Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современный подход при лечении пациенток с доброкачественными опухолями и опухолевиднымиобразованиями яичников (обзор литературы) 28
1.1 Современная классификация опухолей яичников, эпидемиология, методы лечения женщин репродуктивного возраста с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников 28
1.2 Овариальный резерв: определение, методы оценки, факторы, влияющие на состояние овариального резерва 30
1.3 Методики хирургического лечения доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников: сравнительная характеристика хирургических методик и энергий, применяемых в лечении пациенток с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников 42
ГЛАВА II. Клинико-статистическая характеристика обследованных женщин 49
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований 62
3.1 Результаты эндоскопического метода обследования и лечения 62
3.2 Результаты лабораторных и функциональных методов исследования
3.2.1 Эхографическое и допплерометрическое исследования 66
3.2.2 Гормональное исследование 72
3.3 Клиническая и лабораторная оценка
травматичности оперативного лечения 74
3.4 Продукты травматичности оперативного вмешательства при хирургическом лечении 77
3.5 Оценка степени травматичности оперативного лечения женщин с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников в зависимости от вида энергии 82
3.6 Патоморфологическая оценка травматичности оперативного вмешательства при хирургическом лечении 86
ГЛАВА IV. Обсуждение результатов 87
Заключение 115
Выводы 115
Практические рекомендации 117
Список сокращений 119
Список литературы 121
- Овариальный резерв: определение, методы оценки, факторы, влияющие на состояние овариального резерва
- Методики хирургического лечения доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников: сравнительная характеристика хирургических методик и энергий, применяемых в лечении пациенток с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников
- Эхографическое и допплерометрическое исследования
- Оценка степени травматичности оперативного лечения женщин с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников в зависимости от вида энергии
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Частота встречаемости доброкачественных
опухолей яичников (ДОЯ) и опухолевидных образований яичников (ООЯ) среди женщин в
популяции составляет 6-7%, в то время как среди пациенток репродуктивного возраста
достигает 19-25% (Давыдов А.И. и соавт., 2012; Краснопольская К.В. и соавт., 2012;
Серебренникова К.Г. и соавт., 2012; Farghaly S.A. et al., 2014; Sayasneh A. et al., 2015).
Интерес исследователей к данной проблеме обусловлен современными представлениями о генезе рака яичников, в 80% случаев развивающегося из ДОЯ при длительном наблюдении (Ашрафян Л.А. и соавт., 2012; Урманчеева А.Ф. и соавт., 2012). Спорным остается вопрос хирургического лечения эндометриоидных кист яичников диаметром до 4 см, которое не следует выполнять согласно рекомендациям Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (ESHRE) ввиду возможно снижения показателей овариального резерва (Dunselman G.A. et al., 2014).
Несмотря на активно дискутируемые в современной литературе вопросы о подходах к оперативному лечению пациенток, следует подчеркнуть, что в настоящее время основным доступом в лечении ДОЯ и ООЯ остается видеохирургический. Показания к выполнению оперативного лечения ДОЯ и ООЯ у женщин репродуктивного возраста лапаротомическим доступом крайне ограничены, в основном обусловлены риском онкозаболевания (Гаспаров А.С. и соавт., 2013; Ding W. et al., 2015; Ferrero S. et al., 2012).
В то же время достичь удовлетворительных результатов с полноценным восстановлением функции яичников невозможно без соблюдения технологий гемостаза при эндовидеохирургии (Shah D.K. et al., 2014; Song T. et al., 2014; Urman B. et al., 2015). Ряд авторов негативно относятся к классической методике цистэктомии (полное вылущивание кисты яичника) и проведению гемостаза путем наложения швов или биполярной коагуляции (БПК) у женщин, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции, так как последствием таких операций становится частичная или полная утрата примордиальных фолликулов (Georgievska J. et al., 2015; Giampaolino P. et al., 2015; Unl C. et al., 2014).
В клинических исследованиях отмечено, что оперативная травма (резекция яичника, вылущивание кисты яичника, гемостаз с применением высокочастотных энергий, наложение швов на яичник) ведет к глубоким нейрососудистым расстройствам в яичниках и гибели части генеративных клеток. Это связано с нарушением кровообращения и иннервации, возникшим как на фоне ДОЯ и ООЯ, так и вследствие оперативного вмешательства — разделения спаечного процесса в малом тазу, чрезмерного использования высокочастотных энергий, применения шовного материала для достижения гемостаза, удаления интактной ткани яичника
вместе с капсулой ДОЯ и ООЯ, формирования фиброзной ткани в области раны яичника (Зулумян Т.Н., 2013; Овлашенко Е.И. и соавт., 2013; Тетерина И.В. и соавт., 2013; Sanchez A.M. et al., 2014; Tanprasertkul C. et al., 2014).
Методики органосохраняющих и щадящих операций на ткани яичников крайне востребованы и постоянно совершенствуются (Соснова Е.А. и соавт., 2014; Sanchez A.M. et al., 2014; Tanprasertkul C. et al., 2014). В последние годы появились исследования, посвященные эффективному использованию аргоноплазменной коагуляции (АПК) в различных областях медицины, в том числе в акушерстве и гинекологии, в частности при кесаревом сечении, кровотечениях из плацентарной площадки, в гинекологической практике при лечении НГЭ (наружный генитальный эндометриоз), заболеваний шейки матки и наружных половых органов (Гаспаров А.С. и соавт., 2013; Обоскалова Т.А. и соавт., 2010; Оленева М.А. и соавт., 2010; Abe K. et al., 2015; Higaki N. et al., 2014; Suzuki S. et al., 2014; Wang H. et al., 2015).
В отечественной и зарубежной литературе отсутствуют комплексные исследования и
сопоставление результатов использования различных видов энергии, различных технологий
хирургического лечения ДОЯ и ООЯ с учетом результатов гистологического исследования и
клинико-биохимических маркеров травматичности операции. Капсула кисты яичника по
патоморфологическим параметрам (соотношение клеточного состава и межклеточного
матрикса, выраженность сосудистого компонента) является идеальной моделью для оценки
влияния высокочастотных энергий на биологическую ткань (Roman H. et al., 2011).
Перспективность изучения АПК при оперативных вмешательствах на яичниках подтверждается необходимостью минимизации хирургической травмы и максимального сохранения овариального резерва у пациенток с нереализованной репродуктивной функцией.
Все вышеизложенное определило актуальность и выбор темы настоящего исследования.
Цель исследования: улучшить эффективность оперативного лечения
доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников на основании применения аргоноплазменной коагуляции и инверсионной методики цистэктомии.
Задачи исследования:
1. Изучить клинико-анамнестические особенности и овариальный резерв пациенток с
доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников.
2. Оценить травматичность оперативного вмешательства после применения
аргоноплазменной и биполярной коагуляции.
3. Определить содержание продуктов деструкции тканей в сыворотке крови после
хирургического лечения доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников
с использованием аргоноплазменной и биполярной коагуляции.
-
Оценить параметры посткоагуляционной деструкции капсулы после хирургического лечения доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников с использованием аргоноплазменной и биполярной коагуляции.
-
Изучить состояние репродуктивной функции и овариального резерва пациенток после хирургического лечения доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников в зависимости от использования различных технологий операций.
-
Разработать и внедрить алгоритм ведения пациенток с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников на основании инновационных технологий оперативных вмешательств с учетом отдаленных результатов лечения.
Научная новизна исследования. Впервые проведено комплексное сопоставление клинико-лабораторной и патоморфологической оценки использования АПК при хирургическом лечении ДОЯ и ООЯ в условиях лапароскопии. Уточнены некоторые патогенетические механизмы нарушения репродуктивной функции у пациенток с ДОЯ и ООЯ. Дополнены существующие представления об оценке состояния показателей овариального резерва у женщин с сохраненной репродуктивной функцией.
Обоснована методика щадящего гемостаза оперативного вмешательства при ДОЯ и ООЯ.
Доказано, что АПК и инверсионная методика цистэктомии служит методом выбора при хирургическом лечении ДОЯ и ООЯ у женщин детородного возраста ввиду минимально травматичности, а также максимальному сохранению овариального резерва и восстановлению репродуктивной функции в отдаленном периоде.
Теоретическая и практическая значимость работы. Внедрение результатов исследования позволяют снизить степень оперативной травмы овариальной ткани при использовании АПК и инверсионной методики цистэктомии у пациенток с ДОЯ и ООЯ. Доказаны преимущества применение АПК и инверсионной методики цистэктомии в условиях лапароскопии в сравнении с БПК и классической методикой цистэктомии.
Разработаны оптимальные параметры применения АПК, определены ее преимущества в сравнении с БПК при хирургическом лечении ДОЯ и ООЯ.
Разработаны практические рекомендации по использованию АПК и инверсионной методики при лечении ДОЯ и ООЯ с максимальным сохранением овариальной ткани.
Внедрены оптимизированные режимы применения АПК, которые позволяют сократить длительность операции, время послеоперационной реабилитации, уменьшить число послеоперационных осложнений, повысить эффективность хирургического лечения ДОЯ и ООЯ, повысить частоту наступления беременности.
Методология и методы исследования. Настоящее исследование проведено в 2012– 2016 гг. на базе городского бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница имени С.С. Юдина города Москвы» (гл. врач – д.м.н. Косаченко А.Г.), клинической базе кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПК МР РУДН (зав. кафедрой – засл. деятель науки РФ, член–корр. РАН, д.м.н., проф. Радзинский В.Е.) и на базе федерального государственного бюджетного учреждения «Объединенная больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации (гл. врач – к.м.н. Дорохов С.И.).
Проведено комплексное лабораторное и инструментальное обследование 240 пациенток репродуктивного возраста (22–41 год) с простыми серозными цистаденомами и эндометриоидными кистами яичников размером до 6 см. В исследование были включены пациентки. Контрольная группа была сформирована из 60 пациенток репродуктивного возраста (22-41 год), имеющих 2 и более детей, без оперативных вмешательств на придатках, обратившихся в клиники с целью решения вопросов контрацепции. В I группу включены 120 пациенток, у которых при оперативном вмешательстве применена АПК. Во II группу 120 пациенток, у которых при оперативном вмешательстве применена БПК. Каждая группа включала 60 пациенток с простыми серозными цистаденомами и 60 пациенток с эндометриоидными кистами яичников (Рисунок 1).
Общее количество пациенток с ДОЯ и ООЯ (п=240)
Контрольная группа (n=60)
Клинико-анамнестическое обследование:
Общеклиническое исследование - п=240 (100%)
Анкетирование - п=240 (100%)
Определение показателей овариального резерва -п=240 (100%)
Исследование уровня биохимических маркеров -п=240 (100%)
Гистологическое исследование - п=240 (100%)
/
' Клинико-анамнестическое
обследование:
Общеклиническое исследование - п=60 (100%)
Анкетирование - п=60 (100%)
Определение показателей овариального резерв - п= 60 (100%)
Ч
Цистэктомия у пациенток I группы с применением АПК (п=120)
Цистэктомия у пациенток II группы с применением БПК (п=120)
Цистэктомия по классической методике (п=60)
Цистэктомия по инверсионной методике (п=60)
Цистэктомия по классической методике (п=60)
Цистэктомия по инверсионной методике (п=60)
Сравнительная характеристика показателей репродуктивной функции и овариального резерва
Сравнительная характеристика травматичности операций
С равнитель ная характеристика резуль татов патоморфологического исследования
Рисунок 1 — Дизайн исследования
Критерии включения в I и II группу:
- возраст пациенток от 22 до 41 года с ДОЯ и ООЯ (простая серозная цистаденома
яичника, эндометриоидная киста яичника) — диагноз верифицирован гистологически;
- размер кисты или общий размер кист не более 6 см.
Критерии исключения из I и II группы:
- пациентки с ДОЯ и ООЯ, ранее перенесшие оперативное вмешательство на матке и её
придатках;
- пациентки с экстрагенитальными заболеваниями (сахарный диабет, системные
заболевания, а также ранее получавшие лучевую и/или химиотерапию).
В контрольную группу включены пациентки от 22 до 41 года с сохраненной репродуктивной функцией и отсутствием экстрагенитальных заболеваний.
Клиническое обследование включало общий осмотр. Особое внимание уделяли телосложению, характеру оволосения, состоянию сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной, нервной, пищеварительной и эндокринной систем. Рассчитывали индекс массы тела (ИМТ) по формуле Кетле (Quetelet L.A., 1869).
Для оценки выраженности болевого синдрома и дисменореи использовали шкалу, согласно которой интенсивность боли 1–3 балла — слабая боль; 4–6 — умеренная боль; 7–9 — сильная (MacLaverty С.М. et al., 1995).
Всем пациенткам, вошедшим в исследование, наряду с оценкой объективных (состояние кожных покровов и видимых слизистых, общее состояние, измерение температуры тела, пульса, артериального давления), проводили динамический контроль субъективных данных (изменение характера жалоб, общего самочувствия и аппетита).
Специальное гинекологическое обследование проведено наряду с общеклиническим и включало изучение жалоб и анамнеза (репродуктивная, менструальная и половая функция, перенесённые гинекологические заболевания и операции, оценка длительности заболевания). На основании бимануального гинекологического и ректального исследования оценивали гинекологический статус. Изучение анамнестических данных основывалось на уточнении семейной предрасположенности к гинекологическим заболеваниям и заболеваниям молочных желез.
Перед операцией выполняли клинический анализ крови, анализ мочи с микроскопией
осадка; определение группы крови, резус-фактора; определение сифилиса экспресс-методом;
обнаружение вируса иммунодефицита человека; антигенов вирусного гепатита;
гемостазиограмму; биохимические исследования крови; онкомаркеры яичниковой фракции и фракции желудочно-кишечного тракта Cancer Antigen-125, ракового эмбрионального антигена, Cancer Antigen 19-9, альфа-фетопротеина, флюрографию и электрокардиографию.
Применяли специальные методы исследования: эхография и допплерометрия органов малого таза трансвагинальным и трансабдоминальным датчиком; эзофагогастродуоденоскопия; колоноскопия; расширенная кольпоскопия; онкоцитологическое исследование мазков-соскобов эндоцервикса и экзоцервикса; аспирационная биопсия эндометрия; мазки из мочеполовых путей на микрофлору и степень чистоты; патоморфологическое исследование удаленных макропрепаратов. Всем пациенткам I и II группы под внутривенным обезболиванием выполнена колоноскопия видеоколоноскопом «CF-V70 модель I» (фирма «Olympus», Япония) и эзофагогастродуоденоскопия гастроинтестинальным видеоскопом «GIF-XP150N» (фирма «Olympus», Япония).
При помощи двухмерного и трехмерного ультразвукового исследования на сканере
«TOSHIBA APLIO MX» (Япония) с функцией объемного изображения и направленного
допплера трансабдоминальным и трансвагинальным конвексным датчиками частотой 4,0-7,0
МГц и 5,6-8,0 МГц определяли объём яичниковой ткани, прилежащей к образованию, в
дооперационном периоде, и объём интактного яичника в ручном режиме (Manual), подсчет
количества антральных фолликулов (АФ). После выполнения расчетов объёма яичника в
программе визуализации VOCAL на экран выводили автоматически рассчитанную шкалу
трехмерного изображения с данными микроциркуляции: индексом васкуляризации (ИВ),
отражающим процент кровеносных сосудов во всем объёме яичника; индексом кровотока (ИК),
характеризующим интенсивность микроциркуляции во внутрияичниковых сосудах.
Определяли объём яичника, подсчитывали количество АФ, измеряли показатели интраовариального кровотока. Исследование проводили на 3-5, 10-14 и 20-22 дни менструального цикла как до операции, так и через 1, 3, 6 и 12 месяцев после оперативного вмешательства. С целью изучения фолликулогенеза ультразвуковое исследование (УЗИ) проводили в первую и вторую фазу менструального цикла. Для вычисления васкуляризации доминантного фолликула и жёлтого тела производили допплерометрию.
Определяли продукты деструкции тканей (ПДТ) до и после оперативного вмешательства, в которые включены показатели сыворотки крови: среднемолекулярные пептиды; суммарная фракция кислоторастворимых фракций нуклеиновых кислот (КФНК) и активных продуктов, взаимодействующих с тиобарбитуровой кислотой (ТБК-ап) (Бурлев В.А. и соавт., 1996). Контроль ПДТ производили до операции, спустя 6-12 часов, 72-96 часа и на 5-7 сутки после операции.
Гормональное обследование проводили в предоперационном и в послеоперационном периоде через 3, 6, 12 месяцев. Оно включало изучение антимюллерова гормона (АМГ), базальный уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), ингибина В, а анализ
показателей проводили согласно разработанным параметрам Т.А. Назаренко в 2008 году (Таблица 1) .
Таблица 1 — Нормативные показатели овариального резерва у пациенток репродуктивного возраста (по данным Назаренко Т.А., 2008 г.)
Лапароскопическую операцию выполняли 240 пациенткам с ДОЯ и ООЯ с помощью стойки фирмы «Karl Storz» (ФРГ). Для проведения оптимальной АПК ложа ДОЯ и ООЯ и удаленного биоматериала был использован стандартный режим «Precise APC» коагулятора «ERBE VIO 300D», производитель — компания «ERBE Elektromedizin» (ФРГ) (запрограммированная мощность 20 ватт, автоматически установленное время экспозиции 3 с, скорость подачи аргона 5 л/мин, значение эффекта на уровне «1»). БПК проводили с применением биполярного инструмента тип Robi фирмы Karl Storz (запрограммированная мощность 20 ватт, автоматически установленное время экспозиции 3 с, значение эффекта на уровне «1»).
В I и II группе рандомизированы в зависимости от применяемой методики цистэктомии по 60 пациенток.
Цистэктомию выполняли по классической методике:
разрез ткани яичника над кистой в наиболее удаленном от ворот участке яичника;
опорожнение содержимого кисты (не всегда);
вылущивание капсулы кисты от места разреза к воротам яичника;
гемостаз с использованием различных видов энергий.
Цистэктомию выполняли по инверсионной методике (по авторской методике Титова Д.С. и Гаспарова А.С.):
разрез над кистой в наиболее удаленном от ворот участке яичника;
опорожнение содержимого кисты;
разрез капсулы кисты в области ворот яичника;
- вылущивание капсулы кисты по принципу «парашюта» (от ворот яичника к
периферии);
- гемостаз с использованием различных видов энергий.
Оценку выраженности спаечного процесса и НГЭ в малом тазу при лапароскопии производили в соответствии с классификацией Американского общества фертильности (AFS) (American Fertility Society. The AFS classification of adnexal adhesions.,1988).
После извлечения биоматериала в контейнере из брюшной полости производили коагуляцию внутренней поверхности капсулы кисты одним из видов энергий на протяжении 3 с соответственно тем же видом энергии, что и гемостаз после цистэктомии у данной пациентки для создания модели для оценки влияния на биологическую ткань.
Патоморфологическое исследование удаленных макропрепаратов и биоптатов капсулы кисты яичника после коагуляции для оценки степени травматичности яичниковой ткани выполняли на профессиональном микроскопе «Axioscop 40» cо стандартной обработкой материала (парафиновая заливка, срезы, окраска гематоксилином-эозином и пикрофуксином по Ван-Гизону). При исследовании изучали зону карбонизации, зону губчатого некроза, зону компактного некроза, зону нарушения кровоснабжения (тромбоза).
Положения, выносимые на защиту:
1. В основе гипофертильности пациенток репродуктивного возраста с
доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников лежит умеренное
снижение овариального резерва в сочетании с наносимой ятрогенной травмой при
хирургическом лечении.
2. Аргоноплазменная коагуляция и инверсионная методика цистэктомии являются
методом выбора при хирургическом лечении доброкачественных опухолей и опухолевидных
образований яичников у женщин репродуктивного возраста.
3. В сравнении с рутинной методикой цистэктомии, использование аргоноплазменной
коагуляции и инверсионной методики в лечении доброкачественных опухолей и
опухолевидных образований яичников на 28% (р<0,05) повышает частоту наступления
беременности и сохраняет на 50,0% (р<0,05) больше овариального резерва у прооперированных
женщин.
Степень достоверности и апробация результатов работы. Статистическая обработка данных была выполнена с применением статистической компьютерной программы PASW Statistic 18. Достоверность различий полученных результатов проверяли с использованием непараметрического анализа Манна-Уитни, Chi-square, ANOVA. Достоверность различий параметрических данных оценивали по критерию Стьюдента. Результаты исследования представлены как средние ± стандартная ошибка/стандартное отклонение (M±SE/SD). Различия между группами считали достоверными при значении p<0,05.
Настоящая работа выполнена в 2012-2016 гг. на кафедре акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПК МР РУДН (зав. кафедрой – засл. деятель науки РФ, член–корр. РАН, д.м.н., проф. Радзинский В.Е.).
Основные положения работы доложены и обсуждены на конференциях врачей городского бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница имени С.С. Юдина города Москвы» (гл. врач – д.м.н. Косаченко А.Г.) – клинической базе кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПК МР РУДН (зав. кафедрой – засл. деятель науки РФ, член–корр. РАН, д.м.н., проф. Радзинский В.Е.) в марте 2016 года, федерального государственного бюджетного учреждения «Объединенная больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации (гл. врач – к.м.н. Дорохов С.И.) в декабре 2015 года, федерального государственного бюджетного учреждения «Центральная клиническая больница» Управления делами Президента Российской Федерации (гл. врач – д.м.н. Витько Н.К.) в октябре 2015 года; научно-практической конференции с международным участием «Человек: здоровье, медицина, экология» 24-26 июня 2013 г. Хайнань (Китай); общероссийском семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии. Московские чтения» 14-16 апреля г. Москва (РФ); заседании кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПК МР РУДН (Москва, 2014–2015 гг.).
Автором лично проведены клиническое и инструментальное обследование пациенток, их оперативное лечение и организация реабилитационных мероприятий, выполнены выкопировка из первичной документации, систематизация, статистическая обработка полученных данных. Участие автора в сборе первичного материала и его обработке – более 90%, обобщении, анализе и внедрении в практику результатов работы – 100%. Все научные положения и выводы, представленные в диссертации, автором получены лично.
По результатам исследования опубликованы 2 монографии, 2 учебно-методических пособия, 8 печатных работ в рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК РФ. Индекс Хирша автора равен 2.
Овариальный резерв: определение, методы оценки, факторы, влияющие на состояние овариального резерва
После извлечения биоматериала из брюшной полости производили коагуляцию внутренней поверхности капсулы кисты одним из видов энергий на протяжении 3 с соответственно тем же видом энергии, что и гемостаз после цистэктомии у данной пациентки для создания модели для оценки влияния на биологическую ткань.
Лапароскопический доступ выполняли в положении пациентки на операционном столе, аналогичном проведению влагалищных операций. После введения основного троакара, пациентку переводили из горизонтального в положение Тренделенбурга.
Шейку матки фиксировали пулевыми щипцами, в цервикальный канал и частично в полость матки вводили маточную канюлю, которая позволяла во время операции создавать удобное положение для оперативного вмешательства.
Пневмоперитонеум создавали путем введения в брюшную полость углекислого газа через иглу Вереша, введенную параумбиликально слева или в околопупочной области. Введение газа прекращали при достижении уровня внутрибрюшного давления 12 мм рт. ст., иглу Вереша извлекали из брюшной полости. Основной троакар вводили в месте введения иглы Вереша, удаляли стилет 10 миллиметрового троакара и через гильзу троакара вводили в брюшную полость видеоэндоскоп.
При помощи трансиллюминации вводили 2 дополнительных порта на 4 см выше и медиальнее верхней подвздошной ости. Затем выполняли визуальную и инструментально-пальпаторную ревизию брюшной полости. После оценки состояния внутренних половых органов выбирали адекватный объём оперативного лечения. При применении АПК уровень внутрибрюшного давления выставляли на отметке 10 мм рт. ст. и на инсуффляторе режим автоматического сброса газа из брюшной полости, так как при подаче аргона в брюшную полость резко повышается внутрибрюшное давление.
Биохимические методы. В 1996 году В.А. Бурлевым и соавт. [10] было предложено понятие «маркеры эндоинтоксикации или продуктов деструкции тканей (ПДТ)», в которое включены показатели сыворотки крови: среднемолекулярные пептиды; суммарная фракция кислоторастворимых фракций нуклеиновых кислот (КФНК) и активных продуктов, взаимодействующих с тиобарбитуровой кислотой (ТБК-ап). Биохимические исследования для оценки степени травматичности ткани до и после оперативного вмешательства включали определение: - С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови — тест основан на принципе твердофазного непрямого иммуноферментного анализа (ИФА); - молекул средней массы (МСМ) в сыворотке крови спектрофотометрическим методом при длине волн 254 и 280 нм; - КФНК в сыворотке крови спектрофотометрически, путем измерения степени поглощения ультрафиолетового излучения суммарной фракции кислоторастворимых компонентов нуклеиновых кислот; - ТБК-ап – малоновые диальдегиды (МДА) в сыворотке крови, методом Jagi в модификации M.Ishihara [130]; - эндотоксического индекса (ЭТИ), который рассчитывали на основании значений общего белка, мочевины, аспартатаминотрансферазы (АсАТ, ЕД/л) и МСМ, измеренных на автоанализаторе «Ultra» (фирма «KOHE», Финляндия). Для биохимического исследования использовали сыворотку крови пациентки, полученную центрифугированием венозной крови. Забор крови проводили утром строго натощак, у курящих пациенток - до первого курения. Контроль ПДТ производили до операции, спустя 6-12 часов, 72-96 часа и на 5-7 сутки после операции.
Материалом для определения уровня СРБ стала сыворотка крови. Определение СРБ в сыворотке крови основано на методе твердофазного непрямого ИФА на реактивах фирмы «DiaSys» (ФРГ). В реактивах имеются моноклональные антитела, соединяющиеся с антигенной детерминантой в структуре молекулы СРБ. Эти моноклональные антитела адсорбированы в лунках стандартного микропланшета. Метод твердофазного непрямого ИФА основан на образовании «сэндвича» при внесении стандартных контролей и разведенных исследуемых сывороток в микропланшет. Присутствующий СРБ сразу связывался с иммобилизированными антителами и конъюгатом. Микропланшеты помещали в инкубатор и через 45 минут не связавшиеся меченные антитела удаляли промывкой. Добавление субстрата тетраметилбензидина и 20-минутная инкубация приводили к появлению голубой окраски, которая останавливалась добавлением однонормального раствора соляной кислоты, при этом цвет исследуемого раствора менялся с голубого на жёлтый. На спектрофотометре при длине волны 450 нм измеряли интенсивности окраски, которая прямо пропорциональна концентрации СРБ в рабочем растворе.
Определение МСМ проводили в сыворотке крови с применением скринингового метода [11]. Первоначально из сыворотки крови убирали высокомолекулярные белковые продукты путем химической денатурации с помощью 10% раствора трихлоруксусной кислоты. Получаемый кислотный элюат представляет собой грубую или неочищенную фракцию МСМ, но присутствующие соединения в силу используемого метода определения не оказывает влияния на величину получаемой концентрации МСМ [11]. Центрифугировали при 3000 об/мин после добавления к биологическому субстрату трихлоруксусной кислоты на протяжении 30 минут.
Методики хирургического лечения доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников: сравнительная характеристика хирургических методик и энергий, применяемых в лечении пациенток с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников
Заболевания молочных желез (фиброзно-кистозная мастопатия) выявлены у 34 (28,3 %), 30 (25,0%) и 15 (25,0%) пациенток соответственно в I, II и контрольной группе (p0,05). Оперированных ранее по поводу бесплодия трубно-перитонеального генеза не было. 30 (12,5%) пациенток ранее получали гормональную терапию (препараты прогестерона с 16 по 25 день цикла) по поводу кист яичников на протяжении не более 3 месяцев — 16 (13,3%) и 14 (11,6%) пациенток соответственно в I и II группе, 10 (4,2%) из них отмечали неполный кратковременный позитивный эффект: снижение боли, регресс или отсутствие роста ДОЯ и ООЯ — 6 (5%) и 4 (3,3%) пациентки; у 20 (8,3%) гормональная терапия была неэффективна — 11 (9,2 %) и 9 (7,5%) пациенток соответственно в I и II группе, (p0,05). В течение 6 месяцев до исследования у пациенток I, II и контрольной группы были исключены беременность и лактация, ни одна пациентка не принимала препараты гормональной терапии. Стоит отметить, что 19 (7,9%) пациенток не посещали акушера-гинеколога, а также не выполняли эхографического исследования 3 года и более — 10 (8,3%) и 9 (7,5%) пациенток в I и II группе, соответственно (p0,05).
На догоспитальном этапе при клиническом обследовании пациенток I и 11 группы с ДОЯ и ООЯ было выявлено, что их средний рост составил 166,3±6,2 см и 165,8±6,4 см; средний вес — 60,5±7,5 кг и 60,2±7,4 кг, соответственно (без достоверных различий по группам, p0,05). ИМТ составил 22,4±0,7 кг/м2 и 22,3±0,8 кг/м2, соответственно в I и II группе (без достоверных различий по группам, p0,05). Все пациентки I и II группы имели правильное телосложение с нормостеническим типом конституции. Через 6 месяцев после оперативного вмешательства ИМТ практически не изменился и составил 22,6±0,8 кг/м2 (p0,05). Достоверных антропометрических различий между пациентками I и II группы до и после хирургического лечения не было выявлено. На амбулаторном этапе у пациенток контрольной группы было выявлено, что средний рост составил 164,3±6,4 см; средний вес — 60,5±7,0 кг (без достоверных различий по группам, p0,05). ИМТ составил 22,5±0,6 кг/ м2. Наиболее частыми перенесенными и сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями у обследованных пациенток были: инфекции детского возраста у 12 (10,0%), 13 (10,8%) и 6 (10,0%) пациенток; заболевания органов дыхания (хронический тонзиллит, хронический необструктивный бронхит) у 15 (12,5%), 16 (13,3%) и 8 (13,3%) пациенток; желудочно-кишечного тракта (преимущественно хронический поверхностный гастродуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки) у 24 (20,0%), 23 (19,2%) и 12 (20,0%) пациенток соответственно I, II и контрольной группы (p0,05). При выполнении гастроскопии в связи с наличием опухоли яичника выявлены следующие заболевания: хронический поверхностный гастрит без эрозий у 18 (15%) и 17 (14,2%) пациенток, язвенная болезнь желудка в стадии стойкой ремиссии у 1 (0,8%) и 1 (0,8%) пациентки, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у 1 (0,8%) и 1 (0,8%) пациентки, соответственно I и II группы (p0,05). В плановом порядке с целью возможного исключения заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства выполнена эхография – у пациенток I и II группы заболеваний не выявлено. При выполнении колоноскопии выявлен хронический колит в стадии ремиссии у 4 (3,3%) и 4 (3,3%) пациенток соответственно I и II группы (p0,05). При выполнении флюорографии перед планируемым хирургическим лечением ДОЯ и ООЯ у пациенток I и II группы не выявлено данных за заболевания органов грудной клетки. Сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь, нейро-циркуляторная дистония, варикозная болезнь нижних конечностей) выявлены у 8 (6,7%), 9 (7,5%) и 4 (6,7%) пациенток, соответственно I, II и контрольной группы (p0,05). При оценке ЭКГ при подготовке к хирургическому лечению ни у одной из пациенток I и II группы не выявлено изменений, являющихся противопоказанием к хирургическому лечению. Варикозная болезнь вен нижних конечностей выявлена у 4 (3,3%) и 3 (2,5%) пациенток I и II группы, соответственно (p0,05). Эндокринные заболевания и заболевания кроветворных органов у всех пациенток не отмечены.
В дооперационном периоде выполнена оценка онкомаркеров крови: СА-125 – 22,2±2,3 ЕД/мл и 21,8±2,4 ЕД/мл; РЭА – 2,2±0,5 нг/мл и 2,1±0,4 нг/мл; АФП – 4,1±0,4 МЕ/мл и 4,2±0,3 МЕ/мл у пациенток I и II группы, соответственно (без достоверных различий по группам, p0,05). При расчете ИМ у пациенток I и II группы показатель составил менее 200 (без достоверных различий по группам, p0,05).
При оценке наследственной предрасположенности к опухолям яичников у обследованных отягощенности не выявлено. Социальное благополучие у всех было оценено как удовлетворительное.
Эхографическое и допплерометрическое исследования
Клинико-лабораторная оценка эффективности оперативного лечения ДОЯ и ООЯ в I и II группе включала в себя оценку двигательной активности, характера болевого синдрома и температурной реакции, показателей общего анализа крови и продуктов деструкции тканей.
Ранний послеоперационный период у пациенток I и II группы проходил активно. Через 2-3 часа после пробуждения от эндотрахеального наркоза пациенткам рекомендована дыхательная гимнастика, движения конечностями, переворачивание в кровати. У всех пациенток I и II группы после оперативного лечения не отмечено нарушений функции органов и систем, ограничивающих раннюю двигательную активность. 70 (58,3%) пациенток I группы и 73 (60,8%) пациентки II группы в первые 2 ч после операции отмечали тошноту и позывы к однократной рвоте, что может быть причиной ограничения двигательной активности (достоверных различий не выявлено, р0,05). Количество пациенток, которые могли сидеть на кровати, вставать и ходить по палате в первые 6 ч после операции, в I и II группе составило 67 (55,8%) и 70 (58,3%), в интервале от 6 до 12 часов — 29 (24,2%) и 30 (25,0%) пациенток, после 12 ч — 24 (20,0%) и 20 (16,7%) пациенток, соответственно (достоверных различий не выявлено, р0,05). У пациенток исследованных групп двигательная активность восстановилась до 24 ч от момента оперативного лечения.
Послеоперационная боль характеризовалась по выраженности болевой реакции: отсутствие боли или слабая; умеренная; сильная боль. По локализации боль была отмечена не только в области оперативного вмешательства, но в надключичной, подключичной областях, шеи, грудной клетки. Подобные боли связаны с раздражением нервных волокон углекислым газом и появлением спонтанных мышечных болей. С целью купирования боли вне зоны оперативного вмешательства перед выполнением цистэктомии в поддиафрагмальное пространство вводили 20 мл 0,5 % раствора новокаина. В I группе слабые боли отмечены 30 (25,0%), умеренные боли – 66 (55,0%), сильные боли – 10 (8,3%) пациентками. Во II группе слабые боли констатировали 31 (25,8%), умеренные боли – 68 (56,7%), сильные боли - 10 (8,3%) пациенток. У 14 (11,7%) и 11 (9,2%) пациенток в I и II группе не отмечено боли, доставляющей дискомфорт или требующей введения обезболивающих препаратов. Таким образом, в распределении пациенток по выраженности боли в I и II группе не отмечено достоверных различий (р0,05).
Исследование температуры тела в послеоперационном периоде у пациенток I группы показало подъем до 37,4 С у 108 (90,0%) пациенток, причем у 68 (56,7%) пациенток она не превысила 37,0 С, во II группе количество пациенток составило 107 (89,2%) и 70 (58,3%) пациенток, соответственно (р0,05). Повышение температуры тела от 37,5 С и до 38 С отмечено у 11 (9,2%) и 12 (10,0%) пациенток, соответственно I и II группы (р0,05). В I и II группе отмечено повышение температуры тела выше 38 С по одной пациентке (0,8%) (р0,05). Повышение температуры тела выше 37,5 С сопровождалось введением жаропонижающих препаратов (парацетамол 100 мл внутривенно капельно). При оценке температурной реакции не отмечено достоверных различий среди пациенток I и II групп.
Послеоперационных функциональных расстройств со стороны мочевыделительной и пищеварительной системы в I и II группе не отмечено. Пациентки как I, так и II группы выписаны домой на амбулаторное лечение под наблюдение врачей женской консультации на 3-4 сутки послеоперационного периода. Необходимо отметить, что прослеживается разница во времени выписки пациенток I группы относительно II. В частности, на 3-и сутки госпитализация завершена у 83% пациенток первой группы, в то же время во второй группе – у 69,0%. К 3 суткам это соотношение составило: в первой группе 17,0%, во второй – 31,0%. Таким образом, наблюдается увеличение количества пациенток I группы, выписанных на 3-и сутки, по сравнению с пациентками II группы. Это свидетельствует об укорочении послеоперационного реабилитационного периода при применении АПК. При оценке клинического анализа крови достоверные отличия между I и II группами были отмечены в показателях лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов (СОЭ) (Таблица 23).
Анализ полученных данных показал, что уровень лейкоцитов в I и II группах у пациенток до операции и на 5-7 сутки послеоперационного периода достоверно не отличались (р0,05). При сравнении уровня лейкоцитов у пациенток I и II группы через 6-12 и 72-96 ч после операции следует отметить, что в I группе уровень лейкоцитов достоверно ниже, чем во II группе (р0,05). Стоит отметить, что максимальное повышение количества лейкоцитов как в I, так и во II группе отмечено на 3-4 сутки послеоперационного периода и к 5-7 суткам значения практически соответствовали дооперационным только в I группе. То есть, снижение количества лейкоцитов во II группе происходило на большем промежутке времени после операции.
Результаты анализа СОЭ у обследованных в I и II группах до операции и на 5-7 сутки достоверно не отличались (р0,05). Повышение СОЭ наблюдали через 6-12 ч у пациенток в I и II группе; максимальные значения достигали через 72-96 ч — 11,4±1,14 и 12,7±1,12 мм/ч, соответственно (р 0,05, различия достоверны). К 5-7 суткам послеоперационного периода отмечено снижение показателей СОЭ в I и II группе, без достоверных различий (р 0,05). Динамика показателей СОЭ до и после оперативного лечения у обследованных представлена в
До операции После операции Р 6-12 ч 72-96 ч 5-7 сут. I группа (n=120) 7,4±1,2 10,6±1,1 11,4±1,14 8,6±1,12 1-2 0,05 II группа (n=120) 7,1±1,2 12,1±1,4 12,7±1,12 8,3±1,11 1-2,3 0,05 Р 0,05 1-4 0,05 1-4 0,05 0,05 Р Стоит отметить, что в послеоперационном периоде у всех обследованных выявлено повышение показателей лейкоцитов крови и СОЭ, но после операций с применением АПК прослеживается более низкое повышение и быстрое возвращение к нормативным показателям. Динамика показателей СРБ представлена в Таблице 25. Исследование уровня СРБ показало повышение его в I и II группах через 6-12 ч с последующим снижением к 5-7 суткам (р0,05). В I группе максимальные значения СРБ наблюдали через 6-12 ч — 11,0±1,1 мг/л, во II группе — 13,1±1,12 мг/л (р0,05). Через 72-96 ч и на 5-7 сутки отмечено достоверное отличие значений СРБ в сравниваемых группах, при этом значения в I группе ниже в среднем на 20,0% (р0,05).
Оценка степени травматичности оперативного лечения женщин с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников в зависимости от вида энергии
Исходя из этого оценку данных показателей необходимо проводить минимум через 3 месяца. Изучение состояния овариального резерва через 3 месяца в послеоперационном периоде установило, что показатели фолликулярного запаса в большей степени были снижены после цистэктомии, выполненной с применением БПК. Как при применении АПК, так и при БПК отмечено снижение овариального резерва по данным эхографии и допплерометрии. При применении БПК у 60 (50,0%) пациенток отмечено снижение овариального резерва до низкого уровня, у остальных 60 (50,0%) показатели остались умеренно сниженными. У всех пациенток после применения АПК установлено умеренное снижение овариального резерва, то есть, выхода за пределы интервалов не произошло. Применение как классической, так и инверсионной методики цистэктомии в сочетании с БПК повлияло на снижение овариального резерва. При анализе снижения овариального резерва у пациенток при применении БПК отмечено снижение до низких значений у 6 (10,0%) и 54 (90,0%) с выполнением цистэктомии по инверсионной методике и классической методике, соответственно (p 0,05). Таким образом, при использовании инверсионной методики цистэктомии снижение овариального резерва до низкого уровня отмечено в 9 раз реже, чем при использовании классической методики цистэктомии. Подобных работ, в которых проводили оценку овариального резерва и травматичности оперативного лечения ДОЯ и ООЯ в зависимости от методики цистэктомии и применяемой энергии для гемостаза, мы не нашли в отечественной и зарубежной литературе. При анализе литературы получены данные о преимуществах ушивания раны яичника после цистэктомии в сравнении с коагуляцией [45, 89, 93].
На эхографической картине у пациенток I группы через 3 месяца после оперативного лечения количество АФ составило в среднем 3,7±0,7, а во II — 2,2±0,7 (выявлены достоверные различия, р 0,05). При сравнении количества АФ в I и II группе с показателями группы сравнения (6,7±0,5) отмечено достоверное снижение показателя овариального резерва (р 0,05). По мнению Т.А. Назаренко (2004), в нормальных яичниках визуализируется 5-15 фолликулов [32]. В нашей работе у всех пациенток как до оперативного лечения, так и после него отмечено снижение нормативных показателей. В исследовании А.С. Гаспарова и соавт. нормальный фолликулярный запас имели 58,8% пациенток в сроки от 3 до 6 месяцев после хирургического лечения апоплексии яичника, низкий – 5,9% [5]. Согласно данным Е.И. Овлашенко и соавт., после хирургического лечения с использованием БПК количество АФ уменьшалось вплоть до 6 месяца после операции и соответствовало низкому овариальному резерву [54]. Нами проведена детальная оценка изображения АФ в режиме 3D-УЗИ, которая позволила более отчетливо определить наличие деформированных фолликулов в ткани яичника, «булавовидной» или «серповидной» формы, среди гиперэхогенных аваскулярных структур. По мере отдаления от зоны оперативного вмешательства, фолликулы приобретали более правильную округлую форму с увеличением диаметра.
Объём яичниковой ткани через 3 месяца после оперативного лечения в I и II группе соответствовал 4,0±0,9 см и 2,7±0,9 см (выявлены достоверные различия, р 0,05) и был достоверно снижен при сопоставлении с объёмом яичниковой ткани в группе контроля — 7,1±0,7 см (р 0,05). Полученные нами данные об изменении объёма оперированного яичника в послеоперационном периоде совпадают с результатами других авторов [23, 43]. Т.Н. Зулумян связывает увеличение объема оперированного яичника в раннем послеоперационном периоде с воспалительным процессом; в дальнейшем объем яичника значительно уменьшался [23]. По данным Д.А. Сафроновой, изучавшей последствия оперативных вмешательств на овариальной ткани, через 1 месяц после хирургического лечения больных с ДОЯ объём оперированного яичника увеличивался в 1,4-1,5 раза. Автором отмечено, что при близком расположении удаленного образования к воротам яичника его объём был наибольшим, по видимому, из-за повышенной кровоточивости тканей, потребовавшей дополнительной коагуляции [43]. Описанные автором изменения объёма оперированного яичника, свидетельствующие о более длительном (по сравнению с полученными нами данными) сохранении последствий операционной травмы, по-видимому, обусловлены особенностями морфологического строения капсулы и сосудистой сети истинных опухолей яичника. В нашем исследовании ультразвуковые признаки перифокального воспаления и отека овариальной ткани отсутствовали через 3 месяца после операции у пациенток. Также в эти сроки сохранялась тенденция к уменьшению объёма оперированного яичника. Основываясь на результатах собственного исследования, мы разделяем мнение вышеуказанных исследователей о том, что в течение первых 3 месяцев в оперированном яичнике постепенно исчезают последствия хирургической травмы, и поэтому оценку овариального резерва целесообразно проводить не ранее 3 месяцев после операции.
Показатели допплерометрического исследования: ИВ через 3 месяца после оперативного лечения в I и II группе соответствовал 0,87±0,07% и 0,7±0,2% (выявлены достоверные различия, р 0,05) и был достоверно снижен при сопоставлении с ИВ в контрольной группе — 2,28±0,5% (р 0,05). В качестве дополнительных показателей при допплерометрии оценен ИК через 3 месяца после оперативного лечения в I и II группе – ИК соответствовал 23±1,0 и 20±1,5. Мы считаем, что объём яичника не всегда отражает функциональное состояние яичников; количество АФ с определением внутрияичникового кровотока по данным 3D-УЗИ с допплерометрией — более точные маркеры овариального резерва. Согласно мнению ряда ученых, число АФ наиболее точно отражает «репродуктивный возраст» женщин [3, 64]. Как показали многие исследования, количество АФ коррелирует с числом примордиальных фолликулов и позволяет определить овариальный резерв [65, 113].