Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1 Современные представления об этиологии и патогенезе генитального эндометриоза 13
1.2 Ароматаза P450 и ее значение в патогенезе наружного генитального эндометриоза 19
1.3 Особенности экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов при наружном генитальном эндометриозе 24
1.4 Современные представления о медикаментозной терапии наружного генитального эндометриоза 28
1.4.1 Агонисты и антагонисты гонадотропин-рилизинг гормона 29
1.4.2 Антигонадотропины 33
1.4.3 Прогестагены 34
1.4.4 Комбинированные контрацептивы 39
1.4.5 Ингибиторы ароматазы 40
1.4.6 Перспективные препараты для лечения эндометриоза 44
1.5 Проблемы неэффективности лечения эндометриоза 48
Глава 2. Материалы и методы исследования 50
2.1 Материалы исследования: краткая клиническая характеристика обследованных больных 50
2.2 Методы исследования 53
2.2.1 Гормональные методы 53
2.2.2 Лапароскопическое обследование 54
2.2.3 Иммуногистохимическое исследование 55
2.2.4 Методы статистической обработки материала 57
Глава 3. Результаты собственных исследований 59
3.1 Клиническая характеристика обследованных больных 59 3.1.1 Клиническая характеристика больных, обследованных при определении ароматазной активности 59
3.1.2 Клиническая характеристика больных с проведенным иммуногистохимическим исследованием (экспрессия рецепторов эстрогенов и прогестерона 71
3.2 Результаты гормонального обследования 77
3.3 Результаты пробы с ингибитором ароматазы летрозолом 81
3.4 Результаты комбинированного лечения НГЭ 88
3.5 Результаты иммуногистохимического исследования 93
Глава 4. Обсуждение результатов 100
Выводы 113
Практические рекомендации 115
Список литературы
- Ароматаза P450 и ее значение в патогенезе наружного генитального эндометриоза
- Современные представления о медикаментозной терапии наружного генитального эндометриоза
- Гормональные методы
- Результаты пробы с ингибитором ароматазы летрозолом
Введение к работе
Актуальность проблемы. Эндометриоз – заболевание, которое характеризуется ростом ткани, сходной по структуре и функции с эндометрием, за пределами его нормальной локализации (Баскаков В.П. и др., 2002). Наружный генитальный эндометриоз (НГЭ) поражает от 12 до 80% женщин репродуктивного возраста, встречается у подростков и женщин в постменопаузальном периоде. Отмечается неуклонный рост данной патологии (Айламазян Э.К. и др., 2006; Адамян Л.В., 2006; Bulun S.E., 2009; Giudice L.C. et al, 2012).
Общепризнано, что генетические факторы, а также нарушение гормонального и иммунного гомеостаза являются одними из важнейших патогенетических звеньев развития и прогрессирования заболевания (Баранов В.С. 2009; Tempfer C.B., 2009; Ohlsson E.M. et al., 2009, Fauser B.C.J.M. et al., 2010; Ярмолинская М.И., 2013).
Известно, что НГЭ сопровождается повышенным содержанием эстрогенов в перитонеальной жидкости и относительной или абсолютной гиперэстрогенемией (Абашова Е.И., 1999; Ярмолинская М.И., 2009). Повышение локального содержания эстрогенов обусловлено ферментами, участвующими в биосинтезе эстрогенов, а именно 17-гидроксистероиддегидрогеназой (17-HSD) и ароматазой (Bulun S.E., 2009, Giudice L.C. et al., 2012). Выделяют несколько типов 17-HSD: тип 1, который катализирует превращение эстрона в эстрадиол, и тип 2, отвечающий за обратную реакцию; именно 17-HSD регулирует уровень активных эстрогенов в тканях (Matsuoka R. et al, 2002; Moeller G. et al., 2006). В эндометриоидных гетеротопиях по сравнению с нормальным эндометрием была обнаружена гиперэкспрессия транскриптов генов 17-HSD 1 типа и эстроген-сульфатазы, которая превращает сульфатированные эстрогены в биологически активные эстрогены (Ezaki K. et al., 2001; Fusi L. et al.,2005; Dassen H. et al., 2007; Smuc T. et al., 2007). Известно, что простагландины (ПГ) E2, могут усиливать экспрессию ароматазы, что, в свою очередь, приводит к повышенному биосинтезу эстрогенов в эндометрии и эндометрий-подобной ткани (Bulun S.E., et al., 2002; Chishima F. et al., 2007; Attar E. et al., 2009). Определено, что экспрессия ароматазы в эндометриоидных гетеротопиях и эутопическом эндометрии больных НГЭ достоверно выше по сравнению с этим показателем в эндометрии здоровых женщин (Aghajanova L. et al., 2009; Молотков А.С., 2013). Нарушенная экспрессия ароматазы Р450 в эндометриоидной ткани, в отличие от эутопического эндометрия, приводит к повышенному биосинтезу эстрогенов, что способствует росту эндометриоидных гетеротопий и, возможно, определяет резистентность к традиционным гормональным методам лечения (Yang S. et al., 2002).
Эндометриоидные гетеротопии отличаются от окружающего эндометрия не только по морфологии, но и экспрессии рецепторов половых стероидных гормонов (эстрогеновых (ER), прогестероновых (PR) и андрогеновых) (Пальцев М.А. и др., 2008; Bulun S.E. et al., 2010; Christofolini D.M. et al., 2011; Mehasseb M.K. et al., 2011). Данные о роли ER-альфа (ER) при эндометриозе противоречивы и немногочисленны (Oehler M.K. et al., 2004; Lessey B.A. et al., 2006; Pan Q. et al., 2007; Xue Q. et al., 2007; Trukhacheva E. et al., 2009). В ряде исследований (Bukulmez O. et al., 2008; Bulun S.E. et al., 2010) показана сниженная экспрессия PR в эндометриоидных гетеротопиях и эндометрии больных эндометриозом по сравнению с этим показателем в эндометрии здоровых женщин.
Ни один из существующих методов терапии эндометриоза не позволяет гарантировать отсутствие рецидива заболевания. Частота рецидивов в течение 2-5 лет после хирургического лечения колеблется от 20 до 43,5% (Vignali M. et al., 2005; Fedele L. et al., 2006; Koga K. et al., 2006; Guo S.-W. et al., 2009). Одним из эффективных методов лечения эндометриоза считается комбинированный подход (хирургический с последующей гормональной терапией с применением агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ) (Streuli I. et al., 2013), однако рецидивы заболевания в течение года после окончания лечения наблюдаются в 12 – 25% случаев (Alkatout I. et al., 2013). Основной механизм действия агонистов ГнРГ связан с индуцируемой гипоэстрогенемией (Bilotas M. et al., 2007; Olive D.L., 2008). Существуют данные о подавлении активности ароматазы Р450 на фоне применения агонистов ГнРГ. (Ishihara H., et al., 2003; Kim Y.A. et al., 2009). В последние годы одним из перспективных и патогенетически обоснованных методов терапии НГЭ является применение ингибиторов ароматазы (Pavone M.E., 2012; Streuli I. et al., 2013), а также прогестагена диеногеста, обладающего не только выраженным антипролиферативным действием (Shimizu Y. et al., 2009), но и возможностью подавлять экспрессию ароматазы и простагландина Е2 (Shimizu Y. et al., 2011; Yamanaka K. et al., 2012).
Используемые в настоящее время методы определения ароматазы сопряжены с операционным вмешательством, поэтому разработка менее инвазивного способа определения ароматазы представляется актуальной для выбора оптимальной патогенетически обоснованной терапии.
Цель исследования: определить роль ароматазы Р450 в патогенезе генитального эндометриоза.
Задачи исследования:
-
Изучить частоту овариальной недостаточности у больных наружным генитальным эндометриозом.
-
Определить уровень эстрогенов в крови здоровых женщин и больных эндометриозом в фолликулярную фазу менструального цикла до инициации доминантного фолликула.
-
Определить уровень антимюллерова гормона в крови здоровых женщин и больных НГЭ в раннюю фолликулярную фазу менструального цикла.
-
Определить реакцию эстрогенов и гонадотропинов в ответ на прием ингибитора ароматазы летрозола у здоровых женщин и больных эндометриозом и выявить источник определяемой ароматазной активности.
-
Изучить ароматазную активность антральных фолликулов у здоровых женщин и больных НГЭ.
-
Изучить экспрессию эстрогеновых рецепторов и прогестероновых рецепторов в эндометриоидных гетеротопиях, эндометрии больных эндометриозом и эндометрии здоровых женщин и сопоставить уровень экспрессии рецепторов стероидных гормонов у больных эндометриозом с ароматазной активностью.
-
Определить эффективность комбинированного лечения НГЭ с применением агониста гонадотропин-рилизинг гормона в зависимости от исходного уровня эстрогенов и ароматазной активности.
Научная новизна и теоретическая значимость работы
Определены уровни половых стероидных гормонов, гонадотропинов, антимюллерова гормона в крови больных эндометриозом до инициации доминантного фолликула. Впервые установлено, что в раннюю фолликулярную фазу менструального цикла у больных НГЭ отмечается нормоэстрадиолемия и гиперэстронемия, причем базальный уровень эстрогенов в крови не зависит от степени распространенности заболевания. Показано, что уровень антимюллерова гормона в крови больных НГЭ снижен, причем отмечена обратная зависимость между снижением уровня АМГ и степенью распространенности заболевания.
Разработана методика определения ароматазной активности с помощью пробы с летрозолом, а также ароматазной активности антрального фолликула с помощью коэффициента Э2/АМГ (где Э2 – снижение уровня эстрадиола в крови в пмоль/л через 48 часов после приема летрозола, АМГ – уровень АМГ в крови в нг/мл). Впервые показано, что суммарная ароматазная активность у больных НГЭ не отличается от таковой у здоровых женщин, однако, ароматазная активность антральных фолликулов у больных генитальным эндометриозом повышена. Впервые установлено, что определяемая с помощью пробы с летрозолом ароматазная активность имеет овариальное происхождение.
Выявлено достоверное снижение экспрессии эстрогеновых рецепторов и прогестероновых рецепторов в эндометриоидных гетеротопиях и эутопическом эндометрии больных эндометриозом. Впервые определено, что экспрессия рецепторов стероидных гормонов в эндометриоидных гетеротопиях и эндометрии больных НГЭ не зависит от активности овариальной ароматазы и наличия или отсутствия овариальной недостаточности.
Практическая значимость работы
Выявлено, что у 64,7% больных НГЭ характеризуется нормогонадотропной недостаточностью яичников. Впервые установлено, что на основании результатов определения активности овариальной ароматазы возможен патогенетически обоснованный выбор медикаментозной терапии заболевания. При высокой ароматазной активности (снижение эстрадиола более чем на 59,6 пмоль/л или более чем на 36,5% от исходного значения) представляется целесообразным назначение ингибитора ароматазы летрозола в сочетании с производным 19-нортестостерона линэстренола. Показано, что комбинированная терапия эндометриоза (лапароскопическое удаление эндометриоидных гетеротопий с последующим шестимесячным курсом агониста ГнРГ) приводит к достоверному уменьшению клинических проявлений заболевания и восстановлению полноценного овуляторного менструального цикла у 75,9% больных.
Впервые установлено, что при определении уровня экспрессии рецепторов стероидных гормонов в эндометриоидных гетеротопиях и эндометрии наиболее информативным показателем является относительная площадь экспрессии.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
У больных генитальным эндометриозом повышена ароматазная активность антральных фолликулов, однако за счет сниженного числа антральных фолликулов суммарная ароматазная активность яичников женщин с НГЭ не отличается от этого показателя у здоровых женщин.
-
Эндометриоидные гетеротопии характеризуются сниженной экспрессией эстрогеновых рецепторов и прогестероновых рецепторов, не зависящей от активности овариальной ароматазы и наличия или отсутствия овариальной недостаточности.
-
Комбинированная терапия эндометриоза с применением агониста ГнРГ приводит к достоверному уменьшению клинических проявлений заболевания и восстановлению полноценного овуляторного менструального цикла у 75,9% больных. Лечебный эффект агониста ГнРГ обусловлен выраженной индуцированной гипоэстрогенемией, не зависит от исходного уровня эстрогенов и ароматазной активности.
Апробация и внедрение результатов работы в практику
Материалы диссертационной работы доложены на III ежегодной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Репродуктивная медицина: взгляд молодых – 2012», Санкт- Петербург, 2012; 5-й междисциплинарной научно-практической конференции с международным участием «Урогенитальные инфекции и репродуктивное здоровье: клинико-лабораторная диагностика и терапия», Санкт-Петербург, 2012; XIII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя», Москва, 2012; VII международном конгрессе по репродуктивной медицине, Москва, 2013; IV-ой ежегодной научной конференции молодых ученых и специалистов «Репродуктивная медицина – взгляд молодых – 2013», Санкт-Петербург, 2013; II Национальном конгрессе «Дискуссионные вопросы современного акушерства», Санкт-Петербург, 2013; IV Северном конгрессе по эндометриозу, Турку, 2013; LXXIV научно-практической конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины – 2013», Санкт-Петербург, 2013; 10 Европейский конгресс по гинекологии, Брюссель, 2013; VIII междисциплинарной конференции по акушерству, перинатологии, неонатологии «Здоровая женщина – здоровый новорожденный», Санкт-Петербург, 2013; 2-ом Европейском конгрессе по эндометриозу, Берлин, 2013, 16-м Всемирном конгрессе по гинекологической эндокринологии, Флоренция, 2014.
Разработанные методы обследования и лечения внедрены в практику отдела эндокринологии репродукции, гинекологического отделения с операционным блоком, научно-консультативного отделения, отдела патоморфологии ФГБУ «НИИАГ им. Д.О. Отта» СЗО РАМН, в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии №2 ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова.
По теме диссертационной работы опубликованы 22 печатные работы, в том числе 4 – в рецензируемых научных журналах и изданиях.
Личный вклад автора в исследование. Диссертантом самостоятельно изучены и проанализированы истории болезни женщин с НГЭ. Сбор материала, анализ, обобщение результатов исследования и статистическую обработку данных автор выполнил самостоятельно.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, главы с результатами собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 30 отечественных и 260 иностранных источников. Материалы диссертации изложены на 148 страницах машинописного текста, иллюстрированы 22 таблицами, 12 рисунками.
Ароматаза P450 и ее значение в патогенезе наружного генитального эндометриоза
Эндометриоидные гетеротопии отличаются от окружающего эндометрия не только по морфологии, но и экспрессии рецепторов половых стероидных гормонов (эстрогеновых (ER), прогестероновых (PR) и андрогеновых) [19, 73, 109, 115]. Данные о роли ER-альфа (ER) при эндометриозе противоречивы и немногочисленны [129, 113, 114, 271, 227]. В ряде исследований [115, 158] показана сниженная экспрессия PR в эндометриоидных гетеротопиях и эндометрии больных эндометриозом по сравнению с этим показателем в эндометрии здоровых женщин.
Ни один из существующих методов терапии эндометриоза не позволяет гарантировать отсутствие рецидива заболевания. Частота рецидивов в течение 2-5 лет после хирургического лечения колеблется от 20 до 43,5% [145, 170, 234, 262]. Одним из эффективных методов лечения эндометриоза считается комбинированный подход (хирургический с последующей гормональной терапией с применением агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ) [38], однако рецидивы заболевания в течение года после окончания лечения наблюдаются в 12 – 25% случаев [73]. Основной механизм действия агонистов ГнРГ связан с индуцируемой гипоэстрогенемией [96, 201]. Существуют данные о подавлении активности ароматазы Р450 на фоне применения агонистов ГнРГ. [136, 138]. В последние годы одним из перспективных и патогенетически обоснованных методов терапии НГЭ является применение ингибиторов ароматазы [38, 207], а также прогестагена диеногеста, обладающего не только выраженным антипролиферативным действием [87], но и возможностью подавлять экспрессию ароматазы и простагландина Е2 [87, 223]. Используемые в настоящее время методы определения ароматазы сопряжены с операционным вмешательством, поэтому разработка менее инвазивного способа определения ароматазы представляется актуальной для выбора оптимальной патогенетически обоснованной терапии.
Цель исследования: определить роль ароматазы Р450 в патогенезе генитального эндометриоза.
Задачи исследования:
1. Изучить частоту овариальной недостаточности у больных наружным генитальным эндометриозом.
2. Определить уровень эстрогенов в крови здоровых женщин и больных эндометриозом в фолликулярную фазу менструального цикла до инициации доминантного фолликула.
3. Определить уровень антимюллерова гормона в крови здоровых женщин и больных НГЭ в раннюю фолликулярную фазу менструального цикла.
4. Определить реакцию эстрогенов и гонадотропинов в ответ на прием ингибитора ароматазы летрозола у здоровых женщин и больных эндометриозом и выявить источник определяемой ароматазной активности.
5. Изучить ароматазную активность антральных фолликулов у здоровых женщин и больных НГЭ.
6. Изучить экспрессию эстрогеновых рецепторов и прогестероновых рецепторов в эндометриоидных гетеротопиях, эндометрии больных эндометриозом и эндометрии здоровых женщин и сопоставить уровень экспрессии рецепторов стероидных гормонов у больных эндометриозом с ароматазной активностью.
7. Определить эффективность комбинированного лечения НГЭ с применением агониста гонадотропин-рилизинг гормона в зависимости от исходного уровня эстрогенов и ароматазной активности. Научная новизна и теоретическая значимость работы Определены уровни половых стероидных гормонов, гонадотропинов, антимюллерова гормона в крови больных эндометриозом до инициации доминантного фолликула. Впервые установлено, что в раннюю фолликулярную фазу менструального цикла у больных НГЭ отмечается нормоэстрадиолемия и гиперэстронемия, причем базальный уровень эстрогенов в крови не зависит от степени распространенности заболевания. Показано, что уровень антимюллерова гормона в крови больных НГЭ снижен, причем отмечена обратная зависимость между снижением уровня АМГ и степенью распространенности заболевания.
Разработана методика определения ароматазной активности с помощью пробы с летрозолом, а также ароматазной активности антрального фолликула с помощью коэффициента Э2/АМГ (где Э2 – снижение уровня эстрадиола в крови в пмоль/л через 48 часов после приема летрозола, АМГ – уровень АМГ в крови в нг/мл). Впервые показано, что суммарная ароматазная активность у больных НГЭ не отличается от таковой у здоровых женщин, однако, ароматазная активность антральных фолликулов у больных генитальным эндометриозом повышена. Впервые установлено, что определяемая с помощью пробы с летрозолом ароматазная активность имеет овариальное происхождение.
Выявлено достоверное снижение экспрессии эстрогеновых рецепторов и прогестероновых рецепторов в эндометриоидных гетеротопиях и эутопическом эндометрии больных эндометриозом. Впервые определено, что экспрессия рецепторов стероидных гормонов в эндометриоидных гетеротопиях и эндометрии больных НГЭ не зависит от активности овариальной ароматазы и наличия или отсутствия овариальной недостаточности.
Современные представления о медикаментозной терапии наружного генитального эндометриоза
Гормональное обследование включало в себя определение на 20 – 22 день менструального цикла в сыворотке крови уровня прогестерона и пробу с ингибитором ароматазы летрозолом.
Уровень прогестерона определяли иммуноферментным методом с помощью тест – систем Алкор-био (Россия). Менструальный цикл считали овуляторным при уровне прогестерона 21 нмоль/л и более, ановуляторным – 10 нмоль/л и менее, с недостаточностью лютеиновой фазы – от 10 до 21 нмоль/л.
Проба с летрозолом заключалась в определении иммуноферментным методом в сыворотке крови уровня половых стероидных гормонов и гонадотропинов дважды: исходно на 2 день менструального цикла и повторно через 48 часов после перорального приема 10 мг летрозола. Определяли уровень следующих гормонов в сыворотке крови: эстрадиола (Э2), эстрона (Э1), тестостерона, свободного тестостерона, андростендиона (А4), 17-гидроксипрогестерона (17-OHP), дегидроэпиандростерон-сульфата (ДЭА-сульфата), ФСГ, ЛГ, пролактина, антимюллерова гормона (АМГ). Пролактин, ФСГ, ЛГ, общий тестостерон, ДЭА-сульфат определяли при помощи тест - систем Алкор-био (Россия); эстрадиол, андростендион, свободный тестостерон, эстрон, 17-OHP определяли при помощи тест -систем DRG Diagnostics (Германия); АМГ – при помощи тест - системы Beckman Coulter (США). Результаты пробы с летрозолом оценивали по изменению уровня эстрогенов, андрогенов и гонадотропинов в крови после перорального приема летрозола в абсолютных значениях и в процентах от исходного уровня.
Гормональные исследования проводили в гормональной лаборатории отдела эндокринологии репродукции ФГБУ «НИИАГ им. Д.О. Отта» СЗО РАМН (руководитель отдела – з.д.н. РФ, д.м.н., проф. В.В. Потин, руководитель лаборатории – к.б.н. Н.Н. Ткаченко).
Все эндоскопические операции выполнялись под внутривенным наркозом в положении Тренделенбурга с использованием стандартного комплекта аппаратуры фирмы “Karl Storz”. Стандартная лапароскопическая стойка включала в себя: инсуфлятор, осветитель, коагулятор, видеокамеру и видеомонитор. В набор лапароскопических инструментов входили пункционные иглы, троакары различного диаметра, пальпаторы, биопсийные щипцы, зажимы-коагуляторы моно- и биполярные, ножницы. После пункции брюшной полости иглой Вереша по средней линии живота на 1 см ниже пупочного кольца создавался пневмоперитонеум 3 литра СО2, после чего в брюшную полость вводился центральный троакар и лапароскоп. После предварительного осмотра внутренней поверхности передней брюшной стенки в правую и левую подвздошную области в типичных точках вводились 2 троакара для манипуляторов. Перед лапароскопией со стороны влагалища в матку вводилась маточная канюля.
Осмотр органов малого таза проводился в следующем порядке: внешне осматривалась матка, при этом оценивалась ее подвижность, размеры, окраска, консистенция (с перемещением матки манипулятором вверх, вниз, вправо, влево). Затем осматривалась брюшина, покрывающая переднематочное пространство. По часовой стрелке от переднематочного пространства производился осмотр правой маточной трубы и яичника. С помощью манипуляторов они осматривались со всех сторон, оценивали размеры и структуру яичников, состояние маточных труб. Затем, по этой же методике, производился осмотр правой широкой маточной связки, правой крестцово-маточной связки, брюшины, покрывающей позадиматочное пространство, левой крестцово-маточной связки, левой широкой маточной связки, левой трубы и яичника, также осматривалась поверхность кишечника, печени, париетальной брюшины, диафрагмы. Производилась оценка глубины инвазии эндометриоидных очагов, их размеров и выраженности спаечного процесса, а также наличие перитонеального выпота в области Дугласова пространства, его количества и характера. Выполнялась коагуляция очагов эндометриоза, адгезиолизис, цистэктомия, а в ряде случаев эндометриоидные гетеротопии иссекались для дальнейшего гистологического исследования. При лапароскопии производилась хромгидротубация раствором метиленового синего. Во время лапароскопии у больных проводился забор эндометрия для последующего гистологического исследования: у 61 женщины во вторую фазу менструального цикла, у 23 – в первую.
Иммуногистохимическое исследование Оценка экспрессии рецепторов к эстрогенам- (ER) и прогестерону (PR) в эндометриоидных гетеротопиях, эндометрии больных НГЭ и эндометрии здоровых женщин проводилась с помощью иммуногистохимического исследования. Кусочки гетеротопий и эндометрия фиксировали в 10% нейтральном забуференном формалине (рН 7,2), обезвоживали с помощью автоматической станции проводки материала «Leica TP1020» и заливали в парафин. Для морфологического изучения срезы окрашивали гематоксилином-эозином по стандартной методике. Затем для ИГХ исследования парафиновые срезы толщиной 4–6 мкм помещали на предметные стекла, покрытые пленкой из поли-L-лизина (Sigma, США). Использовали первичные моноклональные антитела к эстрогеновым- и прогестероновым рецепторам. В качестве вторых антител использовали антитела, конъюгированные с полимером маркированным пероксидазой (универсальный набор Эдванс «DAKO EnVision+System», Дания). Визуализацию окрасок проводили с применением комплекса Liquid DAB+ состоящего из хромогена (диаминобензидин) и субстратного буфера. Для оценки результатов иммуногистохимического окрашивания проводили морфометрическое исследование с использованием системы компьютерного анализа микроскопических изображений, состоящей из микроскопа «Nikon Eclipse E400», цифровой камеры «Nikon DXM1200», персонального компьютера на базе Intel Pentium 4 и программного обеспечения «Videotest Morphology 5.2». В каждом случае анализировали 5 полей зрения при увеличении 400. Относительную площадь экспрессии рассчитывали как отношение площади, занимаемой иммунопозитивными ядрами, к общей площади клеток в поле зрения и выражали в процентах. Оптическую плотность экспрессии выявленных продуктов измеряли в относительных единицах.
Гормональные методы
Основную группу для изучения ароматазной активности составили 68 больных наружным генитальным эндометриозом I-IV степени распространенности. Диагноз у всех больных был подтвержден во время лапароскопии, а также результатами гистологического исследования. Степень распространенности процесса определяли в баллах по пересмотренной классификации Американского Общества Фертильности (R-AFS). НГЭ I степени был выявлен у 9 (13,2%) больных, НГЭ II степени - у 42 (61,8%) женщин, НГЭ III степени – у 11 (16,2%) женщин и НГЭ IV степени – у 6 (8,8%) больных. Возраст больных основной группы варьировал от 22 до 39 лет, в среднем составил 30,4±3,5 года. В контрольную группу вошли 15 здоровых женщин репродуктивного возраста с реализованной репродуктивной функцией, сохраненным полноценным овуляторным менструальным циклом, без клинических признаков эндометриоза. Возраст женщин контрольной группы колебался от 23 лет до 31 года, в среднем равнялся 26,7±1,8 года.
Для составления клинической характеристики изучали жалобы больных, акушерско-гинекологический и соматический анамнез. Всем пациенткам проводилось общеклиническое и гинекологическое обследование, выполнялось УЗИ органов малого таза, больные перед операцией осматривались терапевтом и анестезиологом, по показаниям – эндокринологом.
Индекс массы тела (ИМТ) в основной группе колебался от 15,3 кг/м2 до 33,5 кг/ м2, и в среднем составил 21,2±0,4 кг/ м2. В пределах физиологических значений масса тела была у 61 (89,7%) женщины, у одной больной (1,5%) имелся избыток массы тела, у двух женщин (2,9%) – ожирение, у четырех пациенток (5,9%) - дефицит массы тела. ИМТ в контрольной группе находился в пределах от 17,6 кг/м2 до 24,2 кг/м2, в среднем составил 21,3±0,5 кг/м2, у одной (6,7%) женщины имелся дефицит массы тела, у 14 (93,3%) женщин масса тела была в пределах нормы. Таким образом, ИМТ в обеих группах статистически не различался (t=0,16, p=0,9).
Характеристика менструальной функции Возраст наступления менархе у больных НГЭ колебался от 10 лет до 16 лет (в среднем составил 12,9±0,2 года). Продолжительность менструальных кровянистых выделений варьировала от 2 дней до 7 дней и составила в среднем 5,0±0,2 дня. Регулярный менструальный цикл был сохранен у 60 (88,2%) женщин, и его продолжительность колебалась от 21 дня до 32 дней (в среднем 27,9±0,3 дня). Нарушения менструального цикла по типу опсоменореи были отмечены у 8 (11,8%) больных. Возраст наступления менархе у женщин контрольной группы находился в пределах от 11 лет до 14 лет, средний возраст составил 13,1±0,2 года. У всех женщин был сохранен регулярный менструальный цикл, длительность его варьировала от 27 дней до 31 дня, в среднем составила 29,3±0,4 дня. Длительность менструальных кровянистых выделений у женщин контрольной группы колебалась от 3 дней до 7 дней, в среднем составила 5,2±0,2 дня. Достоверных отличий в характеристике менструального цикла в зависимости от степени распространенности заболевания и в контрольной группе получено не было (таблица 2
Продолжительность 4,8±0,5 4,9±0,2 5,2±0,3 5,2±0,2 менструальных кровянистых выделений Продолжительность 27,7±0,9 27,6±0,3 28,5±0,4 29,3±0,4 менструального цикла При анализе характера менструального цикла в зависимости от уровня прогестерона в крови на 20-22 день цикла у исследуемых больных было установлено, что у 24 (35,3%) женщин до операции был сохранен овуляторный менструальный цикл, у 44 больных (64,7%) отмечена недостаточность функции яичников, которая проявлялась у 38 больных (55,9%) ановуляцией, у 6 больных (8,8%) - недостаточностью лютеиновой фазы (рисунок 1). При анализе характера менструального цикла в контрольной группы в зависимости от уровня прогестерона в сыворотке крови на 20 – 22 день менструального цикла было установлено, что у всех женщин был сохранен овуляторный менструальный цикл. 8,80%
Беременности в анамнезе были у 27 (39,7%) женщин, срочные роды -только у 8 (11,8%) из них. Искусственные аборты в анамнезе отмечены у 15 (22,1%) больных, невынашивание беременности наблюдалось у 12 (17,6%) женщин, причем у 4 (5,9%) женщин было 2 и более самопроизвольных выкидыша. У всех женщин контрольной группы в анамнезе были беременности, которые закончились срочными родами, у одной (6,7%) женщины контрольной группы в анамнезе был самопроизвольный выкидыш. В контрольной группе частота наступления беременностей была достоверно (2 =17,87, p0,001) выше, чем у больных основной группы (таблица 3). Частота невынашивания беременности у больных эндометриозом была выше, чем в контрольной группе, однако отличия не были статистически достоверными (2 =1,12, p=0,3). Таблица 3
Частота гинекологических заболеваний в анамнезе была сравнимой в основной и контрольной группах (2=0,95, p=0,3): 15 (22,1%) женщин основной группы имели в анамнезе гинекологические операции: у четырёх (5,8%) больных была лапароскопия, у двух лапаротомия (2,9%), у трёх (4,4%) – гистероскопия, у трех (4,4%) – выскабливание полости матки, у трёх (4,4%) – гистероскопия и выскабливание полости матки. У одной (1,5%) женщины была выявлена железистая гиперплазия эндометрия смешанного типа, у 5 (7,4%) – железистый полип эндометрия, у одной (1,5%) – полип цервикального канала, у четырех (5,9%) – простая железистая гиперплазия эндометрия в сочетании с железистым полипом эндометрия. Четыре (5,9%) из обследуемых женщин получали ранее лечение по поводу «хронического аднексита».
Гинекологические заболевания в анамнезе были у двух (13,3%) женщин контрольной группы: у одной (6,7%) женщины - полип эндометрия, по поводу которого ей была выполнена гистероскопия, у одной (6,7%) женщины – хронический сальпингоофорит.
Результаты пробы с ингибитором ароматазы летрозолом
Эндометриоз изучается уже более 150 лет, однако в настоящее время единого мнения об этиологии, патогенезе, методах диагностики и лечения этого заболевания не существует [134]. Несомненна роль эстрогенов в развитии и прогрессировании НГЭ [62], поэтому изучение особенностей биосинтеза эстрогенов представляется актуальным для определения роли активности ферментов, в частности ароматазы Р450, в патогенезе заболевания. Для определения ароматазной активности нами были обследованы 68 женщин в возрасте от 22 до 39 лет (средний возраст составил 30,4±3,5 года) с НГЭ, установленным на основании лапароскопии и последующего гистологического исследования эндометриоидных гетеротопий. Степень распространенности процесса определяли в баллах по пересмотренной классификации Американского Общества Фертильности (R-AFS). НГЭ I степени был выявлен у 9 (13,2%) больных, НГЭ II степени - у 42 (61,8%) женщин, НГЭ III степени – у 11 (16,2%) женщин и НГЭ IV степени – у 6 (8,8%) больных. Контрольную группу составили 15 здоровых женщин репродуктивного возраста с реализованной репродуктивной функцией, полноценным овуляторным менструальным циклом, без клинических признаков эндометриоза.
Для того чтобы составить общее представление об исследуемой группе, нами была составлена общеклиническая характеристика больных, включающая антропометрические показатели и сбор соматического анамнеза. Наибольший интерес из общеклинической характеристики для нашего исследования представляет индекс массы тела (ИМТ), поскольку избыток массы тела и ожирение считаются факторами риска развития эндометриоза [245]. В нашей группе у большинства (89,7%) женщин ИМТ находился в пределах физиологических значений, а ожирение имелось менее, чем у трех процентов исследуемых больных, что согласуется с данными других исследований [44, 244], однако в некоторых работах [1] имеется указание на достаточно высокую частоту (до 14,2%) ожирения у больных НГЭ. Полученные нами данные согласуются с результатами когортного исследования, показавшего, что женщины с нормальной массой тела имеют не меньший риск развития эндометриоза, чем пациентки с избытком массы тела или с ожирением [60].
Нами был изучен гинекологический анамнез исследуемых групп, включавший в себя такие показатели, как характеристика менструального цикла, наличие в анамнезе гинекологических заболеваний и оперативных вмешательств на органах репродуктивной системы. Возраст наступления менархе у больных НГЭ (12,9±0,2 года), продолжительность менструальных кровянистых выделений (от 2 дней до 7 дней) и длительность цикла (от 21 до 32 дней) в исследуемой группе не отличались от этих показателей в контрольной группе, что согласуется с данными литературы [1, 147, 244]. Полноценный овуляторный менструальный цикл был сохранен только у 35,3% из обследуемых женщин, что согласуется с данными других авторов [1, 29].
Частота гинекологических заболеваний в анамнезе была сравнимой в основной и контрольной группах (2=0,95, p=0,3), однако, следует отметить высокую частоту (22,1%) оперативных вмешательств на органах репродуктивной системы в анамнезе у больных НГЭ, что не противоречит полученным ранее данным [1]. В нашей группе была отмечена достаточно низкая частота воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы, только 5,9% из обследованных женщин ранее получали лечение по поводу хроничесокого сальпингоофорита. В предшествующих исследованиях процент женщин, имевших в анамнезе указание на «хронический аднексит» был значительно выше и колебался от 50 до 72% [1, 4, 12, 29, 30]. Такое различие можно объяснить тем фактом, что большинство (80,9%) женщин из исследуемой нами группы подверглись лапароскопии в связи с бесплодием, а не с болевым синдромом.
Для составления клинической картины заболевания были проанализированы жалобы больных, а именно болевой синдром, наличие перименструальных кровянистых выделений, бесплодие, невынашивание беременности. Основными жалобами, предъявляемыми обследованными больными, были: альгоменорея – у 75% женщин, обильные менструальные кровянистые выделения – у 17,6%, перименструальные кровянистые выделения – 47,1%, болевой синдром, не связанный с менструальным циклом – у 16,2% больных, диспареуния – у 33,8% обследуемых женщин, а также бесплодие – у 80,9% женщин. По данным литературы, такая клиническая картина является характерной для больных генитальным эндометриозом [4, 12, 20, 29, 30, 31, 169, 194, 214, 244]. Частота альгоменореи у женщин с НГЭ колеблется от 18% до 90% [4, 20, 29, 169, 222, 244, 283]. Диспареуния наблюдается у 27% – 75% женщин с эндометриозом [20, 93, 169, 283], хроническая тазовая боль отмечается у 38 – 89% больных [20, 169, 222, 244, 283]. Нарушения менструального цикла в виде перименструальных кровянистых выделений наблюдаются у 27% - 52% больных с эндометриозом яичников [9, 20, 244]. Бесплодие является еще одним характерным для эндометриоза симптомом, частота его встречаемости варьирует, по разным данным, от 27% до 70% [134, 169], по соотношению первичного и вторичного бесплодия (2:1) наши данные соответствуют полученным другими авторами [9, 12, 29]. Более высокая частота бесплодия при НГЭ II и III-IV степени распространенности свидетельствует о негативном влиянии увеличения степени заболевания на фертильность, что согласуется с данными других исследований [244]. Невынашивание беременности в анамнезе наблюдалось у 17,6% женщин исследуемой группы, что также не противоречит данным литературы (частота невынашивания беременности колеблется от 7% до 79%) [1, 8, 9, 12, 29, 30, 134, 156].
