Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное представление о течении беременности и тактике ее ведения при миоме матки (литературный обзор) 9
Глава 2. Материалы и методы исследования .22
2.1. Материалы и методы исследования 22
2.2. Методы исследования .25
2.3. Статистическая обработка результатов .29
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика исследуемых пациенток 31
3 1 Клиническая характеристика пациенток 31
ГЛАВА 4. Диагностика и особенности тактики ведения беременных с миомой матки .42
4.1. Ретроспективный анализ тактики ведения беременности при миоме матки (I группа)... 42
4.2. Результаты проспективного исследования тактики ведения беременности (II группа). 55
4.3. Результаты анализа тактики ведения беременности при миоме матки (III группа). 76
Глава 5.Сравнительный анализ результатов исхода у исследуемых больных .81
Глава 6.Обсуждение результатов исследования 88
Выводы 108
Практические рекомендации 143
Список литературы
- Методы исследования
- Статистическая обработка результатов
- Клиническая характеристика пациенток
- Результаты анализа тактики ведения беременности при миоме матки (III группа).
Методы исследования
Миома матки является самой частой опухолью женской репродуктивной системы. Частота ее по данным разных авторов, колеблется от 24 до 50% [Кулаков В.И., Шмаков Г.С., 2001; Вихляева Е.М., 2004; Коротких И.Н., Кураносова И.Ю., 2007; Азимова Д.А., 2009; Курбанова М.Х., 2009, 2010]. На актуальность проблемы указывает то, что в настоящее время по поводу миомы матки выполняется до 50-70% оперативных вмешательств в гинекологических стационарах. По данным зарубежных авторов, распространенность миомы матки составляет до 30% от общего числа гинекологической патологии [171]. Частота ее в общей популяции в структуре других доброкачественных опухолей половых органов колеблется в пределах 7,8 - 28%, а сочетание беременности и миомы матки по данным разных авторов встречается от 0,5 до 6% (29,64,70,74,75,86,112,120). В возрасте старше 35 лет миома матки встречается у каждой 4-5ой беременной женщины (56,38,30,79). Так, сегодня почти у 75 % женщин при использовании современных методов исследования можно обнаружить миому матки [19].
Одним из основных факторов расстройства репродуктивной функции при миоме являются гормональные нарушения в результате повреждений в различных отделах единой функциональной системы гипоталямус-гипофиз-яичники матка (45,67).
Известно, что миома нередко является причиной бесплодия, а при наступлении беременности осложненного ее течения. В последние годы в результате успешной консервативной терапии у женщин с миомой матки репродуктивного возраста, страдающих бесплодием, частота сочетания беременности и миомы матки значительно увеличилась(45,152).
Возросшая заболеваемость миомой матки и все более частое ее выявление в молодом возрасте приводят к увеличению удельного веса беременных женщин с миомой матки в структуре акушерских стационаров (30,38,56,79).
Миома матки в гестационном периоде находится также в неблагоприятных условиях вследствие сжатия или смещения патологически измененных сосудов, способствующих возникновению застойных явлений, ухудшению питания тканей и развитию различных дегенеративных изменений в них.
Спорным и до настоящего времени не решенным остается вопрос о влиянии беременности на темпы роста миоматозных узлов. Большинство авторов считают, что в процессе прогрессирования беременности возникают условия, благоприятные для роста миоматозных узлов (116,157,163). Происходит увеличение размеров и изменение консистенции миоматозных узлов, что связано с гиперплазией и гипертрофией мышечных волокон, а также с усиленной васкуляризацией матки, в результате которой происходит серозное пропитывание и размягчение опухоли (5,94,119). В то же время, в литературе высказывается противоположное мнение о том, что развитие беременности не всегда вызывает увеличение размеров миомы, а в некоторых наблюдениях и уменьшение вплоть до исчезновения опухоли (1,116,157).
Беременность предполагает возникновение дополнительных функций для матки, выполнение которых может быть осложнено наличием миоматозных узлов, которые чаще всего во время беременности прогрессивно растут. Поскольку число женщин, имеющих сочетание миомы матки и беременности, возрастает, акушерам-гинекологам все чаще приходится решать вопрос об уточнении тактики ведения больных с миомой матки во время беременности (4,9,10).
Нередко само наступление беременности у женщин с миомой матки -единственный ее шанс стать матерью. Течение беременности, акушерская тактика, а также методы родоразрешения при этом имеют свои особенности. К особенностям течения беременности при сочетании с миомой матки относятся угроза прерывания в различные сроки гестации (частота этого осложнения колеблется от 14 до 25% (Персианинов Л.С., 1972; Аксенов Т.А., 1978; Буянова С.Н. и др.,1998); фетоплацентарная недостаточность (ФПН) и синдром задержки роста плода (СЗРП); быстрый рост опухоли, нарушение питания и некроз миоматозного узла; отслойка плаценты, особенно в тех случаях, когда она частично расположена в области миоматозного узла; неправильные положения и предлежания плода. При имплантации плодного яйца в области узла или при наличии подслизистой миомы матки беременность прерывается в 80% наблюдений. Роды у беременных с миомой матки также протекают с осложнениями (несвоевременное излитие вод, аномалии сократительной деятельности матки, дистресс плода, плотное прикрепление плаценты, гипотонические кровотечения, субинволюция матки в послеродовом периоде и др.).
В развитии осложнений беременности у больных миомой матки основную роль играет повышение сократительной активности миометрия при нарушении кровообращения в миоматозных узлах, а также недостаточное развитие децидуальной ткани и хориона, деформация полости матки, наличие больших размеров узлов.
Статистическая обработка результатов
В первую клиническую группу были включены 137 пациенток, которым была произведена миомэктомия во время данной беременности за период с 2001 по 2011 года. В данной группе проводился ретроспективный анализ всей медицинской документации, включающей: результаты обследования пациенток во время гестации, показания к операции и исход беременности. Вышеуказанная группа разделена на две подгруппы: в IА подгруппу включены 106 беременных с миомэктомией без вскрытия полости матки; IIБ подгруппу составила 31 пациентка с миомэктомией, сопровождающейся вскрытием полости матки и прерыванием беременности.
Во вторую клиническую группу были включены 67 пациенток (проспективное исследование), которым была произведена миомэктомия во время беременности с 2011 по 2014 год. Данная группа также была разделена на две подгруппы: IIА – 60 беременных, которым была произведена миомэктомия без вскрытия полости матки; IIБ – 7 пациенток с миомэктомией, в ходе которой произошло вскрытие полости матки и прерывание беременности.
В контрольную (III) группу были включены 30 беременных с миомой матки, которым было отказано в оперативном лечении во время гестации в связи с отсутствием витальных показаний к операции и высоким риском потери плода.
Критериями отбора для исследования среди всех обратившихся в НКО ГБУЗ МО МОНИИАГ с беременностью и миомой матки явились: желание сохранить данную беременность; большие и гигантские размеры миоматозных узлов, препятствующие вынашиванию беременности или угрожающие здоровью пациентки; атипичное расположение больших и гигантских миоматозных узлов; быстрый рост узлов во время беременности; деструкция узла, подтвержденная при УЗИ. У всех пациенток имелись симптомы угрозы прерывания беременности. В наше исследование не включались женщины, у которых миома не препятствовала вынашиванию беременности и были небольшие размеры опухоли ( менее 4 см). Отбор пациенток проводился амбулаторно, всем беременным было проведено стандартное клиническое обследование, в том числе на инфекции, передающиеся половым путем (ИППП). При сроке гестации до 12 недель и отсутствии показаний к экстренной госпитализации амбулаторно проводилась терапия, направленная на пролонгирование беременности. При наличии ИППП проводилось их лечение. Плановая госпитализация пациенток в отделение патологии беременных проводилась в сроке гестации в 14-15 недель для подготовки к оперативному лечению. При наличии больших, гигантских узлов, расположенных атипично и кровяных выделениях из половых путей, свидетельствующих о начавшемся прерывании беременности, осуществлялась экстренная госпитализация пациенток в гинекологическое отделение независимо от срока гестации.
Клинические и лабораторные методы исследования. Клинические и лабораторные методы исследования включали общее стандартное обследование больных с использованием клинических, биохимических, микробиологических, гемостазиологических, функциональных и морфологических методов, проводились исследования, направленные на выявление ИППП (ПЦР), а также инструментальные (ультразвуковые) методы исследования.
Ультразвуковое исследование органов малого таза пациенткам проводилось на аппарате ACCUVIXV-20 MEDISONс использованием датчиков в режиме двухмерной визуализации с использованием трансабдоминального сканирования частотой 2-6 МГц и трансвагинального сканирования частотой 4-9 МГц. Необходимость использования обоих методов исследования определялась несколькими факторами. При размере матки более 13 недель беременности зона возможной трансвагинальной визуализации ограничивалась, в связи с чем трансабдоминальный осмотр являлся предпочтительным.
У пациенток перед оперативным вмешательством оценивалось состояние плода, органов малого таза, размеры миоматозных узлов, их локализация, направление роста, расстояние от миоматозного узла до полости матки, наличие признаков деструкции, тонус миометрия, размеры яичников. Для лучшей идентификации дистрофических изменений в миоматозных узлах применяли трансвагинальное сканирование и допплерографию.
Особое внимание уделялось взаиморасположению плаценты и миоматозных узлов, определялась толщина миометрия между ними. Оценивалось состояние плодного яйца: его деформация миомой, возможные пороки развития плода (эмбриона). При субсерозном расположении узла на ножке с помощью трансвагинального датчика удавалось четко установить его величину. При субсерозно - интерстициальных узлах прослеживалось расположение опухоли в толще миометрия.
Для улучшения идентификации дистрофических изменений в миоматозных узлах применяли трансвагинальное сканирование. На эхограмме визуализировалась неоднородная структура миоматозных узлов в виде участков пониженной эхогенности неправильной формы или сниженной эхогенности всего узла. На рисунке 2 представлена эхограмма беременности 15 - 16 недель и интерстициальной миомы матки с центростремительным ростом с признаками деструкции узла.
УЗ-исследование проводилось на 6-7 сутки послеоперационного периода и неоднократно в динамике во беременности, при этом особое внимание уделялось состоянию рубцов на матке: их толщине, длине, структуре, наличию или отсутствию ниш. На рисунке 3 представлена эхограмма шва на матке через 7 дней после миомэктомии.
Клиническая характеристика пациенток
Так, по данным анамнеза отмечено, что у 11,5% беременных в анамнезе встречались воспалительные заболевания органов малого таза, у 7,3% пациенток выявлялась эктопия шейки матки, а 8,5 % отмечались гиперпластические процессы эндометрия.
У 49 (20,9%) пациенток в анамнезе имелись оперативные вмешательства по поводу гинекологической патологии: 31 (13,2%) пациентке выполнялись гистероскопия и раздельные лечебно-диагностические выскабливания полости матки; 6 (2,6%) – лапароскопия; 12 (5,1%) – лапаротомия (в том числе 9 – разрезом по Пфанненштилю и 3 – нижнесрединным). Объем оперативного вмешательства был следующий: односторонняя аднексэктомия по поводу зрелой тератомы у 5 пациенток, резекция яичников у 4-х пациенток (односторонняя - у 3, двухсторонняя - у 1 пациентки), у двух исследуемых - одностороняя тубэктомия по поводу внематочной беременности. У 9 пациенток в анамнезе имелось кесарево сечение.
У 46 (19,7%) обследованных беременных выявлена наследственная предрасположенность к развитию миомы матки (у 35 пациенток миомой страдала мать, у 11 больных - бабушка или другие близкие родственницы по женской линии), т.е. отягощенный семейный анамнез по развитию опухолей половых органов встречался достаточно часто.
Анализируя характер менструальной функции у обследованных пациенток было выявлено, что средний возраст наступления менархе составил 13 лет (квартили 12 и 14 лет). Минимальный возраст менархе - 10 лет, максимальный - 16 лет (таблица 4).
Представленные в таблице 4 данные свидетельствуют о своевременном становлении менструации у большинства пациенток. В возрасте 10 лет менструация наступила у 4 (1,7%) пациенток, 4 (1,7%) пациентки имели в анамнезе позднее менархе. Возраст начала половой жизни в среднем составил 19 лет, при этом минимальный возраст - 16 лет. Анализ репродуктивной функции пациенток показал, что первобеременной была 91 (38,9%) пациентка, повторнобеременными - 143 (61,1%). (таблица 5). Таблица 5 - Паритет беременных с миомой матки
Выкидышей 21 7 % 9 3 Внематочных 2 беременностей 0,9 - - - - % Таким образом, из таблицы 5 видно, что роды через естественные родовые пути в анамнезе имела 71 (30,3%) пациентка, у 8 (3,4%) из них были повторные роды.
Следует отметить высокую частоту прерывания беременности в группе обследованных женщин: 122 пациентки (52,2%) имели в анамнезе от 1 до 6 медицинских абортов. Большое количество нежеланных беременностей, по 36 видимому, связано с неэффективной контрацепцией: 62,4% обследованных женщин не использовали методы контрацепции, либо применяли малоэффективные методы (прерванный половой акт, календарный метод и т.д.). Трубная беременность с последующей тубэктомией в анамнезе отмечена у 2 пациенток.
Самопроизвольные выкидыши и неразвивающиеся беременности отмечены в анамнезе у 28 пациенток (12%). При этом самопроизвольные выкидыши несколько чаще были у пациенток с единичным миоматозным узлом (19,1%) по сравнению с больными, имевшими множественные миоматозные узлы (7%).
Из 234 пациенток 126 (53,8%) до беременности не знали о наличии у них миомы матки (не наблюдались у гинеколога), а остальные знали, что у них имеется миома небольших размеров. Сроки выявления и длительность заболевания представлены в таблице 6.
Миома матки диагностирована в течение первых 5 лет до наступления данной беременности в I группе у 62 (26,5%) женщин, во II группе у 37 (15,8%) и контрольной группе у 9 (3,9%) пациенток. Причем о наличии миомы во время данной беременности узнали 75 (32%) пациенток в I группе, 30 (12,8%) - во II группе, а в III группе - 21 (9%) женщина.
Основными жалобами пациенток (таблица 7) на ранних сроках беременности были боли внизу живота - у 208 (88,9%) пациенток, на учащенное мочеиспускание указывали 138 (59%) больных, в особенности те, у которых были отмечены большие размеры узлов и их быстрый рост, а 2,1% пациенток испытывали затруднение при акте дефекации.
Результаты анализа тактики ведения беременности при миоме матки (III группа).
При интерстициальной локализации узлов рубец определялся в виде неоднородных тканей в ложе узла с гиперэхогенными включениями (элементы шовного материала), в ряде случаев (15,5%) - с деформацией наружного контура, у 5 пациенток, у которых оперативное вмешательство сопровождалось вскрытием полости матки - с деформацией полости матки. В области формирующегося на матке рубца по данным УЗИ в 12% отмечался отек тканей, у 7 (5,1%) пациенток в ложе удаленного узла обнаруживались мелкие, до 1 см в диаметре, гематомы. Средние показатели кровотока в области ложа удаленных узлов были следующими: ПСК 16см/сек, КДС 6,2 см/сек, ИР 0,62, С/Д 2,63. Эти показатели соответствовали нормативным значениям для радиальных артерий матки и свидетельствовали об активно протекающих процессах неоваскуляризации в послеоперационном рубце. При проведении ультразвуковой оценки области рубца на матке перед родами у 15 (11%) пациенток рубец на матке визуализировался в виде единичных гиперэхогенных (соединительнотканных) включений на фоне неизмененного миометрия. Полученные данные свидетельствуют о том, что адекватная хирургическая техника удаления узлов при миомэктомии, неосложненное течение послеоперационного периода с активно протекающими процессами неоваскуляризация и репарации тканей в ложе удаленного узла являются залогом благоприятного формирования полноценного рубца мышечной структуры, что было в дальнейшем подтверждено морфологическим исследованием биоптатов рубцов после миомэктомии, полученных при оперативном родоразрешении таких пациенток.
Весь удаленный во время операции материал подвергался гистологическому исследованию. При морфологическом исследовании удаленных опухолевых узлов у всех пациенток была диагностирована лейомиома в различных гистологических ее вариантах, в том числе со вторичными изменениями. клеточная; 3) с деструкцией.
Гистологические исследования опухолевых узлов без деструктивных изменений показали, что они состояли из гладкомышечной ткани в виде волокон и пучков, расположенных в различных направлениях. Мышечные волокна и пучки были окружены тонкими соединительнотканными прослойками, состоящими из фибробластов и коллагеновых волокон. У 78 (56,9%) пациенток отмечен выраженный сосудистый компонент в узлах лейомиомы.
При исследовании лейомиомы обнаружены очаги некроза и некробиоза от микроскопических до субтотальных, а также выраженного отека с гидропической кистозной дегенерацией, гиалиноза. Макроскопически некроз определялся как ткань желтоватого, серого или красного цвета. Узлы с отеком имели мягкую консистенцию. В 31 (22,6%) наблюдениях наряду с некротическими изменениями имелись участки с выраженным сосудистым компонентом. Гиалиноз относится к наиболее часто встречающимся дистрофическим изменениям в лейомиоме и обусловлен расстройством кровообращения. Микроскопическая картина гиалиноза характеризовалась наличием гомогенных участков розового цвета, лишенных гладкомышечных клеток.
Достоверных отличий по возрасту между больными с разными морфологическими вариантами лейомиомы нами не выявлено. Количество и локализация опухолевых узлов в указанных группах больных не отличались.
Во вторую группу исследуемых входили 67 беременных, у которых во время данной беременности была произведена миомэктомия. У 7(10,4%) пациенток интраопераиционно было произведено удаление плодного яйца.
У одной пациентки произошел самопроизвольный выкидыш на сроке 16-17 недель беременности. Про данную пациентку подробно описано выше. Из 59 (88,1%) пациенток, у которых была произведена миомэктомия во время беременности без вскрытия полости матки, 12 (17,9%) проводилось стационарное лечение по месту жительства по поводу угрозы прерывания беременности при сроке гестации 18-20 недель. В сроке 36-37 недель 57 (85,1%) беременных госпитализированы в институт для родоразрешения. У 37 (55.2%) произведено кесарево сечение. Показаниями к плановым оперативным родам послужили множественные рубцы на матке, а также рубцы на матке, которые невозможно контролировать во время родов у 23 (34,3%) пациенток. У 11 (16,4%) пациенток кесарево сечение произведено в экстренном порядке в связи с дородовым излитием околоплодных вод и множественными рубцами на матке после миомэктомии, а у 7 (5,4%) - в связи с начавшейся острой гипоксией плода во время родов. Все дети родились в удовлетворительном состоянии. При вскрытии брюшной полости только у 5 женщин обнаружен незначительный спаечный процесс в брюшной полости. Рубцы на матке были преимущественно мышечной структуры, без признаков несостоятельности. Продолжительность операции составила 60-85 мин; кровопотеря - 650-850 мл. У 7 пациенток интраоперационно была произведена миомэктомия.
У 22 (32,8%) из 59 пациенток в доношенном сроке произошли срочные самопроизвольные роды, новорожденные родились с оценкой по шкале Апгар 8 и 9 баллов, массой 2600-3250 гр. В раннем послеродовом периоде всем пациенткам был произведен ультразвуковой контроль рубца на матке после миомэктомии.
Под нашим наблюдением находилось 30 беременных с миомой матки, которым было отказано в миомэктомии во время данной беременности. Все пациентки поступили в отделение патологии беременных в плановом порядке для обследования, лечения и пролонгирования беременности.
Из 30 женщин у 5 (16,7%) в анамнезе были самопроизвольные роды, у 4 (13,3%) самопроизвольные выкидыши. О наличии миомы матки во время данной беременности узнали 21 (70%). У 9 (30%) беременность наступила на фоне миомы матки. Треть пациенток было возрасте от 30 до 35 лет.