦ МЗ РФ. По итогам исследования было проведено сравнение полученных экспертами результатов. Результаты подсчета миелограмм были идентичны. При оценке миелодисплазии отмечались небольшие расхождения, в случае различия результатов более чем на 10%, препараты пересматривались повторно. Наиболее часто встречающееся расхождение при оценке дисэритропоэза - мегалобластоидный оттенок, до 30%, в основном в случае слабовыраженной аномалии. Расхождения при оценке дисгранулоцитопоэза - в подсчете клеток с гипогрануляцией, до 20%, в основном при оценке грануляции зрелых нейтрофилов. Оценка дисмегакариоцитопоэза не выявила расхождений во мнениях экспертов.
Методы исследования миелотоксичности
Значимых различий по нефротоксичности в отдаленном периоде между группами не выявлено. Не выявлено и значимого различия между группами по числу пациентов с нарушением функции почек в отдаленном периоде, в основной 32 (80%) против 12 (63%) в группе сравнения (р=0.16).
Для интегрированной оценки отдаленной нефротоксичности применен индикатор токсичности, регистрирующий появление хотя бы одного признака нефротоксичности. Достоверных различий частоты индикатора нефротоксичности в сравниваемых группах не обнаружено: 33 (82.5%) - в группе пациентов после химиотерапии в режиме mNHL-BFM 90, против 16 (84.2%) - в группе после терапии в режиме СНОР/R-СНОР ( р=0.87). При анализе взаимосвязи этого показателя с клиническими и анамнестическими данными, выявлена, близкая к достоверной значимости, его зависимость от наличия полиморфизма гена метилентетрагидрофолатредуктазы: частота индикатора 25 из 28 ( 89%) у тех, кто имел полиморфизм гена МТГФР, против 24 из 31 ( 77%), кто его не имел (р=0.07). Не выявлено значимой зависимости индикатора нефротоксичности от наличия гипертонической болезни и сахарного диабета в анамнезе.
Среднее значение суммарного показателя нефротоксичности (число выявленных признаков нефротоксичности у одного больного) значимо не отличалось в исследуемых группах и составило 2 ± 1.7 против 1.7 ± 1.4, р = 0.57, однако в группе больных моложе 60 лет различия суммарного показателя в высокодозной и стандартной группах более значимы: 2.1± 1.7 против 1± 0.8, р=0.08. Выявлена зависимость суммарного показателя нефротоксичности от наличия или отсутствия почечной недостаточности до начала химиотерапии у больных высокодозной группы: 1.7± 1.5 у тех кто не имел почечной недостаточности и 2.8± 2.2 у пациентов с почечной недостаточностью, р=0.07. В то же время суммарный показатель не отличался в группе пациентов после высокодозной терапии с (1.9 ±0.9) и без (1.9 ± 1.7) ОПН (р=0.97) во время химиотерапии. Выявлено значимое различие в значении суммарного показателя нефротоксичности у пациентов с поражением (3.0± 2.1) и без поражения (1.6± 1.3) печени, р=0.006.
Среднее значение суммарного показателя нефротоксичности значимо выше в группе пациентов с гипертонической болезнью в анамнезе, 2.5 ± 2 против 1.5 ± 1 без гипертонической болезни ( р=0.02) и сахарным диабетом 3.0 ±1.9 против 1.7 ± 1.5 без сахарного диабета ( р = 0.06).
У 2 из 40 пациентов группы высокодозной ХТ ОПН отмечалась до начала химиотерапии: у одного пациента - вследствие специфического поражения почек и мочекислой нефропатии, которая разрешилась на фоне консервативного лечения в период предфазы. В отдаленном периоде у этого пациента из клинико лабораторных нарушений отмечалось незначительное повышение концентрации креатинина I ст. по NCI-CTC до 121 мкмоль/л. Вторая пациентка поступила с клиническими проявлениями острой почечной недостаточности вследствие сдавления мочевыводящих путей опухолевым конгломератом, двусторонним гидронефрозом и нефункционирующей левой почкой. Лечение осуществлялось с учетом клиренса креатинина с перерасчетом доз препаратов. В отдаленном периоде пациентка перенесла нефрэктомию по поводу нефункционирующей почки. Во время обследования имела одну функционирующую почку, в отдаленном периоде у нее отмечалось небольшое повышение уровня креатинина I ст. до 153 мкмоль/л, снижение скорости клубочковой фильтрации до 58 мл/мин, лейкоцитурия и снижение удельного веса мочи до 1012.
Из 40 пациентов группы высокодозной ХТ острая почечная недостаточность во время курсов химиотерапии развилась у 10 (25%) человек. У одного пациента ОПН диагностирована во время 1 курса химиотерапии, вследствие замедления клиренса метотрексата и развития тумор-лизис синдрома. У 6 из 10 человек ОПН развилась во время 2 курса химиотерапии на фоне замедления клиренса метотрексата и лечения нефротоксичными антибактериальными, противогрибковыми и противовирусными препаратами. Двум из них понадобился гемодиализ, у остальных почечная функция нормализовалась при консервативной терапии. Последующие курсы химиотерапии проводились со снижением дозы метотрексата. Почечной недостаточности до окончания химиотерапии не было. У 3 из 10 пациентов ОПН развилась после 5 курса ХТ на фоне применения нефротоксических антибактериальных, противовирусных, противогрибковых препаратов, которая разрешилась в результате консервативной терапии. У всех 10 пациентов с ОПН отмечался полиморфизм гена МТГФР. У трех из них – гомозиготный генотип. Обращает на себя внимание то, что у пациентов высокодозной группы с гомозиготным генотипом полиморфизма МТГФР развилась ОПН на фоне химиотерапии. Причины и этапы ХТ во время развития ОПН у пациентов из основной группы представлены в таблице 8.
Таким образом, у всех 10 пациентов группы высокодозной ХТ с ОПН, в отдаленном периоде наблюдались признаки хронической болезни почек: цилиндрурия, лейкоцитурия и снижение относительной плотности мочи. Из 28 больных высокодозной группы без ОПН, 20 (71%) имели признаки ХБП в отдаленном периоде, 8 (29%) - не имели никаких нарушений функции почек по клинико - лабораторным данным ( р=0.04). Сравнительная характеристика отдаленных результатов обследования больных с и без ОПН во время химиотерапии в основной группе представлена в таблице 9.
Нефротоксичность
ДВККЛ – одно из наиболее часто встречающихся лимфопролиферативных заболеваний у взрослых и составляет 40% от всех НХЛ. Стандартная терапия R-СНОР-21 эффективна при лечении прогностически благоприятных вариантов заболевания. В настоящее время только интенсивная химиотерапия позволяет достичь длительных ремиссий и увеличить выживаемость у больных ДВККЛ с признаками неблагоприятного прогноза [Pfreundschuh M. 2004г., Магомедова А.У. 2008г., Recher C, Coiffier B. 2011г., Wilson WH. 2012г.]. В ГНЦ с 2002г. для этой группы больных применяется программа mNHL-BFM-90, которая позволила достичь в неблагоприятной прогностической группе общей выживаемости 64%, безрецидивной – 82%. Однако, выживаемость не является единственным критерием эффективности нового метода лечения. В онкогематологии большое значение также уделяется качеству жизни пациентов после перенесенной терапии, которое напрямую связано с ее отдаленной токсичностью.
В настоящее время хорошо изучены отдаленные последствия стандартной химиотерапии ДВККЛ – режима R-СНОР-21 у прогностически благоприятной группы пациентов. Отдаленная токсичность высокодозной химиотерапии, применяемой для лечения взрослых больных ДВККЛ с неблагоприятным прогнозом, представлена единичными сообщениями. В связи с чем и инициировано исследование, целью которого явилась оценка отдаленных результатов высокодозной химиотерапии по программе mNHL-BFM-90 у больных ДВККЛ с неблагоприятным прогнозом, ее отдаленной токсичности, а также качества жизни пациентов. С 2002 по 2009г. лечение по программе mNHL-BFM-90 получили 86 больных ДВККЛ с признаками неблагоприятного прогноза. К началу исследования в 2014 году из 86 умерло 30 человек: от различных осложнений во время лечения- 4 (4,6%) пациента, от рецидива и прогрессии заболевания - 24 (20,6%), от других, не связанных с заболеванием причин - 108 (1,7%) больных. Все дожившие до начала исследования пациенты были приглашены на контрольное комплексное обследование в 2014г. Из 56 пациентов согласились и смогли приехать 40. 12 пациентов отказались от лабораторно инструментального обследования, с 4 пациентами не удалось связаться, последние сведения о них мы получали в 2011 г.
Таким образом, в анализ 13-летней выживаемости (с 2002 по 2015гг) включены все 86 больных, в анализ отдаленной токсичности с медианой срока наблюдения после окончания химиотерапии 6 лет (5-10 лет) включены 40 пациентов, согласившихся принять участие в исследовании. С целью сопоставления результатов изучения отдаленной токсичности и качества жизни пациентов после лечения по высокодозному протоколу m-NHL-BFM-90 в исследование была введена группа сравнения, которую составили 19 больных ДВККЛ, получивших лечение по программам СНОР/R –СНОР-21 в ГНЦ в тот же период, что и основная группа. С увеличением времени наблюдения за больными группы высокодозной ХТ не изменилась общая выживаемость – 64%, незначительно изменилась безрецидивная выживаемость (с 86% до 82%), но увеличилась частота развития рецидивов с 6(9.4%) до 10(15.6%), из них 7(11%) – поздние.
Исследование отдаленной кардиотоксичности показало наличие признаков субклинической кардиомиопатии у 24(60%) пациентов из группы ВХТ против 14 (74%) группы сравнения. Выявлена зависимость суммарного показателя кардиотоксичности (суммарного количества признаков кардиотоксичности) от возраста (р=0.03), наличия кардиальной патологии в анамнезе ( р=0.03), поэтому она оказалась достоверно выше (р=0.05) в группе пациентов после терапии СНОР/R-СНОР-21. Показана статистически значимая (р=0.05) зависимость риска развития субклинической кардиомиопатии от наличия кардиальной патологии в анамнезе. Однако, отдаленная кардиотоксичность высокодозной программы не превышала токсичности стандартного режима R-СНОР-21.
Оценка отдаленной нефротоксичности показала наличие признаков хронической болезни почек у 32(80%) пациентов после высокодозной химиотерапии, но только у 2 (6%) из них отмечалось снижение суточного клиренса креатинина до 50 и 33 мл/мин. Статистически значимых различий в отдаленных проявлениях нефротоксичности между группами больных после высокодозной ХТ и терапией CHOP/R-CHOP-21 выявлено не было. Несмотря на то, что у всех пациентов, перенесших ОПН во время лечения, отмечались нарушения функции почек в отдаленном периоде, СКФ у всех этих больных была в норме (выше 90 мл/мин) или незначительно снижена (выше 60 мл/мин). Среди пациентов без ОПН дисфункция почек отмечена у 71% (р=0.04). Выявлена статистически значимая зависимость суммарного показателя нефротоксичности от наличия гипертонической болезни в анамнезе (р=0.02).
Исследование отдаленной гепатотоксичности показало, что, несмотря на то, что лечение пациентов по программе mNHL-BFM-90 чаще сопровождалось развитием токсических гепатитов, чем лечение по программе CHOP/R-CHOP-21, отдаленная гепатотоксичность этих программ сопоставима.
Исследование отдаленной миелотоксичности после высокодозной химиотерапии выявило значимые изменения миелопоэза: снижение клеточности костного мозга у 15 (38%) больных против 2 (11%) из группы терапии CHOP/R-CHOP-21, выраженные вторичные изменения стромы костного мозга у 17 (43%) больных ВХТ против 3 (16%) группы сравнения, сужение эритроидного ростка у 13 (33%) против 1 (5%), сужение мегакариоцитарного ростка – у 19 (48%) больных против 3 (16%), тромбоцитопению у 18 (46%) больных против 1 (5%), снижение числа CD34+ клеток у 31(78%) пациентов против 8(42%).
Таким образом, анализ результатов комплексного исследования миелопоэза показал, что уменьшение числа ранних предщественников кроветворения после высокодозной химиотерапии, вероятно, обусловлено цитостатическим воздействием и приводит к снижению их функциональной способности с развитием гипоклеточности костного мозга, сужением всех ростков кроветворения, а также появлением тромбоцитопении в отдаленном периоде наблюдения.
Снижение числа CD34+ клеток после терапии CHOP/R-CHOP-21 не приводит к нарушениям миелопоэза в отдаленном периоде наблюдения и, вероятно, менее связано с цитостатическим воздействием, а может быть обусловлено другими факторами, в том числе и возрастными изменениями, при этом их функциональная способность полностью сохранена. Этим, возможно, объясняется и то, что дисплазия ростков кроветворения больше выражена у больных из группы терапии CHOP/R-CHOP-21. При этом, ни у кого из пациентов двух групп не наблюдалось появления миелодиспластических синдромов в отдаленном периоде наблюдения.
Оценка качества жизни пациентов с помощью специальных опросников показала статистически значимые различия между группами по параметру благополучия в повседневной жизни (р=0.03), развитию вторичных опухолей (р=0.009), а также частоте развития периферической нейропатии (р=0.005), что может быть связано с достоверной разницей между группами по возрасту (медиана возраста группы ВХТ - 56лет, а группы сравнения – 70 лет). Других различий в качестве жизни пациентов, перенесших высокодозную химиотерапию или терапию CHOP/R-CHOP-21 по поводу ДВККЛ выявлено не было.