Введение к работе
Актуальность темы. Синдром поликистозных яичников (ПКЯ) является одной из частых причин' нарушения менструального цикла и репродуктивной функции. Частота синдрома ПКЯ составляет 0,12-4,3
ВСЄХ ГИНеКОЛОГИЧеСКИХ ЗабОЛВВаНИИ /Coney P. et al..183.1; Goldzieher
j.w.. ieei/.в настоящее время излечение синдрома ПКЯ не представляется возможным, поэтому терапия больных с данным заболеванием обычно направлена на восстановление менструального цикла и репродуктивной функции, а также на уменьшение гирсутизма. Данные о методах и результатах консервативного и/или оперативного лечения синдрома ПКЯ крайне противоречивы, что, по-видимому, обусловлено отсутствием единой концепции патогенеза этого заболевания и соответственно научного обоснования основных принципов терапии синдрома. В последние годы общепринято начинать лечение больных с синдромом ПКЯ с проведения консервативной терапии. Чаще всего начинают терапию кломифенцитратом /В.Г.Орлова, 1880; Н.Л.Чарквиани, 1983/. Но тот факт, что большинство (до двух третей) больных являются резистентными к кломифену /Э.А.Алиева, 1991/, определил поиск новых, более эффективных методов лечения и в последние 5-6 лет появилось -много исследований,в которых приводятся данные об эффективности применения гонадотропинов, а также их сочетания с агонистами люли-
берша При ЛВЧвНИИ бОЛЬНЫХ С ЭТОЙ ПатОЛОГИЭЙ /Birkhauser М. Н. et al.. ІЄ88; Macleod A. F. et al. , 1ЄЄ.О; Mongioi A. et al. . 1S8S; Ouarteo H.W.P. et al. , 1S8S/. ЧЭСТОТЭ Наступления бЄрЄМЄННОСТИ, ПО
данным разных авторов, составляет от 7,1Ж до 65,9%. Применение вышеперечисленных препаратов требует осторожности из-за такого серьезного осложнения, как синдром гиперстимуляции яичников и, кроме того, велика частота наступления многоплодной беременности ;.
/Quarteo H.W.P. et al.. 1889;Seibel М. М. , 1S8S/. Введением В М8-
дицинскую практику нового способа применения люлиберина (в импульсном рвЖИМе) удаЛОСЬ СНИЗИТЬ ЧаСТОТУ ЭТИХ ОСЛОЖНеНИЙ /Groussin-We-yland М. et al.. 188Q; Sehivardi M.R. et al., 1B8S/. При ОТСУТСТВИИ
положительного эффекта от консервативной терапии проводится хирургическое лечение. До настоящего времени широко применяется клиновидная резекция яичников /Ф.С.Бздоева, 1984; Т.П.Яремчук, 1985/, хотя в связи с высокой частотой формирования перитубарных и ова-риальных спаек после этой операции ряд исследователей /Э.А.Алиева,
1991; Coney Р., 1884./НЄ рЄКОМЄНДУЮТ ПЦИМеНЯТЬ ДЭННЫЙ ВИД ХИрурГИ-
ческого вмешательства. Кроме того, по данным Алиевой Э.А., 1991 г. у 17,6Ж пациенток с синдромом ПКЯ после клиновидной, резекции яичников при лапароскопическом исследовании была обнаружена фиброзная атрофия одного или обоих яичников В последние годы широкое распространение приобретают лапароскопические способы оперативного лечения: ЗЛеКТрОКауТврИЗаЦИЯ ЯИЧНИКОВ /Abdel Gadir А.О. et, al. , 1990 Vaughan Williams С. A. et al.",; 1990/,МН0ЖЄСТВЄННаЯ бИОПСИЯ ЯИЧНИКОВ
/sumioki н., 1930/,лазерная коагуляция яичниковой поверхности и
КИСТ/ Daniell J.F. et al. . 1988; Rossmanith W. G. et al. , 1991/ И
эндоскопическая резекция поликистозных яичников /Э.А.Алиева, 1991/ Преимуществом лапароскопических методов перед лапаротомией является некоторое снижение частоты возникновения спаечного процесса в малом тазу.
В последнее время все больше внимания уделяется вопросу об ингибирующей роли дофаминэргической системы в регуляции секреции люлиберина, в связи с чем появились работы, в которых было предложено для лечения больных с синдромом ПКЯ применять агонист дофамина парлодел с целью уменьшения гиперпродукции ЛГ гипофизом. Однако исследования дали противоречивые результаты. Одни авторы /могі н.
et al. , 1S8S; Spruce В.A. et al. , 1984/СЧИТаЮТ ЦЄЛЄС00браЗНЬМ ПрИ-
менение парлодела для восстановления менструального цикла и репродуктивной ФУНКЦИИ У бОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ПКЯ, Другие /Steingold К.
et ai.. 1387/ отрицают наличие лечебного эффекта от его применения при этом заболевании. Существует точка зрения /Э.А.Алиева, 1991;
О.А.АтаНИЯЗОВа, 1987; Н.А.ЧегрИНеЦ, 1990; D.W. Poison et al, 1987/,
согласно которой применение парлодела целесообразно только у тех больных с синдромом ПКЯ, которые имеют повышенный уровень пролак-тина в крови. На фоне терапии парлоделом восстановление овулятор-
НОГО МеНСТруаЛЬНОГО ЦИКЛа ОТМечеНО У 40-69 бОЛЬНЫХ /Spruce В. А. et al. 1984; Siginami Н. et al, 1988; Takakura К. et al., 1989/.
Синдрома гиперстимуляции яичников не наблюдается. Имеются отдельные сообщения о частоте' наступления беременности, которая относительно НИЗКа И Составляет 14-20% /Н.А.ЧегрИНеЦ, 1990; Takakura к.
et ai.. 1989/. Необходимо указать, что эти исследования производились на малочисленных группах больных (12-20 человек). Некоторые исследователи связывают низкий эффект парлодела при этом заболевании с неправильно подобранной дозой. или недостаточной продолжи-
ТеЛЬНОСТЬЮ ЛВЧеНИЯ /О.А.АтаНИЯЗОВа, IS87; Poison D.W. et a!.. 1S87; Seibel M. M. et al., 1684/.
Цель исследования заключалась в изучении клинической эффективности парлодела у больных с синдромом ШШ и его влияния на гонадотропную функцию гипофиза и уровень андрогенов в крови.
Конкретные задачи работы заключались в следующем:
-
Уточнить клинико-гормональнуга характеристику синдрома ПКЯ.
-
Изучить лечебный эффект парлодела в отношении восстановле-новления менструального цикла и репродуктивной функции у больных с синдромом ПКЯ, а также его влияние на гирсутизм.
-
Изучить эффективность парлодела при лечении больных с синдромом ПКЯ в зависимости от уровня пролактина в крови.
-
Изучить влияние парлодела на секрецию гонадотропинов и андрогенов при синдроме ПКЯ.
-
Уточнить состояние гжго.таламо-гипофизарно-овариальной системы у больных с синдромом ПКЯ до и на фоне терапии парлоделом, используя пробу с экзогенным эстрадиолом.
Научная новизна и теоретическое значение работы.
Получены данные, указывающие на снижение дофаминзргического торможения секреции люлиберина при синдроме ПКЯ.
Результаты пробы с экзогенным эстрадиолом указывают на ин-интактность механизма отрицательной обратной связи и усиление механизма положительной обратной связи между яичниками и гипофизом при синдроме ПКЯ.
Парлодел, вероятно, реализует свое действие на гипоталамичес-ком уровне, приводя к снижению секреции ЛГ гипофизом и нормализуя механизм положительной обратной связи между яичниками и гипофизом. Его лечебный эффект не зависит от наличия гиперпролактинемии.
Практическое значение работы.
Установлено, что терапия парлоделом является эффективным методом лечения больных с синдромом ПКЯ.
Установлено, что уровень прогестерона является пргностическим признаком эффективности терапии парлоделом.
Установлено, что у больных с синдромом ПКЯ отсутствует зависимость лечебного эффекта парлодела от уровня пролактина в крови.
Разработана методика применения парлодела у больных с синдромом ПКЯ.
""Л
Апробация работы и личный вклад автора в разработку теыы.
Материалы диссертации доложены на XIII конференции эндокрино-лонологов Эстонии (Таллинн, 1990), на XX научной сессии НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта АМН СССР (Ленинград, 1991), на П Всероссийском съезда эндокринологов (Челябинск, 1991), на заседании научного общества эндокринологов (Санкт-Петербург, 1992).
По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.
Результаты диссертации внедрены в практическую работу научно-поликлинического отдаления и отдела эндокринологии репродукции ИАГ им. Д.О.Отта РАМН, в лвчебно-диагностичвскую практику лечебных учреждении Санкт-Петербурга.
Основные половения диссертации, выносимые на защиту:
-
Терапия парлоделом является эффективным методом лечения бесплодия и нарушения менструального цикла у больных с синдромом ШШ.
-
Лечебный эффект парлодела реализуется, вероятно, на гипо-таламическом уровне и сопровождается снижением базального и стимулированного зстрадиолом уровня ЛТ в крови больных с синдромом ПКЯ.
-
Лечебный эффект парлодела не зависит от уровня пролактина
в крови. Гипврпролактинемия при синдроме ШШ носит вторичный характер и, по-видимому, связана с гиперзстрогенемией.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 104 страницах машинописи (без указателя литературы) и состоит из введения с обоснованием цели и задач исследования, обзора литературы, содержащего современные представления о патофизиологии синдрома ПКЯ и методах лечения больных с данной патологией. Далее следует 2 главы, в которых изложены материалы и метода исследования и результаты собственных исследований. Завершают работу обсуждение, выводы, предложения для внедрения в практику и список литературы, включающий 82 отечественных и 232 зарубежных наименования. Диссертация содержит 42 таблицы и 5 рисунков.
