Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Отечественный и зарубежный опыт реформирования и управления здравоохранением 20
1.1. Реформы здравоохранения в Российской Федерации. Некоторые итоги, нерешенные проблемы 25
1.2. Реформирование здравоохранения и особенности оказания медицинской помощи в некоторых зарубежных странах 40
Глава 2. Материалы и методы исследования ..56
2.1. Анализ медико-демографической ситуация в городе Новосибирске (1980-2001 гг.) 56
2.2. Характеристика здравоохранения города Новосибирска (1997-2001 гг.) 64
2.3. Программа, методики и объем исследования 71
2.4. Социологическое исследование отношения пациентов и сотрудников ЛПУ к проводимым преобразованиям ...74
Глава 3. Использование экономических методов в управлении здравоохранением города 83
3.1. Методы оплаты амбулаторно-поликлинической службы в РФ 91
3.2. Оплата деятельности стационаров в условиях рынка 101
3.3. Расширение внебюджетного финансирования, как дополнителный источник получения средств для ЛПУ 107
3.4. Применение подрядных форм организации и оплаты труда в учреждениях здравоохранения г.Новосибирска 128
Глава 4. Реструктуризация здравоохранения города... 140
4.1. Реструктуризация и интенсификация деятельности стационарной службы на примере больницы скорой медицинской помощи №2 и городской клинической больницы № 1 г. Новосибирска 140
4.2. Реструктуризация амбулаторно-поликлинической службы 153
4.3. Формирование многоукладное форм собственности и подходы к приватизации в здравоохранении в РФ 178
Глава 5. Информационно - методическое обеспечение управления здравоохранением города в современных условиях. исследование особенностей работы с кадрами 183
5.1. Методическое обеспечение деятельности органов и учреждений здравоохранения в современных условиях 183
5.2. Применение контрактных форм найма на работу главных специалистов управления здравоохранения мэрии и руководителей ЛПУ... 187
5.3. Материальное поощрение должностных лиц по итогам работы, как фактор, стимулирующий повышение качества медицинской помощи на рынке медицинских услуг 190
5.4. Современные подходы к организации повышения квалификации медицинских работников 193
Глава 6. Общественные медицинские объединения. их место и роль в реформировании здравоохранения 204
6.1. Опыт функционирования межрегиональной ассоциации «Здравоохранение Сибири» (1992-2002 гг.). Цели, задачи и результаты деятельности 205
6.2. Обзор итогов деятельность Новосибирской областной ассоциации врачей (1992-2001 гг.) 214
Глава 7. Организационно-функциональная модель здравоохранения крупного города в современных условиях 219
7.1. Основные принципы формирования авторской организационно-функциональной модели здравоохранения на примере г. Новосибирска 219
7.2. Экономические основы модели 223
7.3. Формирование структуры здравоохранения крупного города 227
7.4. Взаимодействия всех субъектов системы здравоохранеия крупного города. Информационно-методическое обеспечение 230
Заключение 235
Выводы 257
Практические рекомендации 260
Список используемой литературы 262
Приложения 295
- Реформирование здравоохранения и особенности оказания медицинской помощи в некоторых зарубежных странах
- Характеристика здравоохранения города Новосибирска (1997-2001 гг.)
- Расширение внебюджетного финансирования, как дополнителный источник получения средств для ЛПУ
- Формирование многоукладное форм собственности и подходы к приватизации в здравоохранении в РФ
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Одной из важнейших проблем современного здравоохранения в нашей стране, переживающей период либерально-демократических реформ, является создание эффективной системы управления муниципальным здравоохранением особенно крупного промышленного города, являющегося региональным центром, имеющего сложную инфраструктуру здравоохранения, функционирование которого характеризуется нерациональным использованием коечного фонда, ресурсов, несоответствием организации работы АПУ требованиям современных условий, несовершенством системы ОМС (Лисицын Ю.П., 1998; Ще-пин О.П., 1995, 1998; Кучеренко В.З. с соавт., 1996; Овчаров В.К., Щепин В.О., 1996; Алексеев В.А., 2001; Вялков А.И., 2001,2002).
Организация медицинских учреждений с различными формами собственности, развитие в здравоохранении рыночных отношений, внедрение медицинского страхования потребовали изучения структурной реорганизации, принципов экономического управления, формирования рынка медицинских услуг, менеджмента, маркетинга, новой более эффективной системы контроля качества медицинской помощи ( Collins С, 1989; Ryan М., 1991; Malcolv L., 1994; Денисов В.Н., 1996; Решетников А.В., 1998,1999; Мелянченко Н.Б., 2000; Герасименко Н.Ф. с соавт., 2002 ). В настоящее время кризисные процессы в здравоохранении сопровождаются высокой стоимостью содержания экстенсивно развивавшейся системы медицинского помощи при прогрессирующем уменьшении возможности ее финансирования и управления сетью ЛПУ, сковывающих инициативу медицинских работников в оптимизации деятельности ( Hatlie M.J., 1990; Blumberg L. J., Evans A., 1998; Кравченко H.A., 1998; Поляков И.В., 1995;.ПутинМ.Е.,2002).
Значительны негативные явления в уравнительной системе оплаты труда и низком уровне заработной платы медицинских работников, которые ослабляют мотивацию в поиске лучших форм и методов оказания медицинской помощи улучшения ее качества, что в конечном счете ведет к снижению квалификации кадров.
Отмечается незаинтересованность работодателей в снижении заболеваемости работающих и связанных с ней трудопотери на фоне увеличивающейся безработицы. Выражено иждивенческое отношение и пассивность граждан в поддержании своего здоровья при отсутствии конкуренции в сохранении и получении работы. Наблюдается несбалансированность и неадекватность структуры основных ресурсов здравоохранения, низкая фондовооруженность ЛПУ и труда медицинского персонала.
Наряду с этими негативными явлениями современного муниципального здравоохранения являются отсутствие правовой базы, отработанных методов оценки стоимости медицинских услуг, деятельности медицинских учреждений, что порождает ряд проблем, без решения которых невозможна эффективная работа ЛПУ.
Изменившиеся социально-экономические условия в стране потребовали проведения реформ в системе здравоохранения, управления отраслью, распределении и более рациональном использовании ресурсов, обеспечения приоритетности амбулаторно-поликлинической службы, «технологичности» и этапности в оказании медицинской помощи.
В последние годы в доступной нам литературе обсуждались проблемы реформирования здравоохранения в основном на региональном и территориальном уровнях ( Tomason J., Newbrander W., 1991; Broun E.R., 1992; Денисов B.H., 1996; Филатов В.Б., 1996; Чеченин Г.И., 1997, 2002; Решетников А.В., 1998,1999; Финченко Е.А., 1999; Царик Г.Н., 1993; Галкин Р.А., 1998; Мелянченко Н.Б., 2000; Стародубов В.И., 1998, 1999). В меньшей мере были
затронуты проблемы муниципального здравоохранения крупных промышленных городов с населением более 500 тысяч человек, за исключением Москвы и Санкт-Петербурга (Поляков И.В., 1995; Полякова О.А., 1999; Плавунов И.Ф. с соавт. 1998; Бабанов С.А., 2001) и городов с населением более 100 тысяч человек на Украине и Татарстане (Корецкий В.А., 1994, 1995, 1996,1999; Абдулин И.С., 1993; Алексеев Н.А., 2001,2002).
Среди неотложных задач муниципального здравоохранения крупных городов следует назвать, в первую очередь, необходимость более широкого внедрения экономических методов в управлении здравоохранением, оптимизация структуры здравоохранения в целях более рационального использования ресурсов отрасли, обеспечения этапности амбулаторно-поликлинического звена, рациональной централизации некоторых служб, развития частного сектора и расширения объема платных услуг и ДМС. усиление контроля за качеством медицинской помощи с использованием стандартов диагностики, лечения и оснащения ЛПУ.
Сегодня задача состоит в том, чтобы создать такой механизм управления,
который бы морально и материально заинтересовал как ЛЕТУ, так и отдельного
сотрудника в улучшении состояния здоровья населения и оказания
максимального, объема высококачественной медицинской помощи наиболее
эффективным и экономным способом. Естественно, чтобы обеспечить такую
заинтересованность необходимо демократизировать управление
здравоохранением, обеспечить реальную самостоятельность трудовых коллективов, их подразделений и отдельных работников в выборе наилучших путей для достижения поставленных целей установив материальную ответственность, прежде всего за невыполнение поставленных задач и конечных результатов.
Именно эта совокупность поставленных вопросов, актуальность проблем послужила основанием для проведения исследований с целью разработки эффективной модели и технологий управления муниципальным
здравоохранением крупного города экономическими методами на основе системного подхода в условиях медицинского страхования и проведения либерально-демократических реформ.
Цель исследования
На основе комплексного социально-гигиенического исследования научно обосновать и разработать эффективную организационно-функциональную модель муниципальной системы здравоохранения крупного города, соответствующую современным экономическим условиям Задачи исследования
1. Провести системный анализ литературных источников по проблеме
организации и управления здравоохранением крупного города.
2. Разработать программу и методику комплексного социально-
гигиенического исследования состояния, системы организации и развития
управления здравоохранением крупного города.
3. Провести комплексный анализ основных проблем существующей
системы здравоохранения, в т.ч. муниципальной и управления ею.
4. Обосновать и разработать основные концептуальные положения
организационно-функциональной модели муниципальной системы
здравоохранения крупного города, обеспечивающей заинтересованность всех
субъектов здравоохранения в повышении качества медицинской помощи, более
полном удовлетворении потребностей в ней граждан.
5. Провести реструктуризацию муниципальной системы здравоохранения в
целях сокращения стационарной помощи и расширения объема медицинской
помощи, оказываемой в амбулаторных условиях.
6. Оценить эффективность предложенной организационно-функциональной
модели здравоохранения крупного города.
Научная новизна исследования
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:
на основе социологического подхода к новому предмету исследования -муниципальному здравоохранения крупного города с финансовым обеспечением из различных источников финансирования; исследовано взаимовлияние социального положения различных категорий медицинских работников и пациентов к происходящим реформам в здравоохранении;
разработана и апробирована методика анализа взаимосвязи и взаимовлияния медицинских учреждений с различными формами собственности, методов оплаты труда медицинских работников на конечный результат в условиях ограничения ресурсов в здравоохранении. Раскрыта роль мотивационных механизмов в результативности функционирования муниципальных учреждений здравоохранения;
разработана методика исследования эволюционной адаптации функций и структур в переходный период и обоснования организационно-функциональной модели муниципальной системы здравоохранения крупного города. Одновременно с анализом состояния здоровья населения, показателей деятельности учреждений здравоохранения, исследованы отношения медицинских работников и пациентов и предложения по совершенствованию организационной структуры и функций в процессе медико-санитарного обслуживания;
научно обоснована и внедрена концептуально прогрессивная, эффективная модель муниципального здравоохранения крупного города на основе приоритетности профилактической направленности и совершенствования амбулатор-но-поликлинической помощи населению, формирования муниципального заказа с учетом определенной потребности населения в стационарной помощи и оптимизации системы оплаты труда медицинских работников;
Практическая значимость
Практическая значимость работы заключается в том, что результаты проведенного исследования, разработанная эффективная организационно-функциональная модель муниципальной системы здравоохранения крупного
города позволили рационализировать использование ресурсов отрасли, повысить уровень и качество медицинской помощи, оказываемой населению. Внедрение результатов исследования в практику:
1. Подготовлена и реализуется городская программа «Основные
направления совершенствования и развития муниципальной системы
здравоохранения на 2001-2003 годы» (Решение Новосибирского городского
совета №25 от 22.08.2001 г.).
2. Изданы постановления мэра г.Новосибирска:
- № 818 от 26.04.2001 г. « О предоставлении платных медицинских услуг и услуг немедицинского характера населению муниципальными учреждениями здравоохранения г. Новосибирска »;
- № 1949 от 29.08.2002г. « О мерах по совершенствованию амбулаторно-поликлинической службы города».
3. Подготовлены и утверждены коллегией управления здравоохранения
Новосибирского облисполкома «Методические рекомендации по организации
работы учреждений здравоохранения в новых экономических условиях
хозяйствования при переходе на принципы медицинского страхования»
(Решение коллегии управления здравоохранения № 16 от 16.10.1991 г.).- в двух
томах, 280 с. - 1991 г.
4. Подготовлены и изданы методические рекомендации (утвеждены
Советом межрегиональной ассоциации «Здравоохранение Сибири», решение
№76 от 26.061997 г.):
Оплата труда работников учреждений здравоохранения в условиях внутриучрежденческогохозрасчета -Новосибирск.- 1998.-41 с.
Формирование внешних и внутренних цен на стационарные услуги в условиях хозяйственного расчета и внедрения рыночных отношений в здравоохранение .- Новосибирск.- 1998.- 28 с.
5. Подготовлены и изданы « Материалы для подготовки и проведения
аккредитации и лицензирования медицинских учреждений» (Издание второе,
16 дополненное). Под ред. В.Н.Денисова- Новосибирск.- 2001. - 715 с. (Рекомендованы Коллегией управления здравоохранения администрации Новосибирской области, Советом межрегиональной ассоциации «Росмедтехфарм», Управлением по лицензированию администрации Новосибирской области и центром Государственного санитарно-эпидемиологического надзора администрации Новосибирской области).
Материалы диссертации и полученные результаты используются в учебно-педагогическом процессе на кафедрах:
1. Социальной гигиены и организации здравоохранения факультета усовершенствования врачей Новосибирской государственной медицинской академии (зав. кафедрой, чл.-корр. РАМН, проф. Денисов В.Н.).
Общественного здоровья и здравоохранения Барнаульского государственного медицинского университета (зав. кафедрой проф. Колядо В.Б.).
Организации и экономики здравоохранения Новосибирской государственной медицинской академии (зав. кафедрой, проф. Калиниченко А.В.).
4. Общественного здоровья и здравоохранения Кемеровского
государственного медицинского университета (зав. кафедрой, проф. Царик
Г.Н.).
5. Менеджмента в социальной сфере Новосибирской государственной
академии экономики и управления (зав. кафедрой, проф. Удальцова М.В.).
Практические результаты исследования используются в работе органов управления здравоохранением:
Управлении здравоохранения администрации Новосибирской области (начальник управления, проф. Тов Н.Л.)
Управлении здравоохранения мэри г. Кемерово (начальник управления, к.м.н. Шпилянский Э.М.).
3. Управлении здравоохранения администрации Томской области
(начальник управления, проф. Адамян А.Т.).
5. Главном управлении здравоохранения администрации Омской области
(начальник управления Румянцев Н.В. ).
6. Комитете по здравоохранению администрации г. Барнаула
(председатель комитета Черников С.Ю.).
Практические результаты исследования используются в работе учреждений здравоохранения:
1. Новосибирской государственной областной клинической больнице
(главный врач к.м.н. Степанов В.В.);
2. Томской государственной областной клинической больнице (главный
врач Серых Б.Т.);
3 Красноярской государственной краевой клинической больнице (главный врач Маштаков Б.П.).
4. Республиканской больнице республики Алтай (главный врач
Переверзев С.А.).
Апробация работы
Результаты исследования доложены и обсуждены на :
Республиканской научно-практической конференции « Социально-гигиенические, медицинские и экономические аспекты управления здравоохранением».- Ижевск.-1989 г.
Расширенном пленуме научного Совета по социальной гигиене, экономике и управлению здравоохранением АМН СССР «Экономика здравоохранения».- Ижевск.- 1990 г.
3. Всероссийской учебно-методической и научно-практической
конференции «Экономика, экология, здоровье».- Ижевск.- 1991 г.
4. Российско-американском семинаре "Обеспечение качества оказания
медицинской помощи".- Кемерово.- 1995 г.
5. Российско-американском семинаре "Управление здравоохранением в
условиях реформы".- Белокуриха. - 1995 г.
Межрегиональной научно-практической конференции « Экономика и управление здравоохранением».- Новосибирск.- 1995 г.
Российско-американском семинаре "Обеспечение качества оказания медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях".- Барнаул.-1996 г.
Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 70-летию Новокузнецкого института усовершенствования врачей « Особенности подготовки и повышения квалификации врачей в современных условиях». - Новокузнецк.-1997 г.
9. Второй межрегиональной конференции, посвященной 5-ой
годовщине образования межрегиональной ассоциации "Здравоохранение
Сибири". - Красноярск.- 1997 г.
10. Межрегиональной научно-практической конференции
«Нормативно-правовое и методическое обеспечение реализации концепции
развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации».-
Новосибирск.- 1998 г.
Межрегиональной научно-практической конференции «Управление службой скорой медицинской помощи». - Новосибирск.- 1998 г.
Всероссийской научно-учебно-методической конференции «Проблемы непрерывного медицинского образования в переходный период».-Новосибирск.- 1999 г.
13. Региональной научно-практической конференции «Общественное
здоровье: стратегия развития в регионах Сибири ».- Новосибирск.- 2002 г..
Работа выполнена в соответствии планом научно-исследовательских работ Новосибирского государственного медицинского института МЗ РФ, утверждена Ученым Советом института 14 июня 1999 года, протокол № 4.
По материалам исследования опубликовано 101 работа, в том числе 8 в центральной печати, 5 монографий
Основные положения, выносимые на защиту
Результаты комплексного социально-гигиенического исследования, позволяющие определить основные направления совершенствования системы здравоохранения крупного областного центра.
Механизмы оптимизации финансирования ЛПУ для обеспечения заинтересованности всех субъектов здравоохранения в повышении качества медицинской помощи и более полного удовлетворения потребностей в ней граждан на основе снижения затратности функционирования муниципальной системы здравоохранения.
Основные направления и механизмы обеспечения приоритетности профилактической направленности в работе АПУ.
Основные направления реструктуризации муниципальной системы здравоохранения в целях сокращения стационарной помощи и расширения объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях.
Структурно-организационно-функциональная модель муниципальной системы здравоохранения крупного города.
Реформирование здравоохранения и особенности оказания медицинской помощи в некоторых зарубежных странах
В мире насчитывается более 180 государств и в каждом из них граждане в той или иной степени недовольны своей системой здравоохранения. Как правило, в большинстве из них обсуждаются три направления преобразований: 1. Рациональное использование ресурсов с целью модернизации инфраструктуры здравоохранения. 2. Организация денежных средств в пределах системы с целью стимулирования рентабельной работы лечебно-профилактических учреждений при повышении качества предоставляемых услуг. 3. Повышение роли амбулаторной помощи. В большинстве стран полемика о реформировании ведется вокруг следующих основных аспектов: 1. Децентрализация - передача права принятия решений по оперативным вопросам и бюджету от центральных административных структур к местным органам власти (субъектов РФ, местного самоуправления), а также медицинским учреждениям. 2. Ответственность ЛПУ за рентабельность оказываемых медицинских услуг. 3. Развитие ясного представления о расходах граждан, включая расходы по страхованию и по отдельным потребленным медицинским услугам. 4. Перераспределение затрат между работодателем и работником. 5. Смена места предоставления медицинских услуг, т.е. снятие значительной части нагрузки со стационаров с интенсивными и технически насыщенными методами лечения и перевод его в амбулаторно поликлинические учреждения, под контроль семейных врачей и врачей общей практики. 6. Ориентация на внутренний рынок и рыночные силы в системе, основанной на управляемой конкуренции, а не на жестком администрировании (Steudles F., 1986; Spruit J., 1990; Райе Д., 1995, 1996).
Особого внимания заслуживает опыт бывших социалистических стран Европы и стран, образовавшихся на территории бывшего СССР, или, как они сейчас называются, страны Центральной и Восточной Европы (СИВЕ) в связи с тем, что они имели во многом схожие системы здравоохранения.
Реформы здравоохранения в СЦВЕ направлены на достижение общедоступности всех видов медицинской помощи, повышение эффективности системы, укрепление межсекторального взаимодействия при широком участии населения, обеспечение возможности выбора, сдерживание роста расходов и повышение качества медицинского обслуживания. Достижение этих целей связываются с приватизацией, децентрализацией, введением медицинского страхования, отходом от чрезмерно специализации и введением оплаты по результатам работы.
С начала 90-х годов основной упор в СЦВЕ делался на устранение недостатков прежней государственной системы здравоохранения и перехода к качественно новой системе. Среди всего прочего эти меры должны были предполагать развитие частной медицины, медицинского страхования, приватизацию ЛПУ, повышение экономической эффективности медицинских программ и деятельности ЛПУ (Жиляева Е.П., 1994, 1998; Щепин О.П., Лазаренко А.И., 1994; Hofmarcher М.М., 1998; Иванова П., 1999). В политическом запале правительства этих стран не только отказались от недостатков прежней излишне централизованной системы здравоохранения, но и нарушили работу всех служб и программ, которые неплохо справлялись со своими задачами и прежде. Это широкий охват медицинской помощью беременных женщин и детей, высокий процент иммунизированных детей, эффективные программы борьбы с инфекционными болезнями и др.
Вопреки широко распространенному мнению, лишь несколько из СЦВЕ выделяли недостаточные ассигнования на здравоохранение, по сравнению со своим уровнем развития, однако расходование этих средств остается неэффективным. Так, число врачей и больничных коек на 10 000 населения в 1,5-6 раз превышает средние показатели в группе развития стран с таким же уровнем национального дохода, а вот расходы на здравоохранение в расчете на душу населения в последних значительно выше. В результате большая часть расходов СЦВЕ на здравоохранение идет на зарплату, а на современное материальное обеспечение ЛПУ средств не хватает, отчего страдает качество медицинской помощи.
Серьезным недостатком реформ в здравоохранении СЦВЕ является и необоснованная вера в магическое действие медицинского страхования, приватизации, конкуренции и децентрализации, а также излишняя приверженность моделям здравоохранения западных стран без учета их недостатков и специфики условий, в которых они развивались и т.д.
Это в ряде случаев отрицательно сказалось на осуществлении основных принципов стратегии достижения здоровья для всех к 2000 году, в частности принципа доступности медицинской помощи. Особенно наглядно это проявляется в таких странах, как Чешская Республика и Венгрия. Все граждане в них имеют право не на получение медицинской помои, а на медицинское страхование.
Все очевидней становится, что для успешного реформирования здравоохранения необходимы: укрепление экономики, политическая стабильность, высокий авторитет и активное участие государства в преобразованиях, ибо только оно в состоянии гарантировать социальную справедливость, может контролировать и регулировать расходы лучше, чем «рыночные силы» ( Bloom J., Mclntyre D., 1998, Doherty J., et al., 1999.; Krupa J. A, 1999).
Характеристика здравоохранения города Новосибирска (1997-2001 гг.)
Особенностью здравоохранения города Новосибирска является большой удельный вес ведомственного сектора, который составлял около 10% и представлен медицинскими службами: ФСБ, УВД, Западно-Сибирской железной дороги, Сибирского отделения Российской Академии наук, Обского речного бассейна. Кроме перечисленных служб, на территории города расположены федеральные научные учреждения: институты туберкулеза, травматологии и ортопедии, гигиены, патологии кровообращения, а также НИИ Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук: общей патологии и экологии человека; физиологии; клинической и экспериментальной лимфологии; региональной патологии и патоморфологии; институт молекулярной патологии и экологической биохимии; биохимии; клинической иммунологии; терапии. Пять из перечисленных институтов имеют свои клиники.
Несмотря на то, что указанные ведомственные медицинские учреждения находились на территории города Новосибирска, однако, управлению здравоохранения мэрии не подчинялись, поэтому в последующем будет проведен анализ муниципального здравоохранения, в котором около 54% это АПУ. Если же учесть, что в составе ряда больниц и родильных домов, являющихся объединениями, имеются амбулаторно-поликлинические подразделения, то удельный вес их в структуре здравоохранения города превышает 70%, что подтверждает ведущую роль этого звена в оказании медицинской помощи населению.
В последние годы проектная мощность АПУ достигла 88,1% от нормативного. В структуре их большую часть - 87,2% (табл. 2.6.) составляют имеющие от 200 до 800 посещений в смену, в т.ч. 201-300 посещений - 42,2%. Ресурсы здравоохранения
Стационарная служба города представлена 47 учреждениями (табл. 2.5.), имеющими в своем составе 101-500 коек (72,3%).
Обеспеченность койками в целом по городу, вместе с ведомствами, достигает 129,5 на 10000 населения (2001 г.), что превышает таковой показатель по России (108,5 в 2000г.) и в 1,5-2,0 раза в высокоразвитых странах Европы и Америки, где он равен 54,5 на 10000 населения. Обеспеченность муниципальными койками составила 102,4 (табл. 2.6).
Анализ работы стационарных отделений города последних лет показал, что примерно 25-30% коек являются лишними, с одной стороны, которые заняты больными, которые могут получить необходимое лечение в амбулаторных условиях, а также люди, нуждающиеся лишь в уходе. Эти данные совпадают с данными, приведенными Н.Ф.Герасименко (1998). Интенсивность работы коек разных профилей значительно отличается, а, следовательно, необходимо изменение структуры коечного фонда. С хорошей нагрузкой работают отделения хирургического профиля, неврологического, фтизиатрического, инфекционного и психиатрического. Остальные же работают с недостаточной нагрузкой.
Обеспеченность врачами основных профилей в муниципальных ЛПУ, в расчете на 10000 населения города Новосибирска, составляет 72,2, ( ставок) , а физических лиц 49,0. Этот показатель по Российской Федерации составляет 42,0 (табл. 2.6.).
Анализ финансовой деятельности муниципального здравоохранения свидетельствует о росте расходов на него (табл. 2.7.) и в 2001 году в 2,63 раза превысил таковые в 1998 году.
При этом наибольшими темпами растут внебюджетные средства, которые за анализируемый период увеличились с 51105,3 тыс. рублей до 221144,0 тыс. рублей, т.е. в 4,3 раза. Вырос и удельный вес расходов на здравоохранение в бюджете города, и в последние три года они стабильно превышает 20% (табл. 2,7.). Обращает на себя внимание то, что опережающими темпами увеличиваются расходы на стационарную помощь, рост которых составил 4,35 раза, в то время как расходы на одно посещение в поликлинике возросло лишь в 2,7 раза, а на один вызов скорой помощи в 2,3 раза, что свидетельствует о сохраняющейся приоритетности стационаров.
По сравнению со средним показателем обеспеченности населения врачами по Российской Федерации, в соответствии с рекомендациями Министерства здравоохранения, в Новосибирске отмечается избыток штатных врачебных должностей, в основном, за счет госпитальной базы. При этом в АПУ участковая терапевтическая, педиатрическая и акушерско-гинекологическая службы укомплектованы всего на 63%. Также нерациональным является соотношение врач/средних медицинских работников, которое по городу составляет 1:1,9, при средне сложившимся по России 1 : 2.5 (Ю.М.Комаров, 1993).
Достаточно высокий удельный вес аттестованных врачей и средних медицинских работников (табл. 2.8.) и показатели качества работы этих специалистов (низкий удельный вес сложных операций, качество ухода за больными и т.д.) требуют изменения системы аттестации и оценки квалификации специалистов, в сторону повышения требовательности.
Возрастная структура врачей (табл. 2.9.) свидетельствует о том, что наиболее часто лица старшего возраста ( более 55 лет ) встречаются среди организаторов здравоохранения, онкологов, психиатров и акушеров-гинекологов. РЕЗЮМЕ. Муниципальное здравоохранение города располагает хорошим кадровым потенциалом, темпы роста финансирования превышают инфляционные процессы, однако в целом, оно остается недостаточным и составляет 60-70% от необходимого. Материально-техническая база отрасли характеризуется наличием необходимых площадей, но в связи с систематическим недофинансированием учреждений происходит ее обветшание.
Обращает на себя внимание нерациональность использования выделяемых средств, т.е. сохранение, по-прежнему, преимущественного направления их, прежде всего, на стационарную помощь.
Расширение внебюджетного финансирования, как дополнителный источник получения средств для ЛПУ
Как уже указывалось, третьим источником финансирования для большинства ЛПУ являются средства, полученные от коммерческой (предпринимательской) деятельности, в т.ч. сдача в аренду помещений, зданий, оборудования, но прежде всего, это платные медицинские услуги, а также работа в системе ДМС. Конечно, это вынужденный вид деятельности ЛПУ, связанный с выраженным дефицитом финансирования, как бюджетного, так и в системе ОМС, которые практически не предусматривают расходы на так называемые хозяйственные нужды ЛПУ. Вместе с тем, неурегулированность многих вопросов, связанных с оказанием платных медицинских услуг, приводит к тому, что медицинские органы и учреждения часто сталкиваются со сложными ситуациями, корректно разрешить которые удается далеко не всегда.
Положение усугубляется тем, что ЛПУ и пациенты вступают между собой в сложные правовые отношения, многие из которых не характерны для бесплатного оказания медицинской помощи. Особенности взаимоотношений ЛПУ и получателя медицинских услуг отражают (Ф.Н.Кадыров, 2000): - медицинское учреждение и пациент - как стороны лечебного процесса; - учреждение и гражданин - как субъекты правовых отношений; - юридическое и физическое лица - как участники гражданско-правовых отношений; - подрядчик и заказчик - как стороны договора об оказании возмездных (платных) услуг; - исполнитель и потребитель - как стороны в соответствии с законом РФ «О защите прав потребителей». Кроме того, возникают непростые взаимоотношения внутри самого ЛПУ - между администрацией и коллективом, между различными подразделениями и внутри них и др. Поэтому для решения проблем, связанных с оказанием платных медицинских услуг, необходимо учитывать экономические, правовые, психологические и другие аспекты. Мы считаем, что основными принципами определения видов медицинских услуг, которые могут оказываться на платной основе должны быть: - виды медицинской помощи, которые не являются обязательными для оказания на бесплатной для населения основе; - медицинская помощь лицам, не имеющим право на ее получение бесплатно в соответствии с программой ОМС, целевыми программами и т.п. (иностранцам, при отсутствии соответствующих межгосударственных соглашений и т.д.); - виды услуг, сверх предусмотренных стандартами диагностики и лечения; - услуги специализированной медицинской помощи, которые не являются обязательными для данного медицинского учреждения с учетом специализации и иерархического уровня; - оказание медицинской помощи анонимно; - при создании лучших условий обслуживания, не связанных напрямую с лечебными мероприятиями (повышенная сервисность, дополнительные питание и уход и т.д.); медицинская помощь оказанная альтернативными методами, обладающими дополнительными потребительскими свойствами, но не обеспеченные финансированием в рамках программы обязательного медицинского страхования или из бюджета; - оказание медицинской помощи вне общей очереди; - за оказание услуг, лишь косвенно связанных с медицинской помощью (ритуальные услуги, пребывание в стационаре лишь с целью обеспечения ухода и др.). Платные медицинские услуги могут оказываться при условии: - медицинское учреждение имеет право оказывать эти виды услуг в соответствии с лицензией; - имеются основания для оказания этих видов услуг на платной основе.
Платные медицинские услуги находят все большее распространение, но в структуре бюджетов ЛПУ занимают достаточно скромное место. Как указано в материалах выездной коллегии МЗ РФ (Самара, 2000), посвященной вопросам повышения эффективности использования ресурсов в здравоохранении, в среднем по стране в структуре доходов поступления от платных услуг составляют 5-6%, в то время как в Самаре они достигли 16,5%. История подготовки и начала предоставления платных медицинских услуг в городе Новосибирске уходит в конец 80-х и начало 90-х годов прошлого столетия. Сложность их внедрения заключалась в том, что тогда медицинская помощь оказывалась бесплатно, за редким исключением (зубопротезирование, косметология и др.), поэтому от управления здравоохранения мэрии понадобилась большая разъяснительная работа, которая проводилась среди населения через средства массовой информации (СМИ), которому объяснялось прежде всего, что платные медицинские услуги (ПМУ) это ни вместо бесплатной медицинской помощи, а дополнительно к ней по желанию самих пациентов, при отсутствии медицинских показаний. При наличии последних, медицинские услуги и тем более медицинская помощь оказывались бесплатно.
Мы определили порядок предоставления платных медицинских услуг, который был утвержден решением Новосибирского горисполкома N 257 от 8 апреля 1991 года « О мерах по расширению внебюджетного финансирования здравоохранения города». Серьезные перемены, произошедшие как в стране, так и в здравоохранении в 90-х годах XX века, потребовали внесение изменений в порядок предоставления ПМУ.
Формирование многоукладное форм собственности и подходы к приватизации в здравоохранении в РФ
Проведение приватизации в здравоохранении необходимо для освобождения государства и отрасли от затрат на содержание избыточного количества зданий, помещений, коек и т.д. Несмотря на казалось бы очевидную целесообразность, отношение к приватизации организаторов здравоохранения неоднозначно.
Нами проведен опрос 112 руководителей, экономистов, главных специалистов территориальных органов управления здравоохранением. 38% из них отрицательно относятся к приватизации, но почти половина считает, что она возможна после создания базы, для оказания медицинской помощи в рамках ОМС.
Опасения организаторов здравоохранения и всей медицинской общественности, связанные с возможным разгосударствлением в отрасли вполне обоснованы, так как уже имеется опыт непродуманных, научно необоснованных и неподготовленных «преобразований», носящих форму кампаний, которые привели к усугублению и без того сложного положения отрасли.
Мы сичтаем, что приватизация в здравоохранении необходима, но должна носить постепенный характер, основываться на системном подходе и проводиться в рамках Государственной программы в несколько этапов (рис. 4.8.).
На 1 этапе необходимо создать условия для более широкого применения экономических методов в управлении отраслью, которые позволят определить истинную потребность как в учреждениях, так и в койках, площадях и др.
Для этого необходимо производить финансирование учреждений здравоохранения и оплачивать труд медицинских работников с учетом объема и качества выполненной работы, т.е. использовать экономические методы в управлении отраслью.
Нужен такой механизм финансирования, который бы обеспечил рациональное распределение средств между стационаром и АПУ в зависимости от объема и качества оказываемой ими медицинской помощи, который в конечном счете привел бы к сокращение невостребованных коек. Высвободившиеся при этом здания и помещения следует направить на:
Этапы подготовки и проведения приватизации в здравоохранении 3) Обеспечение всех требований правил техники безопасности, охраны труда и противопожарной безопасности. 1) На улучшение условий пребывания пациентов в ЛПУ, доведение их до требований санитарно-эпидемиологической службы и СНИПов. 2) Создание должных условий для персонала ЛПУ как производственных, так и бытовых.
Только оставшиеся после этого площади, можно расценивать как «излишки» и передавать прежде всего службе социальной поддержки, для организации домов престарелых, милосердия и др. В эти открытые учреждения должны быть переведены пациенты нуждающиеся прежде всего в уходе.
Если после этого сохранятся «излишки», их целесообразно либо продать, либо передать в аренду, а вырученные, таким образом, деньги направить на развитие здравоохранения.
Наряду с указанными мероприятиями следует готовить нармативную базу, регулирующие отношения здравоохранения со службой социальной защиты, а также определяющие проведение самой приватизации медицинских учреждений.
Во избежание сокращения большего числа коек, чем следует, необходимо расчитать количество коек для безотказного оказания помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.
Для этого следует конкретизировать и детализировать ее, довести до состояния, исключающего двоякое толкование входящей в нее информации, в том числе определить перечень заболеваний и состояний, требующих обязательную госпитализацию. Объем ее должен соответствовать платежеспособности органов, оплачивающих медицинскую помощь населению.
Зная количество пролеченных больных и среднюю продолжительность пребывания их в стационаре, можно рассчитать необходимое число коек для каждой нозологической формы либо группы заболеваний. Такой расчет можно провести как для отдельных территорий, так и в целом по отрасли: Кі - количество коек для госпитализации пациентов с i-товым заболеванием; Ні- количество нуждающихся в госпитализации с i-товым заболеванием (по заключению экспертов); Сі- средняя длительность пребывания в стационаре при і-товом заболевании; Зі - нормативная занятость в году койки соответствующего профиля. Когда известна потребность в койках по отдельным заболеваниям, можно рассчитать потребность по профилям, т.е. сколько необходимо терапевтического и хирургического, сколько для детства и т.д. Kt - количество коек терапевтического профиля; Кь Кс - количество коек для госпитализации при отдельных заболеваниях и состояниях, отнесенных к терапевтическому профилю. Параллельно с указанным процессом целесообразно разрабатывать нормативно-правовую базу. Таким образом, подготовка приватизации и ее проведение должны носить, как уже упоминалось, поэтапный и системный характер. Законодательные акты и другие документы по разгосударствлению учреждений здравоохранения, должны быть широко обсуждены с привлечением медицинской общественности и исключать перепрофилирование приватизированных учреждений в ущерб организации медицинской помощи. Многоукладность форм собственности в здравоохранении очевидна, она создает условия для конкуренции между производителями медицинских услуг, которая приведет к повышению их качества, более полному удовлетворению в них населения и т. д.
