Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Особенности течения беременности и ее исходы у женщин с сахарным диабетом 2 типа (обзор литературы) 12
1.1. Эпидемиологичексие аспекты 12
1.2. Роль экстрагенитальной патологии у женщин с сахарным диабетом 2 типа в развитии осложнений беременности 14
1.3. Роль гипергликемии у женщин с сахарным диабетом 2 типа в развитии осложнений беременности 18
Глава 2. Материалы и методы исследования 28
2.1. Клиническая характеристика беременных и новорожденных 28
2.2. Методы исследования 30
2.2.1. Клинические методы исследования 32
2.2.2. Лабораторные методы исследования 32
2.2.3. Инструментальные методы исследования 35
2.2.4. Статистический анализ данных 36
Глава 3. Характеристика акушерско-гинекологического и экстрагенитального анамнеза у беременных с сахарным диабетом 2 типа 39
3.1. Возрастные группы 39
3.2. Акушерский анамнез 39
3.2.1. Исходы предыдущих беременностей 39
3.2.2. Перинатальные исходы в анамнезе 42
3.3. Гинекологический анамнез 44
3.4. Экстрагенитальные заболевания 45
3.5. Особенности течения сахарного диабета 2 типа 49
3.5.1. Течение сахарного диабета 2 типа до беременности 49
3.5.2. Течение сахарного диабета 2 типа во время беременности 54
Глава 4. Особенности течения беременности и родов у пациенток с сахарным диабетом 2 типа 59
4.1. Акушерские осложнения данной беременности 59
4.2. Факторы риска развития преэклампсии 60
4.3. Инфекционные осложнения данной беременности 65
4.4. Динамика массы тела во время беременности 66
4.5. Лечение акушерских осложнений данной беременности 68
4.6. Родоразрешение беременных с сахарным диабетом 2 типа 70
4.6.1. Роды через естественные родовые пути 71
4.6.2. Оперативное родоразрешение 72
Глава 5. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования 74
Глава 6. Перинатальные исходы у беременных с сахарным диабетом 2 типа 90
6.1. Осложнения раннего периода адаптации новорожденных 90
6.2. Факторы, влияющие на развитие ДФ и росто-весовые показатели новорожденных 94
Глава 7. Морфологическая характеристика плацент 96
Глава 8. Обсуждение полученных результатов исследования 101
Выводы 129
Практические рекомендации 130
Алгоритм ведения беременности при сахарном диабете 2 типа 131
Список литературы 132
- Роль гипергликемии у женщин с сахарным диабетом 2 типа в развитии осложнений беременности
- Течение сахарного диабета 2 типа во время беременности
- Факторы риска развития преэклампсии
- Морфологическая характеристика плацент
Роль гипергликемии у женщин с сахарным диабетом 2 типа в развитии осложнений беременности
В последнее время особое внимание уделяется изучению гипергликемии, которая обуславливает возникновение различных осложнений беременности, в том числе и формирование ВПР [161, 166]. ВПР прямопропорционально связаны с гипергликемией и плохим гликемическим контролем. Установлена взаимосвязь возникновения ВПР и гипергликемии у женщин с СД в периконцепционный период: более высокая концентрация HbA1c в течение I триместра беременности определяла повышенный риск развития ВПР [167, 195]. Так уровень HbA1c до 16 недель гестации более 9,3%, является прогностически неблагоприятным [210], а уровень HgA1c более 10,1% – статистически значимым в выявлении ВПР [155]. Schaefer-Graf U.M. обнаружил пороговые значения гликемии в отношении повышенного риска ВПР: при уровне глюкозы натощак в I триместре 9,2 ммоль/л развиваются множественные аномалии у плода, при уровне гликемии 7,8 ммоль/л выявлены изолированные пороки развития, а при гликемии 6,4 ммоль/л пороков выявлено не было [200].
Имеются разноречивые данные в отношении частоты формирования ВПР у плода среди беременных с СД 1 типа и СД 2 типа. В ходе многоцентрового исследования были получены результаты, указывающие на значительное превышение частоты врожденных дефектов у женщин с СД 1 типа (5,9%), по сравнению с женщинами с СД 2 типа (2,0%) [190]. Другие исследования показали, противоположное: врожденные аномалии достоверно чаще встречались у беременных с СД 2 типа (12,3% против 4,4% у женщин с СД 1 типа) [134]. Кроме того, ВПР являются одной из самых частых причин перинатальной смертности у беременных с СД 2 типа [168, 182].
Отрицательное влияние гипергликемии до зачатия и на протяжении I триместра беременности связано с ее токсическим воздействием на эмбрион, приводящим к различным эмбриопатиям и увеличению частоты самопроизвольных абортов [33, 166]. Планирование беременности и поддержание целевых показателей гликемии на этом этапе позволяет снизить частоту данных осложнений беременности [137, 161, 189].
Давно известна роль влияния гипергликемии на развитие диабетической фетопатии (ДФ), но до сих пор нет единого мнения о сроках наибольшего ее влияния, определяющих формирование данного осложнения. Все исследования в этой области проводили среди беременных с СД без уточнения типа по классификации.
Наиболее изучаемым признаком по данным литературы считается макросомия. Одни авторы считают, что ее развитие является следствием гипергликемии натощак. Так, в одном ретроспективном исследовании было выявлено, что при увеличении уровня гликемии натощак в I триместре от 4,2 до 5,8 ммоль/л, частота развития макросомии увеличилась с 7,9% до 19,4% [196]. В другом исследовании получена положительная корреляция между тощаковой гипергликемией в III триместре беременности и массой новорожденного [145]. В любом случае, даже незначительные изменения гликемии натощак после ночного голодания могут оказывать огромное влияние на фетальную гиперинсулинемию и рост плода. Другие исследователи считают, что развитие макросомии более тесно связано с постпрандиальной гипергликемией в III триместре [46, 139, 185], а увеличение показателя HbA1c хотя бы на 1% в эти сроки беременности повышает риск развития макросомии более чем в три раза [113].
Есть сведения полагать, что признаки ДФ появляются с начальных сроков беременности, так как ускоренный рост плода может быть заподозрен по данным УЗИ уже с 22-24 недели гестации [67, 116].
В последнее время огромное значение придается вариабельности гликемии. Считается, что даже легкие гипогликемии сопровождаются длительной рикошетной гипергликемией [129, 131, 214]. С целью предотвращения гипо- и гипергликемий немаловажным является ежедневный самоконтроль гликемии с использованием дополнительного мониторинга глюкозы во время беременности (не менее 10 раз в день). Это позволит оптимизировать гликемический контроль и снизить частоту рождения детей с макросомией [118, 185]. Рекомендуемый интервал времени для контроля гликемии после приема пищи составляет примерно 60-90 минут. Другие авторы считают, что даже такой строгий контроль гликемии и HbA1c не отражают всю вариабельность гликемии в течение дня и истинную частоту эпизодов гипогликемий [46, 151]. Эмбриональный уровень глюкозы в крови ниже, чем у беременной, страдающей СД. С началом функционирования плаценты (12 недель беременности), глюкоза путем облегченной диффузии проходит через плацентарный барьер и неконтролируемо утилизируется плодом. Гипергликемия плода приводит к повышению скорости обмена веществ. После 16 недели гестации, на фоне гипергликемии развивается гиперплазия и гиперфункция клеток островкового аппарата поджелудочной железы у плода, начинает вырабатываться фетальный инсулин. Впоследствии развивается гиперинсулинемия, что стимулирует синтез инсулиноподобного фактора роста 1 (ИПФР) в печени, селезенке и дермальных фибробластах. Наряду с усиленным анаболизмом (синтез белка, липогенез), постоянное избыточное поступление глюкозы и питательных веществ, в том числе аминокислот, обуславливают увеличенный рост плода, особенно его инсулинзависимых тканей, что приводит к развитию ДФ [49, 50, 103]. Кроме того лабильное течение СД 2 типа активизирует систему гипофиз-кора-надпочечники плода. Это приводит к гиперкортицизму, что также является одним из патогенетических механизмов развития макросомии [60].
ДФ характеризуется не только комплексом фенотипических признаков, но и полисистемным поражением, метаболическими и эндокринными дисфункциями, зачастую сочетается со структурно-функциональной незрелостью органов и систем [6].
Некоторые авторы считают, что макросомия развивается при адекватно функционирующей плаценте, и объясняют это действием гипергликемии в начале беременности и увеличением содержания ИПФР, приводящему к росту плода, но при условии отсутствия микроангиопатий у беременной [169]. В любом случае, риск развития ДФ велик, даже при незначительном повышении уровня глюкозы крови у матери, независимо от глубины нарушений углеводного обмена.
С одной стороны, фетальная гиперинсулинемия приводит к увеличению потребности плода в кислороде. С другой – хроническая гипергликемия приводит к морфологическим изменениям формирующейся плаценты с последующим нарушением маточно-плацентарно-плодового кровотока. При наличии микрососудистых осложнений СД 2 типа, у беременных наблюдается ангиопатия плацентарных сосудов. Плацента оказывается неспособной обеспечить необходимую скорость обмена веществ [13, 25, 103, 151, 181, 202]. Милованов А.П. (1999) описывает наличие склероза и гиалиноза в мелких мышечных артериях прилежащего миометрия матки при диабетической микроангиопатии, которые препятствуют пролиферетивной активности внутрисосудистого трофобласта в 16–18 недель гестации. В результате чего не наступает гестационная перестройка маточно-плацентарных артерий [81]. В таких условиях развивается внутриутробная гипоксия плода, ФПН и, как следствие, задержка роста. Помимо сосудистых изменений, характерных для диабета, огромную роль в развитии нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока играет повышение вязкости крови, что в конечном итоге ухудшает кровоснабжение на микроциркуляторном уровне [77].
Немаловажным фактом наличия выраженной ФПН может служить снижение потребности в инсулине с наступлением второй половины беременности, когда в норме за счет ИР доза его должна расти [46, 90, 178].
Также имеются сведения полагать, что ИР и связанная с ней гипергликемия могут привести к возникновению гипертензивных осложнений беременности. ПЭ является наиболее распространенной формой патологии и самым грозным осложнением беременности при СД, ведь ее развитие считают одной из основных причин материнской и перинатальной смертности [106, 194].
Несмотря на многочисленные работы по этой проблеме, вопросы этиологии и патогенеза остаются не до конца ясными. По современным представлениям пусковым механизмом в развитии ПЭ является поверхностная инвазия цитотрофобласта и неполное ремоделирование спиральных и радиальных сосудов в зоне инвазии. Это приводит к гипоперфузии плаценты, неадекватному кровотоку и недостаточной оксигенации в системе мать-плацента-плод. В ответ происходит компенсаторный персистирующий вазоспазм, который еще больше усугубляет плацентарную ишемию, что в свою очередь способствует выбросу цитотоксических факторов в кровоток матери. Конечным звеном этиопатогенеза является дисфункция эндотелия с нарушением регуляции сосудистого тонуса и повышением проницаемости стенки сосудов [3, 71, 123]. Следует отметить, что описанные изменения в организме беременной начинаются задолго до проявлений клинической симптоматики ПЭ. Многие исследователи считают, что гипергликемия в I триместре является независимым предиктором эндотелиальной дисфункции и может привести к нарушению инвазивной и пролиферативной функций клеток цитотрофобласта [135, 162, 186, 207].
Течение сахарного диабета 2 типа во время беременности
Взятие на учет в Центр «Сахарный диабет и беременность».
При анализе медицинской документации выявлен факт позднего обращения пациенток в Центр «Сахарный диабет и беременность». На профильный прием беременные I группы были направлены в 16 недель (12; 24), II группы – в 16 недель (14; 21), III группы – в 20 недель (13; 26,5). Достоверной разницы среди сравниваемых групп по постановке беременных на специализированный учет в ходе исследования выявлено не было. Но стоит подчеркнуть, что пациентки III группы чаще, чем I и II групп, были направлены в МОНИИАГ после 19-ти недель беременности (р=0,07).
Отмена противодиабетических препаратов и инициация инсулинотерапии во время беременности.
Все 48 (52,2%) пациенток, получавшие пероральные противодиабетические препараты до беременности, принимали их и в ранние сроки беременности, не догадываясь о ее наступлении. Достоверной разницы в сроках отмены препаратов среди групп беременных не найдено. Так, в I группе 35 (57,4%) женщин принимали противодиабетические средства до 5-ти недель беременности (3; 6), во II группе – 7 (50%) женщин – до 6-ти (4; 12), в III группе – 6 (35,3%) женщин – до 4-х (3,5; 7). В дальнейшем все они были переведены на инсулинотерапию. Несмотря на небольшую выборку, нам показалось интересным исследовать, имеется ли влияние пероральных противодиабетических препаратов, применяемых во время беременности, на развитие ВПР у плода. В ходе проведения корреляционного анализа данной взаимосвязи не установлено, ровно также, как и влияния на перинатальный исход (р 0,05).
Из 8-ми пациенток, соблюдавших диету до наступления беременности, только 4, относящихся к I группе обследованных, на протяжении всей беременности в назначении инсулина не нуждались. У остальных 2-х женщин из I группы, 1-ой из II и 1-ой из III групп потребовалась инициация инсулинотерапии. Беременным, которые находились на инсулинотерапии до наступления беременности (3 пациентки из I группы и 3 – из III группы), потребовалась лишь ее коррекция и/или интенсификация.
Пациенткам, которые не получали никакого лечения СД 2 типа до беременности (30 женщин, включая тех, у кого диабет был обнаружен в данную беременность), также был назначен инсулин.
Таким образом, базис-болюсную инсулинотерапию получали 88 (95,6%) из всех обследованных, остальные 4 (4,4%) – из I группы, придерживались диеты.
Инсулинотерапия в I группе обследованных была начата с 9-ти недель (6; 12), во II группе – с 12-ти (8; 20), в III группе – с 10-ти (2,5; 21,5), что достоверно не отличалось (р=0,3).
Манифестация сахарного диабета 2 типа во время беременности.
При обследовании у 17-ти (18,5%) пациенток СД 2 типа был обнаружен во время данной беременности. Впоследствии всем была назначена инсулинотерапия.
Сроки беременности, на которых был выявлен данный тип диабета и сроки инициации инсулинотерапии представлены на рисунке № 10.
При статистическом анализе было установлено, что в III группе чаще, чем в I и II группах диабет был выявлен после 16 недель гестации (р=0,04), а лечение инсулином назначали после 17,5 недель (р=0,085). Таким образом, позднее выявление СД 2 типа во время беременности является достоверным фактором, определяющим плохой перинатальный исход.
Достижение целевых показателей углеводного обмена.
Коррекция нарушений углеводного обмена у всех пациенток начиналась с момента поступления на учет в Центр «Сахарный диабет и беременность» при МОНИИАГ. На этом этапе проводился индивидуальный подбор и коррекция дието- и инсулинотерапии.
В I триместре целевые показатели углеводного обмена у беременных I группы были достигнуты в 32-х (52,5%) случаях, не были достигнуты – в 29-ти (47,5%). Уровень HbA1c в конце триместра составил 6,28 (5,9; 6,8), а значения гликемии – 5,4 (4,8; 6,2). Во II группе достижение отмечено у 2-х (14,3%) пациенток, отсутствие достижения – у 12-ти (85,7%). Уровень HbA1c составил 8,38 (5,54; 9,59), гликемии – 6,1 (5,0; 7,4). В III группе целевые показатели достигнуты у 1-ой (5,9%) беременной, у подавляющего большинства – у 16-ти (94,1%) не достигнуты. Значения HbA1c были на уровне 8,6 (5,81; 9,5), значения гликемии – 9,0 (7,81; 10,44).
Во II триместре у 39-ти (63,9%) пациенток I группы удалось достичь целевых показателей гликемии, у 22-х (36,1%) – нет. Значения HbA1c при этом составляли 5,37 (4,98; 5,56), гликемия – 5,6 (4,9; 6,4). Во II группе полученные значения соответствовали целевым в 5-ти (35,7%) случаях, не соответствовали – в 9-ти (64,3%). HbA1c находился в пределах 5,83 (5,1; 6,8), уровень гликемии – 5,4 (4,15; 6,3). В III группе у 6-ти (35,3%) беременных отмечен удовлетворительный углеводный обмен, у 11-ти (64,7%) – неудовлетворительный. Значения HbA1c составили 5,8 (5,27; 6,6), гликемии – 7,5 (6,0; 9,1).
В III триместре лабораторные показатели у большинства беременных I группы находились в пределах целевых – у 48-ми (78,7%), у остальных – превышали таковые – у 13-ти (21,3%). Так, HbA1c соответствовал 5,62 (5,05; 6,59), уровень гликемии – 5,7 (4,9; 6,7). Во II группе у 9-ти (64,3%) беременных целевые показатели были достигнуты, у остальных 5-ти (35,7%) – нет, о чем свидетельствует уровень HbA1c – 6,14 (5,63; 7,31) и значения гликемии – 4,5 (4,1; 5,2). В III группе, как и других, в большинстве случаев – в 10-ти (58,8%) удалось достичь целевых уровней гликемии, в остальных 6-ти (35,3%) наблюдениях – нет (одна беременная была родоразрешена в конце II триместра). HbA1c соответствовал 6,74 (5,2; 7,5), уровень гликемии – 5,5 (4,8; 6,9).
При сравнительном анализе выявлены достоверно значимые различия между группами. Так, уровень HbA1c в III триместре у беременных в III группе был выше, чем в I группе (р=0,0001). Нам не удалось достоверно оценить результаты HbA1c в I триместре, что, возможно, связано с небольшим количеством выборки. Однако, при обработке показателей гликемии были получены данные, которые достоверно отличают I и III группы (р=0,001), II и III группы (р=0,009).
Ниже приведен рисунок № 12 с графическим изображением недельных медиан показателей гликемии на протяжении всей беременности для сравниваемых групп.
Факторы риска развития преэклампсии
Для прогнозирования статистической оценки вероятности развития ПЭ в настоящую беременность были проанализированы различные данные акушерско гинекологического анамнеза, экстрагенитальных заболевний, а также особенностей течения и лечения СД 2 типа до и во время беременности. Для оценки качества разделения использован критерий хи-квадрат – р(chi).
Оказалось, что данные акушерского анамнеза (таблица № 10) такие, как самопроизвольные и медицинские аборты, неразвивающиеся беременности, повторные беременности, самопроизвольное и оперативное родоразрешение, ГСД и бесплодие II в анамнезе не влияют на развитие ПЭ в настоящую беременность и не позволяют прогнозировать ее развитие. Отметим, что пациентки, настоящая беременность которых осложнилась ПЭ, более часто страдали бесплодием I, а в анамнезе предыдущих беременностей были указания на ПЭ, однако статистически недостоверно.
Также было установлено, что у пациенток, беременность которых осложнилась развитием ПЭ, более часто при обследовании на ИППП были обнаружены гарднереллез и ВПЧ-инфекция (р=0,06).
Выявлена корреляция между досрочным родоразрешением в анамнезе по причине ПЭ и ФПН (р=0,03), антенатальной и ранней постнатальной смертностью в анамнезе (р=0,019) и развитием ПЭ в настоящую беременность. При изучении соматического статуса (таблица № 11) оказалось, что достоверными факторами риска развития ПЭ являются хроническая обструктивная болезнь легких, хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, а также обострение их течения в гестационный период, гомозиготное носительство гена МТГФР и гетерозиготная мутация PAI-1 или их сочетание.
Любые гипертензивные расстройства приводят к развитию ПЭ в настоящую беременность. Женщины с наличием СВД и ГБ во время беременности чаще страдали умеренной ПЭ. При ХАГ наблюдалась как умеренная, так и тяжелая ПЭ.
Интересными оказались полученные данные о гипергомоцистеинемии, ожирении, табакокурении, которые достоверно не влияли на развитие ПЭ.
Проанадизированны данные течения и лечения СД 2 типа до и во время беременности (таблица № 12). Оказалось, что наличие поздних сосудистых осложнений СД 2 типа, таких как ДДПНП и ДР, не исключают развитие ПЭ, однако статистически недостоверно. Так, при данных микрососудистых осложнениях диабета умеренная ПЭ более часто осложняла течение беременности, чем при ДН, что может быть связано с невысокой частотой диабетического поражения почечных сосудов в нашем материале.
Из таблицы видно, что наиболее значимыми факторами риска ПЭ являются отсутствие достижения целевых показателей гликемии, особенно в I и II триместрах беременности, а также поздняя инициация инсулинотерапии.
Мы провели статистическую обработку данных исследований уровня гликемии, полученных в течение всего периода гестации. У пациенток, не имеющих гипертензивных осложнений во время беременности, гликемия составила 5,7 (4,9; 6,6). Тяжелая ПЭ осложнила течение беременности при гликемии 5,9 (4,1; 7,35). Разница между сравниваемыми группами невелика, но оказалась достоверной (р=0,01). Ниже представлен график зависимости медиан гликемии от срока беременности у пациенток с тяжелой ПЭ и без гипертензивных осложнений (рисунок № 13).
Видно, что при тяжелой ПЭ уровень гликемии весь I и II триместры варьирует от 6,0 до 12,0 ммоль/л.
Также нами было обнаружено, что тяжелая ПЭ развилась у пациенток с поздним началом коррекции углеводного обмена и неадекватной инсулинотерапией (стартовая доза варьировала от 10 до 30 ЕД в сутки). У двух беременных стаж диабета составил 2,5 и 3 года, у двух других – выявлен во время данной беременности, но у них имелись факторы риска развития диабета и ПЭ, такие как ГСД, тяжелая ПЭ и антенатальная гибель плода в анамнезе). Отметим, что трое из них были направлены в центр «Сахарный диабет и беременность» в сроки от 14-ти до 26-ти недель, а одна – вовсе не наблюдалась (рисунок № 14).
Таким образом, инициация инсулинотерапии позже 18-ти недель гестации неадекватными дозами инсулина достоверно приводит к развитию тяжелой преэклампсии в III триместре.
Морфологическая характеристика плацент
Проведен морфологический анализ 69-ти плацент от 67-ми родов (2 двойни). Масса плацентарных дисков в I группе составляла от 320 до 730 г, med=510 (461; 576,5), при этом повышенная масса плацентарного диска более 75 П наблюдалась в 16-ти (26,2%) случаях, сниженная – менее 25 П – в 4-х (6,6%), остальные 41 (67,2%) значений находились в интерквартильном коридоре. Во II группе – от 328 до 900 г, med=422 (366; 620), повышенная масса отмечена в 3-х (21,4%) наблюдениях, маловесная плацента – в 3-х (21,4%), от 25 до 75 П – в 8-ми (57,1). В IIIа подгруппе – от 148 до 688 г, med=410 (329; 640), повышенная масса выявлена при исследовании 3-х (33,3%), пониженная – 2-х (22,2%), остальные 4 (44,5%) значения соответствовали коридору средних значений. В IIIб подгруппе – от 310 до 850 г, med=455 (400; 513), повышенная масса плацентарного диска отмечена лишь в 1-ом (12,5%) случае, остальные 7 (87,5%) показателей находились между 25 и 75 перцентильными уровнями. Достоверно значимых результатов при статистической обработке весовых показателей плаценты выявлено не было.
Во всех группах были выявлены патологические изменения и аномалии пуповины и плацентарного диска, которые представлены в таблице № 20.
Аномалии, нарушения прикрепления и изменение толщины пуповины преобладали в последах беременных IIIа подгруппы. Изменение толщины пуповины в виде уменьшения и увеличения ее диаметра в данной группе встречались с одинаковой частотой. Во II и IIIб группах пуповина чаще расценивалась как тощая, а в I группе – отечная. Аплазия артерии пуповины отмечена только в I и IIIа группах, истинный узел пуповины – в I группе.
В плацентах I и IIIб групп более часто были вывялены единичные очаги изменений как крупных, так и мелких размеров. Во II группе обследованных с одинаковой частотой встречались единичные и множественные патологические очаги различных размеров. В IIIа подгруппе преобладали множественные изменения плаценты, имеющие мелкие размеры. Во всех группах, но чаще в IIIа и IIIб, были выявлены аномалии формы хориальной пластинки в виде экстрахориальной плаценты.
Кроме того, в I и IIIа группах диагностирована добавочная доля плаценты, а кисты плодовой поверхности и в толще плаценты наблюдались только в I и II группах.
Отечная пуповина была диагностирована с большей частотой в III группе, что подтверждает имеющиеся выраженные нарушения углеводного обмена во время беременности.
Далее были проанализированы результаты микроскопического исследования, которые представлены в таблице № 25.
В I группе практически с равной степенью встречались как зрелые плаценты, так и плаценты с признаками незрелости и диссоциированного созревания котилледонов. Ворсинчатое дерево плацент в IIIа и IIIб подгруппах по степени зрелости в большинстве случаев соответствовало сроку беременности, а во II группе преобладала задержка созревания (незрелые плаценты к сроку беременности). Преждевременное созревание ворсинчатого дерева встречалось только во II, IIIа и IIIб группах. Признаки хронической маточно-плацентарной недостаточности разной степени выраженности и распространенности выявлены во всех обследуемых группах. Так, множественные синцитиальные узлы и распространенный отек стромы ворсин чаще были выявлены во II группе, а ее фиброзные изменения – в III группе.
Изменения преимущественно маточно-плацентарного кровотока. На фоне хронической маточно-плацентарной ишемии были обнаружены крупноочаговые расстройства кровообращения, такие как инфаркты и межворсинчатые гематомы, которые преобладали в плацентах IIIб подгруппы. Отложения фибрина в субхориальном и перивиллезном пространствах вследствие дистрофических изменений чаще были отмечены в IIIа и IIIб подгруппах, реже – во II и I группах.
Изменения преимущественно фетоплацентарного кровотока. Во всех сравниваемых группах более часто отмечалась хорошая васкуляризация ворсинчатого дерева с выраженным компенсаторным ангиоматозом, что объясняется избыточной продукцией ИПФР у беременных с СД 2 типа. Облитерационная ангиопатия стволовых артерий ворсин хориона, гиперваскуляризация (хорангиоз) отдельных участков плацент чаще встречалась во II и III группах, что может быть связано с незрелостью ворсинчатого дерева большинства плацент.
Симптомный анализ данных патологоанатомического исследования последа не выявил достоверных морфологических изменений, характерных для I группы обследованных. В плацентах II группы наиболее характерным было наличие кист плацентарных перегородок. Единственная артерия пуповины, отечность и оболочечное ее прикрепление, экстрахориальный тип плацентации, множественные очаговые изменения плаценты и очаговый фиброз стромы явились теми патологическими изменениями для IIIа подгруппы, которые отличали ее от других групп. При исследовании плацент IIIб подгруппы было отмечено сохранение хорошей васкуляризации ворсинчатого дерева.
Также проведен анализ, в котором были определены характерные морфологические изменения в зависимости от наличия или отсутствия гипертензивных осложнений, возникших во время беременности. Так, у беременных с гестационной АГ при исследовании плацент были обнаружены отек ворсин стромы и инфильтрация базальной пластины. При умеренной ПЭ также выявляли отек ворсин стромы, но помимо данных изменений наблюдали и базальный виллит. При тяжелой ПЭ основными гистологичексими характеристиками последа явились оболочечное прикрепление пуповины, множественные очаговые изменения плаценты и синцитиальные узлы, наличие добавочной доли.
Таким образом, морфологические изменения в плаценте сопряжены с выраженностью нарушений углеводного обмена при СД 2 типа, а также хронической артериальной гипертензией неизбежно приводящих к гипоксии и развитию плацентарной недостаточности. А макро- и микроскопическая картина при гипертензивных осложнениях беременности, отражает этиологические и патогенетические моменты (инфекционный фактор и гипоксия цитотрофобласта) эндотелиальной дисфункции.