Введение к работе
Актуальность проблемы. Одной из причин репродуктивных потерь является многоводие во время беременности. Частота этого осложнения, по данным зарубежных и отечественных авторов, колеблется от 0,12 до 8,4% (МА Ярцева, 1989; О.И. Гусева 1992; Я.Л. Шлессингер, 1992; ГЛ. Джумакулиев, 1994; Е.Р. Кондратьева, 1994; Г. Mersel, Г. Brown, 1984).
Среди причин, приводящих к многоводию, выделяют: сахарный диабет, острые и рецидивирующие хронические инфекционные заболевания, изосенсибилизацию по резус-фактору, пороки развития плода.
Полигидрамнион осложняет течение беременности и родов, приводя к невынашиванию, угрозе преждевременных родов, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, преждевременному или раннему излитию околоплодных вод, аномалиям родовой деятельности, кровотечениям, хронической гипоксии плода, а также его анте- и интранатальной гибели.
О значимости проблемы многоводия при беременности свидетельствуют высокие уровни перинатальной смертности (от 58,9 до 285 %о) (И.Н. Пасхина, 2004; Е.К. Ушницкая, 2004) и пороков развития плода (26,7%), среди которых на первом месте - анэнцефалия, на втором - аномалии развития желудочно-кишечного тракта (Г. М. Савельева, 1996; С. Yaman et al., 1996).
Многоводие, осложняющее беременность, в последние годы все больше привлекает внимание исследователей. Подтверждается сложившаяся концепция: состояние здоровья новорожденного находится в тесной корреляции с состоянием здоровья матери. Уровень здоровья матери определяется степенью дизадаптации ее организма к беременности, тяжестью
ИОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ і БИБЛИОТЕКА J C.tlfrep«j
осложнений периода гестации и их совместным влиянием как на состояние здоровья плода, так и исход беременности.
Несмотря на высокий уровень репродуктивных потерь при многоводии, отсутствуют данные о медико-социальном портрете женщин с этой патологией; не определены статистические показатели отдельных компонентов репродуктивных потерь, связанных с полигидрамнионом. Недостаточно представлены сведения о частоте и факторах риска, особенностях течения беременности, родов и послеродового периода при многоводии у женщин -жительниц регионов России с относительно высоким уровнем рождаемости. Важное значение для оптимизации тактики ведения детей имеют особенности течения периода новорожденности.
Значимым в развитии патологических состояний плода и новорожденного, в прогнозе осложнений и выборе оптимальной тактики их ведения являются нарушения морфологического строения последа. Остаются неуточненными изменения плаценты и оболочек при многоводии различного генеза.
Для снижения частоты репродуктивных потерь при многоводии, особенно у жительниц регионов с относительно высоким уровнем рождаемости, особое значение приобретают разработка и внедрение в акушерскую практику комплекса эффективных лечебно-организационных мер приданном заболевании.
Вышеуказанное обусловило актуальность выбранной темы научного исследования.
Цель исследования. Разработать систему мер по оптимизации акушерской и неонатальнои помощи у пациенток с многоводием в условиях региона с относительно высоким уровнем рождаемости
Задачи исследования:
1. Выявить частоту и причины многоводия у беременных в регионе с
относительно высоким уровнем рождаемости.
2. Представить медико-социальную характеристику беременных с
многоводием.
3. Изучить особенности течения беременности, родов и послеродового
периода, состояние плода и новорожденного, уровень перинатальной
смертности и заболеваемости новорожденных у пациенток с многоводием.
4. Исследовать патоморфологические особенности последа при
многоводии и провести сравнительную характеристику его изменений без и на
фоне комплексной терапии беременных.
5. Разработать алгоритмы обследования и ведения беременных с
многоводием и оценить их эффективность для матери, плода и
новорожденного.
Научная новизна Впервые в условиях региона России с относительно высоким уровнем рождаемости определены частота, факторы риска развития многоводия, особенности течения беременности, родов и послеродового периода у
пациенток с данной патологией. Представлен медико-социальный портрет беременных с многоводием в условиях региона, определены уровень и структура причин перинатальной смертности.
Изучены морфологические особенности последа при многоводии,
обусловленном инфекционными факторами и генетическими аномалиями
плода. Доказано, что при многоводии инфекционного генеза отмечается
поражение всех тканевых структур последа (плацента, оболочки, пуповина) с
возникновением генерализованного воспаления и нарушений
микроциркуляции.
У беременных с многоводием подробно описан спектр перинатальной патологии. Разработаны алгоритмы ведения пациенток с риском развития многоводия с оптимизацией лечебно-организационных мероприятий и определена их эффективность с учетом особенностей региона.
Практи ческаязна чимость
Выявление значимых факторов риска возникновения многоводия, особенностей медико-социальной характеристики беременных с данной патологией позволяют своевременно выделять группу риска, проводить их комплексное обследование, при необходимости - раннюю профилактику возможных осложнений.
Ранняя (сразу после родов) патоморфологическая диагностика изменений последа позволяет прогнозировать осложнения у матери и новорожденного с их последующей профилактикой или лечением.
Внедрение в акушерскую практику алгоритма ведения пациенток с многоводием, включающего их тщательное обследование, раннюю профилактику и комплексную и патогенетически обоснованную терапию позволяет улучшить акушерские и перинатальные исходы.
Основные положения, выносимые на защиту
1. В регионе с относительно высоким уровнем рождаемости многоводие диагностируется у 6% беременных. Основными причинами данной патологии являются бактериальные и вирусные инфекции, а также врожденные аномалии плода.
2. К факторам риска развития многоводия относятся: вне беременности -наличие отягощенного инфекционного, акушерско-гинекологического, соматического и наследственного анамнезов; в период гестации - острая респираторная вирусная инфекция; острая или обострение хронической бактериальной и/или вирусной инфекций, особенно во II и III триместрах. Развитию среднетяжелых и тяжелых форм многоводия способствуют: отсутствие предгравидарной подготовки и планирования беременности; позднее обращение женщин с риском развития многоводия в женскую консультацию при наступлении беременности и отсутствие их регулярного (1 раз в 2 нед) наблюдения; запоздалая диагностика полигидрамниона и, в связи с этим, позднее начало рациональной и комплексной терапии беременных; проживание в отдаленной от районного центра сельской местности; зимне-весенний период года.
-
При многоводии инфекционного генеза наблюдается поражение составных компонентов последа: плаценты, амниональных оболочек и пуповины. Оно характеризуется признаками воспаления в плацентарной ткани, нарушением процессов микроциркуляции и формированием хронической плацентарной недостаточности. При многоводии, обусловленном врожденными пороками развития плода, наряду с воспалительно-дистрофическими изменениями тканей последа часто отмечаются и его аномалии.
-
Оптимизация акушерской тактики у беременных с многоводием, включающая разработку алгоритма их ведения, использование комплекса современных профилактических и лечебных мер, выбор оптимальных сроков и методов родоразрешения, активное ведение послеродового периода, позволяет улучшить исходы беременности и родов для матери, плода и новорожденного.
Апробация работы
Результаты научной работы представлены на межклинической конференции отделений ведения беременных с высоким инфекционным риском и медико-социальных исследований и проблемного анализа ГУ НЦАГиП РАМН, V и VI Российских форумах «Мать и дитя», 36 Ежегодном Конгрессе Международного общества по изучению патофизиологии беременности.
Внедрениерезультатовработы в практику
Результаты исследований используются в практической работе женской консультации и родильного отделения городской клинической больницы г. Баксан Кабардино-Балкарской республики, отделения ведения беременных с высоким инфекционным риском ГУ НЦАГиП РАМН.
По результатам исследования опубликовано 7 работ. Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 201 странице компьютерного текста, состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 46 таблицами и 14 рисунками.
Библиографический указатель включает 267 литературных источников, из них 139 - отечественных и 128 - зарубежных авторов.