Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 19
1.1 Гигиеническая характеристика условий обучения школьников 19
1.2. Гигиеническая характеристика поведенческих факторов риска среди старших школьников 25
1.3. Адаптационные возможности и состояние здоровья подростков в современных условиях 31
1.4. Современное состояние проблемы дисплазии соединительной ткани 38
Глава 2. Материал и методы исследования 51
2.1. Организация и материалы исследования. 51
2.2. Гигиенические методы исследования 53
2.3. Источники и методы анализа информации о распространенности дисплазии соединительной ткани у подростков 56
2.4. Клинические и функциональные методы исследования 61
2.5. Лабораторные и инструментальные методы исследования 66
2.6.Социологические методы исследования 67
2.7 Методы статистического анализа информации 71
Глава 3. Гигиеническая оценка условий обучения и воспитания в общеобразовательных организациях г. Омска 79
3.1. Анализ материалов наблюдения за условиями обучения и воспитания в общеобразовательных организациях Омской области 79
3.2. Оценка уровня санитарно-эпидемиологического благополучия общеобразовательных организаций г. Омска 87
3.2.1. Санитарная ситуация территории образовательного учреждения. Земельный участок и его организация 87
3.2.2 Гигиеническая оценка помещений общеобразовательных организаций 90
3.2.3. Гигиеническая оценка водоснабжения, канализации и санитарного оборудования помещений 96
3.2.4. Гигиеническая оценка светового режима в общеобразовательных организациях 100
3.2.5. Гигиеническая оценка воздушно-теплового режима в общеобразовательных организациях 106
3.2.6. Гигиеническая оценка режима и организации учебно-воспитательного процесса 110
3.2.7. Гигиеническая оценка режима, условий и организации физического воспитания 114
3.2.8. Гигиеническая оценка условий и организации питания 117
3.2.9. Гигиеническая оценка организации медицинского обеспечения 121
Глава 4. Гигиеническая оценка факторов риска здоровью, связанных с внешкольной средой и образом жизни подростков с ДСТ 135
4.1. Гигиеническая оценка факторов риска здоровью, связанных с образом жизни 135
4.2. Гигиеническая оценка факторов среды обитания 143
4.3. Относительный и непосредственный риск здоровью подростков с ДСТ 150
Глава 5. Физическая работоспособность и адаптационные возможности сердечно-сосудистой и дыхательной систем у подростков и лиц молодого возраста с дисплазией соединительной ткани 156
5.1. Адаптационный потенциал подростков с ДСТ 157
5.1.1. Адаптационный потенциал сердечно-сосудистой, дыхательной системы у подростков с ДСТ 157
5.1.2. Функциональные возможности скелетно-мышечной системы у подростков с ДСТ. 165
5.2. Адаптационный потенциал молодых лиц с ДСТ 167
5.2.1. Адаптационный потенциал сердечно-сосудистой, дыхательной системы у молодых лиц с ДСТ 167
5.2.2. Функциональные возможности скелетно-мышечной системы у молодых лиц с ДСТ 175
5.3. Результаты функциональных исследований дыхательной, сердечно-сосудистой систем подростков с ДСТ 178
Глава 6. Уровень тревожности, степень хронического утомления и качество жизни у подростков и молодых лиц с дисплазией соединительной ткани 185
6.1. Уровень тревожности и степень хронического утомления подростков с дисплазией соединительной ткани 186
6.2. Уровень тревожности и степень хронического утомления у молодых лиц с дисплазией соединительной ткани 191
6.3. Качество жизни, связанное со здоровьем, у подростков с ДСТ 196
6.4. Качество жизни у молодых лиц с дисплазией соединительной ткани 198
Глава 7. Управление риском ухудшения здоровья подростков с дисплазией соединительной ткани 204
7.1 Подходы к управлению риском ухудшения здоровья подростков с дисплазией соединительной ткани 205
7.2. Организация врачебной профессиональной консультации и экспертизы профессиональной пригодности у подростков с дисплазией соединительной ткани 208
Заключение 230
Выводы 247
Практические рекомендации 252
Перспективы дальнейшей разработки темы 254
Список сокращений 255
Список литературы 258
Приложения 292
- Гигиеническая характеристика поведенческих факторов риска среди старших школьников
- Анализ материалов наблюдения за условиями обучения и воспитания в общеобразовательных организациях Омской области
- Адаптационный потенциал сердечно-сосудистой, дыхательной системы у подростков с ДСТ
- Организация врачебной профессиональной консультации и экспертизы профессиональной пригодности у подростков с дисплазией соединительной ткани
Гигиеническая характеристика поведенческих факторов риска среди старших школьников
Старший школьный возраст, как период интенсивного роста и развития, является наиболее чувствительным к факторам, требует внимания на индивидуальном и общественном уровнях [197]. В настоящее время условия и образ жизни подростков характеризуются не только повышенными учебными нагрузками в школе и вне ее, но и ухудшением качества питания в семье и в общеобразовательных организациях; недостаточной физической активностью; продолжительной ежедневной занятостью в контакте с компьютерами и другими информационно-коммуникационными устройствами; нарушением режима дня (прежде всего дефицитом сна) [14, 20, 123, 124, 127, 141]. Подростки недостаточно информированы в отношении факторов образа жизни, отрицательно воздействующих на здоровье [27, 71].
Наличие поведенческих факторов риска уже в школьном возрасте ведет к напряжению адаптационных механизмов, к снижению функциональных возможностей организма, нарушениям вегетативной регуляции различных органов и систем. Наличие двух и более негативных факторов, обусловленных образом жизни, повышает риск формирования функциональных отклонений сердечно-сосудистой системы в 3,5 раза, глаза и его придаточного аппарата в 3,5 раза, костно-мышечной системы в 4,2 раза, нервной системы в 4,8 раза [14].
Низкая двигательная активность (НДА) является одним из основных факторов риска отклонений в состоянии здоровья [270, 283, 301]. Гиподинамия в детском и подростковом возрасте в настоящее время приобретает популяционные масштабы [118]. К основным причинам гиподинамии у школьников относят ограничения двигательной активности, связанные с режимом обучения и перегруженностью учебной программы; отсутствие систематических и достаточных занятий физическими упражнениями; хронические заболевания, ограничивающие двигательную активность [120, 123,141].До 80–82% дневного времени большинство учащихся находятся в статическом положении внутри помещения[135, 136, 137, 139].
Распространенность НДА среди старшеклассников достигает 72,1% (среди юношей 58,9-66,5%, девушек – 75,7-80%). Участие во всех видах физической активности заметно снижается с увеличением возраста и класса обучения. Так, по данным Флянку И.П. и соавт. (2015), частота выявления гипокинезии у школьников 6–8 лет составляет 50%, среди 9–12-летних - 70%, и достигает 75% у старшеклассников [37, 135, 137, 139].
Время, затрачиваемое на физические упражнения, в среднем составляет около 20 минут в день, закаливанием и релаксацией занимаются только 8% старших школьников. Психологический дискомфорт выявляется у 100 % девушек, 96% юношей [91.]
Одной из причин НДА может служить недостаточная приверженность занятиям спортом и физкультурой в семье. Только 17,3% семей отмечали совместные занятия различными видами спорта с ребенком [27].
Низкая двигательная активность и нереализованная биологическая потребность в движении приводят к формированию сначала функциональных, а затем и органических поражений органов и систем, таких как сердечнососудистая, нервная, костно-мышечная, эндокринная [36; 109, 135, 137, 141].
Изучение образа жизни современных школьников позволило установить, что от 6 до 15 ч в неделю проводят за компьютером 39,8% девушек и 36,4% юношей, более 30 ч в неделю – соответственно 6,2 и 13,1%. на просмотр телевизионных программ и фильмов до 5 ч в неделю тратят 42,5% девушек и 45,5% юношей; от 6 до 15 ч в неделю – соответственно 39,8 и 31,3%. Занятия, не связанные с двигательной активностью, 2–3 раза в неделю посещают 66,4% девушек и 63,2% юношей [36,140].
Основной формой реализации физической активности у школьников продолжают оставаться уроки физкультуры, компенсирующие гипокинезию лишь на 10–15% [36, 37]. Каждый второй старшеклассник отмечает резкое сокращение двигательного режима из-за отказа от занятий с физической активностью, связанного с необходимостью подготовки к занятиям и экзаменам [223]. Помимо уроков физкультуры, не занимаются никакими другими формами физической активности 16,5% школьников [109, 140].
Существует прямая зависимость между физическим воспитанием, уровнем двигательной активности и формированием костно-мышечной системы (КМС). Так, негативные тенденции в состоянии КМС школьников часто бывают обусловлены отсутствием рационального двигательного режима [109, 140].. Описано увеличение числа случаев хронической патологии, в том числе костно мышечной системы у школьников вследствие ухудшения качества физического воспитания [135, 136, 137, 138, 140].
В исследованиях Н.Б. Мирской подтверждается теория о том, что одним из ведущих факторов снижения функциональных показателей является малоподвижный образ жизни [135, 140]. Показаны статистически значимые связи между сниженной силой кистей рук и временем, проводимым за компьютером. Кроме того, установлено, что у девочек 13 и 15 лет в классах с углубленным изучением предметов ниже показатели мышечной силы [135, 137, 140].
Среди современных обучающихся установлена высокая распространнность дефицита ночного сна. Только у 18,5% школьников (21,6% юношей и 16,4% девушек) продолжительность ночного сна соответствует гигиеническим нормам, согласно которым продолжительность ночного сна у детей школьного возраста составляет: в 7-10 лет – 11-10 ч.; в 11-14 лет – 10-9 ч.; в 15-17 лет – 8-9 ч [107].
В среднем 7 часов и меньше спят 48,0% школьников, в том числе 6 часов и менее – 20,1%, ложатся спать в 24 часа и позже – 40,5% подростков. Дефицит ночного сна негативно влияет на состояние здоровья и психофизиологический статус школьников. Уменьшение продолжительности сна у учащихся в среднем на 2 часа приводит к накоплению утомления и снижению резистентности организма в 75,5% случаев. У обучающихся «дневными» последствиями нарушения сна является ухудшение успеваемости, невнимательность, гиперактивность. При длительном существовании данный фактор приводит к развитию ряда психосоматических расстройств (кардиалгического синдрома, функциональных аритмий, сосудистых дистоний, различных абдоминальных расстройств).
Установлена высокая распространенность различных нарушений режима и качества питания среди обучающихся. За период обучения в средней школе возрастает распространенность нерационального питания среди подростков: прием горячей пищи 1 раз в день (особенно, среди девочек с 14,0% до 44,0%), перерывы между приемами пищи 5-6 часов и более (с 12,2% до 38,8%), редкое употребление рыбы и рыбных продуктов до 60,7% (у девочек до 66,4%). Среди учащихся 5-9 классов у 51,6% мальчиков и 33,9% девочек употребление свежих фруктов, овощей, соков не соответствует рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (не менее 500 грамм ежедневно).
Отмечено частое потребление подростками острых, жирных блюд, особенно, среди юношей (до 71,2%), консервированных продуктов 3 раза в неделю и чаще (32,7% юношей и 22,8% девушек). Среди подростков отмечается редкое употребление (1 раз в неделю и реже) мясных (13,0%) и молочных продуктов (28,2%). Эти тенденции характерны как для юношей, так и для девушек.
Результаты исследования свидетельствуют о высоком распространении нездорового питания среди обучающихся. Отмечается значительная доля лиц с недостаточным употреблением мясных, молочных продуктов, свежих соков, фруктов, овощей, с нарушениями режима питания, которая за период обучения возрастает [92, 93, 179, 200, 244]. По данным Л.М. Медведь и соавт., (2012 г) режима питания придерживаются 41,2% семей, в 6% семей он вообще не соблюдается [27].
Любое нарушение здорового образа жизни в подростковом возрасте является риском здоровью, так как может привести к закреплению вредных привычек, которые сохранятся во взрослой жизни. В связи с этим, любое проявление нездорового образа жизни следует рассматривать как фактор риска.
Анализ материалов наблюдения за условиями обучения и воспитания в общеобразовательных организациях Омской области
Нами были проанализированы официальные данные Управления Роспотребнадзора по Омской области за 2009-2014 годы [163, 164, 165, 166,167, 168, 169, 170, 171, 172] результатов профилактических медицинских осмотров детей и подростков в Омской области. Среди детей и подростков до 17 лет, обучающихся в общеобразовательных организациях Омской области, отмечены тенденции снижения уровней распространенности патологии зрения, нарушений осанки и сколиоза. Вышеперечисленные показатели среди детей в возрасте от 0 до 17 лет в Омской области в период с 2009 по 2014 г.г. были ниже или на уровне средних российских значений (табл.10), статистически значимых различий не выявлено [173, 174, 175, 176, 177, 178]. Доля детей и подростков с нарушениями зрения, осанки и сколиозом представлена в таблице 11.
Существенный вклад в формирование здоровья детей и подростков вносят физические факторы среды образовательной организации. По данным Управления Роспотребнадзора по Омской области [163, 164, 165, 166, 167, 168, 169, 170, 171, 172], в 2007-2016 г.г. возросло число замеров параметров искусственной освещенности параметров искусственной освещенности (Тпр=8,6%; тенденция выраженная,p 0,05) и показателей микроклимата в общеобразовательных организациях, не соответствующих гигиеническим требованиям (Тпр=3,97%, тенденция умеренная, p 0,05) (Рисунок 1). Несмотря на тенденцию к снижению с 2012 г. доли неудовлетворительных замеров искусственной освещенности и микроклимата, не отвечающим санитарным нормам, с 2012 г, вышеуказанные показатели превышали средне-российские значения в 2016 г. (8,3%, и 3,8% соответственно) [171, 178].
В тоже время, доля удельного веса уровней электромагнитных излучений, не соответствующих гигиеническим нормативам, в указанный период существенно снизилась (Тсн=-16,6%;, тенденция выраженная, p 0,05) (Рисунок 1).
Значимым фактором профилактики нарушений осанки и патологии зрения у детей и подростков, обучающихся в школе, является правильно подобранная ученическая мебель. По итогам 2016 г. почти в половине обследованных общеобразовательных организаций (42,8%) мебель не отвечала гигиеническим требованиям, данный показатель в 2007 г. составлял 49,6% (Тпр=0,99%, тенденция отсутствует, ситуация стабильная, p 0,05).
Результаты оценки качества блюд по микробиологическим показателям свидетельствовали об улучшении ситуации в общеобразовательных организациях. Показатель нестандартных проб составил 1,2% от общего числа отобранных проб, это одно из самых низких значений за период 2007-2016 г.г. (рис. 3), однако темп снижения количества нестандартных блюд к 2007 г. составляет -0,57%, тенденция к снижению не выражена. Удельный вес проб готовых блюд со сниженной калорийностью в общеобразовательных организациях по итогам 2016 г. составил 18,5%. Отмечается выраженная тенденция к уменьшению доли нестандартных проб относительно 2007 г (Тсн=-10,58%,), что свидетельствует об улучшении ситуации (Рисунок 2).
Остается достаточно стабильной доля нестандартных проб третьих блюд по содержанию витамина С, в динамике за период 2007-2016 г. г. прослеживается тенденция к улучшению показателя (Тсн=-4,60) (Рисунок 2).
С целью улучшения системы школьного питания в Омской области за период 2006-2015 г.г. были существенно изменены технологические возможности пищеблоков посредством планомерного улучшения их материально-технической базы, что позволило существенно разнообразить рацион школьного питания и добиться повышения показателя охвата школьников горячим питанием.
По данным Управления Роспотребнадзора по Омской области, в целом по области удельный вес общеобразовательных организаций, отнесенных к первой группе по уровню санитарно-эпидемиологического благополучия, увеличился с 34,9% (2010 г.) до 40,6% (2016 г.), третьей группы – сократился с 3,8% (2008г.) до 1,4% в 2016 г. Всего к третьей группе отнесено 10 школ.
Таким образом, к 2016 году отмечены следующие тенденции в показателях образовательной среды детей и подростков в регионе:
уменьшился показатель удельного веса третьей группы УСЭБ по общеобразовательным организациям (2016г. - 1,4%; 2008г. - 3,8%);
. в 2007-2016 г.г. искусственная освещенность и микроклимат в общеобразовательных организациях ухудшились;
остается высоким уровень общеобразовательных организаций, в которых мебель не отвечает росто-возрастным особенностям детей,
уменьшился удельный вес нестандартных проб блюд по микробиологическим показателям и калорийности, третьих блюд с низким содержанием витамина С.
Адаптационный потенциал сердечно-сосудистой, дыхательной системы у подростков с ДСТ
На момент обследования в первой контрольной точке средняя длина тела юношей с ДСТ составляла 175,46±7,9 см, в контрольной группе - 172,84±7,3 см (р 0,05), девушки с ДСТ также были выше, чем в контрольной группе -166,72±4,17см и 163,03±5,71смсоответственно, р 0,05. Средние показатели массы тела юношей с ДСТ были существенно ниже, чем в контрольной группе - 59,77± 7,54 кг и 71,92±10,7 кг соответственно, р 0,05. Существенных различий в показателях массы тела девушек с ДСТ и представительниц контрольной группы не выявлено - 50,66±5,51 кг и 51,4±5,4 кг.
При анализе основных показателей гемодинамики (САД, ДАД, ЧСС) отмечены следующие особенности: средние значения САД у юношей с ДСТ статистически значимо ниже (112,88±12,87 мм рт.ст), чем в контрольной группе (124,83 ±13,82 мм рт.ст.), р 0,05. Вместе с тем, значения ДАД в основной группе юношей выше, чем в контроле (78,46±8,01 и 72,3±8,11 мм рт.ст соответственно), р 0,05. В группах девушек существенных различий САД и ДАД не выявлено -показатели САД составляли 109,7±4,38 мм рт. ст. в группе девушек с ДСТ и 107,12±6,31 в контроле, ДАД - 72,77±9,74 и 69,84±7,53 мм рт.ст. соответственно.
Исследование кардиореспираторного резерва (проба Штанге) показало, что средняя длительность задержки дыхания на вдохе составляет 54,0±1,58 с у юношей с ДСТ и 54,76±2,1с у лиц контрольной группы (Таблица 30). Такие значения в среднем соответствуют возрастным нормативам. Однако у 69,23±5,81% юношей с ДСТ и 76,9±6,41% юношей контрольной группы отмечалась неблагоприятная реакция сердечно-сосудистой системы на гипоксию в виде увеличения отношения частоты пульса после окончания пробы к исходной частоте пульса, которая в норме не должна превышать 1,2. Средняя продолжительность задержки дыхания у девушек составляет 43,78±13,08 с у лиц с ДСТ и 36,21±13,47 с в контрольной группе (t=2,198, р 0,05). Эти цифры соответствуют возрастным нормативам у девушек с ДСТ, и несколько ниже нормы у девушек контрольной группы. Отмечаются статистически значимые половые различия внутри основной и контрольной групп (t=3,533, р 0,05 для контрольной группы и t=-2,203, р 0,05 для группы лиц с ДСТ). У 50,0±7,07% девушек с ДСТ и 76,1±4,65% девушек контрольной группы выявлялась неблагоприятная реакция сердечно-сосудистой системы на гипоксию. Интересен тот факт, что данная реакция наблюдалась чаще у юношей с ДСТ, чем у девушек той же группы (р 0,01).
В динамике исследования через год во второй контрольной точке у девушек с ДСТ отмечалось статистически значимое снижение длительности задержки дыхания на вдохе (40,54±1,51 с, р 0,05), у юношей с ДСТ существенных изменений показателя не выявлено. У юношей контрольной группы отмечено увеличение длительности задержки дыхания до 62,1±2,2 с, р 0,05. У девушек существенных изменений не выявлено.
Доля лиц с неблагоприятной реакцией сердечно-сосудистой системы на гипоксию снизилась, и составила среди представителей контрольной группы 38,57±7,34% у юношей, 25,4±4,75% у девушек. Положительная динамика отмечена также и в группе лиц с ДСТ - неблагоприятная реакция сердечнососудистой системы выявлена у 33,1±5,93% юношей , 25,6±6,17% девушек.
Результаты анализа ИФИ свидетельствуют об удовлетворительной адаптации сердечно-сосудистой системы практически у всех юношей, как в контрольной, так и в испытуемой группе, хотя среднее значение показателя индекса функциональных изменений в группе с ДСТ было ниже, чем в контроле. Среднее значение ИФИ в основной группе составляет 1,94; в контрольной - 2,203. Статистически значимых различий между группами не выявлено. Аналогичные показатели выявлены и в группах девушек. Среднее значение ИФИ в первой группе составляет 1,93; в контрольной - 1,86. При повторном обследовании существенных изменений ИФИ как в опытной, так и в контрольной группах не выявлено.
При анализе результатов пробы Мартине-Кушелевского выявлено, что у юношей с ДСТ должные показатели систолического артериального давления (САД) (прирост на 10-20 мм рт.ст) отмечались реже, чем в контрольной группе (=21,815, р 0,001) (Таблица 31).
При анализе результатов пробы Мартине-Кушелевского в динамике установлено, что у юношей с ДСТ должные показатели САД (прирост на 10-20 мм рт.ст) отмечались реже, чем у контрольной группы (2 =21,815, р 0,001) (Таблица 31). Изменения выявлены и при анализе уровня диастолического артериального давления (ДАД) - адекватная реакция (снижение показателей ДАД на 5-Ю мм.рт.ст.) выявлялась значительно реже чем в контрольной группе (2 =14,134, р 0,001), а неудовлетворительная реакция (прирост показателя или отсутствие динамики), наоборот, чаще, (2=Ю,543, р 0,001). Существенной разницы в показателях ЧСС между группами не выявлено. Хорошая и удовлетворительная реакция организма на нагрузку по ЧСС отмечалась у большинства обследованных.
Аналогичные изменения отмечаются и при сравнении показателей гемодинамики в группах девушек (Таблица 31). Однако, у девушек с дисплазией соединительной ткани адекватные изменения ЧСС, САД и ДАД отмечалась чаще, чем у юношей (2 =14,603, р 0,001 =6723, р 0,05 и =14,361, р 0,001 соответственно). У девушек контрольной группы хорошая реакция пульса выявлялась чаще, чем у юношей (р 0,05); в динамике САД и ДАД существенных различий нет.
В динамике у юношей с ДСТ отмечалась ухудшение всех показателей пробы Мартине-Кушелевского - уменьшилась доля хорошей реакции ЧСС (р 0,05), САД, ДАД; увеличилась доля неудовлетворительных реакций САД (р 0,05) (Таблица 32). У юношей контрольной группы отмечались разнонаправленные изменения показателей пробы Мартине-Кушелевского - положительная динамика пульса (р 0,05), отрицательные тенденции показателей САД и ДАД (увеличилась доля неудовлетворительных реакций, р 0,01; уменьшилась доля хороших реакций (р 0,05)). Неблагоприятные реакции в пробе Мартине-Кушелевского более выражены в группе лиц с ДСТ (р 0,05).
У девушек с ДСТ в динамике отмечались неблагоприятные изменения пробы Мартине-Кушелевского - уменьшилась доля хороших реакций САД и ДАД (р 0,05), доля хороших реакций ЧСС также существенно снизилась (р 0,01). Среди девушек контрольной группы выявлялись неблагоприятные тенденции к уменьшению числа адекватных реакций сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку (уменьшалась доля хороших реакций ЧСС, САД и ДАД. Вместе с тем, доля неудовлетворительных реакций существенно не менялась, (р 0,05, за исключением реакции САД). Особых различий между группами девушек не выявлено.
При анализе показателя качества реакции (ПКР), позволяющего оценить степень тренированности сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам, у 26,1±5,53% юношей с ДСТ и 25,1±6,54% юношей контрольной группы выявлена неблагоприятная реакция (ПКР 1), однако различия не являются статистически значимыми. У девушек с ДСТ повышенные значения ПКР и детренированность сердечно-сосудистой системы отмечались чаще, чем в контрольной группе (28,1±6,36% и 15,47±3,95% соответственно; 2=4,266; р 0,05). Существенных отличий по половому признаку внутри группы подростков с ДСТ и в контроле не установлено.
В динамике у юношей с ДСТ выявлена тенденция к увеличению числа лиц с повышенным ПКР (33,4±5,94% против 26,1±5,53% годом ранее), в остальных группах отмечены обратные результаты – возросла доля нормальных значений ПКР. Вместе с тем, у девушек с ДСТ повышенные значения ПКР отмечались чаще, чем в контроле, хотя различия не являются статистически значимыми.
Организация врачебной профессиональной консультации и экспертизы профессиональной пригодности у подростков с дисплазией соединительной ткани
Несмотря на характерные клинические признаки, ДСТ часто выпадает из поля зрения практических врачей и выбор профессии без учета патологии может привести к прогрессированию заболевания и потере специальности. Известно, что даже незначительные провоцирующие факторы в виде повышения физической активности, простудных и других интеркуррентных заболеваний, изменения привычного режима жизни могут привести к значительному функциональному перенапряжению сердечно-сосудистой системы, срыву компенсаторных механизмов и даже наступлению внезапной смерти [89].
Врачебно-профессиональная консультация (ВПК) подростков в период обучения в общеобразовательной организации практически не проводилась. Обучающиеся и их родители не информировались о возможном неблагоприятном воздействии факторов трудового процесса на здоровье. Более половины обучающихся с ДСТ выбирали профессию, не показанную им по состоянию здоровья.
В действующей нормативной документации по проведению медицинских осмотров и экспертизе профпригодности проявления ДСТ не отражены. Функция врачебно-профессиональной консультации подростков возложена на детские поликлиники, хотя в современных стандартах подготовки врачей педиатров сокращены часы, выделяемые на изучение профпатологии. Это подтверждает необходимость разработки подходов к ВПК и экспертизе профессиональной пригодности подростков с ДСТ.
Основной задачей ВПК и экспертизы профессионаьлной пригодности у подростков с ДСТ является минимальное ограничение возможности получения профессионального образования и трудоустройства при максимальной охране здоровья. Решающее значение имеют особенности течения патологии, функциональное состояние органа или системы, компенсаторные возможности организма. Необходимо учитывать весь комплекс воздействующих профессионально-производственных факторов в период профессионального обучения и последующей работы. Выбор подростками с ДСТ будущей профессии без учета индивидуальных физиологических и клинических особенностей может привести к неблагоприятным последствиям - ухудшению здоровья и увеличению риска прогрессирования проявлений ДСТ, развитию осложнений, неудовлетворенности профессией, низкой производительности труда.
Современные профессии предъявляют в процессе труда к организму работника специфические, часто жесткие профессиональные требования, предполагающие развитие у него достаточного уровня определенных качеств. [17, 33, 34, 208]. Наиболее ответственным этапами предварительной экспертизы профессиональной пригодности являются периоды окончательного формирования профессионального выбора. К ним относятся завершение неполного общего среднего образования (14–15 лет – 9-й класс) и полного общего среднего образования (16–17 лет –10–11-й классы). Также именно в подростковом периоде наблюдается максимальная манифестация проявлений ДСТ. В последующих возрастных группах основную проблему представляют осложнения диспластических синдромов, определяющие инвалидизацию пациентов и летальные потери в группе [89].
К числу наиболее профессионально значимых психофизиологических функций и качеств относят двигательные (моторные) и сенсорные [107]. Следовательно, существенное прогностическое значение для экспертизы профессиональной пригодности имеют такие проявления ДСТ, как дорсопатии, скелетопатии, вегетативно-сосудистая дисфункция, кардиомиопатия и клапанный синдром.
Учитывая выявленные нами неблагоприятную реакцию сердечно-сосудистой системы на гипоксию и физическую нагрузку, неудовлетворительные показатели гемодинамики в сочетании с повышением содержания метгемоглобина и нитрозилгемоглобина, сниженные спирометрические и гемодинамические показатели у подростков старшего школьного возраста с локомоторными и висцеральными признаками дисплазии соединительной ткани, очевидна необходимость разработки подходов к экспертизе профессиональной пригодности.
Можно выделить следующие проблемы врачебного профессионального консультирования подростков с ДСТ:
Многообразие клинических проявлений ДСТ - от легких отклонений в состоянии здоровья до тяжелой патологии.
Отсутствие диагноза ДСТ в МКБ-10 и нормативных документах врачебного контроля (спорт, оценка профессиональной пригодности).
Сниженные адаптационные возможности и функциональное состояние органов-мишеней.
Констатация сиюминутного отсутствия/наличия заболеваний и патологических состояний при проведении медицинских осмотров.
Решающее значение должны иметь особенности течения, функциональное состояние органа или системы, компенсаторные возможности организма.
Минимальное ограничение возможности получения профессионального образования и трудоустройства при максимальной охране здоровья.
Необходимость учета всего комплекса воздействующих профессионально-производственных факторов в период профессионального обучения и последующей работы.
Отсутствие критериев экспертизы профессиональной пригодности у лиц с ДСТ.
Экспертиза профессиональной пригодности подростков, являясь важной составляющей профессионального врачебного консультирования, должна проходить в несколько этапов, на каждом из которых врач решает задачи в соответствии с возрастом подростка, уровнем его общеобразовательной подготовки и состоянием здоровья.
На первом этапе проводится выявление возрастных функциональных отклонений, исследование функции зрительного, слухового анализаторов, опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой и дыхательной системы; оценка индивидуальных факторов риска развития осложнений и прогрессирования ДСТ.
На втором этапе проводятся специальные дополнительные исследования тex функций организма, к которым предъявляются повышенные требования в выбранной профессии.
В основе проведения врачебного профессионального консультирования и экспертизы профессиональной пригодности должен быть системный подход, заключающийся в необходимости проведения профессионального консультирования не только на этапе выбора подростком профессии или специальности, в период получения профессионального образования, а также перед самостоятельным трудоустройством и на начальном этапе трудовой деятельности; целесообразности многократного проведения врачебного профессионального консультирования подростков с поэтапным решением задач оптимального подбора профессии или специальности, индивидуализированном и дифференцированном подходе к вынесению врачом экспертных профессиональных заключений и рекомендаций [17, 208].
Мы предлагаем три этапа профессионального врачебного консультирования и экспертизы профессиональной пригодности подростков с проявлениями ДСТ (Рисунок 11).