Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Предпосылки проведения производственного контроля и санитарно-эпидемиологического аудита (обзор литературы) 15
1.1 Влияние факторов внутришкольной среды на здоровье школьников. Регламентация деятельности образовательных организаций по осуществлению контроля за выполнением требований санитарного законодательства 15
1.2 Предпосылки внедрения санитарно-эпидемиологического аудита в систему контроля за санитарно-эпидемиологическим благополучием в образовательных организациях 31
ГЛАВА 2 Дизайн, материалы и методы исследования 39
Глава 3 Санитарно–эпидемиологическое благополучие образовательных организаций г. Москвы. Результативность визуальных и лабораторно инструментальных исследований (обследований) 51
3.1 Уровни санитарно-эпидемиологического благополучия образовательных организаций города Москвы 51
3.2 Санитарно-эпидемиологическое состояние образовательных организаций по показателям визуального контроля 59
3.3 Санитарно-эпидемиологическое состояние образовательных организаций по показателям лабораторно-инструментальных исследований 64
ГЛАВА 4 Здоровье детей, посещающих образовательные учреждения с разным уровнем санитарно эпидемиологического благополучия 83
ГЛАВА 5 Обоснование номенклатуры, объема и периодичности лабораторно–инструментальных исследований (измерений) в образовательных организациях в зависимости от уровня их санитарно эпидемиологического благополучия 100
5.1 Динамика показателей, характеризующих санитарно-эпидемиологическое благополучие образовательных организаций г. Москвы 100
5.2 Структура лабораторно-инструментальных исследований при федеральном государственном санитарно-эпидемиологическом надзоре и производственном контроле 103
5.3 Сравнительная характеристика структуры лабораторно-инструментальных исследований, проводимых в рамках контрольно-надзорных мероприятий и производственного контроля 110
5.4 Номенклатура, объем и периодичность лабораторно–инструментальных исследований (измерений) в образовательных организациях в зависимости от уровня их санитарно-эпидемиологического благополучия 114
ГЛАВА 6 Обоснование принципов производственного контроля и санитарно-эпидемиологического аудита. эффективность современной модели производственного контроля и санитарно-эпидемиологического аудита 136
6.1 Методическое обоснование основных принципов производственного контроля в образовательных организациях 136
6.2 Основные принципы санитарно-эпидемиологического аудита в образовательных организациях 160
6.3 Эффективность применения производственного контроля и санитарно-эпидемиологического аудита 189
Заключение 207
Выводы 214
Практические рекомендации 217
Список литературы 220
- Предпосылки внедрения санитарно-эпидемиологического аудита в систему контроля за санитарно-эпидемиологическим благополучием в образовательных организациях
- Санитарно-эпидемиологическое состояние образовательных организаций по показателям лабораторно-инструментальных исследований
- Структура лабораторно-инструментальных исследований при федеральном государственном санитарно-эпидемиологическом надзоре и производственном контроле
- Основные принципы санитарно-эпидемиологического аудита в образовательных организациях
Введение к работе
Актуальность проблемы
На протяжении 10-11 лет жизни приоритетной средой обитания для детей и подростков являются образовательные учреждения, в которых должны быть созданы не только безопасные, но и благоприятные условия для успешной образовательной деятельности детей [Кезина Л.П., 2007; Куликов А.М., Кучма В.Р., 2013; Кучма В.Р., 2013, 2015; Храмцов П.И. с соавт., 2014; Соколова С.Б., 2015; Кучма В.Р., Уланова С.А., 2015; Кучма В.Р., Кардангушева А.М., 2016].
Успешное обучение детей с сохранением их здоровья и гармоничного развития
возможно только в случае, когда организм ребенка находится в благоприятной
окружающей среде. Между тем в течение последнего десятилетия сохраняется
тенденция роста заболеваемости, причем особенно высокими темпами увеличивается
распространенность школьно-обусловленных нарушений здоровья: нервно-
психических и вегетативно-сосудистых расстройств, нарушений опорно-двигательного аппарата, зрения, функциональных отклонений и хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта [Баранов А.А., Кучма В.Р., Сухарева Л.М., 2008; Мирская Н.Б., Коломенская А.Н., Синякина А.Д., 2010; Степанова М.И., с соавт., 2011; Сухарев А.Г., Маркелова С.В., 2011; Храмцов П.И., Крымский Е.Ф., 2011; Гончарова Г.А., 2012; Гузик Е.О. с соавт., 2013; Рапопорт И.К., Соколова С.Б., Чубаровский В.В., 2014; Чекалова Н.Г. с соавт. 2014; Исмаилов А.Ш., Захарова С.Ю., 2015; Сетко А.Г. с соавт., 2015]. Уже на этапе обучения в начальной школе детей отличают сниженные, по сравнению со сверстниками прежних лет, функциональные возможности. Все это диктует необходимость устранения причин, вызывающих нарушения здоровья детей, создание условий для сохранения и укрепления их здоровья в процессе воспитания и обучения [Соколова С.Б., 2015; Уланова С.А., 2015].
Для обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия в
образовательных организациях недостаточно только одного контроля со стороны надзорных органов. Без надежной и планомерной организации контроля за состоянием внутренней среды самими образовательными организациями их деятельность представляет потенциальный риск для здоровья учащихся.
Вместе с тем в настоящее время отсутствуют четкие методические подходы к процедурам, позволяющим минимизировать (управлять) этот риск, в т.ч.
производственному контролю, санитарно-эпидемиологическому аудиту [Зайцева Н.П., Устинова О.Ю., 2016].
Цель работы
Целью работы является научно-методическое обоснование обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия в образовательных организациях.
Задачи исследования
-
Провести исследование методической и нормативно-правовой базы проведения производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в образовательных организациях.
-
Изучить динамику показателей, характеризующих санитарно-эпидемиологическое благополучие образовательных учреждений Москвы за 5-ти летний период, результативность выполняемых лабораторно-инструментальных исследований в образовательных организациях города.
-
Установить наличие связи между здоровьем детей, посещающих образовательные организации, и уровнем их санитарно-эпидемиологического благополучия.
-
Разработать систему организации и проведения производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и санитарно-эпидемиологического аудита в образовательных организациях.
-
Обосновать номенклатуру, объем и периодичность лабораторно-инструментальных исследований, измерений проводимых в рамках производственного контроля и санитарно-эпидемиологического аудита в образовательных организациях в зависимости от уровня их санитарно-эпидемиологического благополучия.
-
Исследовать эффективность разработанной модели производственного контроля.
Научная новизна работы
Научная новизна работы определяется современным анализом методической и
нормативно-правовой базы проведения производственного контроля за соблюдением
санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических
(профилактических) мероприятий и санитарно-эпидемиологического аудита в
образовательных организациях.
Впервые на основе данных визуального и лабораторно-инструментального контроля за соблюдением санитарных норм, правил и гигиенических нормативов установлены реальные характеристики санитарно-эпидемиологического благополучия образовательных организаций г. Москвы.
Впервые показаны особенности состояния здоровья детей и формирования школьно-обусловленной патологии в условиях соблюдения действующих санитарных норм и правил и незначительных отклонений от них (в учреждениях II уровня санитарно-эпидемиологического благополучия).
Впервые разработана система организации и проведения производственного
контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-
противоэпидемических (профилактических) мероприятий в образовательных
организациях, включающая визуальный и лабораторно-инструментальные методы
контроля санитарно-эпидемиологического состояния, номенклатуру, объем и
периодичность исследований в зависимости от уровня санитарно-эпидемиологического
благополучия образовательной организации.
Обоснована целесообразность включения санитарно-эпидемиологического
аудита в систему обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия в образовательных организациях.
Практическая значимость работы
Научно-практическая значимость работы основывается на гигиенической оценке
показателей, характеризующих санитарно-эпидемиологическое благополучие
образовательных организаций г. Москвы в пятилетней динамике, показателей
результативности выполняемых лабораторно-инструментальных исследований и
визуальных обследований. Дана оценка информативности, достаточности объема
лабораторно-инструментальных исследований в образовательных организациях.
Показано влияние уровня санитарно-эпидемиологического благополучия
образовательных организаций на состояние здоровья обучающихся. Разработаны
технологии проведения производственного контроля за соблюдением санитарных
правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических)
мероприятий и санитарно-эпидемиологического аудита в образовательных
организациях.
Положения, выносимые на защиту
1. Количество образовательных организаций с неудовлетворительными
результатами лабораторно-инструментальных исследований не соответствует
количеству образовательных организаций, относящихся к III группе санитарно-
эпидемиологического благополучия, для которых этот признак является
критериальным.
Оценка уровней санитарно-эпидемиологического благополучия образовательной организации должна быть дополнена сведениями о количестве детей и подростков, обучающихся в учреждениях, относящихся к различным уровням санитарно-эпидемиологического благополучия.
2. Оценка санитарно-эпидемиологического благополучия образовательных
организаций невозможна без использования в достаточном с позиций доказательной
медицины количестве объективных лабораторно-инструментальных методов
исследований.
Номенклатура, объем и периодичность лабораторно-инструментальных
исследований в образовательных организациях зависят от уровня их санитарно-эпидемиологического благополучия.
3. Значимыми объектами производственного контроля в образовательных
организациях являются: территория и здание образовательной организации, помещения
и оборудование, параметры внутренней среды (воздушно-тепловой режим,
естественное и искусственное освещение, шум, уровни электромагнитного излучения
при использовании персональных компьютеров), организация образовательной
деятельности.
4. Санитарно-эпидемиологический аудит является дополнительной добровольной
формой экспертного контроля за обеспечением санитарно-эпидемиологического
благополучия в образовательных организациях, имеющей целью содействие в
определении стратегии в области обеспечения требований санитарного
законодательства и формировании приоритетов при проведении санитарно-
противоэпидемических (профилактических) мероприятий.
5. Для обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия в
образовательных организациях необходима реализация целостной системы контроля:
контроль, осуществляемый в рамках федерального государственного санитарно-
эпидемиологического надзора, производственный контроль, экспертный контроль, санитарно-эпидемиологический аудит.
6. Критериями (индикаторами) эффективности оптимизации системы контроля за
обеспечением санитарно-эпидемиологического благополучия обучающихся в
образовательных организациях являются:
- наличие эффективной системы контроля, включающей наряду с
государственным надзором экспертный контроль, производственный контроль и
санитарно-эпидемиологический аудит;
- объективизация данных по оценке группы санитарно-эпидемиологического
благополучия образовательной организации, эффективное планирование контрольно-
надзорных мероприятий;
- снижение числа неудовлетворительных результатов лабораторно-
инструментальных исследований (проб) по показателям, характеризующим среду
обучения в образовательных организациях (параметры освещенности, микроклимат,
воздушная среда, шум, ЭМГ);
- увеличение числа детей, обучающихся в образовательных организациях,
отнесенных к I группе санитарно-эпидемиологического благополучия и снижение числа
детей, обучающихся в условиях повышенного риска ухудшения состояния здоровья;
- снижение групповых инфекционных заболеваний (вспышек) в образовательных
организациях;
- изменение негативных тенденций в динамике школьно-обусловленных
заболеваний у детей школьного возраста;
- снижение темпов прироста общей заболеваемости, по обращаемости, по
показателям заболеваемости отдельными классами болезней (органов дыхания, глаза и
его придаточного аппарата, костно-мышечной системы, органов пищеварения).
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: XVI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2012 г.); симпозиуме «Теория и практика обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия детей и подростков в современных условиях» (Москва, 2012 г.); пленуме Научного совета Российской академии медицинских наук по гигиене и охране здоровья детей и подростков (Москва, 2012); XVII Съезде педиатров России «Актуальные проблемы
педиатрии» (Москва, 2013 г.); симпозиуме «Школьное здравоохранение в реализации
национальной стратегии действий в интересах детей» (Москва, 2013 г.); Всероссийском
совещании специалистов Роспотребнадзора по гигиене детей и подростков (Москва,
2013 г.); пленуме Научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды
Российской Федерации (Москва, 2013 г.); Всероссийской научно-практической
конференции с международным участием «Санитарно-эпидемиологическое
благополучие обучающихся в образовательных организациях: проблемы, пути решения
и технологии обеспечения» (Москва, 2015 г.); совещаниях Управления
Роспотребнадзора по городу Москве, ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве»; совместном заседании проблемных комиссий Научного совета по гигиене детей и подростков Бюро ОМедН РАН, сотрудников НИИ гигиены детей и подростков ФГАУ «НЦЗД», сотрудников гигиенических кафедр ФГБОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова и ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов».
Внедрение результатов работы в практику
Материалы исследования были использованы для разработки:
– стандарта «Организация и проведение производственного контроля за
соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических
(профилактических) мероприятий в общеобразовательных организациях»,
утвержденного приказом ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве» № 250 от 30.12.2013 г. «О стандартах проведения санитарно-эпидемиологических экспертиз, обследованиях, исследованиях, испытаниях, гигиенических и иных видов оценок»;
– стандарта «Организация и проведение санитарно-эпидемиологического аудита в образовательных организациях», утвержденного приказом ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве» № 250 от 30.12.2013 г. «О стандартах проведения санитарно-эпидемиологических экспертиз, обследованиях, исследованиях, испытаниях, гигиенических и иных видов оценок»;
– федеральных рекомендаций по оказанию медицинской помощи обучающимся «Контроль за соблюдением санитарно-гигиенических требований к условиям и организации питания обучающихся в образовательных организациях», утвержденных Профильной комиссией Минздрава России по гигиене детей и подростков 15.02.2014 г.,
протокол №2; на XVII Конгрессе педиатров России, Москва, 15.02.2014 г.;
– федеральных рекомендаций по оказанию медицинской помощи обучающимся «Противоэпидемические и профилактические мероприятия по предупреждению распространения инфекционных и паразитарных заболеваний в образовательных организациях», утвержденных Профильной комиссией Минздрава России по гигиене детей и подростков 06.05.2014 г., протокол №3; на IV Конгрессе РОШУМЗ, Санкт-Петербург, 15.05.2014 г.;
– руководства для врачей «Системная гигиеническая диагностика санитарно-эпидемиологического благополучия обучающихся» под ред. чл.-корр. РАМН, проф. Кучмы В.Р.; Москва, 2014 г.;
– федеральных рекомендаций по оказанию медицинской помощи обучающимся «Алгоритм взаимодействия врача по гигиене детей и подростков медицинской организации с территориальными органами Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и другими учреждениями по вопросам охраны здоровья несовершеннолетних», утвержденных Профильной комиссией Минздрава России по гигиене детей и подростков 15.02.2015 г., протокол №4; на XVIII Конгрессе педиатров России, Москва, 15.02.2015 г.;
– федеральных рекомендаций по оказанию медицинской помощи обучающимся
«Алгоритм визуального контроля за соблюдением санитарно-гигиенических
требований к условиям организации воспитания и обучения в образовательных организациях» (ФР РОШУМЗ-32-2015. Утверждены Профильной комиссией Минздрава России 10.10.2015 г., протокол № 6 и на V Конгрессе РОШУМЗ 10.10.16 г.);
– федеральных рекомендаций по оказанию медицинской помощи обучающимся «Алгоритм лабораторного контроля за соблюдением санитарно-гигиенических требований к условиям воспитания и обучения в образовательных организациях» (ФР РОШУМЗ-33-2015. Утверждены Профильной комиссией Минздрава России 10.10.2015 г., протокол № 6 и на V Конгрессе РОШУМЗ 10.10.16 г.);
– федеральных рекомендаций по оказанию медицинской помощи обучающимся «Алгоритм определения уровня санитарно-эпидемиологического благополучия образовательной организации» (ФР РОШУМЗ-34-2015. Утверждены Профильной комиссией Минздрава России 10.10.2015 г., протокол № 6 и на V Конгрессе РОШУМЗ 10.10.16 г.).
Предложенные методические подходы используются для обеспечения санитарно-
эпидемиологического благополучия в образовательных организациях,
совершенствования управления качеством и безопасностью образовательной
деятельности, а также при проведении санитарно-эпидемиологических экспертиз и
проверок юридических лиц, осуществляющих образовательную деятельность.
Материалы исследований используются в педагогическом процессе на кафедре
гигиены детей и подростков педиатрического факультета ФГБОУ ВО Первый МГМУ
имени И.М. Сеченова Минздрава России, кафедре общей гигиены ФГБОУ ВО
«Московский государственный медико-стоматологический университет имени
А.И. Евдокимова», а также на циклах организованных для лиц, ответственных за осуществление производственного контроля в Учебном центре «Профессионал» Департамента труда и занятости населения г. Москвы, НОЧУ ВО «Институт мировой экономики и информатизации».
Личный вклад автора
Автором лично осуществлен поиск, анализ и обзор отечественной и зарубежной
литературы, а также нормативно-правовой базы по теме диссертации, выполнены
исследования по оценке санитарно-эпидемиологического благополучия
образовательных организаций, состояния здоровья детей, обучающихся в них,
обоснованию номенклатуры и периодичности лабораторно-инструментальных
исследований, системы и технологии производственного контроля и санитарно-эпидемиологического аудита в образовательных организациях, и на основе полученных результатов сделаны объективные, обоснованные и лично сформулированные выводы и практические рекомендации.
Соответствие паспорту специальности
Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.02.01 – «гигиена». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 1 и 4 паспорта специальности «гигиена».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 64 печатные работы, из них 22 в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 310 страницах машинописного текста и состоит из
введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений.
Работа иллюстрирована 48 таблицами и 52 рисунками. Библиография включает 284
отечественных и 115 иностранных источников литературы, а также 103 нормативно-
правовых документа в сфере обеспечения санитарно-эпидемиологического
благополучия населения и охраны здоровья детей и подростков.
Благодарности: автор выражает благодарность д.м.н. Иваненко А.В. за консультирование в процессе работы.
Предпосылки внедрения санитарно-эпидемиологического аудита в систему контроля за санитарно-эпидемиологическим благополучием в образовательных организациях
В работе Шишовой А.В., Ждановой Л.А., Михайловой И.Н. (2011) на основе индивидуального анализа физического, нервно-психического развития и физической подготовленности учащихся первых и пятых классов выявлена высокая частота их гетерохронии. Показано различное соотношение успеха адаптации к школьным факторам и различные тенденции в показателях состояния здоровья школьников в начале посещения школы и при переходе к предметному обучению. Ахмерова С.Г. с соавт. (2010) выявила, что негативную роль в формировании здоровья пятиклассников в период их адаптации к предметному обучению играют такие факторы, как несоблюдение режима дня, недостаточные по времени прогулки на свежем воздухе, нерациональное питание.
В настоящее время психическое здоровье школьников стало привлекать все большее внимание исследователей (Гудинова Ж.В., Талькова Е.И., 2010; Иванова И.В., Черная Н.Л., Сенягина Е.И., 2010; Менделевич Б.Д., Волгина С.Я, 2010; Чубаровский В.В. с соавт, 2010; Наниева А.Р. с соавт., 2011; Сухарев А.Г., Маркелова С.В., 2011). Установлено, что причинами развития психических расстройств невротического круга (астенические и невро 17 тические реакции, неврозы) являются чрезмерные учебные нагрузки, в т.ч. при получении дополнительного образования и занятиях с репетиторами, а также длительные занятия на компьютере и многочасовой просмотр телепередач, нарушения режима дня, недостаточная продолжительность сна и прогулок на свежем воздухе, конфликтные ситуации в школе и семье, загрязнения окружающей среды, психосоматические нарушения у учителей и другие факторы (Степанова М.И., Сазанюк З.И., Поленова М.А. с соавт., 2009-2012; Березин И.И. с соавт., 2010; Чубаровский В.В., 2010; Михайлова И.Н.,2011; Потупчик Т.В. с соавт., 2011; Шишова А.В., Жданова Л.А., Куинджи Н.Н., Зорина И.Г., 2012 и др.).
К числу «школьных болезней» на протяжении более чем столетней истории гигиены детей и подростков принято причислять близорукость, распространенность которой стремительно увеличивается среди школьников в период обучения в младших и средних классах. Вместе с тем, в гигиенической литературе имеет место относительно небольшое число работ, посвященных этой проблеме (Аветисов Э.С, 2002; Макогон С.И., Кузякин Г.В., 2010; Рапопорт И.К., Цамерян А.П., 2012). По мнению Н.Н.Куинджи уровень распространенности у детей миопии в образовательной организации может быть индикатором ее санитарно-эпидемиологического благополучия (Куин-джи Н.Н., Рапопорт И.К, 2008).
Ведущее место в структуре функциональных отклонений и хронических заболеваний у школьников занимают нарушения костно-мышечной системы. По данным Мирской Н.Б., Коломенской А.Н. и Синякиной А.Д. (2010) у московских школьников, имеющих предпатологические и патологические состояния опорно-двигательного аппарата, выявлены факторы риска, приводящие к этим нарушениям: отсутствие оптимальной двигательной активности, мебель, не соответствующая росту учащегося, неправильно подобранные и используемые не по назначению одежда и обувь, нерациональные способы ношения учебников. Аналогичного мнения придерживаются Храм-цов П.И., Крымский Е.Ф. (2011). На основе комплексного изучения фактического питания и показателей состояния здоровья школьников установлено, что алиментарно-зависимые заболевания составляют 30-31% в структуре заболеваемости школьников. В первую очередь это относится к болезням системы пищеварения. В формировании болезней желудочно-кишечного тракта, наряду с геликобактериаль-ной инфекцией, значительную роль играют нарушения режима и качества питания, психоэмоциональное напряжение школьников, загрязнения окружающей среды (Маймулов В.Г., Якубова И.Ш., Чернякина Т.С, 2003; Они-щенко Г.Г., 2008; Горелова Ж.Ю., Рапопорт И.К., 2009; Конь И.Я. и соавт., 2008, 2009; Щербаков П.Л, Корсунский А.А., Исаков В.А., 2011).
Изучение биохимических показателей учащихся общеобразовательных организаций, расположенных в различных регионах России, показало, что отклонения в биохимическом статусе школьников могут быть следствием нерационального и неадекватного возрасту и полу питания. Большинство школьников получают недостаточное количество белка, витаминов, растительной клетчатки при избыточном потреблении углеводов. Более сложная картина наблюдается в отношении недостаточного и избыточного потребления минеральных веществ (Бударина Л.А., Кудаева И.В, 2010; Вяльцина Н.Е., Сетко И.М., Тришина С.П., 2011; Сетко Н.П. с соавт, 2011; Ерофеев Ю.В., Михеева Е.В., Новикова И.И., Поляков А.Я, 2012 и др.). По данным Лучаниновой В.Н. и Транковской Л.В. (2004), Ерофеева Ю.В. с соавт. (2012) дети современного города представляют группу повышенного риска по развитию техногенных по-лигипермикроэлементозов и сенсибилизации к тяжелым металлам.
Одним из ведущих критериев здоровья детей и подростков является уровень и гармоничность их роста и развития. Сегодняшних детей уже на этапе обучения в начальной школе отличают сниженные, чем у их сверстников прежних лет, функциональные возможности (Милушкина О.Ю. с соавт. 2013). В последнее время в научной литературе появляется все больше публикаций, отражающие особенности физического развития детей и подростков, обусловленные региональными климато-географическими, этническими, экологическими особенностями, спецификой уклада жизни, различным социально-экономическим положением (Скоблина Н.А., 2008; Ямпольская Ю.А., 2009; Назарова Л.В., Чекалова Н.Г. с соавт., 2011; Чагаева Н.В. с соавт., 2011; Грицинская В.Л., 2012; Корсаков А.В. с соавт. 2012; Матвеева Н.А., Дегтеева Г.Н. с соавт., 2013; Милушкина О.Ю. с соавт., 2013; Федотов Д.М, 2013 и др.). Установлено, что проживание в неблагоприятных климато-географических, экологических и социальных условиях обуславливает актуальность непрерывного мониторинга физического развития и заболеваемости детского населения России. Социально-экономические преобразования в России привели к значительной дифференциации населения на слои с разными уровнями жизни, что не смогло не сказаться на здоровье и физическом развитии подрастающего поколения. Доказано, что значительная часть школьников (около 30% и более) вне зависимости от условий проживания имеют дисгармоничное физическое развитие. У учащихся городских школ чаще встречается избыточная масса тела по сравнению с их сельскими сверстниками. Однако число школьников, имеющих ожирение, практически одинаково в городе и сельской местности. Выявлено, что у современных детей и подростков отмечается снижение физической работоспособности и мышечной силы. Наиболее управляемыми факторами, влияющими на физическое развитие школьников, являются рациональное сбалансированное питание и правильное пищевое поведение, а также оптимальная двигательная активность детей и подростков.
Санитарно-эпидемиологическое состояние образовательных организаций по показателям лабораторно-инструментальных исследований
На каждом году обучения по единой программе осуществлялись комплексные медицинские обследования школьников, включающие соматомет-рические, соматоскопические исследования, осмотры педиатра, невролога, кардиолога, офтальмолога, отоларинголога, ортопеда. Проводилась оценка состояния сердечно-сосудистой системы у школьников по данным трехкратного измерения артериального давления, электрокардиографического исследования. У всех детей изучались адаптационные возможности организма (по методу Р.М. Баевского в модификации Ю.А. Ямпольской для детского возраста). Оценка физического развития детей проводится путём сравнения их показателей с региональными возрастно-половыми нормативами, разрабатываемыми на основании модифицированных шкал регрессии массы тела по длине тела; оценка полового созревания проводилась на основании общепринятых критериев. Комплексная оценка состояния здоровья школьников проводилась в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ № 621 от 30.12.2003г. «О комплексной оценке состояния здоровья детей».
Проводилась оценка общей заболеваемости (распространенность функциональных отклонений и хронических болезней на 1000 чел.), а также распространенность отдельных нозологических форм среди учащихся на этапах обучения (на 1000 чел.). Изучалась распространенность школьно-обусловленных заболеваний среди учащихся в динамике обучения.
Определение достоверности различий сравниваемых показателей проводилось по критерию Стьюдента. Достоверным считалось различие при р 0,05. На третьем этапе проведен детальный анализ использования лабора-торно-инструментальных исследований в трех административных округах города Москвы, различавшихся по количеству детей, обучающихся в организациях с разными группами санитарно-эпидемиологического благополучия: Центральном административном округе, Северном и Южном. Анализировалась структура проводимого в округах лабораторно-инструментального контроля. Все виды исследований были разделены по следующим группам: - соблюдения санитарно-эпидемиологического режима (санитарно бактериологические и санитарно-паразитологические исследования смывов); - качества питания и его безопасность (все показатели, которые относятся к оценке качества и безопасности питания); - качества питьевой воды систем централизованного водоснабжения (санитарно-химические, бактериологические, паразитологические показатели); - качества воды бассейнов (санитарно-химические, бактериологические, паразитологические показатели); - качества воздуха учебных помещений (санитарно-химические показатели); - показателей искусственной освещенности; - показателей микроклимата; - соответствия функциональных размеров мебели росту детей; - уровней электромагнитных полей (ЭМП); - уровней звука (шум); - прочие.
Данные были сгруппированы отдельно для производственного контроля и федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора. Источниками данных служили экспертные заключения по результатам санитарно-эпидемиологических экспертиз ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве» и материалы контрольно-надзорных мероприятий Управления Роспотребнадзора по городу Москве.
На основании результатов исследований, полученных на текущем и предыдущих этапах было проведено методическое обоснование основных принципов санитарно-эпидемиологического аудита и производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в общеобразовательных организациях, включая разработку: – порядка, методов организации и проведения производственного контроля, а также периодичности лабораторно-инструментальных исследований (измерений) в общеобразовательных организациях; – принципов и методики проведения санитарно-эпидемиологического аудита в образовательных организациях.
Использованные методы исследований: логический анализ, сравнительный анализ, статистический, методы классификации, обобщения.
На четвертом этапе оценивалась эффективность предложенной моде ли производственного контроля и санитарно-эпидемиологического аудита. Были выбраны два административных округа города Москвы наиболее сход ные по распределению образовательных организаций по группам санитарно эпидемиологического благополучия – Северо-Западный (СЗАО) и Южный (ЮАО) административные округа. Основной целью исследования была оценка компетентности и эффективности самих образовательных организа ций в планировании и проведении необходимых санитарно противоэпидемических (профилактических) мероприятий. Основные мар керные отличия в организации производственного контроля и санитарно эпидемиологического аудита в СЗАО и ЮАО приведены на рисунке 2.2. Ис точниками данных служили экспертные заключения ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве» и материалы контрольно-надзорных меро приятий Управления Роспотребнадзора по городу Москве. Визуальные пока 50 затели в СЗАО оценивались специалистами филиала ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве» в СЗАО города Москвы, имеющими высшее медицинское образование и сертификаты специалиста по специальности «Гигиена детей и подростков», в ЮАО – сотрудниками образовательных организаций, ответственными за проведение производственного контроля. Состояние здоровья детского населения в сравниваемых округах оценивалось по данным официальной статистической отчетности о состоянии здоровья детей и подростков города Москвы за 2005-2010 гг. и отдельных округов (форма федерального статистического наблюдения №12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения». На данном этапе использовались статистический метод и метод сравнительного анализа.
Структура лабораторно-инструментальных исследований при федеральном государственном санитарно-эпидемиологическом надзоре и производственном контроле
Оценка санитарно-эпидемиологического благополучия образовательных организаций невозможна без использования объективных методов исследований. Все основные формы государственной и отраслевой статистической отчетности, предоставляемые органами и учреждениями Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, содержащие сведения об учреждениях для детей и подростков в той или иной мере используют показатели лабораторно-инструментальных методов исследований. При этом в сведения включаются все виды исследований, проводимых как за счет средств федерального бюджета, так и за счет средств, полученных от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности, характеризующих санитарное состояние образовательных организаций для детей и подростков.
Из числа мероприятий, посредством которых обеспечивается сани-тарно-эпидемиологическое благополучие образовательных организаций можно выделить три основные, подразумевающие обязательное использование лабораторно-инструментальных исследований (испытаний), в т.ч.: – производственный контроль как инструмент выполнения санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и обязательного соблюдения гражданами, индивидуальными предпринимателями и юридическими лицами санитарных правил как составной части осуществляемой ими деятельности; – санитарно-эпидемиологическая экспертиза для целей лицензирования образовательной деятельности, представляющей потенциальную опасность для обучающихся; – федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор. На основе анализа статистических отчетных форм были получены данные о динамике изменений количества обследований с использованием лабораторно-инструментальных исследований в образовательных организациях (Таблица 3.6).
Установлено снижение количества обследований детских и подростковых организаций проведенных в рамках федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора. Снижение в 4,3 раза отмечено как по общему количеству обследований (с 8047 в 2005 году до 1871 в 2010 году), так и по количеству обследований с использованием лабораторно-инструментальных методов исследования (с 4045 в 2005 году до 954 в 2010 году). Для общеобразовательных организаций отмечены еще более высокие темпы снижения количества обследований с использованием лабораторно-инструментальных методов исследования (более чем в 5 раз с 1299 в 2005 году до 259 в 2010 году). Доля обследований, по всем типам детских и подростковых организаций, проведенных с использованием лабораторно-инструментальных исследований оставалась в пределах 50%. Вместе с тем для дошкольных и общеобразовательных организаций указанный показатель в 2010 году был самым низким и составил 39,6% и 43,3% соответственно.
Четко проявляется следующая тенденция: в 5-ти летней динамике уменьшается число обследований, приходящихся на одну образовательную организацию (Таблица 3.7). Это относится как к общему количеству обследований, так и к числу обследований с использованием лабораторно-инструментальных методов.
Если в 2005 году на одну образовательную организацию приходилось более одного обследования в год (1,27) и более половины обследований проводилось с использованием лабораторно-инструментальных методов исследований, то в 2010 году количество обследований сократилось до 0,36 на одну организацию, а лабораторно-инструментальные исследования применялись только в каждом шестом случае. Таблица 3.7 - Соотношение общего количества обследований (в т.ч. обследований с использованием лабораторно-инструментальных исследований) с количеством образовательных организаций г. Москвы в 2005-2010 гг.
Годы Типы организаций Соотношение количества образовательных организаций к количеству исследований Соотношение количества образовательных организаций к количеству обследований с лабораторно-инструментальными исследованиями общеобразовательные организации 1 : 0,36 1 : 0,16 Отмечено, что при общем увеличении количества лабораторно-инструментальных исследований (Таблица 3.8) в организациях для детей и подростков (с 90276 в 2005 г. до 143475 в 2010 г.), доля исследований не соответствующих установленным нормативам за изучаемый период достоверно снижается (р 0,001).
Количество лабораторно-инструментальных исследований (замеров, проб и т.п.): (n) 90276 138255 131182 138799 143475 Количество лабораторно-инструментальных исследований (замеров, проб и т.п.), не отвечающих гигиеническим требованиям (абс.) 5276 9078 8148 6640 6470 Количество лабораторно-инструментальных исследований (замеров, проб и т.п.), не отвечающих гигиеническим требованиям (%) (Р) 5,8 6,6 6,2 4,8 4,5 Ошибка средней величины (м): м = ((100-Р)Р)/n 0,08 0,063 0,063 0,057 0,054 - различия достоверны (р 0,001) Провести оценку информативности, достаточности объема исследова ний с использованием статистической формулы определения оптимального объема выборки не представляется возможным, поскольку отсутствуют дан ные для определения дисперсии и среднего квадратичного отклонения изуча емых признаков. Ориентировочно можно лишь рассчитать ошибку по пред ставленным данным (Таблица 3.8). Так, в 2005-2010 году величина ошибок средней величины, характеризующих количество лабораторно инструментальных исследований в организациях для детей и подростков, равна 0,054 - 0,08, что свидетельствует о высокой точности наблюдения.
Основные принципы санитарно-эпидемиологического аудита в образовательных организациях
В ЮАО, при имеющейся тенденции к снижению количества неудовлетворительных санитарно-бактериологических и санитарно-паразитоло-гических исследований смывов, санитарно-химических и микробиологических исследований проб готовых блюд указанные исследования занимают в структуре 1-е (32,5%) и 3-е (19,5%) ранговые места соответственно. 2-е ранговое место заняли исследования параметров микроклимата – 25,7%, 4-е - исследования параметров искусственной освещенности – 17,7% (Рисунок 5.3).
Анализ лабораторно-инструментальных исследований, проводимых при контрольно-надзорных мероприятиях, показывает, что санитарно-бактериологические и санитарно-паразитологические исследования смывов составляют значительную долю в структуре проводимых исследований (от 10,4% до 33,5% в разных округах). Второе – четвертое ранговые места, как правило, занимают исследования параметров микроклимата и освещенности. Во всех административных округах отмечено отсутствие исследований качества воздуха учебных помещений и уровней шума при проведении контрольно-надзорных мероприятий. Также не проводятся или проводятся в очень ограниченном количестве исследования качества питьевой воды систем централизованного водоснабжения и воды бассейнов.
В структуре лабораторно-инструментальных исследований, использу емых при производственном контроле в ЦАО первые ранговые места, при мерно в равных долях, занимали исследования параметров микроклимата, искусственной освещенности и оценивающие санитарно-эпидемио логический режим. Остальные виды исследований, включающие исследования качества питьевой воды систем централизованного водоснабжения, качества воды бассейнов, функциональных размеров мебели росту детей, качества питания и его безопасности проводились в значительно меньших количествах и суммарно составляли 12,7% от общего числа исследований (Рисунок 5.4).
В САО, в структуре лабораторно-инструментальных исследований, первые ранговые места также занимали исследования параметров микроклимата, искусственной освещенности и исследования, оценивающие санитарно-эпидемиологический режим. Вместе с тем, количество санитарно-бактериологических и санитарно-паразитологических исследований смывов было значительно меньше, чем в ЦАО (12,2 % и 28,3% соответственно). Перечень остальных исследований был представлен шире, чем в ЦАО, в т.ч. исследованиями качества воздуха учебных помещений, и выполнялся в больших объемах (Рисунок 5.5).
В ЮАО основное количество исследований по производственному контролю выполнялось по оценке санитарно-эпидемиологического режима – 84,6% от общего числа. Остальные исследования были представлены только в отношении качества питания и его безопасности, а также по оценке сани-тарно-эпидемиологического режима, качества питьевой воды и качества воды бассейнов (Рисунок 5.6).
Анализ лабораторно-инструментальных исследований, проводимых при производственном контроле, показывает существенные различия в их перечне и структуре между сравниваемыми округами. В процессе эксплуатации зданий образовательных организаций по стоянно возникает необходимость проведения лабораторно инструментальных исследований и испытаний, в т.ч. после проведения ре монтно-строительных и пуско-наладочных работ. К таким случаям относятся исследования: – качества воды по санитарно-химическим и бактериологическим показателям после проведенных ремонтов системы питьевого водоснабжения; – искусственной освещенности после ремонтов, замены систем общего освещения; – микроклимата после ремонтов, наладки отопительных и вентиляционных систем, замен старых оконных блоков на стеклопакеты; – воздуха учебных помещений на содержание вредных химических веществ после проведенных ремонтов; – уровней электромагнитных полей при вводе персональных компьютеров в эксплуатацию, организации новых и реорганизация существующих рабочих мест; – уровней шума при вводе в эксплуатацию систем вентиляции и так далее.
Вместе с тем отмечено, что исследования уровней электро-магнитных полей и шума отсутствовали в перечне лабораторно-инструментальных исследований, используемых при проведении производственного контроля во всех округах. Только в САО проводились исследования качества воздуха учебных помещений.
При имеющейся тенденции к снижению количества неудовлетворительных санитарно-бактериологических и санитарно-паразитологических исследований смывов их доля в производственном контроле (особенно в ЮАО) остается одной их самых высоких (1-е ранговое место в ЮАО, 3-и ранговые места в ЦАО и САО).
Сравнительная характеристика структуры лабораторно-инструментальных исследований, проводимых в рамках контрольно-надзорных мероприятий и производственного контроля Учитывая исходные различия между изучаемыми округами, а именно: количество детей, обучающихся в организациях с разными группами сани-тарно-эпидемиологического благополучия, можно было предположить, что ухудшенные условия обучения в ЮАО требовали более частых обследований и большего количества исследований.
Вместе с тем на конец изучаемого периода (2005 – 2010 годы) частота обследований образовательных организаций с использованием лабораторно-инструментальных исследований составила 0,06 в ЮАО, 0,16 в ЦАО и 0,25 в САО и (Рисунок 5.7.). То есть в округах с лучшими условиями обучения с применением лабораторно-инструментальных исследований обследовалась каждая четвертая образовательная организация в САО и каждая шестая в ЦАО, а в ЮАО – округе с наихудшими условиями – только каждая шестнадцатая.