Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние вопроса о патогенезе, течении беременности и родов при аномалиях плацентации (обзор литературы) 11
1.1. Особенности гестационного периода при аномалиях плацентации 13
1.2. Функциональное состояние фетоплацентарного комплекса при аномальном расположении плаценты 20
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений. методы исследования 24
2.1. Клиническая характеристика групп 24
2.2. Методы исследования 33
2.2.1. Параклинические исследования 33
2.2.2. Изучение функционального состояния фетоплацентарного комплекса 35
2.2.3. Оценка состояния новорожденных 37
2.2.4. Патоморфологическое исследование последов 38
2.2.5. Статистическая обработка данных 39
Глава 3. Особенности течения гестационного периода при аномальной локализации плаценты и вариантах её миграции 41
3.1. Варианты миграции плаценты 41
3.2. Особенности течения беременности при аномалиях плацентации 48
3.3. Лабораторные показатели у беременных с аномальным расположением плаценты 53
3.3.1. Данные обследования на урогенитальные инфекции 53
3.3.2. Параклинические исследования 55
3.3.3. Оценка показателей гемостаза 57
Глава 4. Морфофуекциональные особенности фетоплацен-тарного комплекса у беременных с аномалиями плацентации 60
4.1. Оценка данных сывороточных маркёров фетоплацентарной системы 60
4.2. Данные сонографии, кардиотокографии и допплерометрии ... 64
4.3. Патоморфология плацент при атипичной локализации и вариантах миграции 81
Глава 5. Особенности течения родов при аномальном расположении плаценты и вариантах её миграции ... 91
5.1. Особенности течения родов 91
5.2. Состояние новорожденных у женщин с аномалиями расположения плаценты 100
Глава 6. Организационно-функциональная модель системы ведения беременных с аномалиями плацентации в условиях крупного города 108
Заключение 115
Выводы 124
Практические рекомендации 125
Список литературы 127
- Особенности гестационного периода при аномалиях плацентации
- Клиническая характеристика групп
- Варианты миграции плаценты
- Данные сонографии, кардиотокографии и допплерометрии
Введение к работе
Актуальность исследования. Одной из основных проблем современного акушерства является разработка эффективных мер профилактики материнской и перинатальной смертности. Среди причин, оказывающих влияние на повышение материнской и перинатальной смертности, следует отметить, в частности, аномальное расположение плаценты (АРП) - предлежание и низкое ее положение.
По данным литературы [4, 233], частота предлежания плаценты колеблется от 0,3% до 1,04%, низкой плацентации - до 9,1% [3, 6]. Перинатальная смертность при АРП достигает 22,2%о - 81%о [105, 112, 121, 122, 303]. Материнская смертность при предлежании плаценты составляет от 2%о до 10%о [51, 126, 236].
Изучению предлежания плаценты и низкого ее положения посвящен ряд исследований [123, 151, 155, 164, 168]. Акушерский аспект проблемы АРП заключается в решении вопроса сохранения или пролонгации беременности при кровотечении, возникшем вследствие АРП. С точки зрения перинатологии данная проблема представляет, прежде всего, интерес с позиций развития острой/хронической плацентарной недостаточности (ПН) с неблагоприятными последствиями для плода и новорожденного. Однако многие вопросы патогенеза, этиологии, течения беременности, родов, состояния плода и новорожденного при АРП остаются до настоящего времени не изученными.
С увеличением срока беременности плацента движется от центра (внутреннего зева шейки матки) кверху. Это перемещение получило название «феномена миграции» плаценты [6, 166, 177, 256]. Авторы единодушны во мнении, что процесс «миграции» приводит к осложнениям во время беременности (угрозе прерывания, кровотечениям, преждевременным родам) и в родах (кровотечению, преждевременной отслойке плаценты, аномалиям родовой деятельности). Однако в исследованиях отечественных и зарубежных авторов механизм миграции плаценты полностью не выяснен. Имеются клинико-анатомические данные о нарушении функции плаценты при АРП [8, 27, 291].
Однако отсутствуют комплексные клинико-лабораторные и специальные методы исследования функционального состояния плаценты, на основании которых можно было бы сделать заключение о наличии или отсутствии ПН при «миграции» плаценты, сформулировать её степень тяжести. Не представлена сравнительная характеристика мигрирующей и низкорасположенной плаценты. Отсутствуют патоморфологические исследования плацент, в которых оценивалось бы влияние АРП на строение ворсинчатого хориона, степень зрелости ворсин, исходы беременности и родов, состояние плода и новорожденного.
Цель исследования — снижение частоты и степени тяжести акушерских и перинатальных осложнений при аномалиях расположения плаценты.
Задачи исследования:
1. Выявить факторы риска формирования аномалий расположения плаценты в матке.
2. Выделить варианты и типы миграции, скорость смещения плаценты в динамике гестационного процесса.
3. Изучить особенности течения беременности и исходы родов для матери и плода при аномалиях расположения плаценты.
4. Исследовать морфофункциональное состояние фетоплацентарного комплекса у беременных с аномалиями расположения плаценты.
5. Внедрить комплекс организационно-методических и лечебно-диагностических мероприятий у беременных с аномальной локализацией плаценты в практику работы родовспомогательных учреждений крупного города.
Научная новизна. Проведена комплексная оценка современных факторов риска, особенностей течения беременности и родов, состояния плода и новорожденного у женщин с АРП при различных видах патологии локализации и вариантах миграции плаценты.
Впервые изучены варианты (незавершенная и завершенная миграция) и типы процесса смещения плаценты (быстрый, умеренный, медленный) при исходно атипичной ее локализации в матке.
Исследование состояния фетоплацентарного комплекса (ФПК) с помощью высокоинформативных методов исследования (УЗИ, допплерометрия, КТГ, гормональные, гемостазиологические, патоморфологические) позволили на качественно новом уровне подойти к пониманию патогенеза формирования ПН при АРП. Установлена, в частности, роль инфекций урогенитального тракта в возникновении АРП, развитии ПН, повреждении плацентарного барьера и формировании ВУИ плода.
Впервые доказаны корреляции клинического течения гестационного периода и перинатальных исходов с вариантами АРП/миграции и морфологическими изменениями последа.
Практическая значимость. Обнаружена необходимость выделения беременных с предлежанием плаценты и вариантами ее миграции в группу высокого риска по акушерской и перинатальной патологии .
Высокий индекс ИППП в виде ассоциированных форм и бессимптомное их течение определили необходимость патогенетически обоснованного обследования пациенток вне беременности на этапе прегравидарной их подготовки.
Представлена патоморфологическая характеристика последов, позволяющая оценить тяжесть ПН и ВУИ для плода, прогнозировать возможные осложнения у новорожденных и проводить соответствующую коррекцию.
Разработан и внедрен в практику алгоритм обследования для данной группы женщин, позволяющий диагностировать и оценивать степень ПН в зависимости от варианта АРП. Данный комплекс представлен динамическим УЗИ, изучением БФП плода; допплерометрическим исследованием кровотока в маточных артериях, артериях пуповины, аорте плода; KTF плода; гормональными иссле дованиями для оценки ФПК; изучением системы гемостаза беременных и патоморфологическим исследованием последов.
Внедрение разработанных практических рекомендаций позволило снизить перинатальную заболеваемость и смертность в этой группе на 18-20%, избежать материнской смертности при данной акушерской патологии.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. При исходно низком положении плаценты в матке наблюдается процесс её миграции, варианты которого определяют риск возникновения осложнений беременности и родов, нарушений в фетоплацентарном комплексе и состоянии новорожденного.
2. Степень выраженности плацентарной недостаточности коррелирует с вариантами аномального расположения плаценты и видами ее миграции. Высокий риск акушерской и перинатальной патологии чаще возникает при низкой плацентации (незавершенной миграции) и предлежании плаценты (отсутствии миграции).
3. Использование в течение беременности методов комплексной функциональной оценки системы «мать — плацента - плод» позволяет диагностировать и прогнозировать признаки плацентарной недостаточности, своевременно реали-зовывать лечебно-профилактические мероприятия, определяющие акушерскую тактику.
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на научном обществе акушеров-гинекологов (Омск, 2004); научно-практической конференции, посвященной 85-летию Омской областной клинической больницы (Омск, 2005); научно-практической конференции, посвященной 20-летию Центра планирования семьи и репродукции (Омск, 2005); межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 20-летию кафедры акушерства и гинекологии ЦПК и ППС Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2006); Всероссийской научно-практической и учебно методической конференции (Пермь, 2006); международной научно-практической конференции, посвященной 15-летию Кемеровской региональной общественной организации «Ассоциация акушеров-гинекологов» (Кемерово, 2007).
Материалы работы апробированы на заседании областного общества акушеров-гинекологов (2006), совместном заседании проблемной комиссии по акушерству с кафедрами акушерства и гинекологии ОмГМА (2007).
По материалам исследований опубликовано 7 печатных работ. Оформлено рационализаторское предложение (№2644). Приняты департаментом здравоохранения г. Омска два информационных письма.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения и 6 глав, в которых представлены данные литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 162 работы отечественных и 141 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 44 таблицами и 27 рисунками.
Особенности гестационного периода при аномалиях плацентации
Основным осложнением беременности и родов при предлежании и низком расположении плаценты является кровотечение, нередко - массивное. По данным Ф. Ариас, L. Savey [6, 270], у большинства женщин (65%) первый эпизод кровотечения при предлежании плаценты наблюдается после 30 нед беременности. Авторы отметили также, что у 1/3 женщин с данной акушерской патологией кровотечение возникает до 30 нед гестации, у 1/3 - в30-35 нед и у 1/3 -после 30 нед.
Согласно данным М.К. Krishna [225], кровотечение при предлежании плаценты наблюдается в 24 - 28 нед беременности, затем - в 28 - 32, 32-36 и 36-40 нед (10,3%, 21,4%, 38,5% и 29,8% соответственно). В 66,6% кровотечение отмечается при неполном предлежании и в 33,4% - при полном предлежании плаценты. Автором отмечено, что при неполном предлежании в 14% кровотечение возникает впервые до 32 нед беременности, в то время как при полном предлежании плаценты - в 26% случаев. При полном предлежании кровотечение впервые появляется при сроке беременности до 36 нед, при неполном - в 47,7% в том же сроке беременности [6]. Известно также, что 65% женщин поступает в стационар при первом эпизоде кровотечения, 25% - при втором, 6% - при третьем, 4% - спустя 4-5 дня от начала кровотечения [4]. При этом выраженные нарушения гемодинамики наблюдаются в 58% случаев.
Вид предлежания оказывает влияние на характер кровотечения [38, 112]. Так, при полном предлежании плаценты кровотечение нередко начинается, во II триместре беременности; при неполном предлежании характерным является возникновение кровотечения в III триместре или в родах. Согласно данным М.А. Репиной [112], кровотечение во время беременности чаще возникает при полном предлежании плаценты.
Подчеркивается также учащение кровотечений в последние две недели беременности, когда в организме женщины происходит многообразная перестройка, направленная на обеспечение родового акта. Основой кровотечения при этом является отслойка плаценты вследствие растяжения нижнего сегмента. У подавляющего большинства женщин с началом кровотечения развертывается клиника преждевременных родов [51]. При полном предлежании. плаценты кровотечение почти у половины беременных появляется до 33 нед, при частичном - в 52,4% [6].
Согласно данным А.П. Вайткувене [23], у 26,2% беременных с предлежа-нием плаценты имевшее место кровотечение из половых путей впервые отмечено в сроке до 20 нед беременности: до 12 нед - у 12,5% женщин, в 12 - 16 нед - у 4,1%, в 17 - 20 нед - у 9,6% наблюдаемых. По данным З.А. Ахмедовой, Л.И. Степановой [8], у 33,8% женщин, поступивших в стационар, наблюдалось однократное и у 66,2% — повторные эпизоды кровотечений. У 57% женщин кровотечение впервые возникло в сроке до 38 нед беременности, у 15% — до 28 нед и у 43% - в 38 - 40 нед.
В последние годы накоплен значительный опыт изучения вторичных дефектов в системе гемостаза при гестационных кровотечениях [66, 71, 85, 124]. Имеются единичные сообщения об изменении системы гемостаза при предлежании плаценты и низком ее расположении [109, 151], указывающие на определенную связь этих показателей с особенностями морфологии плацентарного ложа и плаценты. При патологии плаценты тромбогенные свойства крови зависят от выраженности в ней, в частности, некротических процессов [116, 118].
Течение гестации при низкой плацентации часто осложняется клинической картиной угрозы прерывания беременности, при этом характер симптомов во многом определяется сроком беременности и локализацией плаценты относительно передней или задней стенок матки [151, 155]. Угрожающий аборт может быть фоном, на котором формируется предлежание плаценты и низкое ее расположение, и наоборот, предлежание ветвистого хориона может быть причиной прерывания беременности [96].
В I триместре беременности при низком расположении плаценты на передней стенке матки наиболее часто появляются боли внизу живота и пояснице, тогда как при формировании плаценты на задней стенке ведущим симптомом являются кровянистые выделения из половых путей, сочетающиеся с болевым симптомом. Во II триместре частота угрозы прерывания беременности, снижается, но остается более высокой при расположении плаценты на передней стенке матки (46,5%); при этом более часто наблюдается болевой симптом (18,4%) и сочетание указанных симптомов, несколько реже (9,7%) возникают кровянистые выделения из половых путей [100, 151].
В III триместре беременности при локализации плаценты на передней стенке матки число осложнений снижается более чем в 2 раза по сравнению со II триместром, тогда как при расположении плаценты на задней стенке матки частота осложнений несколько повышается и составляет соответственно 21% и 38,6%; более часто наблюдаются такие осложнения как угроза преждевременных родов и частичная отслойка низко расположенной плаценты. Преждевременные роды происходят соответственно у 6% и 10,4% пациенток. При низкой плацентации повышается не только возбудимость миометрия, но нарушается и синхронный характер сокращений матки, что нередко приводит к частичной отслойке плаценты. Прерывание беременности при низкой плацентации наблюдается в основном за счет преждевременной отслойки низко расположенной плаценты; ведущим фактором при этом является повышение сократительной активности матки [112]. Следует обратить внимание на то, что нередко при аномально расположенной плаценте имеются указания на наличие в I триместре беременности кровянистых выделений, являющихся свидетельством угрозы выкидыша и глубокого врастания хориона в подлежащие ткани матки [154]. Таким образом, основными симптомами угрозы прерывания беременности при низкой плацентации являются маточные кровотечения, болевой симптом и повышение сократительной активности матки.
Характерной особенностью предлежания плаценты является также наличие у беременных гипотензивного синдрома [6, 38, 47], встречающегося у 1/3 - 1/4 женщин. Известно также, что низкая плацентация может в какой-то мере предотвратить артериальную гипертензии при беременности.
Имеются сообщения о развитии у беременных с предлежанием плаценты раннего токсикоза и гестоза [51, 227]. Токсикоз 1-ой половины беременности встречается у 50% женщин с предлежанием плаценты [86]; отмечено наличие гестоза у 8,6% пациенток: у значительного числа - отёчный компонент, у каждой третьей - гестоз средней степени тяжести. В то же время R.D. Jelsema, R.K. Bhatia, I.E. Zador [221] утверждают, что низкая плацентация сочетается со снижением риска преэклампсии за счёт повышенного плацентарного кровообращения.
Другой особенностью при предлежании плаценты является прогрессирующая анемизация беременной как следствие гиповолемии на фоне повторных кровотечений [4, 6]. Дефицит ОЦК при этом является следствием уменьшения эритроцитарного и плазменного объемов крови [118].
Основными осложнениями в родах при предлежании плаценты и низком ее расположении являются кровотечение, аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация), гипоксия плода. Число преждевременных родов составляет при этом 40 - 60% [55, 128]. При консервативном родоразрешении в последовом и раннем послеродовом периодах погибает большее число женщин, чем при оперативных вмешательствах [6, 25]. В 17,5 - 34% наблюдений при предлежании отмечается приращение плаценты [199, 239, 259, 262, 269, 292]; при полном предлежании - у 10% женщин [185].
Клиническая характеристика групп
Проспективно наблюдались 148 женщин (основная группа) с аномальным расположением плаценты. Низкая плацентация выявлена при ультразвуковом исследовании (УЗИ) в сроке 14-16 нед беременности. Согласно классификациям аномалий плацентации и вариантов миграции плаценты Г.М. Савельевой, И.С. Сидоровой, Е.И. Фокина, В.В. Хачапуридзе [113, 117, 131, 154], критерием включения пациенток в основную группу являлось расположение плаценты (в 14 - 16 нед) на расстоянии менее 2 см от внутреннего зева шейки матки.
В качестве контрольной группы обследовано 60 практически здоровых беременных с нормальной плацентацией.
С 16 нед беременности осуществлялся УЗ контроль процесса миграции с оценкой положения/расстояния нижнего полюса плаценты по отношению к внутреннему зеву. Получив разнообразие физических и функциональных параметров процесса миграции и плацентации, а также клинических характеристик обследуемых пациенток, нам представилось целесообразным деление вариантов миграции/плацентации относительно внутреннего зева шейки матки. Проведён анализ клинических характеристик, периода гестации и родов беременных основной группы в зависимости от положения плаценты и реализации процесса ее миграции (рис. 1 - Дизайн исследования):
I подгруппа (19,6%) - 29 пациенток с полным и неполным предлежанием плаценты; процесс миграции отсутствовал.
II подгруппа (37,2%) - 55 женщин с низким расположением плаценты вследствие неполной (незавершённой) миграции (нижний край плаценты ниже 5 см от внутреннего зева).
III подгруппа (43,2%) - 64 беременные, у которых в результате полной (завершённой) миграции плацента переместилась в верхние отделы матки (нижний край плаценты на 5 см выше внутреннего зева). Возраст беременных основной и контрольной группы колебался от 16 до 40 лет (табл. 1). Большинство пациенток основной группы (р 0,01) были в возрасте от 26 до 35 лет (62,1%), контрольной - от 20 до 25 лет (55,0%). Средний возраст в контрольной группе составил 23,8±3,9 лет, в основной -29,4±6,6 лет. При предлежании и низком расположении плаценты (I, II подгруппы) значительное число беременных (31,0%, 30,9%) наблюдалось в возрасте 26-35 лет; в III подгруппе обследованных с полной миграцией плаценты (р 0,01) - в возрасте 31-35 лет (35,9%). Наибольшее число пациенток в возрасте 36-40 лет были с предлежанием плаценты (20,7%). Проведённый анализ свидетельствует о том, что аномальное расположение плаценты и процесс её миграции достоверно чаще встречаются в более позднем репродуктивном возрасте (старше 30 лет). Примечание. Значимость различий с контрольной группой: -р 0,05; -р 0,01; -р 0,001.
Большинство женщин основной группы (85,2%) в детстве были подвержены инфекционным и воспалительным заболеваниям, в контрольной группе таковых наблюдалось 35,3%. Среди болезней детского возраста отмечались корь, скарлатина, инфекционный паротит, ветряная оспа, коклюш. Экстрагенитальные заболевания отмечены у 104 (70,3%)) пациенток основной группы; 22 (14,9%) имели сочетанную патологию.
У женщин с АРП хроническая патология (табл. 2) органов сердечнососудистой и мочевыделительной систем встречается чаще (р 0,001) в сопоставлении с данными контроля. Высокой является сердечно-сосудистая заболеваемость у беременных I подгруппы (р 0,01), у каждой пятой выявлены болезни органов пищеварения (гастрит, язвенная болезнь, холецистит). Болезни щитовидной железы у исследуемых пациенток II и III подгрупп диагностируются в два раза чаще, чем в контроле. Хронические заболевания мочевыделительной системы встречается достоверно чаще во всех обследованных подгруппах: I - 24,1% (р 0,05), П-30,9%(р 0,01), III - 35,9% (р 0,001).
Количество экстрагенитальной патологии, в том числе инфекционного характера (тонзиллит, бронхит, пиелонефрит, цистит) выше (р 0,01) у пациенток II подгруппы. Число заболеваний на одну беременную (рис. 2) наиболее значимо у женщин с низкой плацентацией (1,02), самое низкое - с мигрирующей плацентой (0,92). Примечание. Значимость различий с контрольной группой: -р 0,05; -р 0,01; -р 0,001.
Изучены особенности менструальной и генеративной функции обследуемых пациентов. К моменту появления менархе возраст женщин с АРП отличался от контроля и составил соответственно 14,4±0,3 и 12,9±0,5 лет. Все беременные контрольной группы имели нормальный менструальный цикл продолжительностью 24-30 дней. У 72 (48,6%) пациенток основной группы имелись нарушения менструального цикла типа гиперполименореи, дисменореи и нерегулярного характера месячных. Женщины с АРП отмечали более раннее начало половой жизни (16,7±0,26 лет), в контроле — в 17,9±0,91 лет. В браке состояли 66,7% беременных основной группы и 81,3% контрольной.
У наблюдаемых основной группы (табл. 3) воспалительные заболевания матки и придатков, патология шейки матки, дисфункция яичников фиксировались достоверно чаще (р 0,001), чем в контроле. Только у беременных с АРП в анамнезе выявлены миома матки, киста/кистома яичника; бесплодие отмечалось у 4 (7,3%) женщин II подгруппы.
Гинекологические заболевания отмечали 12 (20,0%) пациенток контрольной группы; число заболеваний на одну женщину составило 0,2 (рис. 2). Осложнения гинекологического анамнеза были у 80 (54,1%) беременных с АРП, у 61 (41,2%) — сочетанные; число заболеваний на одну женщину составило 1,67.
Варианты миграции плаценты
В литературе остаётся дискутабельным вопрос о влияние локализация плаценты на развитие плода. Так, Г.М. Савельева и соавт. [118] продемонстрировали, что АРП на передней и задней стенках матки выявляются с одинаковой частотой (40%). При изучении миграции плаценты М.А. Фукс [152] отмечает значительное снижение аномальной локализации по задней стенке. З.С. Ходжа-ева [156] в своих исследованиях отмечает, что низкая локализация плаценты чаще происходит на передней стенке матки. По данным А.И. Круч [74], положение плаценты на задней стенке матки является наиболее благоприятным, что, по-видимому, обусловлено особенностями маточного кровоснабжения.
В работе В.В. Хачапуридзе, Ф.А. Фазыловой [154] представлена зависимость «миграции» плаценты от стенки локализации плаценты и срока беременности. Наиболее интенсивная «миграция» при локализации плаценты на передней стенке матки происходит в 24-32 нед беременности, в случаях расположения плаценты на задней стенке матки - в 26-36 нед.
По данным А.В. Венцкаускас и А.Л. Вайткувене [26], на выраженность и частоту осложнений влияет скорость миграции плаценты. Выделяют быструю миграцию плаценты (неблагоприятную) - более 2см за 4 нед беременности и медленную (благоприятную) - 2см за 8-10 нед беременности. Исход для плода при быстрой миграции исключительно неблагоприятный (частота выкидышей составляет 43,7%, перинатальная смертность - 16,7%). При медленной миграции уменьшается частота абортов (5,8%) и показатель перинатальной смертности (9,4%).
У 148 наблюдаемых нами женщин в 14 - 16 нед сроке беременности по УЗИ выявлено АРП; нижний край последней находился на расстоянии менее 2см от внутреннего зева шейки матки. Как и в контрольной группе, плацента локали зовалась преимущественно на задней стенке матки (табл. 8), но в основной группе случаев ее прикрепления на передней стенке достоверно больше (р 0,001).
В целом, процесс миграции наблюдался у 119 (80,4%) женщин. Миграция плаценты выше 5см над уровнем внутреннего зева произошла у 64 (43,2%) беременных, до 5см над уровнем внутреннего зева - у 55 (37,2%) пациенток. Таким образом, выделились два варианта миграции: полная (завершенная) и неполная (незавершенная, до уровня низкого расположения плаценты). В 29 (19,6%О) наблюдениях миграция отсутствовала (полное и неполное предлежание плаценты).
По передней стенке матки (табл. 9) миграция плаценты отмечена у 45 (75,0%) пациенток из 60, из них у 18 (30,0%) имел место завершенный процесс миграции, у 27 (45,0%) - незавершенный. При локализации плаценты на задней стенке матки, миграция наблюдалась в 66 (82,5% ) случаях из 80, из них у 38 (47,5%) — вариант полной миграции, у 28 (35,0%) пациенток — миграция была неполной.
Итак, статистически достоверной зависимости процесса миграции от локализации плаценты на стенках матки не обнаружено (t = 1,07, р 0,05). В то же время полная миграция чаще происходила по задней стенке матки, чем по передней, соответственно 47,5% и 30,0% наблюдений (р 0,05). Неполная миграция плаценты чаще зафиксирована по передней стенке (р 0,05), что, возможно, связано с более ранней и выраженной структурной перестройкой нижнего отдела передней стенки матки, участвующего в формировании нижнего сегмента.
Проведен анализ темпа миграции плацент относительно локализации последних на стенках матки и варианта самого процесса (завершенная и незавершенная миграция). С 16 нед беременности осуществлялся УЗ контроль расположения нижнего полюса плаценты по отношению к внутреннему зеву.
При локализации плаценты по передней стенке матки процесс миграции начинается в 16 нед беременности (табл. 10, рис. 3); до 20 нед скорость составляла 0,15-0,27см/нед (медленный тип миграции). Наиболее выраженное перемещение плаценты отмечено в сроке 21-28 нед беременности. Так, скорость миграции в 22 нед составила 0,33см/нед, достигая наивысшей интенсивности в 24 нед - 0,52см/нед (р 0,05). В период гестации 25-28 нед происходит постепенное снижение активности процесса миграции от 0,44 до 0,32см/нед (умеренный тип), завершающийся к 32 нед.
Зафиксирована корреляционная связь скорости миграции плаценты и осложнений беременности. Так, интенсивный темп процесса миграции плаценты в 22-24 нед (быстрый тип), как правило, сопровождался симптомами рецидивирующей угрозы прерывания (зависимость прямая, сильная и достоверная; гху = + 0,92, р 0,001).
По задней стенке матки плацента мигрировала в период 18-35 нед гестации. Темп миграции был более выражен с 24 до 30 нед, скорость процесса составила 0,32 и 0,27см/нед соответственно, достигая максимума в 25-26 нед гестации - 0,37см/нед (умеренный темп). Сравнивая средние показатели темпа миграции относительно стенок матки, было отмечено, что по задней стенке скорость миграции 1,5-2 раза меньше, чем по передней и достоверно ниже в сроке 22-28 нед беременности (р 0,05); «перемещение» плаценты имеет методичный характер, при этом она проходит последовательные и более продолжительные этапы (нарастания, максимума и снижения скорости).
Процесс незавершенной миграции (табл. 11, рис. 4) отмечен с 17-18 нед гестации и завершался уже в 29-30 нед. Максимальная скорость (0,51см/нед) соответствовала быстрому типу миграции плаценты (неблагоприятному) и регистрировалась в 22-24 нед беременности (р 0,05). Резкая смена темпа (отсутствие умеренного типа миграции), скачкообразные короткие этапы нарастания и снижения скорости процесса наглядно проявлялись выраженностью клиники с доминирующим симптомом мажущих кровянистых выделений из половых путей.
При варианте полной миграции скорость процесса до 26 нед беременности нарастала постепенно, достигая максимума в 26-27 нед - 0,45см/нед (умеренный тип миграции). В период гестации 30-35 нед темп миграции постепенно снижается - от 0,40 до 0,20 см/нед (медленный тип).
Выявлено неблагоприятное сочетание локализации и варианта процесса миграции - незавершенный вариант миграции по передней стеке матки (табл. 12, рис. 5). У женщин II подгруппы с преимущественной локализацией плаценты на передней стеке матки фиксировались максимальные показатели скорости миграции - 0,65 см/нед (22-24 нед) и более тяжелая симптоматика с наличием кровотечений и ЖДА. Угроза прерывания беременности (тонус матки - по УЗИ, боли внизу живота) диагностировалась на протяжении всех триместров гестации.
Бессимптомное течение процесса миграции плаценты наблюдалось при полной миграции плаценты по задней стенке матки; темп процесса соответствовал медленному и умеренному типу, достигая максимума в 29-31 нед (0,38 см/нед). В 32% наблюдений при варианте полной миграции по задней стенке матки плацента достигала дна матки. Итак, выявлены возможные факторы, влияющие на процесс миграции плаценты: локализация плаценты относительно стенок матки и вариант процесса миграции. На передней стенке матки миграция протекает более интенсивно, чем при её расположении на задней стенке. При неполной/ незавершенной миграции плаценты может быть быстрый тип миграции. Все этапы процесса (нарастания, пика и. снижения скорости) при полной миграции происходят по умеренному и медленному типам. Неблагоприятным процессом «перемещения» плаценты оказался незавершенный вариант миграции по передней стеке матки; зарегистрированы максимальная скорость миграции и более тяжелая симптоматика. Наблюдалась связь интенсивности темпов процесса миграции и тяжести клиники угрозы прерывания беременности. Бессимптомное течение наблюдалось при полной миграции плаценты по задней стенке матки (в каждом третьем случае плацента достигала дна матки).
Данные сонографии, кардиотокографии и допплерометрии
Оценка степени созревания плаценты по данным УЗИ показала (табл. 19), что для АРП характерно запоздалое созревание плаценты (ЗСП), выявленное у 73 (49,3%о) беременных; преждевременное созревание плаценты (ПСП) наблюдалось у 18 (12,2%) пациенток, нормальное - у 57 (38,5% ). Достоверно чаще ЗСП и ПСП отмечалось у женщин с низкой плацентацией, соответственно 67,3% и 16,4% (р 0,01). У пациенток с предлежанием ЗСП имело место в 41,4% наблюдений, ПСП - в 10,3% ; при мигрирующей плаценте соответственно в 37,5% и 9,4%о случаев. В контрольной группе только у 2 (3,3% ) беременных выявлено ПСП. Итак, нарушения созревания плаценты могут являться причиной особен-ностей процесса её миграции.
ЗВУР плода зафиксирована (табл. 20) только в основной группе при преждевременном/запоздалом созревании плаценты и достоверно чаще (р 0,01) наблюдалась при низкой локализации с запоздалым созреванием плаценты (21,8%). Известно, что изменение толщины плаценты является эхографическим маркером ПН. Поскольку у пациенток с атипичной локализацией плаценты чаще имели место ЗСП (49,3%) и ПСП (12,2%), мы проанализировали, в динамике гестационного периода, плаценты с нарушением процесса созревания. При плацентометрии во время эхографического исследования- проводилось измерение центральной части плаценты. Данные исследования показали, что при 26-28 недельном сроке беременности, в основной группе, начинается отставание показателей толщины плаценты при ПСП (табл. 21, рис. 8) (р 0,001). По мере увеличения срока гестации, у беременных с аномалиями плацентации и ПСП, сохраняются достоверно сниженными показатели толщины плаценты (р 0,01) в сравнении с контрольной группой. В 38-40 нед беременности толщи Итак, у женщин с АРП и преждевременным её созреванием, происходит уменьшение толщины плаценты в сопоставлении с данными физиологического созревания нормально расположенных плацент; скорость прироста толщины плаценты также более интенсивна в контрольной группе исследования. Следовательно, при ПСП имеет место отставание толщины плаценты, как в абсолютных значениях, так и в темпах прироста ее толщины.
При изучении показателей плацентометрии при атипичном расположении плаценты и запоздалым её созреванием, в сравнении с данными нормальной плацентации и физиологического созревания, нами получены достоверные различия показателей изменения толщины плаценты (табл. 22, рис. 9).
Так, у всех женщин с аномалиями плацентации и ЗСП отмечается увеличение скорости нарастания толщины плаценты и достоверное различие показателей её толщины в сроке 20-26 нед беременности по сравнению с данными пациенток контрольной группы. В целом, отмечается неравномерность, скачкообразность (особенно во II триместре) прироста толщины плаценты и уменьшение её толщины в конце гестационного периода (р 0,05).
Увеличение толщины плаценты, при её предлежании, происходит относительно быстро до 23 нед беременности; в 25-30 нед - скачкообразное увеличение толщины плаценты; после 31 нед имеет место достоверное её истончение (р 0,05). Для низкой плацентации характерны скачкообразность и неравномерность темпа увеличения толщины плаценты; с 32 нед беременности отмечается истончение плаценты (р 0,05). При миграции плаценты также отмечен скачкообразный темп прироста толщины плаценты до 33 нед, затем он неравномерен. Толщина плаценты при миграции в 36-40 нед сроке беременности достоверно ниже (р 0,05), чем при нормальной её локализации.
Таким образом, по данным функциональной оценки ФПК на фоне АРП выявлена большая частота ЗСП, особенно при низком её расположении и предлежании. Именно при этом сочетании достоверно значимой была доля плодов с ЗВУР; выявлено достоверное уменьшение толщины плаценты при ЗВУР плода. Нами проведена функциональная оценка состояния плода с определением биофизического профиля. Анализ БФП в основной группе выявил изменения, зависящие от варианта расположения плаценты/ее миграции (табл. 23, рис. 10).
При предлежании плаценты НСТ изменен у 19 (65,5%) пациенток, ДДП - у 18 (62,0%), ДАЛ - у 20 (69,0%), ТП - у 8 (27,5%), СЗП - у 18 (51,7%), ООВ - у 6 (20,7%). Таким образом, для предлежания плаценты характерны особенности со стороны ДАЛ, НСТ, ДДП, СЗП. При низком расположении плаценты НСТ изменен у 50 (90,9%) беременных, ДДП - у 43 (78,2%), ДАЛ - у 45 (81,8%), ТП -у 28 (50,9%), СЗП-у 38 (69,1%),ООВ -у 27 (49,1%). Характерны, особенности показателей НСТ, ДАЛ, ДДП, СЗП. При миграции плаценты изменены следующие показатели шкалы: НСТ - у 29 (45,4%) женщин, ДДП - у 33 (51,6%), ДАЛ - у 26 (40,7%), ТП - у 9 (14,1%), СЗП - у 24 (37,5%), ООВ - у 18 (28,1%). Характерны, следовательно, изменения показателей НСТ, ДДП, ДАЛ, СЗП. В контрольной группе выявлено изменение показателей НСТ - у 25 (41,7%) пациенток, ДДП-у 8 (13,3%), ДАЛ-у 10 (16,7%), ТП-у 8 (13,3%), СЗП-у 17(28,3%), ООВ-у 6 (10,0%).
Таким образом, на фоне АРП показатели шкалы A.M. Vintzileos и соавт. были изменены, однако их количество определялось именно вариантом- плацен-тации. Наиболее значимые изменения были при низкой локализации плаценты. Следующие места заняли предлежание плаценты и полная миграция, плаценты. Следовательно, наиболее неблагоприятными условиями для развития плода являются процессы незавершённой миграции плаценты. Процесс полной миграции приводит к улучшению показателей шкалы, однако, остаются- нарушения показателей БФП, выраженные в несколько меньшей степени.
В 50 (83,3%) наблюдениях контрольной группы (табл. 24, рис. 11) состояние плода было расценено как физиологическое, в 9 (15,0%) - удовлетворительное (8-9 баллов), в 1 (1,7%) случае - сомнительное (6-7 баллов).
Относительно благоприятное состояние плода (10-12 баллов) выявлено только у 38 (25,7%) женщин с аномальной локализацией плаценты (р 0,001). 3 Контрольная группа и Предлежание плаценты Низкая плацентация Миграция плаценты Рис. 11. Суммарный и средний балл БФП плода в исследуемых группах В основной группе у 83 (56,1%) беременных (р 0,001) состояние плода расценено как удовлетворительное (8-9 баллов); сомнительное определено у 22 (14,9%) пациенток. Гипоксия плода ( 5 баллов) отмечена в 5 (3,4%) случаях II подгруппы. Средний балл БФП контрольной группы составил 10,7±0,7, а самая низкая оценка (р 0,001) среднего балла выявлена во II подгруппе (7,2±0,9).
Изменения КТГ свидетельствуют о степени нарушений реактивности сердечно-сосудистой системы плода и косвенно указывают на наличие гипоксии на фоне ПН [280]. Проведён анализ показателей КТГ по шкале Fischer и соавт. [43, 55, 79, 90, 142]. Отмечено, что по характеру частоты и тяжести изменений, изучаемые параметры у беременных основной группы, распределились в следующем порядке (от меньшего к большему): базальная ЧСС, частота осцилляции, амплитуда осцилляции, акцелерации и децелераций (табл. 25, рис. 12).
