Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Особенности течения беременности, родов и перинатальные исходы у женщин цыганского этноса (обзор литературы) 16-38
1.1. Демографические особенности цыганского населения 16-20
1.2. Медико-социальные факторы определяющие состояние здоровья цыган 20-25
1.3. Особенности состояния здоровья женщин цыганской национальности 25-31
1.4. Репродуктивное здоровье женщин цыганской национальности .31-32
1.5. Особенности течения беременности и родов у женщин цыганской национальности 32-38
Глава 2. Клиническая характеристика обследованных беременных 39-54
Глава 3. Результаты собственных исследований .55-89
3.1. Характеристика течения беременности, родов и состояния новорожденных у обследованных женщин. 55-68
3.1.1. Особенности течения беременности у обследованных беременных. 55-58
3.1.2. Особенности течения родов у обследованных женщин 58-64
3.1.3. Сравнительный анализ состояния новорожденных 65-68
3.2. Анализ взаимосвязи национальных особенностей и развития осложнений беременности и родов .68-84
3.2.1. Логистический анализ 68-70
3.2.2. Корреляционный анализ 70-73
3.2.3. Множественный регрессионный анализ 73-84
Глава 4. Заключение 85-97
Выводы 98-99
Практические рекомендации 99
Список принятых сокращений 100
Список литературы .101-120
- Демографические особенности цыганского населения
- Особенности течения беременности и родов у женщин цыганской национальности
- Особенности течения родов у обследованных женщин
- Множественный регрессионный анализ
Введение к работе
Актуальность темы исследования В настоящее время состояние здоровья людей цыганской этнической группы представляет собой актуальнейшею проблему для исследования в области здравоохранения (Деметр Н.Г., 2011; Rambouskova J., 2009). Согласно всероссийской переписи населения, проведенной на территории Российской Федерации в 2010 году, суммарная численность цыган в общей популяции составила порядка 200 тыс. чел., что является весьма значимым уровнем. На территории Тульской области проживает 4043 лица цыганской национальности. Данные о состоянии здоровья цыган являются недостаточно изученными. Проведены единичные исследования в Центральной и Восточной Европе, а в России в доступной литературе данные о родах женщин цыганской национальности нами не были найдены. Анализ факторов, оказывающих существенное влияние на здоровье беременных и рожениц данной этнической группы, позволит улучшить перинатальные исходы беременности.
Степень разработанности темы исследования В современных источниках отечественной и зарубежной литературы обнаруживаются лишь единичные научные труды, освещающие в достаточной мере проблему осложненного течения беременности и родов женщин цыганской этнической группы и перинатальных исходов у них (Hajioff S., 2000). Цыгане повсеместно сталкиваются с серьезными барьерами в доступе к медицинской помощи, явлениями дискриминации, предвзятого отношения и ущемления прав (Сеславинсская М.В., 2011; European Centre for Disease Prevention and Control, 2013). Наряду с этим, они обладают более слабым здоровьем и неблагоприятными условиями жизни по сравнению с большинством населения (Health and the Roma Community, 2005). Для того, чтобы объяснить причину такого нера-3
венства и разработать более совершенные меры по снижению имеющегося разрыва, необходимо обладать более точными данными и социальных и медицинских аспектах жизни цыганской народности. Наиболее часто в литературных обзорах и исследованиях, посвященных оценке качества жизни цыган, указывается на связь низкого уровня здоровья и социальных факторов (Bobak M., 2005; Meghea C.I., 2012). Авторы разных стран сходятся во мнении, что в настоящее время имеется крайне малое количество опубликованных материалов, освещающих медико-социальную сторону жизни цыган, а по теме охраны материнства и детства в цыганской этнической группе публикации носят единичный и устаревший характер (Плавинский С.Л., 2013; Hajioff S., 2000). В связи с этим особое внимание привлекает изучение репродуктивного здоровья цыганских женщин, оценка факторов риска, течения беременности и родов, состояния плодов и новорожденных.
Цель исследования Улучшение исходов родов у женщин цыганского этноса средней полосы России.
Задачи исследования
-
Выявить особенности медико-социальных условий у беременных женщин цыганского этноса.
-
Выявить особенности течения беременности и родов у женщин данной национальности, сопряженных с их образом жизни.
-
Провести сравнительный анализ состояния плодов и новорожденных у женщин цыганской национальности в сравнении с популяцией Тульской области.
-
Разработать оптимальный алгоритм ведения пациенток этой группы с учетом этническо-биологических факторов риска.
Научная новизна Впервые в России проведен сравнительный анализ медико-социальных факторов, течения беременности и родов у женщин цыганской и нецыганской национальности, оценка состояния плодов и новорожденных данной группы. Выявлены факторы риска, оказывающие влияние на течение беременности и родов, присущие данной этнической группе.
Теоретическая и практическая значимость работы Разработанный и внедренный в практику алгоритм по ведению беременности и родов у женщин цыганской национальности позволит улучшить перинатальные исходы и репродуктивное здоровье женщин этой группы, что имеет большое медико-социальное и экономическое значение в свете проводимой государством политики в области охраны материнства и детства.
Результаты исследования могут быть использованы практическими врачами акушерами-гинекологами, а также служить научно-практической базой для дальнейших исследований и совершенствования лечебно-реабилитационных мероприятий.
Методология и методы исследования Исследование выполнено в 2011–2014 гг. на базе кафедры акушерства и гинекологии медицинского института при ФГБОУ ВО «Тульский государственный университет» (зав. кафедрой – проф., д.м.н. Волков В.Г.).
Для выполнения задач исследования был проведен ретроспективный анализ 300 историй беременности и родов, а также 300 карт новорожденных. Критерии включения в ретроспективное когортное исследование:
-
одноплодная беременность,
-
отсутствие психических заболеваний,
-
согласие пациенток на участие в исследовании.
Критерии исключения:
-
многоплодие;
-
прерывание текущей беременности по медицинским показаниям;
-
добровольный отказ от исследования.
В ходе анализа медицинской документации из исследования все беременные были разделены на 2 когорты. В I группу включены 100 беременных цыганской национальности, а во II (контрольную) группу (n=200) - женщины русской национальности.
В соответствии с целью и задачами исследования была разработана анкета для клинической оценки состояния здоровья беременных и определения их медико-социального статуса. Обследование проводили согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 года №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю акушерства и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».
Для клинико-статистического анализа была разработана специальная карта обследования, состоящая из 48 пунктов. Данные были получены путем выкопи-ровки из первичной медицинской документации: обменная карта (форма №113/у), история родов (форма №096/у), история развития новорожденного (форма №097/у).
При обследовании женщин использовались следующие методы:
-
общеклиническое и акушерское обследование;
-
лабораторные и инструментальные методы исследования:
общеклиническое лабораторное исследование,
УЗИ и допплерография,
исследование влагалищного содержимого на флору,
3) оценка течения родов и послеродового периода:
оценка особенностей течения родов;
оценка характеристик послеродового периода;
патологоанатомическое исследование последов;
оценка состояния новорожденного;
4) статистические методы обработки полученных данных.
Осуществляли сравнительный анализ течения беременности, родов, послеоперационного периода и состояния новорожденного. Проводился ретроспективный анализ данных динамического наблюдения за беременными в условиях женской консультации, скринингового ультразвукового исследования и доппле-рометрии в установленные сроки, сведений из родильных родом о течении родов и послеродового периода. Состояние новорожденных оценивалось неонато-логами перинатального центра. На базе патологоанатомического отделения проводилась оценка патоморфологических особенностей структуры последов.
Статистический анализ включал в себя комплекс методик математической статистики, в том числе логистический, корреляционный и множественный регрессионный анализ. Подтверждение статистической достоверности данных исследования осуществлялось методами вариационной и корреляционной статистики с оценкой достоверности по критерию Стьюдента. За статистически значимые принимались различия при величине достоверности р<0,05. Для выполнения расчетов использовались пакеты прикладных программ STATISTICA 10.0 (Statsoft Inc., USA).
Положения диссертации, выносимые на защиту
1. Характерные особенности антропометрических и репродуктивных показателей у беременных цыганской национальности определяются как низкий рост и вес, анатомически узкий таз, юный возраст первой беременности и первых родов, низкое количество прерываний первой беременности и высокий паритет.
2. Особенностями социальных показателей у женщин цыганской
национальности являются низкий уровень образования, отсутствие работы,
проживание в сельской местности, незарегистрированный брак, курение,
отрицание контрацепции.
-
Течение беременности и родов осложняется анемией, плацентарной недостаточностью I степени и преждевременными родами.
-
Для плодов и новорожденных цыганской национальности характерна задержка роста плода 1–2 степени, хроническая внутриутробная гипоксия плода, задержка внутриутробного развития по гипотрофическому типу и низкая масса новорожденных, а также их недоношенность.
-
Предложенный алгоритм ведения беременности позволит улучшить исходы беременностей женщин цыганской национальности и перинатальные исходы.
Личный вклад автора в проведенное исследование Автор лично выбрал направление исследования, установил цели и задачи исследования. Сбор материалов, ретроспективный анализ и интерпретация полученных данных проведены автором самостоятельно. Участие автора в сборе первичного материала и его обработке, а также обобщении, анализе и внедрении в практику результатов работы – 100%. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично. Принимала участие в подготовке и публикации научных работ по теме диссертации.
Степень достоверности и внедрение результатов исследования
в практику Достижение достоверности полученных результатов осуществлялось путем адекватных объемов клинического материала и способов исследования, применения современных статистических методов обработки полученных результа-8
тов.
Результаты исследования внедрены в практику ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» (гл. врач – Козина Е.А.) и ГУЗ «Родильный дом №1 г. Тулы имени В.С.Гумилевской» (гл. врач – Макарова Е.С.). Результаты исследования и разработанные на их основе рекомендации внедрены в учебный процесс высшего профессионального и последипломного образования на кафедре акушерства и гинекологии медицинского института при ФГБОУ ВО «Тульский государственный университет» (зав.кафедрой – проф., д.м.н. Волков В.Г.).
Апробация диссертации
Апробация диссертации проведена на заседании кафедры акушерства и гинекологии медицинского института Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Тульский государственный университет» 21 сентября 2017 года, протокол №2.
Материалы диссертации доложены, обсуждены и одобрены на: VI Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи, 2013), II международной научно-практической конференции «Новейшие исследования в современной науке: опыт, традиции, инновации» (Санкт-Петербург, 2014), Общероссийской конференции с международным участием: «Перинатальная медицина: от преграви-дарной подготовки к здоровому материнству и детству» (Санкт-Петербург, 2014), XVII международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 17–19 декабря 2015).
Публикации По результатам проведенной работы опубликовано 7 научных работ, из них 3 работы – в изданиях, входящих в перечень ВАК РФ.
Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав, которые включают результаты собственных исследований и обсуждение полученных результатов, заключения, содержащее выводы и практические рекомендации, указателя литературы. Работа изложена на 120 страницах компьютерного текста, иллюстрированного 44 таблицами и 13 рисунками. Указатель литературы содержит 168 источник, из них 30 – на русском и 138 на иностранных языках.
Демографические особенности цыганского населения
Цыгане представляют собой гетерогенную этническую группу, проживающую в основном в Центральной, Восточной и Южной Европе, в ряде стран бывшего СССР [5;29;80;99;101;152]. Они относятся к наиболее многочисленному этническому меньшинству в Европе и их общая численность по разным данным превышает 11 млн. человек (1,35% от общей численности населения) [33;45;97;117]. Правда, эти данные могут быть не точны, что связано с тем, что многие цыгане не имеют документов и не хотят, по разным причинам, идентифицировать себя [47;91;124]. В СССР цыгане часто были вынуждены менять национальность и записываться в документах, например, украинцами, русскими, поляками, что упрощало процедуру прописки в тех районах и городах Советского государства, в которых цыганам проживать не разрешалось [7;26;163]. Нельзя отрицать и тот факт, что отсутствуют официальные статистические данные касающиеся населения цыганской национальности по многим странам [7;10;79;87]. Данная нация характеризуется, прежде всего, известной социальной изоляцией и широкой нищетой значительной части ее членов [30;81;133]. В недавнем исследовании проведенном в ряде стран Европы установили численность цыган (Таблица 2) [57;90].
Следует отметить, что данные о численности цыган имеют существенные различия в приводимых источниках [11;48;57;90]. Из таблицы видно, что в РФ проживают около 800 000 чел. [90]. Между тем, по данным переписей населения в 2002 году, численность цыганской общины в РФ насчитывала более 180000 человек, а в 2010 году более 200000 человек [9;10]. Поэтому трудно судить, сколько цыган проживает в том или ином регионе [11;48;57;90]. На территории современной РФ проживают: русские цыгане, сэрвы, влахи, крымские цыгане, кэлдэра ловары, а также отдельные семьи или немногочисленные сообщества других цыганских народов [6;9;11]. В Тульской области проживает, по данным переписи населения 2010 г., 3645 цыган, что составляет 0,3% среди лиц, указавших национальность [9]. По данным переписи населения 2002 г., проживало 3843 человек, что составляло 0,2%, а общая численность населения области составляла в 2010 г. 1553874 человек [9].
Последние демографические данные свидетельствуют, о том, что число женщин цыганской национальности, сопоставимо с количеством мужчин [6;13;24;38;100]. Среди европейских цыган 103,5 женщины приходятся на каждые 100 мужчин, в Европе в целом 104,8 женщин на 100 мужчин [13;30;32;44]. Это соотношение справедливо и для цыганского населения всех стран мира, за исключением Болгарии, где доля женщин составляет 96,9 на каждые 100 мужчин [56;99;109;166]. В отличие от этого, самый высокий показатель находится в Португалии с 113,3 женщин [58;166]. В РФ, по данным переписи населения 2010 г., доля женщин составляет 105,6 на каждые 100 мужчин [9]. Средний возраст мужчин составил 25,4, женщин 27,7 лет, для сравнения у русского населения 36,5 и 41,9 лет [9].
Демографические исследования показали, что цыгане обычно поддерживают прогрессивный тип возрастной структуры, характеризующийся высокой долей детей и низкой долей пожилых [30;52;64;145]. Следует отметить, что структура и демографические пирамиды цыган в Европе сопоставимы с динамикой населения развивающихся стран, где характерны высокие темпы воспроизводства и преждевременная смертность среднего возраста (рис.2) [67;68;69].
Поэтому для цыганского населения Европы характерна высокая плотность детского населения и низкая плотность пожилого населения [67;68;69;71].
Цыгане в Европе сталкиваются с серьезными барьерами в доступе к медицинской помощи [45;63;103;147;163]. Такие барьеры включают в себя отсутствие медицинского страхования и других документов официально ведущих к исключению цыган из системы оказания доступных медицинских услуг [45;103;163], географическая изоляция, недостаток информации, незнание языка и прямая дискриминация, унижающая достоинство при обращении к медицинским работникам и нарушение прав человека в оказании помощи, что подчеркивается во многих публикациях [32;45;48;52;58;63], и докладах ряда международных организаций: Европейского центра по правам цыган, а также Совета Европы и EUMC [67;72;73].
Особенности течения беременности и родов у женщин цыганской национальности
Одним из немногих источников получения информации о состоянии здоровья этой этнической группы может являться ретроспективный анализ историй беременностей и родов у женщин цыганской национальности [22;24;27;35;84;155;157]. За последнее время в странах Центральной и Восточной Европы проведено несколько популяционных исследований с целью выявления особенностей течения беременности и родов у женщин цыганского этноса [24;27;32;35;84;155].
Имеющиеся данные о доступе к охране здоровья матери среди цыганских женщин в Сербии и Македонии, показывают существенные диспропорции по сравнению с не цыганами [87;92;115;139;148]. В Сербии 8% цыганских женщин по сравнению с 1% в общей численности населения, и 21% в Македонии по сравнению с 2% в общей популяции не наблюдались во время беременности [87;92;116;148]. Цыганки даже при посещении врача получают медицинские услуги не в полном объеме это касается измерения артериального давления, анализов мочи и крови [87;111]. В Македонии 5% цыганских женщин, в Сербии 18% не получили квалифицированной помощи при родах, по сравнению с 1% и 2% от общей численности населения, соответственно [56;92;116]. Существуют подобные различия в материнской заболеваемости и смертности: уровень младенческой смертности среди цыган в Сербии примерно в три раза выше среднего по стране [92;139].
В РФ, по данным Плавинского С.Л. и соавт. (2013), для женщин молодого возраста обращение за медицинской помощью среди православных цыган было, в основном, связано с получением медицинской книжки или с наблюдением во время беременности в женской консультации [22].
Основной причиной частых неблагоприятных исходов родов у них являются медико-социальные факторы и плохое состояние здоровья [35;84;98;149;152;155].
Первая особенность ранние роды среди данной этнической группы [63;65;75;87;124;148;155;157]. Это связано в основном с ранним началом половой жизни, и отсутствием знаний о контрацепции, кроме того важное значение имеют так называемые социальные нормы (патриархальность), присущие данной национальности [52;57;65;118;155]. Изучение сексуального поведения женщин цыган в Болгарии показало, что средний возраст начала половых отношений составляет 13-16 лет, а в половине случаев в этот период происходят и первые роды [56]. Это обусловлено низким уровнем сексуальной культуры и отсутствием знаний о методах контрацепции [8;17;56;58;155].
Почти все роды среди подростков - около 95% - приходятся на страны с низким и средним уровнем дохода [23;75;81;148;155]. Следует отметить, что высокий уровень подростковой беременности регистрируется в странах Европейского союза [20;84;155;165]. Подростковая беременность связана с неблагоприятными последствиями для здоровья матери [27;75;84;155;165]. В странах с низким и средним уровнем дохода, осложнения беременности и родов являются основной причиной смерти среди девушек в возрасте 15-19 лет [63;75;84;148;155]. Частота мертворождения и ранней неонатальной смертности у матерей-подростков на 50% выше, чем среди женщин в возрасте 20-29 лет [4;16;28;41;63;118]. Новорожденные от матерей-подростков чаще имеют низкий вес при рождении [16;40;98;110]. Среди подростков выше частота преждевременных родов (ПР) [1;25;27;63;164].
Традиционное стремление к созданию многодетных семей объясняет то, что в данной этнической группе в два раза чаще встречаются семьи, количество детей в которых колеблется от 3 до 13, при этом большинство браков официально не зарегистрировано [5;10;14;46;87;155]. В РФ, по данным переписи населения (2010), среднее число детей на 1000 женщин составило среди русских 1405, среди цыган – 2406 [9]. В Венгрии, почти половина (46,0%) цыганских женщин имеют 3-6 детей по сравнению с 19,5% нецыганских женщин [109;160]. Это приводит к высоким темпам прироста населения среди цыган [109]. Отмечена связь между количеством детей в семье (3 и более) и в 29% случаев увеличением вероятности риска рождения ребенка с низким весом ( 2500 гр.) [160]. Так же шанс рождения детей с низким весом увеличивался у женщин старше 41 года [41;98;109;118].
Осложнение в течение беременности и родов среди цыган многие авторы объясняют влиянием медико-социальных факторов и, в не меньшей степени, состоянием здоровья [34;83;107;134;158].
Питание также является важной детерминантой здоровья, которая непосредственно влияет на течение беременности и ее исход [31;36;74;88;113;129]. Оптимальное питание во время беременности находит свое отражение не только в здоровье матери, но и в здоровье ребенка [35;74;117]. У женщин цыганской национальности концентрации в крови фолиевой кислоты, ретинола, -каротина и -токоферола показали значительно более низкие уровни, чем у женщин контрольной группы [129]. Новорожденные, женщин данной этнической группы имели более низкую концентрацию йода, чем дети других национальностей [129]. По данным опроса, женщины из контрольной группы чаще употребляли рыбу, сыры, фрукты, соки и овощи, в отличие от женщин цыганской национальности [129]. В их рационе преобладали мучные изделия, копченые колбасы, сладкие напитки, масло и сало [129]. Так же исследование показало, что женщины цыганской национальности только в 22,4% случаев употребляли комплексные витамины для беременных, в отличие от женщин контрольной группы (74,7%) [129]. Недостаточное потребление фруктов и молочной продукции также существенно влияют на вес новорожденных у женщин цыганской национальности [31;148].
Неблагоприятный исход родов у женщин цыганской национальности отмечен во многих странах восточной Европы [4;32;33;38;41;56]. Самопроизвольное прерывание беременности является серьезной проблемой для женщин цыганской национальности в целом, особенно среди подростков [8;20;62;118;155].
Проведенный зарубежными учеными ретроспективный анализ исходов родов у цыган выявил серьезные отклонения в сравнении с другими национальностями [56]. К наиболее негативным результатам следует отнести низкий вес при рождении, ПР (ранее 37 недель) рожениц, а задержка роста плода (ЗРП) [17;56;62;110;164].
Исследование причин этнических различий в состоянии здоровья в целом, является важным вопросом, который неоднократно обсуждался в течение последнего времени, а именно, каковы причины таких различий [49;50;99;106;111]. Было показано, что расовые неравенства в отношении здоровья сохраняются даже после поправки на социально-экономическое положение, предполагая, что существуют дополнительные механизмы, посредством которых раса является фундаментальной причиной неравенства в отношении здоровья [45;80;91;147;156;163].
Социально-демографические и факторы образа жизни, такие как уровень образования матерей, бедность, стресс, курение и алкоголь могут влиять на исход родов, за счет низкого качества питания [12;31;48;59;107;134]. Полученные данные нельзя объяснить только результатом образа жизни цыган (курение и употребление алкоголя) [5;19;38;49;61;138]. Курение до и во время беременности значительно чаще встречается у женщин цыганской национальности, но статистически объясняет относительно скромную часть неблагоприятных исходов родов у них [18;86;122;139;157].
Женщины цыганской национальности почти в 2 раза чаще рожают маловесных детей по сравнению с коренным населением [31;35;40;41;62;110;113].
Необходимы программы санитарного просвещения для решения экономических и социальных условий жизни беременных женщин, которые будут адаптированы к специфическим потребностям цыганского населения, с целью обеспечения благополучных исходов родов для матери и для ребенка [31;40;62;155;164]. Образование матери на сегодняшний день является фактором позволяющим объяснить плохие исходы при беременности у цыганок [16;129;134;139]. Это не удивительно, потому что выявлены огромные различия в уровне образования между цыганами и не цыганами во всех исследованиях [131;132]. Именно уровень образования обозначили как ключевой фактор, определяющий низкий вес при рождении, ПР, задержки роста плода и высокий уровень младенческой смертности у цыганского населения [16;28;98;129;131]. Вполне вероятно, что образование играет существенную роль в различиях между двумя этносами [16;31;40;131]. Семейное положение также в значительной степени связано с исходом родов (например, различия в весе при рождении между замужними и матерями-одиночками составила 232 г), но вклад этнических различий был меньше, чем у образования [131].
Аналогичные результаты получены и в Венгрии, где был проведен ретроспективный анализ 2287 рожениц цыган и 5469 нецыганских матерей [40]. Основной целью данного исследования было выявление возможных факторов риска связанных с низким весом при рождении и ПР, с особым акцентом на сходства и различия среди венгерских цыган и нецыганских женщин [40;41]. Частота случаев низкого веса при рождении была почти в два раза выше среди женщин цыганской национальности (12,2%) по сравнению с (6,5%) женщинами контрольной группы, так же общая частота случаев ПР была выше среди женщин данной этнической группы (9,9%) по сравнению с женщинами другой национальности (7,1%) [40;41].
ПР и синдром ЗРП – это те осложнения беременности, которые определяют уровень перинатальной и младенческой смертности в популяции цыган [25;62;98;113;164]. Изучение показателей перинатальной и младенческой смертности в Словацкой Республике показало четкую взаимосвязь между рядом социально-экономических показателей (уровень образования, безработицы, доходов), национальностью (преимущественно цыганское население, проживающее в обособленных поселениях) и уровнем изучаемых показателей [100;101;102;103;125]. Рассматривая отдельно каждый фактор показано, что наиболее существенное влияние оказывают уровень образования, безработица, и доля людей цыганской национальности проживающих в данном районе [136;137;138]. В то же время уровень доходов не оказывал существенного влияния на показатели перинатальной и младенческой смертности [136;138]. А применение математического моделирования, показало, что только доля жителей цыганской национальности оказывало существенное влияние на изучаемые показатели [137;138].
Особенности течения родов у обследованных женщин
У представительниц цыганской народности хроническая внутриутробная гипоксия плода (ХВУГ) встречалась на 10% чаще, чем в группе контроля, а обвитие пуповиной – реже на 11% (р 0,05).
Роды в I группе произошли в срок от 31 до 41 недель беременности, в то время как во II группе – от 35 до 43 недель.
Характеристика родов и околоплодных вод представлена в Таблице 22.
Нами установлено, что предлежание плаценты как показание к плановому кесареву сечению встречалось достоверно чаще в I группе – в 3,0% и не наблюдалось в группе контроля (p 0,05), в то время как выбор экстренного кесарева сечения при слабости родовой деятельности без эффекта от стимуляции окситоцином наблюдалось достоверно чаще в группе контроля – 26,0% против 16,0% в I группе (p 0,05).
В ходе анализа выявлено, что продолжительность родов колебалась от 210 до 975 минут, от 240 до 850 минут в I группе и от 210 до 975 минут в группе контроля, объем кровопотери – от 100 до 600 мл, причем в I группе – от 100 до 600 мл, во II – от 70 до 600 мл. Длительность операции кесарева сечения в обеих группах составляла от 25 до 65 минут, объем кровопотери – от 200 до 950 мл, 200-950 мл в первой группе и 400 до 800 мл во II группе. Средняя продолжительность родов и средний объем кровопотери были приблизительно равными по группам и при сравнении достоверных различий не выявлено (p 0,05, Таблица 24).
Средняя длительность безводного промежутка была достоверно короче в I группе (р 0,05), что возможно, связано с большим паритетом женщин цыганской национальности.
Нами были проанализированы осложнения, произошедшие или выявленные во время родов и в раннем послеоперационном периоде (Таблица 25).
Плотное прикрепление плаценты и дефекты последа потребовали дополнительных манипуляций во время третьего периода родов: инструментальное снятие оболочек и ручного обследования полости матки.
Патоморфологическое исследование последа выявило следующие особенности (Таблица 26):
В группе родильниц цыганской национальности на 5,5% чаще встречалась патология последа по типу инфарктов децидуальной ткани в центральных отделах по сравнению с контрольной группой (р 0,05). Во II группе достоверно чаще не обнаруживалось нарушений гистологической структуры последа – почти на 11% по сравнению с I группой (р 0,05).
Обращало внимание, что роженицы I группы после родов через естественные родовые пути досрочно и самовольно покидали родильный дом в 36,0% (27/75) случаев, в то время как во II группе этот показатель не превысил 2,0% (3/154), р=0,000.
Характерными осложнениями и особенностями течения родов у женщин I группы явились:
1. высокая частота преждевременных родов;
2. хроническая внутриутробная гипоксия плода;
3. предлежание плаценты;
4. меньшая длительность безводного промежутка;
5. большее количество нарушений патоморфологической структуры последа;
6. самовольный уход из стационара после родов через естественные родовые пути.
Множественный регрессионный анализ
В ходе исследования мы предположили, что на развитие ПР может влиять не только принадлежность беременной к цыганской народности, но и наличие других факторов риска, как курение, возраст менее 17 лет и более 35 лет, патологическая прибавка в весе и преэклампсия умеренной или тяжелой степени (Таблица 34).
Таким образом, в ходе нашего анализа установлено, что ни один из перечисленных факторов, кроме принадлежности к цыганской народности, не влияет на развитие ПР.
Нами было проанализировано влияние 8 факторов риска на развитие ПН 1а и 1 б степени (Таблица 36).
Таким образом, в ходе анализа установлено, что ни один из перечисленных факторов, кроме принадлежности к цыганской народности, не влияет на развитие ПН.
Для уточнения полученных ранее данных по развитию ЗРП в течение беременности мы ввели в анализ дополнительные факторы риска (Таблица 38).
В ходе анализа установлено, 3 фактора риска, значимо влияющих на возникновение ЗРП, – принадлежность к цыганской народности, возраст менее 17 и более 35 лет, а также ПН 1а-1б степени.
Были проанализированы факторы риска низкой массы новорожденного (Таблица 40).
Множественный регрессионный анализ показал, что на развитие низкой массы тела новорожденного отрицательно влияет цыганская народность, курение, анемия беременных, ЗРП 1-2 степени и ПР (Таблица 41).
По результатам множественной регрессии чем больше влияние этих факторов, тем ниже ожидается масса новорожденного.
Было проанализировано влияние антропометрических показателей цыганок на массу тела новорожденных с учетом фактора ПР и без него (Таблица 42,43,44).
Самое сильное влияние на массу новорожденного оказывает наличие ПР, самое слабое – рост беременных. Принадлежность к цыганской народности имеет промежуточное значение и значимо снижает массу тела новорожденного.
График функции Y(X1-3) представлен на рис. 12.
Таким образом, цыганская народность является предрасполагающим фактором к развитию ПР и ПН 1а-1б степени. Наличие у цыганок в возрасте менее 17 и более 35 лет ПН 1а-1б степени существенно повлияет на развитие ЗРП 1-2 степени. Также принадлежность к цыганской этнической группе в сочетании с другими факторами риска такими, как курение, анемия беременных, ЗРП 1-2 степени и ПР, оказывает существенное негативное влияние на массу новорожденного.