Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Цереброваскулярные заболевания и беременность (обзор литературы).
1.1. Эпидемиология цереброваскулярных заболеваний при беременности. 9
1.2. Ишемический инсульт . 11
1.3. Геморрагический инсульт. 21
1.4. Диагностика и дифференциальная диагностика инсультов. 30
1.5 Тактика ведения и родоразрешение беременных с цереброваскулярными заболеваниями . 33
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования.
2.1. Клинический материал. 42
2.2. Методы исследования. 43
ГЛАВА 3.Собственные исследования.
3.1. Течение беременности у обследованных пациенток. 53
3.2. Клинико-лабораторные методы исследования . 76
3.3 Инструментальные методы исследования. 95
3.4. Течение родов и раннего послеродового периода. 99
3.5. Состояние новорожденных в исследуемых группах . 111
3.6. Результаты Эхо-ЭГ и ТКДГ. 115
ГЛАВА 4. Заключение. 122
Выводы. 138
Практические рекомендации. 139
Список литературы. 141
- Ишемический инсульт
- Тактика ведения и родоразрешение беременных с цереброваскулярными заболеваниями
- Клинико-лабораторные методы исследования
- Состояние новорожденных в исследуемых группах
Ишемический инсульт
Ишемический инсульт (ИИ) – клинический синдром, развивающийся вследствие снижения кровообращения участка мозга в определенном артериальном бассейне и приводящий к ишемии с формированием очага острого некроза мозговой ткани - инфаркта головного мозга. Факторами риска развития инсульта при беременности являются же самые причины, что и у небеременных: артериальную гипертензию (АГ), атеросклероз, курение, заболевания клапанов сердца, протезированные клапаны сердца, фибрилляцию предсердий, мигрень, системные заболевания соединительной ткани [12,53]. Причиной ИИ могут стать тромбозы, эмболии, спазм сосудов головного мозга, гипоперфузия. Однако если у лиц пожилого возраста основная причина инсульта - это атеротромбоз, который возникает на фоне целого ряда длительно существующих хронических заболеваний, включая АГ, дислипидемию, сахарный диабет (СД), ишемическую болезнь сердца, только у 15-25% беременных с фатальным инсультом были выявлены атеросклеротические поражения сосудов. Более того, у женщин репродуктивного возраста инсульт нередко развивается на фоне полного здоровья без предшествующих явных факторов риска [19]. В то же время ряд осложнений беременности (тяжелые формы преэклампсии, эмболия околоплодными водами, акушерские кровотечения, послеродовые септические осложнения) являются отдельными, специфическими провоцирующими факторами инсульта [30,32,118]. Эти данные свидетельствуют о необходимости подробного изучения факторов риска инсульта у женщин детородного возраста и о том, что многие из них до сих пор остаются неизвестными.
C. A. Davie, Р. О, Brien [67], J. Tate , C. Bushnell [118] и многие другие рассматривают АГ (как существовавшую до беременности, так и гестационную) в качестве значимого факторы риска ИИ у беременных. Показано, что у женщин с беременностью, осложнённой АГ, риск развития инсульта в 6-9 раз выше по сравнению с пациентками, у которых артериальное давление находится в пределах нормы [76].
Особую группу риска по развитию тромбоэмболических осложнений во время беременности составляют пациентки с заболеваниями клапанов сердца: выраженным, гемодинамически значимым пролапсом митрального клапана с высокой степенью митральной регургитации, ревматическими пороками сердца, протезированными клапанами сердца. Риск тромбоэмболий увеличивается при нарушениях ритма сердца, наиболее частым из которых является фибрилляция предсердий. Так, по данным литературы, риск развития артериальных тромбоэмболий при фибрилляции предсердий составляет 10-23%, а тромбоэмболий головного мозга (ГМ) — 5-10% [22]. Наличие открытого овального окна (ООО), которое в общей популяции встречается у 30% больных, представляет собой установленный фактор риска криптогенного инсульта у лиц молодого возраста и обнаруживается у 50% таких пациентов. В условиях нарушений сердечного ритма риск кардиоэмболического инсульта при ООО возрастает в несколько раз [25]. Учитывая гиперкоагуляцию и изменения гемодинамики в родах, которые могут приводить к инверсии градиента давления и облегчению шунтирования по направлению справа налево, риск кардиоэмболии у беременных с ООО может быть еще выше, особенно при наличии тромбофилии. Редко парадоксальная эмболия может быть следствием эмболии околоплодными водами.
В последние годы отмечена тенденция к увеличению риска развития инсульта у многорожавших женщин, при абдоминальном родоразрешении по сравнению с самостоятельными родами. Кроме того, риск ОНМК значительно увеличивается с возрастом беременной (от 30 случаев на 100 тыс. при возрасте менее 20 лет до 90,5 на 100 тыс. при возрасте старше 40 лет) [84, 86, 94, 127]. Кесарево сечение (КС), по данным A.H. James и соавт. [84], связано с повышением риска инсульта в 3-12 раз, что нельзя не учитывать в связи с прогрессирующей тенденцией к расширению показаний к абдоминальным родам.
Риск ОНМК повышается у пациенток с тяжелыми формами преэклампсии. У 25-45% пациенток с инсультом, развившимся во время беременности, по данным ряда авторов, имела место преэклампсия или эклампсия [53]. Более того, у женщин, у которых беременность осложнилась преэклампсией, на 60% выше риск развития ИИ, а семейный анамнез сердечно - сосудистых заболеваний и, в частности, инсульта является фактором риска развития преэклампсии [36]. Патогенез развития инсульта у беременных с преэклампсией до сих пор остается неизвестным. Предполагается ряд механизмов, включая формирование эндотелиальной дисфункции, что роднит преэклапмсию с атеросклерозом, нарушение ауторегуляции сосудов головного мозга и повышение перфузионного давления, что приводит к баротравме и повреждению сосудов, гемоконцентрация, активация коагуляционного каскада и воспалительного ответа с развитием ДВС-синдрома и формированием микротромбоза и полиорганной недостаточности [17]. Следует отметить, что тромбоцитопения, которая указывается исследователями как фактор риска инсульта при беременности, может быть проявлением антифосфолипидного синдрома (АФС), HELLP синдрома, ДВС-синдрома, при этом наблюдается активация тромбоцитов, развитие гиперагрегации, потребления тромбоцитов и формирование протромботического потенциала [22]. На фоне каскада клеточных и молекулярных реакций у беременной, особенно при средней степени преэклампсии с участием молекулярно-генетической детерминанты ранней стадии развития плода, у женщин развивается клинический симптомокомплекс в виде АГ, протеинурии, тромбоцитопении, нарушения функции печени и др. [9]. Сочетание преэклампсии, сахарного диабета 2-го типа, ожирения и дислипидемии способствует развитию метаболического синдрома и осложнений в отдаленные после родов сроки в виде раннего развития атеросклероза, инсультов, почечной недостаточности и агрессивного течения ишемической болезни сердца. Сердечно - сосудистый риск в отдаленном периоде после родов у женщин, перенесших преэклампсию, возрастает двукратно [9, 20].
Антифосфолипидный синдром (АФС) представляет собой аутоиммунное невоспалительное заболевание, при котором имеет место выработка антифосфолипидных антител (АФА) (антикардиолипиновые антитела и волчаночные антикоагулянты). Заболевание сопровождается коагуляционными нарушениями (иммунологически опосредованная коагулопатия) и рядом клинических проявлений, основными из которых являются артериальные и венозные тромбозы, самопроизвольные выкидыши и внутриутробная гибель плода, обусловленная тромбозом сосудов плаценты. Дополнительные клинические и лабораторные проявления, имеющиеся у части больных, но не входящие в международные диагностические критерии синдрома, включают цитопению, почечный синдром, поражение клапанов сердца, хронические язвы ног [22]. Различают первичный АФС, который не сочетается с какими-либо аутоиммунными заболеваниями, и вторичный, чаще развивающийся при системной красной волчанке. При вторичном синдроме именно коагулопатии, а не васкулиты являются основной причиной инфаркта мозга.
Тактика ведения и родоразрешение беременных с цереброваскулярными заболеваниями
Акушерский анамнез у пациенток исследуемых групп был отягощен ранними репродуктивными потерями и искусственными абортами, нередко наблюдалось осложненное течение предыдущих беременностей.
Частота самопроизвольных выкидышей и неразвивающихся беременностей в различные сроки гестации оказалась достоверно выше в I группе, по сравнению с двумя остальными, и составила 46,7%, что превышает среднестатистические показатели в популяции (2—5% по данным В.М Сидельниковой [28]). Обращает внимание высокая частота искусственных абортов в анамнезе у пациенток основных исследуемых групп (54,2%).
В I группе была 31 (68,9 %) повторнородящая женщина с количеством родов от 1 до 3 , во II группе - 20 (48,8 %) . Соответственно 14 (31,1 %) беременным в I группе и 21 (51,2%) во II - предстояли первые роды.
У одной первородящей пациентки II-Б подгруппы беременность наступила в результате экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).
У 8 (25,8%) из 31 повторнородящей женщины I группы предыдущие роды закончились оперативно. У 10 (50%) из 20 беременных II группы также в анамнезе было КС. Показания к абдоминальному родоразрешению представлены в таблице 7.
Показания к абдоминальному родоразрешению во время предыдущей беременности у пациенток исследуемых групп.
Основным показанием к абдоминальному родоразрешению в I и II группах явилось наличие сосудистого заболевания головного мозга и заключение невролога и нейрохирурга. По данным ретроспективного анализа, у двух повторнородящих женщин I-А подгруппы предыдущие роды были закончены путем КС по акушерским показаниям - отслойка плаценты и тяжелая преэклампсия. В I-Б подгруппе обследованных больных основным показанием к абдоминальному родоразрешению при предыдущей беременности послужило наличие перенесенного ОНМК в пяти наблюдениях, из них в одном ИИ произошел во время беременности, в остальных четырех давность заболевания составила от 5 месяцев до трех лет, что имело важное значение и возможно послужило причиной выбора КС как метода родоразрешения. Еще одна пациентка I-Б подгруппы прооперирована в экстренном порядке по поводу преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты при доношенном сроке гестации.
У трех повторнородящих женщин II-А подгруппы предыдущие беременности протекали без осложнений и закончились срочными самопроизвольными родами. Ни в одном наблюдении не зарегистрирован ГИ, несмотря на наличие нескольких сочетанных факторов риска развития церебральных осложнений: АГ, открытое овальное окно и врождённая тромбофилия, которые были диагностированы только во время настоящей беременности при обследовании после ОНМК.
У 31 (91,2%) пациентки II-Б подгруппы ГИ произошёл до наступления беременности: у 14 повторнородящих женщин до первой беременности и у 17 первородящих пациенток; у одной пациентки – в 21-22 недели предыдущей беременности и у двух – через 1 и 2 года после первых родов.
Предыдущие роды у 10 (50,0%) пациенток II-Б подгруппы закончились операцией КС. Показаниями к КС у 9 из 10 пациенток явилось наличие ОНМК в анамнезе: спонтанный ГИ в анамнезе (3), оперированная АА и АВМ (5), оперированная КМ в одном наблюдении. Ещё у одной пациентки II-Б подгруппы в 21-22 недели гестации произведено малое кесарево сечение по поводу разрыва АВМ лобно-теменной области.
В группе сравнения частота КС составила только 5%. Таким образом, пациентки основной группы имели отягощенный не только соматический, но и акушерский анамнез (p 0,05).
Перинатальные осложнения в предыдущих родах были выявлены в I группе в одном (3,2%) наблюдении, во II группе — в двух (10%). У одной пациентки с ИИ в анамнезе предыдущая беременность закончилась преждевременными родами в сроке 34-35 недель, родился недоношенный мальчик весом 2500 гр., умер в месяц жизни - синдром внезапной смерти. В двух наблюдениях у повторнородящих пациенток II- Б подгруппы дети после предыдущих родов находились на этапном выхаживании по поводу внутриутробной пневмонии и гипотрофии 2 степени.
При проведении анализа соматического статуса беременных, представленного в таблице 8, установлено, что фоном для развития ОНМК достаточно часто являлось наличие хронических экстрагенитальных заболеваний. По нашим наблюдениям, основными были :АГ (34,9%) в обеих исследуемых группах, заболевания сердечно - сосудистой системы (19,8%) в виде патологии клапанного аппарата сердца, варикозное расширение вен нижних конечностей (18,6%). Далее по частоте встречаемости преобладали заболевания мочевыделительной системы в I группе - 11,1 % , во II – 9,9 %, патология позвоночника, включающую в себя остеохондроз и дорсопатии – в I группе-13,3%, во II группе- 4,9%, дыхательной системы- 6,7% и 4,9% соответственно. У каждой шестой пациентки в I группе (15,6%) и каждой пятой - во II группе (19,5%) выявлена миопия. Заболевания эндокринной системы встречались в 4,4% наблюдений I группы и 2,4% II группы.
Клинико-лабораторные методы исследования
При оценке состояния новорожденных II группы было отмечено, что 69% (29) детей родились в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов, в асфиксии легкой степени родилось 12 новорожденных, в состоянии средней тяжести с оценкой 6/8 баллов – один (2,4%) ребёнок (таблица 47). Следует отметить, что состояние десятерых детей, которые родились с оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов, на третьи сутки расценивалось как удовлетворительное. Троим детям после КС (двое детей из двойни и один ребёнок после преждевременных родов) потребовался перевод на 2 этап выхаживания. Выписаны домой вместе с матерью 92,8% (39) детей.
При сравнительном анализе данных между подгруппами II группы было выявлено, что оценка по Апгар 8/9 баллов достоверно чаще регистрировалась у детей II-Б подгруппы, тогда как оценка 7/8 баллов – во II-А подгруппе. Это вполне закономерно, поскольку перенесённый матерью инсульт, несмотря на проводимую профилактическую терапию гестационных осложнений, не мог не оказать неблагоприятного влияния на развитие плода и в дальнейшем состояние новорожденных во II-А подгруппе. Это подтверждается и при сопоставлении средней массы новорожденных в разных группах – во II-А подгруппе он был достоверно ниже (2720±138,4 г), чем во II-Б подгруппе (3270±253,8 г), р 0,05.
Большой интерес представляет влияние влагалищного оперативного родоразрешения на состояние новорожденных, а также отдаленные последствия применения данных методов родоразрешения. При клинической оценке особенностей течения раннего неонатального периода у новорожденных после вагинального оперативного родоразрешения с помощью ВЭ и АЩ плода учитывались тяжесть асфиксии по шкале Апгар, неврологические нарушения, наличие травматических повреждений (кефалогематомы, переломы ключиц) и другой сопутствующей патологии. По нашим данным, только в одном наблюдении у пациентки II группы ВЭП применялась по поводу острой гипоксии плода, при этом имелась патология пуповины: абсолютная ее короткость и тугое обвитие вокруг шеи плода. Оценка состояния по шкале Апгар на 1-й минуте 7 баллов отмечена только у одного (8,3%) и одного(33,3%) новорожденного, извлеченных с применением ВЭ и путем наложения АЩ соответственно. С 1-х суток жизни их состояние расценивалось как удовлетворительное. Других осложнений, в том числе травматических повреждений у новорожденных отмечено не было. Также немаловажно, что все дети, извлеченные у пациенток с преэклампсией, были в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, оперативное влагалищное родоразрешение, проведенное по показаниям со стороны матери при отсутствии признаков внутриутробного страдания плода, не ухудшает перинатальные исходы.
Нами был проведен анализ состояния ликвородинамики и гемодинамики мозгового кровотока у пациенток исследуемых групп с целью оценки эффективности обезболивания во время родов через естественные родовые пути, а также выявления изменений в системе церебрального кровообращения в условиях столь сложного физиологического процесса, как роды.
Обследование произведено 40 беременным обеих групп и включало: 1) изучение ликвородинамических показателей головного мозга с помощью Эхо – ЭГ(аппарат «Ангиодин-Эхо/У» фирмы БИОСС, с датчиком 1 МГц), где оценивалась ширина третьего желудочка(D3,мм), индекс эхо пульсаций третьего желудочка (Q, %), смещение М-эхо (мм); 2) изучение церебральной гемодинамики (ультразвуковая транскраниальная допплерография (ТКДГ), аппарат «Комплексмед» с датчиком 2 МГц) где оценивалась линейная скорость кровотока (ЛСК): передней, средней и задней мозговых артерий (ПМА, СМА, ЗМА). Данные исследования проводились в конце III триместра беременности, также в 1 и 2 периодах родов (где проводилась корреляция показателей с интенсивностью родовой деятельности по данным токографии) и раннем послеродовом периоде.
При обследовании в конце III триместра беременности было отмечено, что у беременных I группы с последствиями ОНМК по ишемическому типу в бассейне СМА отмечалось преобладание кровотока в ПМА над СМА. ПМА: средние показатели систолической пиковой скорости (Vps) 91+/- 11,3см/с; средние показатели конечной диастолической скорости кровотока (Ved) 50,4+/-8 см/с (при возрастной норме Vps 77+/-20cv/c,Ved 36+/-8 см/с). В остальных наблюдениях показатели ЛСК в исследуемых сосудах входили в пределы нормативных значений (таблица 49).
Интересные данные нами получены при проведении анестезиологического пособия в родах. Так при введении 20 мг норапина в эпидуральное пространство в первые 15 минут ЛСК в СМА снижалась до Vps=132,4+/-16 см/с, Ved=65,2+/-9,6см/с при максимальных схватках, а показатели ЭХО-ЭГ: Q увеличивался с 8+/-2% до 17+/-4%, D3 уменьшался с 4,4 +/- 1,0 до 3,0+/-0,7. Такие же явления сохранялись и при введении повторных доз норапина (20 мг).
При медикаментозном обезболивании родов (Промедол 10 мг) изменения церебральной ликворо- и гемодинамики наблюдались уже в момент в/в струйного, медленного введения препарата: ЛСК в СМА снижалась до Vps=138,4+/-14 см/с, Ved=70,5+/-8,3см/с во время максимальных схваток , и показатели Эхо-ЭГ: Q соответственно увеличивался с 8+/-2% до 10+/-4%, D3 уменьшалась с 4,4 +/-1,0 до 2,9+/-0,5 (таблица 53).
В раннем последовом периоде (через 15 минут после родов) по данным Эхо-ЭГ отмечалось расщепление М-эхо со смещением до 1.4+/-0.5мм, с широким основанием, множеством дополнительных эхо-пульсаций, Q колебался от 28 до 41%, а ширина 3 желудочка(D3)-3,1-3,4мм. Через 45 минут значение Q вновь находилось в пределах 10-16%. ЛСК в СМА составляла Vps=130,4+/-24 см/с, Ved=68,5+/-6,3см/с, в ПМА: Vps 86,1 +/-10,2 cм/c, Ved 42,2+/-12см/с ; в ЗМА: Vps 90.0 +/-5cм/c, Ved 40,2+/-5,3 см/с.
Состояние новорожденных в исследуемых группах
В последние годы отмечается значительный интерес к изучению ОНМК у беременных как в нашей стране, так и за рубежом, так как увеличилось число женщин с данной патологией. Основными целями таких исследований являются получение данных о заболеваемости, материнской смертности, факторах риска развития ОНМК, течении беременности и перинатальных исходах. Полученные в результате исследований данные служат основанием для планирования, организации и оценки эффективности лечебно профилактических мероприятий с целью улучшения материнских и перинатальных исходов у беременных с нарушением мозгового кровообращения. Актуальность и сложность проблемы инсульта во время беременности обусловлена недостаточной изученностью причин данного заболевания, сложностью диагностических и лечебных аспектов, инвалидизацией и высокой материнской смертностью. Установлено, что беременность повышает риск развития инсульта в 5-14 раз [67]. Ведение беременности у данной категории пациенток продолжает оставаться крайне важной задачей, требующей комплексного подхода, так как эти женщины относятся к группе высокого риска по развитию неблагоприятных исходов беременности как для матери так и для плода. Однако в настоящее время нет единого мнения по поводу ведения беременности и методов родоразрешения пациенток с ЦВЗ. Учитывая вышеизложенное, целью нашего исследование явилась оптимизация тактики ведения беременности, родов и послеродового периода у беременных с ОНМК.
Для достижения поставленной цели были определены задачи исследования, которые включали: 1. Изучение эпидемиологии цереброваскулярных заболеваний у беременных, рожениц и родильниц в Московской области. 2. Изучение взаимовлияния цереброваскулярных заболеваний и гестационных осложнений. 3. Оценку роли нейроспецифических белков в диагностике как гестационных осложнений, так и острого нарушения мозгового кровообращения. 4. Изучение особенности системы гемостаза у беременных, перенесших инсульт. 5. Разработку алгоритма ведения беременности и родоразрешения больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга. В наше исследование вошли 86 беременных женщин с цереброваскулярными заболеваниями из районов Московской области, направленных в поликлиническое отделения ГБУЗ МО МОНИИАГ за период с 2005 по 2014 годы. В исследование включались беременные, перенесшие ОНМК до беременности, которым было проведено комплексное обследование и лечение в условиях неврологических и нейрохирургических стационаров, а также пациентки с ОНМК, возникшим во время настоящей беременности впервые.
Учитывая особенности течения патологического процесса, методов диагностики, подходов к лечению инсульта, пациентки были разделены на две группы в зависимости от типа ОНМК. I группу составили 45 беременных, перенесших ОНМК по ишемическому типу. В зависимости от времени возникновения инсульта группа была разделена на I-А подгруппу, в которую вошли 13 беременных с ОНМК во время беременности, и I-Б подгруппу- 32 пациентки с ИИ в анамнезе. II группу составили 41 беременная, перенесшая ОНМК по геморрагическому типу. Во II-А подгруппу вошли 7 беременных с ОНМК во время гестации, II-Б подгруппу составили 34 пациентки с ГИ в анамнезе. III группу сравнения составили 20 беременных из группы высокого риска по развитию ОНМК (10- с хронической артериальной гипертензией, 10- с сочетанными формами тромбофилии).
Всем пациенткам проводилось лабораторное обследование, которое, наряду с клиническим и биохимическим анализом крови, включало исследование системы гемостаза, тромбоэластометрию и тромбодинамику, определение показателя анти Ха фактора свертывающей системы крови для оценки эффективности антикоагулянтов, обследование на наследственные тромбофилии, кроме этого исследованы иммунологические маркеры нарушения мозгового кровообращения - антитела к основным нейроспецифическим белкам. Ультразвуковые методы диагностики включали оценку антенатального состояния плода, а также трансканиальную допплерографию сосудов головного мозга и Эхо-ЭГ. Дополнительные инструментальные методы исследования (МРТ, КТ, СКТ головного мозга) проводились в НИИ нейрохирургии им Н.Н. Бурденко.
Все женщины основных групп были консультированы неврологом, нейрохирургом, офтальмологом и анестезиологом, коллегиально вырабатывался план ведения беременности, оптимальный метод родоразрешения и анестезии. Перинатальный исход оценивался по характеру течения раннего неонатального периода.
Данные о частоте инсульта во время беременности в настоящее время неоднозначны. В связи с ограниченным числом работ, посвященых данному вопросу, небольшому количеству пациенток, включенных в проводимые исследования, точный статистический анализ крайне затруднен. В настоящее время единого регистра в мире не создано. По полученным нами данным, частота встречаемости ЦВЗ у беременных из районов Московской области составила 31,1 на 100 тыс. родов. Отмечена тенденция к увеличению количества пациенток с ОНМК, обратившихся в поликлиническое отделение ГБУЗ МО МОНИИАГ за последнее годы: от 0,96% от общего числа родов в 2012г, до 1,19% в 2014г. Ишемический инсульт во время беременности, по нашим данным, встречается чаще - 3,9 на 100 тыс. родов, тогда как геморрагический инсульт – 1,7 на 100 тыс. родов. По данным мировой литературы, инсульт во время гестации представляет собой достаточно редкое явление, причём в разных источниках показатели колеблются от 4,2 до 210 на 100 тыс. родов [67, 84].