Введение к работе
Актуальность проблемы
Попытки изучения аномалий пуповины и их влияния на перинатальные исходы, предпринимаемые как зарубежными, так и отечественными специалистами, к сожалению, пока так и не привели к формированию взвешенного адекватного отношения акушерского сообщества к данной проблеме. Отчеты Кокрановского содружества крайне немногочисленны и противоречивы. В основном все мнения можно разделить на два полярных взаимоисключающих подхода:
-
Аномалии пуповины занимают одно из ведущих мест среди причин неблагоприятных перинатальных исходов, составляя 28,8% (первое место) в структуре причин мертворождения [J.Collins, 2011].
-
Несмотря на разнообразие патологических состояний пуповины, большинство из них не ведут к существенным нарушениям со стороны плода [M. Shneider, 2012].
Несмотря на важнейшую роль, которую играет пуповина, как связующее звено между плодовым и плацентарным кровотоками, ее роль до сих пор многими понимается, как простой «трубопровод», на функцию которого влияют разве что тугое обвитие пуповины вокруг шеи или образование истинного узла, хотя патология пуповины чрезвычайно многообразна.
В историях родов аномалии пуповины регистрируются только в случае наличия интранатальных осложнений, отсюда отсутствие корректных эпидемиологических данных, невозможность проведения ретроспективных исследований в отношение многих аномалий пуповины, а также переоценка танатогенетического значения пуповины с одной стороны и игнорирование связи между аномалиями пуповины и неблагоприятными перинатальными исходами с другой.
Актуальность исследования возрастает еще в связи с тем, что развитие ультразвуковой техники делает диагностику аномалий пуповины возможной на антенатальном этапе. С каждым годом появляются новые режимы визуализации, существенно расширяющие возможности кордографии. Лавинообразный рост информации, получаемой в ходе ультразвукового исследования, диктует необходимость адекватной интерпретации сонографических находок с последующей выработкой алгоритма ведения беременности и родов. К сожалению, на сегодняшний день мы не можем четко ответить на такие вопросы как: насколько опасен и соответственно требует особого ведения беременности и родов истинный узел пуповины (ИУП), антенатальная диагностика которого уже не представляет особых трудностей; в какой степени влияет дефицит вартонова студня (так называемая «тощесть пуповины») на течение беременности и исходы родов; снижается ли резистентность пупочного канатика к компрессии при уменьшении степени извитости пуповины и т.д.
Имеющиеся на сегодняшний день исследования в области патологии пуповины позволили дать четкие рекомендации по ведению пациенток только с такими аномалиями пуповины как синдром единственной пупочной артерии (ЕПА), обвитие пуповины вокруг шеи плода (ОПВШ), кисты пуповины, аномалия развития эмбрионального стебля. Проведенный нами анализ литературы позволил выявить наиболее спорные в отношении прогноза для плода и новорожденного, тактики ведения беременности, родов, раннего неонатального периода аномалии пуповины. Лидирующие контраверсионные позиции заняли 3 из них: истинный узел пуповины, тощесть пуповины, гипоизвитость пуповины.
Цель исследования
Обоснование тактики ведения беременности и родов при истинных узлах пуповины, гипоизвитости и тощей пуповине.
Задачи исследования
-
Оценить популяционную частоту истинных узлов пуповины, гипоизвитости, тощей пуповины.
-
Изучить морфологические особенности строения пуповины при вышеуказанных аномалиях.
-
Выявить особенности течения беременности при истинных узлах пуповины, гипоизвитости, тощести пуповины.
-
Определить особенности течения родов при изучаемых аномалиях пуповины.
-
Изучить особенности психо-моторного развития детей в течение первого года жизни при истинных узлах пуповины, гипоизвитости, тощей пуповине.
-
Разработать критерии антенатальной диагностики истинных узлов пуповины, гипоизвитости, тощей пуповины.
-
Определить место изучаемых аномалий пуповины в стратегии перинатального риска и дать их количественную характеристику.
-
Разработать клинические рекомендации по ведению беременности и родов при вышеуказанных аномалиях пуповины.
Научная новизна исследования
Впервые расширены представления о патогенезе нарушений гомеостаза ФПС при истинных узлах пуповины, тощести пуповины и ее гипоизвитости. Впервые оценено влияние различных аномалий пуповины на развитие детей первого года жизни.
Практическая значимость
На основании полученных данных разработаны и внедрены в практику алгоритмы ведения беременности и родов при истинном узле пуповины, гипоизвитости пуповины, тощей пуповине. Внедрение в рутинную практику критериев антенатальной диагностики ИУП, гипоизвитости и тощести пуповины является принципиально новым направлением ультразвуковой диагностики и позволяет своевременно (антенатально) корректировать тактику ведения беременности и родов.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Эпидемиологические данные свидетельствуют о недооценке распространенности аномалий пуповины.
-
Истинный узел пуповины в сочетании с однократным обвитием пуповины вокруг шеи плода, а также дефицит вартонова студня повышают риск развития острой гипоксии плода в родах, в связи с чем требуется непрерывный КТГ-мониторинг во втором периоде родов, а ИУП в сочетании с дву- и более кратным ОПВШ – показание к родоразрешению путем операции кесарева сечения.
-
Дефицит вартонова студня коррелирует с повышенным риском задержки темпов психомоторного развития у детей в течение первого года жизни.
-
Эффективность антенатальной диагностики аномалий пуповины повышается при использовании расширенного ультразвукового исследования, включающего измерение поперечного диаметра пуповины в ее среднем отделе и осмотр петель пуповины с целью выявления классического признака истинного узла пуповины – «висячей петли».
-
Индивидуальный алгоритм ведения беременности и родов, особенно у женщин с высоким перинатальным риском, должен учитывать имеющиеся у беременной аномалии и особенности строения пуповины, усугубляющие риск интра- и неонатальных осложнений от 3 баллов при изолированном истинном узле пуповины до 5 баллов при тощей пуповине и до 10 баллов в случаях сочетания истинного узла пуповины с дву- и более кратным обвитием пуповины вокруг шеи плода.
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации доложены:
-
19 Международный Конгресс по ультразвуку в акушерстве и гинекологии (19th World Congress in Obstetrics and Gynecology) 13-17 сентября 2009, Гамбург, Германия
-
Научно-практический семинар «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» 9-12 сентября 2010, Сочи, Россия
-
13 Международный Конгресс по контраверсиям в акушерстве и гинекологии (13th World Congress on Controversies in Obsterics, Gynecology and Infertility) 4-7 ноября 2010, Берлин, Германия
Апробация работы прошла на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН 20 февраля 2013 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано девять печатных работ, четыре из которых – в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
