Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .12
1.1. Распространенность активного и пассивного табакокурения 12
1.2.Влияние активного и пассивного табакокурения на организм матери, течение беременности и родов .15
1.3. Влияние активного и пассивного табакокурения на фетоплацентарный комплекс .17
1.4.Влияние активного и пассивного табакокурения на состояние плода и новорожденного .20
1.5.Окислительный статус при беременности 25
Глава 2. Материал и методы исследования 31
2.1. Описание этапов, объекты и дизайн исследования 31
2.2. Методы исследования 33
2.2.1. Определение никотинового статуса беременных женщин .33
2.2.2. Клинико-лабораторные методы исследования пациенток 34
2.2.3. Функциональные методы исследования .35
2.2.4. Исследование окислительного статуса беременных женщин .37
2.2.5. Методы исследования новорожденных .38
2.2.6. Морфологическое исследование плацент .38
2.2.7. Статистический анализ .39
Глава 3. Медико - социальная характеристика обследованных .40
3.1. Социально - демографические аспекты в исследуемых группах .40
3.2.Особенности соматического анамнеза пациенток в исследуемых группах 46
3.3.Особенности акушерско-гинекологического анамнеза пациенток в исследуемых группах 48
Глава 4. Акушерские и перинатальные исходы в исследуемых группах 53
4.1. Акушерские аспекты в исследуемых группах .53
4.1.1. Особенности течения беременности в исследуемых группах 53
4.1.2. Особенности течения родов в исследуемых группах .57
4.2. Перинатальные аспекты в исследуемых группах 67
4.2.1. Состояние фетоплацентарного комплекса в исследуемых группах .67
4.2.2. Состояние новорожденных в исследуемых группах .75
Глава 5. Окислительный статус женщин, вынашивающих плод в условиях табачной интоксикации 85
5.1. Состояние прооксидантной системы крови и ферментативного звена антиоксидантной защиты у беременных женщин 85
5.2. Состояние неферментативного звена антиоксидантной защиты и концентрация метгемоглобина в крови беременных женщин .87
5.3. Роль про- и антиоксидантов в развитии акушерских осложнений 89
5.4. Антропометрические показатели новорожденных в зависимости от состояния про- и антиоксидантной систем крови матери .94
Заключение 97
Выводы 116
Практические рекомендации .117
Список сокращений .118
Список литературы .119
Приложение .139
- Влияние активного и пассивного табакокурения на фетоплацентарный комплекс
- Социально - демографические аспекты в исследуемых группах
- Состояние фетоплацентарного комплекса в исследуемых группах
- Антропометрические показатели новорожденных в зависимости от состояния про- и антиоксидантной систем крови матери
Влияние активного и пассивного табакокурения на фетоплацентарный комплекс
Фетоплацентарной системе отведена одна из главных ролей в обеспечении условий, подходящих для нормального развития плода [1, 4, 6, 10, 14, 20, 29, 33, 40, 48, 52, 60, 61, 63, 64, 70, 71, 75-77, 89, 90, 96, 102, 103, 105, 106, 109, 118, 125, 131, 143, 144].
Курение приводит к выраженным изменениям в структуре и функционировании плаценты. Согласно сведениям Е.Э. Гродницкой (2010), у беременных с положительным никотиновым статусом в сравнении с некурящими беременными в 7 раз чаще возникают нарушения в фетоплацентарной системе [29].
При курении увеличивается толщина ворсинчатых мембран, снижается газовый и питательный обмен через плаценту и, следственно, существует опасность синдрома задержки развития плода (СЗРП) [2-4, 14, 48, 70, 75, 76, 105, 117, 141]. Курение пагубно влияет на трофобласт: нарушает дифференциацию его клеток, вызывает уменьшение площади для диффузии между кровью матери и плода [102, 125, 144].
При сравнивании массы плацент курящих и некурящих матерей выяснено, что зачастую она ниже нормы, но в меньшем степени, чем вес новорожденных. Плацента курящих более круглой формы и тонкая. Для курильщиц характерны нарушения плацентарного кровотока и ультраструктурные изменения плаценты [49].
В плаценте у курящих женщин по сравнению с некурящими, Т.В. Семенова и соавт. (2014) обнаружили в 2 раза чаще фиброз стромы и воспаление материнской и плодовой части плаценты, 4 раза чаще-патологическую незрелость, в 5 раз чаще- кальцификаты [76].
Монооксид углерода табачного дыма наряду с никотином способствует вазоконстрикции, повреждению эндотелия, подавлению синтеза простагландинов в сосудах плаценты, преждевременному созреванию плаценты и замедлению кровотока в пупочных артериях ввиду гиперкоагуляции [105].
Табакокурение рассматривается как один из механизмов, способствующий развитию хронической фетоплацентарной недостаточности (ХФПН) [1, 4, 6, 10-12, 14, 17, 33, 40, 48, 52, 61, 63, 70, 71, 75-77, 89, 90, 96, 102, 105, 106, 118, 125, 131, 144]. Высокая распространенность ХФПН на сегодняшний день представляет собой важную проблему в акушерстве и смежных с ним специальностях [105, 106].
Ключевыми моментами в формировании ХФПН является генерализованная эндотелиальная дисфункция и плацентарная ишемия, приводящие к гиповолемии и уменьшению поступления кислорода к плоду [71, 106].
По данным И.В. Котиковой (2009) ХФПН развивается в 8 раз чаще у курящих беременных по сравнению с некурящими [48].
В.В. Олферт (2004) выяснила, что в результате табакокурения ХФПН развивается на фоне продолжительного нарушения плацентарной перфузии, приводящего к значительным изменениям строения плаценты, результатом которых является СЗРП [71].
Существует предположение о том, что при пассивном курении беременной увеличивается риск развития ХФПН [106].
И.Г. Корнеев и соавт. (2014) описали морфофункциональные изменения ФПК в эксперименте на беременных самках крыс, создавая для них условия пассивного табакокурения. Они обнаружили характерные для ХФПН патоморфологические признаки: уменьшение массы и толщины плацент, полнокровие, отек, кровоизлияния, очаги ишемии и тромбозов, уменьшение числа и диаметра плодовых капилляров. При таких выраженных изменениях в системе «мать - плацента - плод» отмечался и сниженный вес при рождении у данного потомства [63].
Как отечественные, так и зарубежные авторы пишут об ангиопатии сосудов при ХФПН у курящих женщин, являющейся следствием циркуляторной гипоксии. Это означает, что формирование плацентарного ложа происходит в условиях хронической нехватки кислорода и ангиопатии спиральных артерий [48, 96, 113].
Е.М. Грызунова (2016) проводила допплеровское ультразвуковое исследование фетоплацентарного комплекса у курящих беременных и обнаружила увеличение индекса резистентности в 2,2 раза, снижение кровотока в левой маточной артерии и артерии пуповины, нарушение индексов плодового кровотока в средней мозговой артерии, а также высокие значения пуповинно-мозгового отношения. Все эти показатели свидетельствуют о развитии гипоксии сосудистого генеза у плода [102].
При наличии гипоксии у плода в плаценте возникают выраженные морфологические изменения [89, 96, 143]. Нарушение морфологии плаценты отмечено во всех отделах и имеет следующие проявления: тромбозы, кровоизлияния, псевдоинфаркты, отложения фибриноида. Лишь по периферии плаценты выявляются компенсаторно-приспособительные реакции в виде увеличения количества мелких концевых ворсин и синцитиальных узелков пролиферативного типа [144].
Приведенные данные свидетельствуют о неблагоприятном влиянии курения на фетоплацентарную систему, в частности о формировании ХФПН.
Социально - демографические аспекты в исследуемых группах
По данным исследования самой многочисленной оказалась основная группа (рисунок 1). Подтвердилось предположение многих авторов о том, что распространенность пассивного курения при беременности превосходит распространенность активного курения [27, 28, 33, 48, 66, 88, 106, 121, 125, 145, 171, 175, 176].
Сразу следует уточнить, что после проведения анкетирования распределение женщин по группам было несколько иным, поскольку по данным анкетирования 81 женщина отрицали как активное, так и пассивное курение.
Однако, при проведении экспресс - теста на котинин лишь у 69 из 81 обследуемой, изначально отнесенных в контрольную группу, результат оказался отрицательным. Данный факт заставил задуматься о том, что оставшиеся 12 пациенток так или иначе подвергаются воздействию табачной продукции, а значит должны быть переведены из контрольной группы в 1-ю или 2-ю. С данными женщинами проведена дополнительная беседа и выяснено, что они все же испытывают влияние табачного дыма извне, но изначально посчитали его несущественным и потому ошибочно ответили на вопросы анкеты, касаемые возможности пассивного курения.
Средний возраст женщин в исследуемых группах составил 27,13±4,87 лет в 1-й группе, 24,78±3,77 года - во 2-й, 26,74±3,27 лет- в 3-й группах. Для женщин контрольной группы и группы пассивных курильщиц характерен более старший возраст, нежели для женщин из группы активных курильщиц (p0,001). По прежнему эпидемия табакокурения охватывает женщин в активном репродуктивном возрасте, что подтверждает ряд авторов [27, 28, 33, 48, 66, 75-77, 79, 88, 94, 104-106, 121, 125, 145, 171, 175, 176].
Анализируя уровень образования, представленный в таблице 1, выяснено, что беременные женщины со средним образованием достоверно чаще встретились в 1-й и 2-й группах по сравнению с 3-й группой.
Однако среди пассивных курильщиц меньше женщин со средним специальным образованием и больше с высшим, чем среди активных курильщиц (р0,001). Данный факт заставляет задуматься о том, что наличие высшего образования играет немаловажную роль в качестве барьера, препятствующего активному курению при беременности, но не всегда срабатывает в случае с пассивным курением.
Обнаружены статистически значимые корреляции интенсивности табачной нагрузки с уровнем образования беременной: положительные корреляционные связи при среднем (R=0,24; р=0,001) и среднем специальном (R=0,23; р=0,001) образовании, отрицательная корреляционная связь при высшем образовании (R= -0,41; р=0,001).
Учащиеся средних и высших учебных заведений в большинстве случаев отмечены в 1-й и 2-й группах (таблица 2).
При сопоставлении социального статуса женщин с интенсивностью табачной нагрузки отмечены следующие статистически значимые корреляционные связи: положительная связь у учащихся (R=0,17; р=0,02) и отрицательная- у работающих (R= -0,18; р=0,01).
Высокая распространенность активного и пассивного курения среди беременных студенток указывает на их недостаточную осведомленность в вопросах влияния табачной продукции на акушерские и перинатальные исходы.
При анализе семейного положения обследуемых (таблица 3) достоверные различия выявлены при сравнивании его во 2-й и 3-й группах: активные курильщицы реже состояли в официальном и чаще в незарегистрированном браке по сравнению с некурящими.
При сравнивании же состояния в браке беременных 1-й и 2-й групп отмечено, что среди пассивных курильщиц больше замужних и меньше незамужних (р0,001).
В любом случае, учитывая то, что подавляющее большинство женщин состоят либо в официальном, либо в незарегистрированном браке, необходимо оценивать никотиновый статус партнера.
Следующие вопросы анкеты актуальны для курящих пациенток и направлены на выяснение стажа и интенсивности курения (таблица 4).
Подавляющее большинство беременных, злоупотребляющих табаком, выкуривали до 10 сигарет/ день и имели стаж курения 3-5 лет.
При сравнивании отношения к курению супругов (рисунок 3) выяснено, что в основной группе и группе сравнения достоверно чаще встречаются курящие мужья (р0,001), чем в контрольной группе. У 26 из 122 женщин 1-й (р0,01) и у 12 из 91- 2-й групп (р0,001) партнеры постепенно прекратили курение в период беременности супруги. В контрольной же группе лишь у четырех женщин были курящие мужья и все бросили курить сразу же как узнали о беременности своих жен
Высокая распространенность курения среди мужей объясняет то, что при ответе на вопрос анкеты, касающийся места, в котором беременная женщина чаще подвергалась влиянию сигаретного дыма (рисунок 4), одними из лидирующих стали ответы «дома» и «на улице и дома».
Довольно часто в качестве неблагоприятного места в плане воздействия сигаретного дыма отмечена только «улица».
Таким образом, в данном исследовании мы столкнулись с актуальными проблемами в антитабачной политике, оглашенными во многих отечественных и зарубежных источниках: с ее неполноценностью ввиду реализации законов о запрете курения лишь в нескольких категориях общественных мест и с ее бессилием относительно высокого уровня курения в домах [24, 25, 27, 28, 55, 91, 92, 94, 99, 119, 121, 175, 176].
Состояние фетоплацентарного комплекса в исследуемых группах
Не смотря на то, что в системе «мать-плацента-плод» предусмотрены компенсаторно-приспособительные механизмы к гипоксии, при воздействии мощного повреждающего фактора в виде табакокурения или влияния вторичного табачного дыма реализуются патогенетические механизмы, приводящие к ХФПН [1, 4, 6, 10-12, 14, 17, 33, 40, 48, 52, 61, 63, 70, 71, 75-77, 89, 90, 96, 102, 105, 106, 118, 125, 131, 144].
Данная патология у пациенток исследуемых групп оказалась самой многочисленной (рисунок 1). Диагноз выставлялся на основании данных III скрининга УЗИ.
ХФПН выявлена у 14 из 58 беременных 1-й (р0,05), у 28 из 67- 2-й (р0,001) и лишь у 5 из 60 беременных 3-й группы. Полученные нами данные не противоречит другим исследованиям, подтверждающим высокую распространенность ХФПН при активном и пассивном курении.
При сравнивании распространенности ХФПН среди женщин с положительным никотиновым статусом выяснено, что у активных курильщиц все же чаще развивается данное осложнение, чем у пассивных курильщиц (р0,05). Однако, высокая интенсивность как активного, так и пассивного курения в период вынашивания беременности ассоциируется с более значимым увеличением риска развития ХФПН (R=0,31; р=0,0001).
При оценке структуры морфологических изменений плаценты у родильниц 1-й и 2-й групп чаще наблюдались следующие патологические изменения: участки межворсинчатого фибриноида, очаги склероза сосудов и стромы ворсин, инфаркты, петрификаты. Важно отметить, что на фоне табакокурении и пассивного курения отмечалось сочетание различных морфологических изменений плаценты.
Также в плаценте пациенток с положительным никотиновым статусом обнаружены массивные кровоизлияния (рисунки 3 и 4) в зоне крупных сосудов плода. При обеих формах курения выявляется гиперплазия и резкое полнокровие ворсин хориона (рисунки 5 и 6), наиболее выраженное при пассивном курении; массивное отложение фибриноида.
Выявлены характерные особенности в плацентах от злоупотребляющих табачной продукцией: местами ворсины хориона лишены цитотрофобластов, строма ворсин хориона фиброзирована (рисунок 7).
В подавляющем большинстве плацент контрольной группы морфологические признаки ХФПН отсутствовали (рисунок 8).
Сопоставляя данные морфологического постнатального исследования плаценты с данными УЗИ при беременности (рисунок 9), мы обнаружили, что пренатальный диагноз ХФПН выставлен лишь 5 из 14беременным 1-й группы, 15 из 28- 2-й и 4 из 5- 3-й группы.
Полученные нами данные по неполному соответствию морфологического и ультразвукового диагнозов ХФПН оказались для нас неожиданными, поскольку в литературе описывают противоположную ситуацию- когда ультразвуковой диагноз ХФПН не подтверждается гистологически, то есть проблему гипердиагностики ХФПН во время беременности. Мы связываем подобное несоответствие с тем, что те изменения структуры плаценты, которые возникают при табачной интоксикации, не всегда видны при ультразвуковой визуализации.
При анализировании фетометрических показателей выяснено, что плоды активных и пассивных курильщиц по сравнению с плодами некурящих чаще имели малую к сроку гестации массу и реже - нормальные показатели фетометрии (таблица 1).
Выявлены соответствующие статистически значимые корреляционные связи: чем выше интенсивность табачной нагрузки при беременности, тем реже плод имеет нормальные размеры (R= -0,24; р=0,001) и тем чаще- малые размеры к сроку гестации (R=0,22; р=0,01).
Данные по количеству околоплодных вод, представленные на рис. 9 свидетельствуют, что нарушение образования и резорбции амниотической жидкости в сторону маловодия отмечается в 8 раз чаще в 1-й и 2-й группах (р0,05). Во всех группах маловодие развилось в III триместре беременности.
Между интенсивностью табачной нагрузки и маловодием выявлена положительная корреляционная связь (R=0,16; р=0,03).
Вопрос преждевременного созревания плаценты до сих пор остается дискутабельным. Одни авторы считают этот процесс нормой и связывают его с физиологической редукцией соответствующих структур после 32 недели гестации. Сторонники другой точки зрения расценивают подобные изменения в плаценте как патологические изменения, увеличивающие риск перинатальных осложнений.
Преждевременное созревание плаценты (рисунок 10) на 3м скрининге в 30 недель выявлено у 16 из 67 активных курильщиц, у 19 из 58- подвергнутых при беременности воздействию сигаретного дыма и у 3 из 60 некурящих.
Антропометрические показатели новорожденных в зависимости от состояния про- и антиоксидантной систем крови матери
В cовременных научных публикациях и обзорах представлены результаты изучения закономерностей изменчивости антропометрических показателей новорожденных. Любые отклонения от нормы в антропометрическом статусе ребенка при рождении могут приводить к снижению иммунологической резистентности, повышать вероятность возникновения заболеваний на первом году жизни [3, 12, 17, 19, 72, 112, 129].
Осложнения беременности приводят к изменению параметров физического развития новорожденных и оказывают значимое влияние на их постнатальное развитие [3, 12, 17, 19, 72, 75, 76, 110].
Немаловажное значение имеет возраст матери. Этот факт подтверждается тем, что среди пациенток старше 35 лет чаще выявляется СЗРП по сравнению с женщинами более молодого возраста [72, 105, 107].
Также антропометрические показатели новорожденных зависят от наследственности и факторов окружающей среды на момент вынашивания беременности [44, 53, 54, 80].
С целью поиска возможных предикторов физического развития новорожденных, в своем исследовании мы проследили корреляционные зависимости показателей окислительного статуса будущих матерей при доношенной беременности с антропометрическими данными их новорожденных (таблица 1).
Высокий уровень МДА в сыворотке крови матери при доношенной беременности ассоциируется со снижением массы новорожденного.
Чем выше каталазная активность, тем меньше вес, окружности головки и груди у новорожденного.
Статистически достоверные отрицательные корреляционные связи выявлены между коэффициентом соотношения каталаза/СОД и показателями физического развития новорожденного.
Итак, проанализировав окислительный статус женщин с положительным никотиновым статусом, можно сделать вывод о том, что при пассивном курении во время беременности на доношенном сроке изменения более отчетливы: выраженная активация процессов липопероксидации, что проявляется в виде повышения уровней МДА и ДК, а также значительное увеличение каталазной активности, повышение коэффициента соотношения каталаза/СОД, концентрации трансферрина и метгемоглобина в крови.