Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 17
1.1 Современные представления о патогенезе аденомиоза 17
1.1.1 Ангиогенез и ангиогенные факторы роста в развитии аденомиоза 17
1.1.2 Роль эстрогенов в развитии аденомиоза 20
1.1.3 Роль апоптозаи пролиферации в патогенезе аденомиоза 23
1.1.4 Роль активации коллагенолиза в ремоделировании тканей матки при аденомиозе 25
1.1.5 Роль иммунологических факторов в патогенезе аденомиоза 29
1.2 Диагностика аденомиоза 32
1.2.1 Ультразвуковые методы диагностики аденомиоза 32
1.2.2 Роль допплерометрического исследования и цветного допплеровского картирования при диагностике аденомиоза 35
1.2.3 Гистероскопия как метод диагностики аденомиоза 37
1.2.4 Магнитно-резонансная томография как метод диагностики аденомиоза 39
1.2.5 Роль биопсии миометрия в морфологической диагностике аденомиоза 40
1.2.6 Морфологичесая диагностика аденомиоза 43
1.3 Современные подходы к консервативному лечению диффузного аденомиоза 46
1.3.1 Гормональные методы лечения аденомиоза 46
1.3.2 Негормональные методы лечения аденомиоза 51
Глава 2 Материалы и методы исследования 56
2.1 Клиническая характеристика обследованных пациенток 56
2.2 Методы исследования 63
2.2.1 Эхографическое исследование органов малого таза, допплерометрия, цветное допплеровское картирование и компрессионная эластография 63
2.2.2 Гистероскопия и морфологическое исследование эндометрия 70
2.2.3 Лапароскопия 71
2.2.4 Морфологические исследования 71
2.2.4.1 Морфометрическое исследование 72
2.2.5 Молекулярно-генетическое исследование 72
2.2.6 Иммунофенотипирование лимфоцитов 73
2.2.7 Методы статистической обработки результатов 74
2.3 Методы лечения 75
2.3.1 Терапия с агонистом гонадотропин-рилизинг гормона 75
2.3.2 Терапия с препаратами, содержащими индол-3-карбинол и эпигаллокатехин-3-галлат 75
2.3.3 Транскраниальная электростимуляция стволовых структур мозга 75
2.3.4 Гирудотерапия 76
Глава 3 Результаты генетических и иммунологических исследований 78
3.1 Анализ распределения частот аллелей и генотипов полиморфизма промоторной области генов ММР1, ММРЗ и РА1-1 у больных диффузным аденомиозом 78
3.2 Распространенность различных популяций лимфоцитов в периферической крови у больных диффузным аденомиозом в зависимости от морфологической степени и формы, а также различных клинических вариантов течения заболевания 88
Глава 4 Результаты допплерометрических и эластографических исследований 95
4.1 Сравнительный анализ допплерометрических характеристик кровотока в маточных, аркуатных, радиальных артериях и яичниковых ветвях маточной артерии у женщин контрольной группы и у пациенток с диффузным аденомиозом 95
4.2 Допплерометрические характеристики маточного кровотока при диффузном аденомиозе в зависимости от возраста больных 99
4.3 Допплерометрические характеристики маточного и яичникового кровотока при диффузном аденомиозе в динамике менструального цикла у больных с овуляторным и ановуляторным менструальным циклом 101
4.4 Применение компрессионной эластографии для оценки поражений миометрия при аденомиозе и миоме матки 115
Глава 5 Результаты морфологического исследования опрерированных больных диффузным аденомиозом и характеристики склеротической формы аденомиоза 122
5.1 Результаты гистологического исследования 122
5.2 Результаты морфометрического исследования 129
5.3 Сопоставление данных морфологии с данными допплерометрии маточного кровотока у пациенток с диффузным аденомиозом в зависимости от степени поражения миометрия и его морфологической формы 132
5.4 Показатели гемостаза у больных диффузным аденомиозом I и П-Ш степени и у женщин контрольной группы 150
5.5 Склеротическая форма аденомиоза: клинические, эхографические и морфологические характеристики 152
Глава 6 Результаты комплексного консервативного лечения больных диффузным аденомиозом 161
Глава 7 Диффузный аденомиоз в сочетании с миомой матки 179
7.1 Клиническая характеристика обследованных больных 179
7.2 Морфологические особенности гистотипов миомы матки, сочетанной с диффузным аденомиозом после консервативной миомэктомиии 180
7.3 Сопоставление данных морфологии с данными допплерометрии маточного кровотока до и после миомэктомии у женщин, имеющих миому матки в сочетании с аденомиозом 186
7.4 Сравнительный анализ допплерометрических характеристик маточного и внутриопухолевого кровотока при различных гистотипах миомы матки в сочетании с аденомиозом 192
Глава 8 Обсуждение результатов исследования 198
Выводы 218
Практические рекомендации 221
Список использованных сокращений 223
Литература 225
- Роль активации коллагенолиза в ремоделировании тканей матки при аденомиозе
- Анализ распределения частот аллелей и генотипов полиморфизма промоторной области генов ММР1, ММРЗ и РА1-1 у больных диффузным аденомиозом
- Сопоставление данных морфологии с данными допплерометрии маточного кровотока у пациенток с диффузным аденомиозом в зависимости от степени поражения миометрия и его морфологической формы
- Сравнительный анализ допплерометрических характеристик маточного и внутриопухолевого кровотока при различных гистотипах миомы матки в сочетании с аденомиозом
Роль активации коллагенолиза в ремоделировании тканей матки при аденомиозе
Учитывая важную роль матриксных металлопротеиназ (ММР) в ремоделировании тканей и органов, представляет интерес их регулирование в репродуктивных органах женщин. Этому вопросу посвящен ряд обзоров, в которых авторы описывают, как на протяжении менструального цикла происходит постоянное ремоделирование тканей и экстрацеллюлярного матрикса матки с изменениями продукции и активности различных ММР в эндометрии и миометрии. Активность коллагеназ при этом модулируется эндогенными тканевыми специфическими белками-ингибиторами (TIMP), которые подавляют активность коллагеназ, образуя с ними неактивные комплексы. Их равновесие является ключевым фактором нормальной перестройки тканей матки. Естественно, экспрессия ММР и TIMP находится под контролем стероидных гормонов яичника, а также локально вырабатываемых цитокинов и факторов роста [75, 96, 98, 123, 137, 142, 249, 353, 368, 369].
При сравнении ультраструктуры коллагеновых фибрилл в ткани аденомиоза и нормальном миометрии установлено, что очаги аденомиоза содержат коллагеновые фибриллы нетипичной структуры и ориентации, по сравнению с нормальным миометрием [64, 75, 98, 137, 353]. Это обстоятельство может свидетельствовать о вероятной роли матриксных металлопротеиназ (коллагеназ и желатиназ) в патогенезе аденомиоза. Конкретные механизмы влияния измененного гормонального фона на индивидуальную активность соответствующих ферментных систем в ткани матки пока мало изучены.
Таким образом, участие ММР в процессах ремоделирования коллагена в опухолевых тканях становится несомненным [306].
Известно более 20 видов ММР, которые осуществляют различные этапы деградации коллагена, эластина и других белков эндоцеллюлярного матрикса. Среди них особую роль играет интерстициальная коллагеназа (матриксная металлопротеиназа-1, ММР-1), которая осуществляет первичную деградацию молекул коллагена, после чего происходит их дальнейший распад под действием остальных ММР, в частности, стромелизина-1 (ММР-3) [123, 183].
За последние годы обнаружены сотни тысяч точечных мутаций и генных вариантов в ДНК человека. В отличие от генных мутаций, сравнительно частые аллельные варианты (более 1%) именуют специальным термином - "генетический полиморфизм" [4, 24, 55, 90, 142, 152, 199, 344, 345].
Для онко- и иммуногематологии наибольшую проблему составляет регуляторный полиморфизм в системе гемостаза и в сети цитокинов. Наиболее подробно изучен генетический полиморфизм факторов свертывания крови и фибринолиза в связи с риском развития атеросклероза и тромботических процессов различного характера [260, 306, 353]. Так, частые варианты промоторных участков описаны для генов, относящихся к системе гемостаза. В гене ММР1, кодирующем матриксную металлопротеиназу-1 существует полиморфизм промоторной области гена rs 1799750, для которого известны 2 варианта аллелей 1G и 2G в положении -1607. Промотор гена ММР1 в варианте "2G" имеет дополнительный сайт связывания фактора транскрипции Ets, тем самым определяя высокие уровни синтеза специфической мРНК и, очевидно, молекул профермента ММР-1. Исследования полиморфизма промотора гена ММР1 при трансплантации костного мозга показали взаимосвязь между наличием аллеля 2G у больных и повышенным риском развития реакции "трансплантат против хозяина" [130]. Наличие гомозиготного состояния 1G/1G, напротив, характеризуется пониженным риском развития различных заболеваний, что может указывать на его протективную роль.
Исследования Н.В. Кулагиной [75] показали, что наличие у пациенток гомозиготного (2G/2G) или гетерозиготного (1G/2G) состояния гена ММР1 ассоцировано с быстрым ростом опухоли и развитием многоузловых форм миомы матки. А носительство низкоактивного аллеля 1G (генотип 1G/1G) играет протективную роль в развитии быстрорастущих и многоузловых форм миомы матки.
Также представляет интерес изучение полиморфизма промоторной области (rs3025058) гена ММРЗ, кодирующего стромелизин-1, который осуществляет следующий этап разрушения коллагена. Данный полиморфизм представляет вариабельность в позиции промотора-600 (5А/6А). Аллель 5А характеризуется более высоким уровнем транскрипции, нежели аллель 6А. Преобладание аллеля 5А гена ММРЗ характерно для женщин с метастазирующим раком молочной железы [183]. Аналогичные доводы приводят те авторы, которые указывают на важность активации ММР для развития аденомиоза [369]. Баланс систем ММР и TIMP при этом также определяет ортотопическую пролиферацию клеток эндометрия, тогда как при преобладании коллагенолиза увеличивается вероятность инвазии клеток эндометрия в прилежащие области и последующий эктопический рост с развитием клинической симптоматики эндометриоза. При этом установление роли гиперактивности коллагеназ в развитии аденомиоза и лейомиомы позволяет сформулировать новое направление в профилактике и лечении этих состояний - разработку и применение препаратов, ингибирующих продукцию или активность коллагеназ, особенно ММР-1 как начального фермента в процессе коллагенолиза и ремоделирования соединительной ткани [369].
Н. Malvezzi и соавт. [267] в своих исследованиях выявили увеличенное содержание ММР-2 у пациенток с бесплодием на фоне умеренного и тяжелого тазового эндометриоза.
Значительную роль в ремоделировании тканей матки играют также факторы системы гемокоагуляции, которые, как правило, являются специализированными протеазами, осуществляющими активацию факторов каскада свертывания крови и фибринолиза. Так, в связи с этим представляет интерес изучение полиморфизма rs 1799889 гена PAI-1 (ингибитор активатора плазминогена типа 1). PAI-1 в сыворотке крови является основным прямым ингибитором плазминовой системы. Соответственно, повышение продукции PAI-1 является фактором усиления внутрисосудистого тромбообразования. Известны два варианта полиморфизма промоторной области гена PAI-1 - аллели 4G и 5G (положение -625), из которых аллель 4G характеризуется повышенной экспрессией и ингибированием фибринолиза, тогда как аллель 5G, напротив, - умеренной транскрипцией мРНК и, соответственно, невысоким уровнем экспрессии PAI-1 и более сбалансированным гемостазом [306, 353].
Полиморфизм 4G/5G PAI-1 широко изучается в связи с риском развития острой сосудисто-коронарной патологии, венозного тромбоза, эклампсии и других сосудистых расстройств [306, 353]. Кроме того, в ряде работ выявлена связь полиморфизма PAI-1 с ангиогенезом и ростом опухоли [260].
Таким образом, исследование распределения полиморфных вариантов генов ММР1, ММРЗ и PAI-1 у больных аденомиозом с различными клиническими вариантами заболевания представляет интерес с клинических позиций.
Анализ распределения частот аллелей и генотипов полиморфизма промоторной области генов ММР1, ММРЗ и РА1-1 у больных диффузным аденомиозом
Для изучения молекулярно-биологических аспектов патогенеза диффузного аденомиоза произведены оценка распределения частот аллелей и генотипов генов матриксной металлопротеиназы 1 (ММР1) (1G/2G), стромелизина-1 {ММРЗ) {5А/6 А) и ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1) (4G/5G) у больных аденомиозом и выявление возможной взаимосвязи между полиморфными вариантами перечисленных генов и различными клиническими вариантами течения заболевания.
В настоящее исследование включены 150 больных диффузным аденомиозом. Критерием включения в исследование пациенток явилось наличие диффузного аденомиоза у женщин репродуктивного и перименопаузального возраста (на основании тщательного анализа клинико-анамнестических и инструментально-диагностических данных - эхографическое, допплерометрическое, гистероскопическое обследование с пункционной биопсией миометрия). Возраст больных составлял от 32 до 50 лет (41±2,5 года). Длительность клинических проявлений заболевания была от нескольких месяцев до 10 лет. Основными симптомами заболевания были обильные и длительные менструации у 34 (22,7%) пациенток, скудные темно-коричневые выделения до и/или после менструации у 97 (64,7%) женщин, болезненные менструации у 58 (38,7%) обследованных. У 73 (48,7%) больных отмечались тазовые боли различной интенсивности и у 33 (22%) женщин - диспареуния. Первичное бесплодие имело место у 14 (9,3%) женщин, а вторичное - у 19 (12,7%). Известно, что аденомиоз часто сопровождается маточными кровотечениями, приводящими к анемизации больных. Исходя из полученных данных, содержание гемоглобина в пределах 125-110 г/л наблюдалось у 116 (77,3%) пациенток с диффузным аденомиозом. Содержание гемоглобина 109-100 г/л отмечалось у 34 (22,7%) больных с аденомиозом. При определении размеров матки получили следующие результаты: у 58 (38,7%) пациенток матка соответствовала размерам 5-6 нед. беременности, у 61 (40,7%) больных - 7-8 нед. беременности, у 31 (20,6%) женщин - 9-12 нед. беременности. Средняя величина матки составила в среднем 7,8±1,2 нед. беременности.
49 пациенткам производилась экстирпация матки, вопрос об удалении придатков решали индивидуально. Основными показаниями к гистерэктомии у обследованных больных с аденомиозом были маточные кровотечения у 34 больных (69,4%); сильные тазовые боли у 15 пациенток (30,6%); постгеморрагическая анемия у 34 больных (69,4%); отсутствие эффекта от проведенной терапии а-ГнРГ у 37 (75,5%). Необходимо отметить, что у 35 (71,4%) прооперированных пациенток было сочетание нескольких из приведенных показаний к операции. При определении размеров матки оперированных пациенток получили следующие результаты: у 12 (24,5%) пациенток матка соответствовала 5-6 нед. беременности, у 6 (12,2%) больных - 7-8 нед. беременности, у 31 (63,3%) женщины - 9-12 нед. беременности. Средняя величина матки составила в среднем (9,8±1,2) нед. беременности.
Морфологические исследования были выполнены у 49 оперированных больных.
Группу популяционного контроля составили 200 человек (случайная выборка из числа жителей Санкт-Петербурга, являющихся здоровыми донорами крови и/или костного мозга).
Анализ распределения полиморфных вариантов изученных генов показал сопоставимую частоту встречаемости альтернативных аллелей генов ММР1, ММРЗ, PAI-1 у обследованных больных диффузным аденомиозом. Частоты аллелей этих генов в данной группе достоверно не отличались от частоты встречаемости таковых в группе популяционного контроля (таблица 14).
Выявлено, что распределение частот генотипов генов ММР1, ММРЗ и PAI-1 в обеих группах соответствовало ожидаемому закону равновесия Харди-Вайнберга (р 0,05) (таблица 16).
Учитывая тот факт, что диффузный аденомиоз является гормонозависимым заболеванием и, следовательно, имеет различное клиническое течение в разных возрастных периодах, нами было проведено исследование полиморфизма гена ММР1 у пациенток в зависимости от возраста больных, находившихся в репродуктивном или пременопаузальном периоде (таблица 17).
Как видно из таблицы 17 и рисунка 3, при сравнении частоты встречаемости генотипов 1G/2G и 2G/2G гена ММР1 у больных диффузным аденомиозом репродуктивного и пременопаузального возраста не было выявлено достоверных различий (р 0,05). Однако гомозиготный генотип 1G/1G гена ММР1 достоверно чаще встречался у пациенток пременопаузального возраста (р=0,03). Полученные данные показывают высокую частоту встречаемости генотипа 1G/1G в группе женщин, находившихся в перименопаузе и имевших, по данным анамнеза, неактивное течение заболевания (малые, стабильные размеры матки, невысокая частота меноррагий). Основными симптомами были скудные темно-коричневые выделения до и/или после менструации. Размеры матки в данной группе больных соответствовали 5-6 нед. беременности. Это свидетельствует в пользу утверждения, что носительство гомозиготного генотипа 1G/1G гена ММР1 является прогностически благоприятным вариантом клинического течения аденомиоза.
У оперированных 49 пациенток при определении функционально активных и неактивных типов эндометриоидных гетеротопий использовали морфологическую классификацию, предложенную И.И. Куценко [78], которая позволяет выделять пролиферирующую, стабильную и регрессирующую формы заболевания. Среди 49 оперированных больных у 8 (16,3%) женщин обнаружен по данным морфологии регрессирующий тип опухоли, у 10 (20,4%) больных -стабильная форма опухоли и у 31 (63,3%) оперированной пациентки морфологически верифицирована пролиферирующая форма аденомиоза.
При анализе результатов молекулярно-генетического исследования выявлено, что у оперированных больных, имевших стабильный и регрессирующий типы опухоли, отмечалась повышенная встречаемость генотипа 1G/1G гена ММР1, тогда как пролиферирующая форма аденомиоза ассоциирована с пониженной частотой данного генотипа (таблица 18, рисунок 4).
Как видно из таблицы 18 и рисунка 4, указанные различия были достоверны при р 0,05, что говорит о существенной связи между наличием низкоактивного аллеля 1G гена ММР1 и темпами прогрессировать заболевания. Соответственно, выявление аллеля 2G гена ММР1 в гомозиготной или гетерозиготной форме ассоциировано с повышенным риском прогрессирования опухоли.
Проведено вычисление отношения шансов по формуле:
OR=AxD/BxC (3),
где А и В - наличие генотипа 1G/1G в группе больных со стабильным и регрессирующим типом опухоли и у больных с пролиферирующей формой аденомиоза, a D и С - отсутствие такового в этих группах.
Значение отношения шансов составило 10,6. Это свидетельствует о том, что шанс регрессирующей или стабильной формы аденомиоза составляет 10,6 при наличии генотипа 1G/1G. Наблюдаемая зависимость является статистически значимой.
По глубине проникновения островков аденомиоза в толщу миометрия использовали морфологическую классификацию, предложенную Л.В. Адамян [7] и Н.И. Кондриковым [68], которая позволяет выделять три морфологических степени инвазии аденомиоза у наших оперированных женщин. Среди 49 оперированных больных у 15 (30,6%) женщин по данным морфологии обнаружен аденомиоз I степени, а у 34 (69,4%) оперированных пациенток -морфологически верифицирован аденомиоз II-III степени.
Проведенное нами исследование показало, что генотип 1G/1G гена ММР1 достоверно реже встречался у больных аденомиозом П-Ш степени, чем у пациенток с аденомиозом I степени (р 0,01) (таблица 19, рисунок 5).
Сопоставление данных морфологии с данными допплерометрии маточного кровотока у пациенток с диффузным аденомиозом в зависимости от степени поражения миометрия и его морфологической формы
Морфологическое исследование послеоперационного материала было выполнено у 49 оперированных больных с гистологически верифицированным аденомиозом. Для углубленного морфологического анализа все наблюдения были разделены на 2 группы в соответствии с общепринятой классификацией аденомиоза [7, 68]. Аденомиоз I степени был определен у 15 (30,6%) больных, которые составили 1 группу, аденомиоз П-Шстепени - у 34 (69,4%), которые составили 2 группу. Всем пациенткам до операции были проведены общеклиническое, эхографическое, допплерометрическое, гистероскопическое обследования и пункционная биопсия миометрия.
У этих женщин были сопоставлены данные допплерографии с КСК с данными гистологического исследования послеоперационного материала.
Средний возраст больных составил 44,5±4,5 года; средний возраст менархе - 12,6±0,8 года. Длительность клинических проявлений заболевания была от 3 до 10 лет (в среднем 6,5±1,7 года).
Как свидетельствуют данные, приведенные в таблице 50, у больных диффузным аденомиозом I степени, по сравнению с женщинами контрольной группы, выявлены следующие особенности кровотока в маточных артериях:
- конечная диастолическая скорость кровотока превышала этот показатель почти в 3 раза по сравнению с контрольной группой;
-максимальная систолическая скорость кровотока была достоверно выше аналогичного показателя у женщин контрольной группы;
- средняя скорость кровотока была достоверно выше аналогичного показателя у женщин контрольной группы;
-наблюдалось более низкое сопротивление кровотоку, что проявлялось достоверным снижением систоло-диастолического отношения, индексов резистентности и пульсации.
Из таблицы 51 видно, что у больных диффузным аденомиозом I степени, по сравнению с женщинами контрольной группы, выявлены следующие особенности кровотока в аркуатных артериях:
- значения конечной диастолической скорости кровотока в 2 раза превышали эти значения по сравнению с контрольной группой;
-максимальная систолическая и средняя скорости кровотока были достоверно выше аналогичных показателей у женщин контрольной группы;
-наблюдалось более низкое, чем у женщин контрольной группы, сопротивление кровотоку, что проявлялось достоверным снижением систоло-диастолического отношения, индекса резистентности и пульсации.
Кривые скоростей кровотока в аркуатной артерии на 3-5 день менструального цикла у пациентки с диффузной формой аденомиоза I степени и у пациентки контрольной группы приведены на рисунках 27 и 28.
Данные, приведенные в таблице 52, свидетельствуют, что у больных диффузным аденомиозом I степени, по сравнению с женщинами контрольной группы, выявлены следующие особенности кровотока в радиальных артериях:
- значения конечной диастолической скорости кровотока были достоверно выше, чем у женщин контрольной группы;
-максимальная систолическая и средняя скорости кровотока были несколько выше аналогичных показателей у женщин контрольной группы, однако эти различия оказались статистически недостоверными;
- более низкое сопротивление кровотоку, что проявлялось достоверным снижением индексов резистентности и пульсации.
Кривые скоростей кровотока в радиальной артерии на 3-5 день менструального цикла у пациентки с диффузной формой аденомиоза I степени и пациентки контрольной группы приведены на рисунках 29 и 30.
Сравнительный анализ показателей допплерометрии позволил выявить у больных диффузным аденомиозом I степени постепенное снижение значений сосудистой резистентности и скоростей кровотока по мере уменьшения диаметра сосуда.
Таким образом, результаты исследования показали, что у больных аденомиозом I степени, по сравнению с женщинами контрольной группы, в фолликулярной фазе менструального цикла в маточных артериях и сосудах миометрия значения индексов сосудистой резистентности достоверно ниже.
Как свидетельствуют данные таблицы 53, у больных диффузным аденомиозом П-Ш степени, по сравнению с женщинами контрольной группы, выявлены следующие особенности кровотока в маточных артериях:
-значения конечной диастолической скорости, максимальной систолической и средней скоростей кровотока были ниже аналогичных показателей женщин контрольной группы, однако эти различия оказались статистически недостоверными;
-наблюдались более высокие значения систоло-диастолического отношения, индекса резистентности и пульсационного индекса, чем у женщин контрольной группы, однако эти различия оказались статистически недостоверными.
Как свидетельствуют данные, приведенные в таблице 54, у больных диффузным аденомиозом II-III степени, по сравнению с женщинами контрольной группы, выявлены следующие особенности кровотока в аркуатных артериях:
-значения конечной диастолической скорости, максимальной систолической и средней скоростей кровотока были ниже аналогичных показателей у женщин контрольной группы, однако эти различия оказались статистически недостоверными;
-выявлено более высокое сопротивление кровотоку, что проявлялось достоверным повышением систоло-диастолического отношения и пульсационного индекса;
-наблюдались более высокие значения индекса резистентности, чем у женщин контрольной группы, однако эти различия оказались статистически недостоверными.
Сравнительный анализ допплерометрических характеристик маточного и внутриопухолевого кровотока при различных гистотипах миомы матки в сочетании с аденомиозом
Нами было проведено исследование по изучению частоты визуализации внутриопухолевых сосудов в центральных и периферических отделах миоматозных узлов при различных гистотипах миомы матки в сочетании с аденомиозом (рисунок 52).
Как видно из рисунка 52 при простой изолированной лейомиоме матки кровоток в центре миоматозного узла обнаруживался в 31,4% случаев, в периферическом участке - 62,7%. При простой лейомиоме в сочетании с аденомиозом в центре миоматозного узла кровоток обнаруживался в 32,3% случаев, а в периферическом участке миоматозного узла в 77,4%.
У больных как с изолированной пролиферирующей лейомиомой, так и в сочетании с аденомиозом, частота выявления центрального внутриопухолевого кровотока возрастала более чем в 2 раза по сравнению с простой изолированной лейомиомой и простой лейомиомой в сочетании с аденомиозом.
Из рисунка 53 видно, что при простой изолированной лейомиоме матки кровоток в контактном миометрии обнаруживался в 33,3% случаев, в интактном миометрии почти 2 раза реже и составил 19,6%. При простой лейомиоме в сочетании с аденомиозом по сравнению с простой изолированной лейомиомой кровоток в контактном миометрии обнаруживался 45,2% случаев, а винтактном миометрии - 48,4% случаев.
У больных с пролиферирующей лейомиомой частота выявления кровотока в контактном миометрии возрастала почти в 2,5 раза - 88,9% - по сравнению с простой изолированной лейомиомой и почти в 2 раза по сравнению простой лейомиомой в сочетании с аденомиозом. При пролиферирующей лейомиоме кровоток в интактном миометрии обнаруживался почти в 3 раза (66,7%) чаще по сравнению с простой изолированной лейомиомой и в 1,4 раза чаще по сравнению простой лейомиомой в сочетании с аденомиозом.
В дальнейшем мы изучили допплерометрические параметры кровотока в маточных артериях и в периферической части миоматозных узлов при различных гистотипах миомы матки в сочетании с аденомиозом.
Данные о состоянии гемодинамики в маточных артериях у пациенток с миомой матки в сочетании с диффузным аденомиозом в зависимости от гистотипа миомы представлены в таблице 80.
При анализе допплерометрических характеристик кровотока в маточных артериях в зависимости от гистотипа миомы матки в сочетании с аденомиозом были выявлены следующие особенности (таблица 80):
-при пролиферирующей изолированной лейомиоме наблюдалось более низкое сопротивление кровотоку по сравнению с простой лейомиомой как изолированной, так и при сочетании с диффузным аденомиозом, что проявлялось более низкими значениями индексов сосудистой резистентности;
-при пролиферирующей лейомиоме в сочетании с диффузным аденомиозом наблюдалось, также, более низкое сопротивление кровотоку по сравнению с простой лейомиомой как изолированной, так и при сочетании с диффузным аденомиозом;
- у больных при простой изолированной миоме определялась более высокая резистентность кровотоку, чем у женщин, у которых была верифицирована простая лейомиома в сочетании с диффузным аденомиозом, однако, эти различия оказались статистически недостоверны;
-при пролиферирующей лейомиоме в сочетании с диффузным аденомиозом наблюдалось более низкое сопротивление кровотоку по сравнению с пролиферирующей изолированной лейомиомой, однако, эти различия оказались статистически недостоверны.
Данные о состоянии гемодинамики в периферической части миоматозных узлов различных гистотипов и в сочетании с диффузным аденомиозом представлены в таблице 81.
При анализе допплерометрических характеристик кровотока в периферической части миоматозных узлов различных гистотипов и в сочетании с диффузным аденомиозом были выявлены следующие особенности (таблица 81):
-при пролиферирующей изолированной лейомиоме наблюдалось более низкое сопротивление кровотоку по сравнению с простой лейомиомой как изолированной, так и при сочетании с диффузным аденомиозом, что проявлялось более низкими значениями индексов сосудистой резистентности;
-при пролиферирующей лейомиоме в сочетании с диффузным аденомиозом наблюдалось также более низкое сопротивление кровотоку по сравнению с простой лейомиомой как изолированной, так и при сочетании с диффузным аденомиозом;
- у больных при простой изолированной миоме определялась более высокая резистентность кровотоку, чем у женщин, у которых была верифицирована простая лейомиома в сочетании с аденомиозом, однако, эти различия оказались статистически недостоверны;
-при пролиферирующей лейомиоме в сочетании с аденомиозом наблюдалось более высокое сопротивление кровотоку по сравнению с пролиферирующей изолированной лейомиомой, однако, эти различия оказались статистически недостоверны.
Таким образом, существует взаимосвязь между параметрами, характеризующими сосудистую резистентность маточного и внутриопухолевого кровотоков и морфологической структурой опухоли, а также особенностями морфофункционального состояния матки.