Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ Изменение социально-политической и экономической обстановки в стране, ослабление управляющих структур, снижение материального благосостояния населения не позволяют надеяться на близкую перспективу разрешения происходящего в течении последних лет в России, кризиса. Отсюда вытекает необходимость- действий организаторов здравоохранения направленных на решение прблем, не столько медицинского , сколько экономического и организационно-методологического характера.
Одной из главных целей современной реформы здравоохранения России является повышение качества медицинской помощи (М.П. Беляев и соавт.,1992, А.Демин, И.Демина, 1994). Для достижения оптимального результата должны быть привлечены минимальные средства, риск дополнительного травмирования или нетрудоспособности в результате лечения должен быть сведен к минимуму, а пациент должен получить максимальное удовлетворение от процесса оказываемой помощи (В.А. Алмазов и соавт. 1994, Черкесов Г.Н.1994, О.П.Щепкин с соавт., 1992,В.В.Лябин с соавт.,1992).
Вопросы качества занимают важное место и в европейской политике здоровья. Среди сформированных ВОЗ задач по достижению здоровья для всех .задача 31 - ; " Качество обслуживания и соответствующая технология" - " к 20G0 году все государства - члены должны иметь соответствующие структуры и механизмы для обеспечения непрерывного повышения качества медико-санитарной помощи и совершенствования соответствующего > развития и использования технологии здравоохранения." (Клайв Х.Сми,1994).
На сегодняшний день ни одно из государств - членов ВОЗ не сообщило о достижении данной задачи, однако, на пути к этому многие страны, рассматривающие качество, как центральную
проблему здравоохранения. Некоторые страны имеют специальные программы и законодательство по обеспечению качества медицинской помощи(В.И.Кричапш с соавт.,1992,Э.Б.Френкель,1993).
Осуществление мер по повышению качества медицинской помощи следует рассматривать исходя из того, что три компонента образуют медицинскую помощь и определяют ее качество - структура, процесс, результат. В основе структурного подхода лежит предположение, что благоприятные предпосылки с большей вероятностью, чем неблагоприятные, приводят к надлежащему обслуживанию и к хорошим результатам. Это - все вложения в процесс медицинского обслуживания, то есть кадровые и материально-технические ресурсы здравоохранения. Процессуальный подход основан на предположении, что если на всех этапах медицинского обслуживания в полной мере применяются имеющиеся медишшские знания и технологии, вероятность получения удовлетворительного результата выше, чем тогда, когда медицинские знания и технологии используются не полностью. Оценке подвергается сам процесс оказания медицинской помощи. И, наконец, на анализе исхода, а именно достижении конечной цели медицинской помощи купировании патологического процесса, излечении или облегчении страданий больного, основан третий подход по оценке качества медицинского обслуживания. Несомненно, ни один из этих подходов не может использоваться в отрыве от других, так как выздоровление вполне возможно и без лечения, а самые современные медицинские технологии и высокая квалификация специалистов не являются гарантией избавления от недуга(А Демин.И.Демина ,1994г.).
Наиболее важными программами обеспечения качества, основанными на всех трех компонентах оценки качества, являются лицензирование и аккредитация.
В нашей стране до 28 июня 1992 года термины "лицензирование" и "аккредитация" не тревожили слух медицинских работников. Словарь иностранных слов определяет лицензию, как-государственное разрешение на ввоз или вывз товара, либо предоставление права использовать запатентованное .изобретение. Аккредитовать, по утверждению того же многоверного, но устаревшего фолианта, это - уполномочить на представительство при иностранной державе на получение денег или производство торговых операций.
Терминологические трудности обусловлены тем, что опыт страхования здоровья в нашей стране практически отсутствует, и мы вынуждены вводить его из-за рубежа вместе с массой страховых терминов, наскоро переведенных с иностранных языков.
Лицензирование медицинских учреждений, предприятий и лиц в системе обязательного медицинского страхования является механизмом реализации государственной программы по защите прав пациента, недопущению возможности некомпетентного вмешательства неквалифицированных специалистов и несостоятельных медицинских учреждений.
Под лицензированием медицинских учреждений подразумевается выдача им государственного разрешения на право обслуживать пациентов на основе подготовленности этих учреждений к обслуживанию больных.
Основным нормативно-правовым государственным документом, направленным на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан ка новых экономических условиях, обеспечивающим конституционное право граждан России на медицинскую помощь является Закон Российской Советсткой
Социалистической Федеративной Республики "О медицинском страховании граждан в РСФСР" от 28 июня 1991 года.
Именно этот документ определил медицинское
страхование, как форму социальной защиты интересов населения в
охране здоровья, целью данного процесса является гарантирование
гражданам получения медицинской помощи за счет накопленных
средств и финансирование профилактических'мероприятий."
Кроме того,—что- Закон: определяет! такие важнейшие в области
страховой медицины понятия, как добровольное и обязательное
медицинское страхование, субъекты и объекты медицинского
страхования, освещает вопросы финансирования и регулирования,
отношений сторон в системе медицинского страхования, в нем впервые
указано на необходимость наличия государственного разрешения на
право .осуществления медицинской деятельности,
Согласно Закона РФ "О защите прав потребителей", гражданин, наделенный правовым паритетом, наряду с другими субъектами медицинского страхования, рассматривается, как потребитель медицинских услуг, на которого распространяются нормы Закона, как на потребителя одного га видов услуг.
2 апреля 1993 года, за ^ 4741-1 опубликован Закон РФ" О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан РСФСР"", который, не изменяя принципиальных подходов к вопросам медицинского страхования, внес коррективы, в основном, финансово-экономического характера.
Сопровождающее выход в свет Закона о М.С. Постановление Верховного Совета РСФСР " О порядке введения в действие Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан РСФСР "" предусматривало поэтапное введение в действие статей Закона в периоде I января 1993 года по 1 октября 1993 года, кроме того, были
поставлены конкретные задачи перед государственными структурами различного уровня по реализации положений Закона.
К сожалению, все .последующие государственные документы
разрабатывались со значительным смещением нормативных сроков,
естественно, не в сторону их приближения, а отдаления. Сорваны
сроки разработки системы медико-экономических стандартов
медицинской помощи и критериев ее качества, территориальных
программ. обязательного медицинского страхования, утверждения,
соотвестзующего этим программам, размера страхового взноса, а
определенный лишь в общих чертах порядок проведения
' лицензирования и аккредитации медицинских учреждений не позволял
приступить к практической работе не местах, все это значительно
затормозило процесс реформы. Хорошим подспорьем в деле
защиты прав пациентов, государственного подхода к оценке качества медицинских услуг, стали, опубликованные 22 июля" 1993 года'за 5487 " Основы законодательства об охране здоровья населения Российской Федерации". Статья уШ п.8 утверждает, что к ведению местного самоуправления относится лицензирование медицинской и фармацевтической деятельности на подведомственной территории. Этот же документ определил, что порядок и условия выдачи лицензий устанавливается Правительством Российской Федерации. Чуть больше полугора лет понадобилось последнему для выполнения этого требования, 24 декабря 1994 г. заЛ/1418 вышло в свет Постановление Правительства РФ "О лицензировании отдельных видов деятельности" в котором ".-...
предложено' федералшм органам исполнительной власти совместно с заинтересованными государственными структурами разработать положения о лицензировании отдельных видов деятельности. Здесь уместно напомнить, что утвержденные на местах программы перевода
медицински* учреждений на работу в условиях обязательного
медицинского страхования , предесматривали завершение
лицензирования основной массы государственных медицинсих
учреждений к концу 1994 года, и ,что, в основном, эти программы
выполнены. \
Образованные на уровне субъектов РФ лицезионные
комиссии, руководствуясь " .Временными положениями о
лицензировании и аккредитации медицинских учреждений ,
предприятий и лиц в системе медицинского страхования
граждан Российской Федерации", которые являются приложениями
к приказу МЗ РФ 93 и утверждены Министерством Финансов РФ 17
марта 1992 года, провели значительную по масштабам и
разнообразнейшую по технологии и процессуальной сути экспертную
работу на местах. Разные подходы к выдаче государственных
разрешений на медицинскую практику отмечаются уже на уровне
образования комиссий, которые в ряде регионов страны созданы не
при администрациях . территорий, а при органах управления
здравоохранением. Кроме того , не решены охончательнб
вопросы финансирования деятельности комиссий, размеров и форм оплаты труда независимых экспертов, платы за рассмотрение и выдачу. лицензий. Отсутствие единой технологии проведения лицензирования, опирающейся на единый перечень видов медицинской и фармацевтической деятельности, единое положение об эксперте лицензионных комиссий, и единую сисетму критериев оценки деятельности медицинских учреждений, значительно усложняет работу ках на местах, так и делает практически невозможным сравнительный анализ получаемых в ходе экспертных проверок результатов.
В данной ситуации возникает настоательнаа потребность в разработке общеыетодояогичееккх подходов к решению проблемы
проведення экспертной оценки деятельности медицинских учреждений при рассмотрении вопроса о возможности выдачи им государственного разрешения на осуществление различных ввдов
медицинской ПОМОЩИ.
Решению изложенной проблемы посвящена настоящая
работа.
Целью настоящей работы является научно-практическое
обоснование методов лицензирования медицинских учреждений на
этапе перехода к обязательному медицинскому страхованию, на
примере работы Московской областной объедененной комиссии по
лицензированию и аккредитации медицинских учреждений,
предприятий и лиц. _
Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи:
I. Провести системный анализ и изучить состояние медицинских учреждений Московской области, каж субъектов обязательного медощинехого страхования, с учетом социально-экономической, ' географической и медико-демографической характеристики региона.
--2. Выработать комплексную методику проведения экспертизы медицинских учреждений, предприятий и лиц для решения вопроса о возможности выдачи государственного разрешения на оказание медицинских услуг.
3.Отработать систему межведомственного взаимодействия в решении задач по обеспечению защиты прав пациента, как потребителя медицинских услуг.
4. Разработать и внедрить рациональную структуру и
формы работы лицензионно-аккредитационной комиссии
медицинских учреждений при федеральном органе исполнительной власти.
5. Провести первичный анализ и обработку получениях в
: ходе лицензирования результатов. . N.
В настоящее время, в условиях сложившейся экономической и политической ситуациив стране, отмечается недостаточное научно-методологическое обоснование проводимой реформы здравоохранения.
Несмотря на обилие нормативно-законодательных актов, положенных в основу программы переходного периода к обязательному медицинскому страхованию, приступить к практической реализации данной программы без разработки, организациоино-методологичесхой"обкатки и внедрения универсальной системы оценки деятельности медицинского учреждения, не представляется возможным.
Впервые, на примере Московской области, предлагается методологические основы лицензирования в виде последовательных этапов начиная от подготовки медицинского учреждения к предстоящей процедуре, определения перечня заявляемых к лицензированию видов деятельности, формированию бригад независимых экспертов, кончая оформлением государственного заключения с указанием сроков и условий выдачи лицензии.
Обоснована структурная и организационно-функциональная модель лицензионно-аифедитационной комиссии иа уровне субъекта Российской Федерации, исходя из поставленных перед нею задач по обеспечению качества медицинской помощи к защите пациента от некомпетентного вмешательства.
Предложены научные основы создания единой системы оценки деятельности медицинского учреждения с теоретически обосноваными критериями, как базу для решения вопроса о возможности проведения конкретных видов .медицинской деятельности в данном медицинском учреждении и данным кадровым составом.
Теоретически обоснована и практически внедрена в практику возможность рассмотрения Московской областной лицензионно-аккредитационной комиссией не только медицинских, но и парамедицинских видов деятельности для комплексного определения способности функционирования медицинского учреждения, как субъекта обязательного медицинского страхования.
Предложена система нормирования и формы оплаты специалистов, приглашаемых в качестве независимых экспертов лицензионно-аккредитацнонндй ко'миссии.
В віще методических рекомендаций определена. '' теоретическая основа для регулирования взаимоотношений главных внештатных специалистов органа управления здравоохранением территории в рамках сотрудничества с лицензионно-аккредитацкокпой комиссией.
. практическая значимость;
Разработанные организационно-методические принципы технологии лицеширования медицинских учреждений, предприятий и лиц позволили приступить к практической реализации программы перевода медицинских учреждений Московской области к работе в условиях обязательного медицинского страхования.
Во исполнение Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан РСФСР" создана Московская областная объединенная комиссия по лицензированию и аккредитации медицинских учреждений, предприятий и лиц. С целью формирования
порядка лицензирования, определения круга специалистов, привлекаемых к лицензионной деятельности, форм и методов проведения экспертной оценки деятельности медицинских учреждений, разработай пакет технической документации.
По результатам исследований на "базе МОНИКИ им. Владимирского организованы курсы повышения квалификации для экспертов лицензионно-аккредитационной комиссии. Программа обучения предусматривает как общетеоретические знания в области медицинского страхования, так и специальные по вопросам лицензирования и аккредитации медицинских учреждений. Слушателям курсов преддогаюгся лекции:
-" Концепция защиты прав пациентов при оказании медицинской и лекарственной помощи населению".
-" Лицензирование и аккредитация медицинских учреждений, предприятий и лиц в Московской области на этапе переходного периода перевода медицинских учреждений х работе в условиях ОМС". На базе разработанной в процессе исследования организационно-методологической документации в Московской области сформировано 12 территориальных лицензионных комиссий.
Разработанный нами Сборник нормативно-законодательных документов для проведения лицензирования и аккредитации медицинских учреждений внедрен в практику больинства МУ области и территориальных ЛК.
Методика подготовки обобщающего заключения в виде условного лицензирования с разработкой программы устранения недостатков, выявленных в ходе экспертной проверки, позволила медицинским учреждениям области привлечь значительные дополнитеавные финансовые ассигнования.
'H
Проведенная в срок и в соответствии с разработанной технологией лицензирования работа позволила приступить к непосредственному переводу большинства медицинских учреждений области к осуществлению медицинской деятельности в условиях обязательного медицинского страхования.
Результаты работы использованы при подготовке следующих документов:
-
Постановление Правительства Московской области от 16 июля 1992 года№ 49/16" О медицинском страховании". Принятая этим Постановлением" Программа переходного периода перевода медицинских учреждений на принципы медицинского страхования".
-
Постановление Главы администрации Московской .области от 26 октября 1992 года №216 " .О лицензировании и .. аккредитации учреждений, предприятий здравоохранения и лиц в системе обязательного медицинского страхования населения Московской области".
3. Приказ Начальника Главного управления здравоохранения при администрации Московской области ОТІ4.101992Г. J& 168 " О лицензировании и аккредитации учреждений, предприятий здравоохранения и лиц в системе обязательного медицинского страхования населения Московской области".
4. Программа проведения лицензирования медицинских учреждений, предприятий и лиц в системе медицинского страхования населения Московской области, утверждено Заместителем Главы администрации Московской области на заседании МООК по Ли А 22.12.1993 г. Протокол №2.
ІД.
-
Положение об экспертах по лицензированию и аккредитации медицинских учреждений, предприятий и лиц в системе медицинского страхования. Утверждено на заседании МООКпоЛиА 22.12.93г., протокол №1 ...
-
Положение об оценке материально-технической базы лечебно-профилактического учреждения при проведении лицензирования. Утверждено на заседании МООК поЛиА ., протокол №2.
-
Временный перечень медицинских и фармацевтических видов деятельности, подлежащих лицензированию. Утверждено заместителем Главы администрации Московской области на заседании МООК поЛиА 22.12.93г., протокол №2.
-
Методические рекомендации по работе главных внештатных специалистов ГУЗАМО в рамках сотрудничества с Московской областной объединенной комиссии по лицензированию и аккредитация медицинских учреждений,, предприятий и лиц.
Материалы и результаты исследований докладывались на курсах
повышения квалификации в МОНИКИ им. Владимирского (1993,1994гг., г. Москва), Всероссийских совещаниях общества защиты прав потребителей (1993,1994 гг.,г.Санкт-Питербург, 1994г.,г.Курск), коллегиях Главного управления здравоохранения при администрации Московской области (1993-1994гг.,г.Москва), научно-практической конференции по проблемам перевода, медицинских учреждений области к работе в условиях обязательного медицинского страхования (1994 г., г.Москва), выездных заседаниях Совета председателей ЛК Московской области в 9 городах и районах области с участием руководителей местной администрации и органов управления здравоохранением (1994 г.).
' - Организация межведомственного взаимодействия в решении задач обеспечения качества медицинской помощи